유착성 관절낭염에서 중재시술 치료의 적용과 한계

접수일 : 2015 년 3 월 15 일 , 게재승인일 : 2015 년 5 월 3 일 책임저자 _: 이종화 _, 부산시 서구 동대신동 ₃ 가 ₁

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유착성 관절낭염에서 중재시술 치료의 적용과 한계

동아대학교 의과대학 재활의학교실

이 종 화

Application and Limitation on Interventio- nal Management of Adhesive Capsulitis

Jong Hwa Lee, M.D., Ph.D.

Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Dong-A University College of Medicine, Busan, Korea

Adhesive capsulitis is common shoulder problem charac- terized by pain and decreased range of motion. The patho- genesis remains poorly understood, there is evidence of both inflammatory and fibrotic processes. Inflammatory con- tracture of the capsule and ligaments reduces the available intra-articular volume, and limiting glenohumeral movement.

The inflammation and thickening of tissues progress to a more indolent fibrotic appearance with time. Considering these underlying causes, we can try therapeutic intervention to relieve pain, restore movement and regain function of the shoulder. This review describes the application and limi- tation on interventional management of adhesive capsulitis.

It also outlines the current treatment options and reviews the published results. The interventional management in- cludes intra-articular injection, capsular distension and ma- nipulation under anesthesia. (Clinical Pain 2015;14:6-10) Key Words: Intra-articular injection, Capsular distension, Mani-

pulation under anesthesia

서 론

유착성 관절낭염은 여러 가지 정의가 존재하지만, 흔히 단순 방사선 검사상 이상 소견이 없으면서 어깨 관절의 움 직임에 제한을 보이는 임상적 질환을 일컫는다. 병리에 대 한 여러 가지 이론들 중 조직학적으로 중요한 두 가지 소견 으로 염증성 과정(inflammatory process)과 섬유화 과정 (fibrotic process)을 들 수 있다.

즉, 관절낭과 인대 등의 연 부 조직에 염증성 구축이 발생하고 섬유화가 일어나면서

관절내 공간이 감소하고 어깨 관절의 동작에 제한을 가져 오게 되는 것으로 예상하고 있는 것이다. 이러한 병리 기전 은 질환의 치료에 있어 의미 있는 근거를 제공하게 되는데, 염증성 반응에 대해 경구 혹은 관절내 스테로이드를 사용 하거나 섬유성 구축에 대해 스트레칭 운동이나 관절낭 팽 창술 등의 치료를 적용하는 것 등이 그것이다. 흔히 질환의 진행 과정을 3단계, 혹은 4단계(제1기:염증기, 제2기:동결 진행기(freezing stage), 제3기:동결기(frozen stage), 제4기:

해동기(thawing stage))로 분류

하여 이론적으로는 시기에 따른 적절한 치료를 적용하면 될 것 같지만, 실제 임상에서 이러한 병기를 구분하는 것은 쉽지 않다. 또한 같은 병기라 고 해도 증상의 정도가 환자에 따라 다양하게 나타날 수 있으므로 치료에 어려움을 겪는 경우가 많다. 그러므로 다 양한 치료에 대한 충분한 임상적 경험과 지식을 바탕으로 보다 적합하고 단계적인 치료적 접근이 필요할 것으로 보 인다(Fig. 1).

유착성 관절낭염에 대한 일반적인 치료들로 열전기 치 료, 스트레칭 운동, 비스테로이드성 항염증제 혹은 스테로 이드의 경구 복용, 관절내 주사, 관절낭 팽창술, 마취하 도 수조작법, 관절경을 통한 관절낭 박리술 등을 들 수 있다.

본 종설에서는 이러한 여러 가지 치료들 중 임상에서 가장 흔하게 적용되고 있는 중재적 시술에 대한 적응과 한계에 대해 정리해보고자 한다.

본 론

1.

