442
책임저자: 박순태, 경남 진주시 칠암동 90
660-702, 경상대학교 의학전문대학원 외과학교실 Tel: 055-750-8096, Fax: 055-750-8732
E-mail: [email protected]
접수일：2010년 6월 3일, 게재승인일：2010년 8월 9일
다발성 갑상샘 유두암의 임상적 특징 및 예후
경상대학교 의학전문대학원 외과학교실
김주연ㆍ정은정ㆍ정상호ㆍ정치영ㆍ주영태ㆍ이영준ㆍ홍순찬ㆍ최상경ㆍ하우송ㆍ박순태
Clinical Characteristics and Prognosis of Multifocal Papillary Thyroid Carcinoma
Ju-Yeon Kim, M.D., Eun-Jung Jung, M.D., Sang-Ho Jeong, M.D., Chi-Young Jeong, M.D., Young-Tae Ju, M.D., Young-Joon Lee, M.D., Soon-Chan Hong, M.D.,
Sang-Kyung Choi, M.D., Woo-Song Ha, M.D., Soon-Tae Park, M.D.
Department of Surgery, Gyeongsang National University School of Medicine, Jinju, Korea
Purpose: Papillary thyroid carcinomas (PTCs) often occur as multifocal tumors. The aim of this study was to investigate the clinical features and treatment of multifocal PTC.
Methods: A retrospective survey was carried out on 315 patients with PTC who underwent total thyroidectomy and central compartment neck dissection with or without lateral neck dissection from January 2007 to April 2010.
The risk factors, including sex of patients, age at diagnosis, largest tumor size, extra-thyroidal extension, presence of thyroiditis, lymph node involvement, thyroid stimulating hormone and post operative follow-up results were analyzed between solitary and multifocal PTC group.
Results: Of those factors, the presence of central compartment and lateral neck lymph node and mean numbers of involvement lymph node were significantly related factors for the multifocality of the PTC.
Conclusion: Multifocus is one of the clinical features of PTC. And multifocal PTCs are associated with increased risk of central and lateral neck lymph node involvement, Therefore, total thyroidectomy and central compartment neck dissection could be the standard treatments. And lateral neck node dissection should be recommended for cases with clinically positive lateral neck lymph nodes. (J Korean Surg Soc 2010;79:442-446)
Key Words: Papillary thyroid cancer, Multifocal 중심 단어: 갑상샘 유두암, 다발성
서 론
갑상샘 유두암은 갑상샘 분화암의 약 85%를 차지하는 가 장 흔한 갑상샘 암이다. 전반적으로 양호한 예후를 가지는 것으로 알려져 있으며, 보고에 따라 많게는 80%까지 다발 성이 보고되고 있다.(1-3) 하지만 수술 전 초음파 등의 검사
를 통해서는 하나의 병변만 발견하여 수술을 시행하고, 수 술 후 절제된 갑상샘에서 우연히 다발성이 밝혀지는 경우 도 많아서 갑상샘 절제 범위 등의 치료 계획을 세우는 데에 도 어려움이 있다. 또한 이런 다발성 갑상샘 유두암은 그 기원에서부터 독립적 발생인지, 갑상샘 내의 전이 인지에 대하여 논란의 대상이 되고 있으며,(4-8) 그 임상적 특징 및 예후에 대해서도 연구에 따른 차이를 보이고 있다.(1-3,9-12) 이에 저자들은 본원에서 갑상샘 유두암으로 수술을 시행 한 환자들을 대상으로 단발성 갑상샘 유두암과 다발성 갑 상샘 유두암의 임상양상 및 특징을 비교하여 치료전략과 수술 후 추적 관찰의 계획에 도움을 얻고자 본 연구를 시행 하였다.
Table 1. Clinical characteristics of solitary and multifocal papillary thyroid carcinomas
Solitary PTCs* (n=201) Multifocal PTCs (n=114) P-value
Sex (male：female) 30：171 17：97 NS†
Age (yr)
Mean 51.01±13.20 5.23±12.89 NS
＜45 66 (32.8%) 35 (30.7%)
≥45 135 (67.2%) 79 (69.3%)
Size (cm) NS
Mean 1.42±2.67 1.19±0.82
≤1 108 (54%) 61 (53.5%)
1.01∼2.0 65 (32.5%) 42 (36.8%)
2.01∼4.0 24 (12.0%) 10 (8.8%)
＞4 3 (1.5%) 1 (0.9%)
Extra thyroidal extension 111 (55.2%) 68 (59.6%) NS
Thyroiditis 24 (11.9%) 18 (15.8%) NS
TSH‡ (mlU/L) NS
Mean 2.18±3.56 2.16±1.98
Hyperthyroidism 8 (4.0%) 1 (0.9%)
Euthyroidism 179 (89.1%) 