(Intra-articular injection)

1)

(steroid): 강력한 항염증작용을 가지고 있

으며, 주로 염증반응이 두드러지는 제1∼2기 시기에 적용

하는 것이 효과적이다. 임상적으로 주사 후 관절가동범위

가 완전히 회복되었다면 제1기, 부분적으로 회복되었다면

제2기로 병기를 구분할 수도 있다.

대개의 경우 염증반응

이 감소하게 되는 제3∼4기에서는 적용의 대상이 되지 않

는다. 상대적으로 이른 시기에 스테로이드를 관절내로 주

사한 경우가 지연된 경우보다 임상적 효과가 좋은 것으로

보고된 바 있다.

제1기에 치료를 받은 환자들의 평균 치료

기간이 6주 가량이었던 것에 비해, 제2기에 치료를 시작한

군은 회복되기까지 평균 7개월이 소요되는 것으로 조사되

Fig. 1. A suggested treatment protocol for adhesive capsulitis.³

었다. 그러므로 가급적 조기에 치료를 시작하는 것이 진단 적으로나 치료적으로 의미가 있다고 할 수 있다. 연구에 따 라 차이를 보이기는 하지만, 스테로이드 주사의 위치는 견 봉하 점액낭(subacromial bursa) 주사와 관절내 주사를 모 두 고려할 수 있다. 같은 용량을 사용하였을 때 관절내 주사 의 효과가 좀 더 빨리 나타나는 경향은 있었지만, 최종적인 치료의 효과는 두 그룹에서 큰 차이를 보이지 않았다.

스테로이드의 관절내 주사와 물리치료의 효과를 비교한 체계적 문헌고찰(systematic review)에서 스테로이드 주사 가 초기 6∼7주에는 보다 좋은 효과를 보이지만, 6∼12주 가 지난 시점에서는 이점이 거의 없는 것으로 보고되었다.

그러므로 초기 스테로이드 사용으로 급성기 증상을 호전시 킨 이후 관절 스트레칭 운동 등의 지속적인 관리가 필요할 것으로 보인다. 스테로이드 주사만 사용한 경우와 팽창술 (distension)을 함께 사용한 경우를 비교하였을 때, 통증 지 수에서는 큰 차이를 보이지 않았지만 관절가동범위의 호전 정도는 팽창술을 함께 시행한 군에서 의미있게 증가하였 다.

단, 두 치료 사이에 유의한 차이가 없다는 일부 연구

도 있으므로, 운동제한이 동반된 정도를 고려하여 팽창술 시 행 여부를 결정하는 것이 좋을 것이다. 스테로이드 주사와 마취하 도수조작법을 비교한 연구 결과 도수 조작을 시행 한 군에서 증상 호전이 빠르기는 하였으나, 최종적으로 두

군 모두에서 통증 감소 및 관절가동범위 증가에 효과를 보 였다.

도수조작법에 스테로이드 주사를 더한 경우 특별히 추가되는 효과의 증대는 없는 것으로 보아 일반적인 경우 굳이 두 가지 치료를 동시에 시행할 필요는 없을 것으로 보인다.

관절내 스테로이드 주사와 기존의 일반적 치료를 비교한 체계적 문헌고찰

에서 스테로이드의 종류는 triamcino- lone을 쓰는 경우가 가장 많았으며, 용량은 대개 40 mg을 사용하는 경우가 가장 흔했고 20 mg이나 30 mg을 쓰는 경 우가 뒤를 이었다. 관절내 스테로이드 주사, 생리 식염수를 이용한 팽창술, 마취하 도수조작법과 경구 스테로이드의 효과를 비교하였을 때 1년이 경과한 시점에서 Constant- Murley Score나 SF-36의 physical/mental component에서 유의한 차이가 관찰되지 않았다. 특히 관절내 스테로이드 주사와 2 ml 생리 식염수 주사를 SPADI score로 비교하였 을 때에도 처음 6주 가량은 스테로이드 군에서 호전을 보였 지만, 1년이 지난 시점에서는 두 군간에 별 차이가 없었다.

또한 대부분의 치료들 사이에서 관절가동범위의 증가도 1

년이 지난 뒤 유의한 차이를 보이지 않았다. 이러한 결과들

을 통해 스테로이드의 관절내 주사치료가 다른 치료들과

비교하여 거의 급성기 위주로 작용한다는 사실을 기억할

필요가 있다.

2)

(Hyaluronic acid): 히알루론산은 흔히 관 절염 치료에 사용되는 제재로 알려져 있지만, 일부 연구에 서 유착성 관절낭염의 치료에도 적용한 바 있다. 과거 히알 루론산에 스테로이드를 추가한 군과 스테로이드만 사용한 군을 비교하였을 때 6개월 후 히알루론산 군에서 통증 감소 와 관절가동범위의 유의한 증가가 관찰되었다는 보고가 있 었다.

하지만 이후의 연구들에서는 히알루론산이 다른 치 료들에 비해 우수하다는 근거를 대개 찾을 수 없었으며, 단 지 물리치료나 스테로이드 치료에 부가적으로 적용해 볼 수 있는 수준이거나,

심지어 이미 물리치료를 받고 있다 면 굳이 추가적으로 주사할 필요가 없을 것이라는 결과도 보고되었다.

최근 보고된 문헌고찰에서 어깨 관절 주사의 임상적 권 고사항(clinical recommendation)으로, 스테로이드 관절내 주사는 유착성 관절낭염에 대해 SORT evidence rating ‘B’

등급으로, 히알루론산의 관절내 주사는 어깨 관절염과 유 착성 관절낭염에 대해 ‘C’ 등급으로 제시된 바 있다.

2.

(Capsular distension)

유착성 관절낭염에서 식염수와 스테로이드를 사용한 관 절낭 팽창술이 통증의 감소와 관절가동범위 증가 및 기능 향상의 측면에서 도움이 될 것이며, 이는 ‘silver’ level evi- dence를 가진다고 보고된 바 있다.

하지만 일부에서의 지 적처럼 스테로이드를 사용하지 않은 순수한 팽창술의 효과 를 비교한 연구가 부족한 실정이라 추후 팽창술 단독 요법 의 의미를 찾기 위한 노력이 필요해 보인다.

식염수와 스 테로이드를 사용한 관절낭 팽창술과 조영제만을 사용한 위 약군을 비교한 대조군 연구에서 단기간의 경우 팽창술을 시행한 군에서 유의한 기능의 향상과 통증의 감소를 보여 주는 결과가 보고되었다.

관절낭 팽창술을 시행한 후 물리치료를 6주 간 시행한 군과 그렇지 않은 군을 비교한 연구에서 6개월 뒤 통증, 기 능, 삶의 질 지표에서는 차이가 없었으나 관절가동범위를 유지하고 향상시키는 데에는 물리치료를 시행한 군이 유의 한 호전을 보여주었다.

따라서 스테로이드 주사와 마찬가 지로 팽창술 이후에도 지속적인 관절운동 등의 관리가 치 료 효과를 증대시키는 데에 있어 중요할 것으로 생각된다.

팽창술과 마취하 도수조작법을 비교한 연구에서 두 군 모 두 통증과 관절가동범위의 호전에 효과적이었으나, 팽창술 의 경우가 마취없이 시행할 수 있고 비용도 적게 들며, 시술 도중 발생할 수 있는 골절이나 회전근개 손상의 위험도 적기 때문에 도수조작법에 비해 더 좋은 방법으로 권장되었다.

모든 임상 치료에서 고민하는 문제 중 하나는 과연 이러 한 치료가 오랫동안 잘 유지될 수 있을까 하는 것이다. 팽창 술과 이후 8주 간의 물리치료를 시행한 유착성 관절낭염

환자를 장기간 경과 관찰한 연구 결과, 치료 이후 통증 및 기능적인 측면과 관절가동범위에서 유의한 호전이 관찰되 었으며, 이러한 효과는 2년이 지난 후에도 지속되었다.

또 한 치료에 대한 반응이 상대적으로 좋지 않을 것으로 우려 되는 당뇨병 환자의 유착성 관절낭염에서도 관절낭 팽창술 은 유의한 효과를 보여주었으며, 이러한 결과는 평균 14개 월(8∼26개월)까지 지속되었다.

그렇다면 일정 수준의 효 과를 얻기 위해 이러한 시술을 얼마나 반복해서 시행해야 할까. 관절낭 팽창술을 한 차례 시행한 모든 환자들을 대상 으로 6주 뒤에 같은 시술을 제안하였을 때 환자가 이를 승 인하거나 거부한 경우를 나누어 증상의 호전 정도를 비교 하였더니, 추가적인 치료를 받은 경우와 그렇지 않은 경우 에서 유의한 차이가 관찰되지 않았다.

즉, 한 번의 팽창술 로 호전이 되었다면 굳이 추가적인 시술을 반드시 할 필요 는 없으며, 일정기간 경과 후 증상의 호전이 만족스럽지 않 은 경우에 한해 추가 시술을 고려하면 될 것으로 보인다.

관절낭 팽창술의 방법적인 측면에서 아직까지 통일된 기 준은 없는 상태이다. 지금까지 대개의 연구들은 일정량의 용매를 주입하는 팽창술을 통해 관절낭이 파열되도록 유도 해 왔다. 그런데 유착성 관절낭염에서 주로 비후가 관찰되 며 운동의 제한을 유발하는 흔한 부위는 액와 오목(axillary recess)인데 반해,

팽창술을 시행한 후 파열이 되는 부위 는 대부분 견갑하 점액낭(subscapular bursa)과 견봉하 점액 낭인 것으로 보고되고 있다.

이러한 불일치를 극복하기 위해 최근 관절낭을 터뜨리지 않고 관절내의 압력을 최대 한으로 유지하는 것이 보다 효과적일 것이라는 연구가 진 행되었다. 관절낭을 보존시킨 군과 파열시킨 군을 대상으 로 한달 뒤 통증과 관절가동범위의 변화를 측정한 결과 보존 적 방법의 팽창술을 시행한 군에서 보다 유의한 호전이 관찰 되었다.

향후 다양한 연구들을 통해 효과적인 팽창술에 대 한 보다 명확한 기준이 마련되어야 할 것으로 여겨진다.

3.

(Manipulation under anes- thesia)

마취하 도수조작법은 일반적으로 보존적 치료에 반응을

하지 않은 유착성 관절낭염 환자들에게 적용해 볼 수 있는

방법으로 여겨지고 있다. 이러한 시술을 언제쯤 시행하는

것이 적합할지에 대한 연구들이 진행되어 왔으며, 한 연구

에서 보존적 치료에 6개월 이상 반응하지 않는 환자들에

대해 시도해 볼 것을 권장하였다.

또한 최근의 연구에서

도 증상 발병 이후 6개월에서 9개월 사이 도수조작을 시행

한 군과 6개월 이전 및 9개월 이후 시행한 군을 비교한 결

과, 전자의 경우가 통증의 호전 및 관절가동범위의 증가를

포함하는 치료의 만족도 면에서 보다 효과적인 것으로 나

타났다.

마취하 도수조작법과 교육을 통한 가정에서의 운

동을 비교한 연구에서 3주, 3개월, 6개월 및 12개월 째 통증 과 기능, 관절가동범위를 측정하여 비교했을 때 모든 시기 에서 두 군간의 유의한 차이가 관찰되지 않았다.

또한 도 수조작 과정에서 상완골의 골절, 탈구, 상완신경총 손상, 회 전근개 손상, 관절내 출혈 등의 부작용에 대한 위험이 항상 존재할 수 있다.

그러므로 마취하 도수조작법은 일반적인 치료에 반응을 하지 않는 경우에 한해 적절한 시기에 제한 적으로 적용할 수 있을 것으로 보인다.

결 론

유착성 관절낭염의 중재적 치료에서 스테로이드의 관절 내 주사는 주로 급성기 치료에 효과적이며, 이후 지속적인 운동치료가 동반될 경우 보다 좋은 결과를 기대할 수 있을 것이다. 관절낭 팽창술은 가장 보편적으로 통증의 경감 및 관절가동범위 호전에 효과를 기대할 수 있는 치료이며, 향 후 방법적인 부분에 대한 추가적인 연구가 필요해 보인다.

마취하 도수조작법은 기존 치료에 반응하지 않는 환자에 대해 제한적으로 고려해 볼 수 있으며 시행 시 부작용에 주의해야 한다. 결론적으로 유착성 관절낭염의 치료에 있 어서 질환의 병기와 증상에 따라 보존적 치료에서부터 침 습적인 중재적 치료에 이르기까지 가장 적합한 방법을 적 용하기 위한 임상적 경험과 지식을 습득하려는 노력이 필 요할 것으로 보인다.

REFERENCES

1. Tamai K, Akutsu M, Yano Y. Primary frozen shoulder:

brief review of pathology and imaging abnormalities. J Orthop Sci 2014; 19: 1-5

2. Hannafin JA, Chiaia TA. Adhesive capsulitis. A treatment approach. Clin Orthop Relat Res 2000; (372): 95-109 3. Robinson CM, Seah KT, Chee YH, Hindle P, Murray IR.

Frozen shoulder. J Bone Joint Surg Br 2012; 94: 1-9 4. Sheridan MA, Hannafin JA. Upper extremity: emphasis on

frozen shoulder. Orthop Clin North Am 2006; 37: 531-539 5. Marx RG, Malizia RW, Kenter K, Wickiewicz TL,

Hannafin JA. Intra-articular corticosteroid injection for the treatment of idiopathic adhesive capsulitis of the shoulder.

HSS J 2007; 3: 202-207

6. Oh JH, Oh CH, Choi JA, Kim SH, Kim JH, Yoon JP.

Comparison of glenohumeral and subacromial steroid in- jection in primary frozen shoulder: a prospective, random- ized short-term comparison study. J Shoulder Elbow Surg 2011; 20: 1034-1040

7. Blanchard V, Barr S, Cerisola FL. The effectiveness of cor- ticosteroid injections compared with physiotherapeutic in-

terventions for adhesive capsulitis: a systematic review.

Physiotherapy 2010; 96: 95-107

8. Gam AN, Schydlowsky P, Rossel I, Remvig L, Jensen EM.

Treatment of "frozen shoulder" with distension and glu- corticoid compared with glucorticoid alone. A randomised controlled trial. Scand J Rheumatol 1998; 27: 425-430 9. Tveitå EK, Tariq R, Sesseng S, Juel NG, Bautz-Holter E.

Hydrodilatation, corticosteroids and adhesive capsulitis: a randomized controlled trial. BMC Musculoskelet Disord 2008; 9: 53

10. De Carli A, Vadalà A, Perugia D, Frate L, Iorio C, Fabbri M, et al. Shoulder adhesive capsulitis: manipulation and ar- throscopic arthrolysis or intra-articular steroid injections?

Int Orthop 2012; 36: 101-106

11. Kivimäki J, Pohjolainen T. Manipulation under anesthesia for frozen shoulder with and without steroid injection. Arch Phys Med Rehabil 2001; 82: 1188-1190

12. Griesser MJ, Harris JD, Campbell JE, Jones GL. Adhesive capsulitis of the shoulder: a systematic review of the effec- tiveness of intra-articular corticosteroid injections. J Bone Joint Surg Am 2011; 93: 1727-1733

13. Rovetta G, Monteforte P. Intraarticular injection of sodium hyaluronate plus steroid versus steroid in adhesive capsu- litis of the shoulder. Int J Tissue React 1998; 20: 125-130 14. Calis M, Demir H, Ulker S, Kirnap M, Duygulu F, Calis

HT. Is intraarticular sodium hyaluronate injection an alter- native treatment in patients with adhesive capsulitis?

Rheumatol Int 2006; 26: 536-540

15. Hsieh LF, Hsu WC, Lin YJ, Chang HL, Chen CC, Huang V. Addition of intra-articular hyaluronate injection to phys- ical therapy program produces no extra benefits in patients with adhesive capsulitis of the shoulder: a randomized con- trolled trial. Arch Phys Med Rehabil 2012; 93: 957-964 16. Gross C, Dhawan A, Harwood D, Gochanour E, Romeo A

Glenohumeral joint injections: a review. Sports Health 2013; 5: 153-159

17. Buchbinder R, Green S, Youd JM, Johnston RV, Cumpston M. Arthrographic distension for adhesive capsulitis (frozen shoulder). Cochrane Database Syst Rev 2008; (1) 18. Harris G, Bou-Haidar P, Harris C. Adhesive capsulitis: re-

view of imaging and treatment. J Med Imaging Radiat Oncol 2013; 57: 633-643

19. Buchbinder R, Green S, Forbes A, Hall S, Lawler G.

Arthrographic joint distension with saline and steroid im- proves function and reduces pain in patients with painful stiff shoulder: results of a randomised, double blind, place- bo controlled trial. Ann Rheum Dis 2004; 63: 302-309 20. Buchbinder R, Youd JM, Green S, Stein A, Forbes A,

Harris A, et al. Efficacy and cost-effectiveness of physi-

otherapy following glenohumeral joint distension for adhe-

sive capsulitis: a randomized trial. Arthritis Rheum 2007;

57: 1027-1037

21. Quraishi NA, Johnston P, Bayer J, Crowe M, Chakrabarti AJ. Thawing the frozen shoulder. A randomised trial com- paring manipulation under anaesthesia with hydrodilatation.

J Bone Joint Surg Br 2007; 89: 1197-1200

22. Watson L, Bialocerkowski A, Dalziel R, Balster S, Burke F, Finch C. Hydrodilatation (distension arthrography): a long-term clinical outcome series. Br J Sports Med 2007;

41: 167-173

23. Clement RG, Ray AG, Davidson C, Robinson CM, Perks FJ. Frozen shoulder : long-term outcome following arthro- graphic distension. Acta Orthop Belg 2013; 79: 368-374 24. Trehan RK, Patel S, Hill AM, Curtis MJ, Connell DA. Is

it worthwhile to offer repeat hydrodilatation for frozen shoulder after 6 weeks? Int J Clin Pract 2010; 64: 356-359 25. van Royen BJ, Pavlov PW. Treatment of frozen shoulder

by distension and manipulation under local anaesthesia. Int Orthop 1996; 20: 207-210

26. Rizk TE, Gavant ML, Pinals RS. Treatment of adhesive capsulitis (frozen shoulder) with arthrographic capsular dis- tension and rupture. Arch Phys Med Rehabil 1994; 75:

803-807

27. Kim K, Lee KJ, Kim HC, Lee KJ, Kim DK, Chung SG.

Capsule preservation improves short-term outcome of hy- draulic distension in painful stiff shoulder. J Orthop Res 2011; 29: 1688-1694

28. Hsu JE, Anakwenze OA, Warrender WJ, Abboud JA.

Current review of adhesive capsulitis. J Shoulder Elbow Surg 2011; 20: 502-514

29. Vastamäki H, Varjonen L, Vastamäki M. Optimal time for manipulation of frozen shoulder may be between 6 and 9 months. Scand J Surg 2015

30. Kivimäki J, Pohjolainen T, Malmivaara A, Kannisto M, Guillaume J, Seitsalo S, et al. Manipulation under anes- thesia with home exercises versus home exercises alone in the treatment of frozen shoulder: a randomized, controlled trial with 125 patients. J Shoulder Elbow Surg 2007; 16:

722-726

31. Grant JA, Schroeder N, Miller BS, Carpenter JE.

Comparison of manipulation and arthroscopic capsular re-

lease for adhesive capsulitis: a systematic review. J

Shoulder Elbow Surg 2013; 22: 1135-1145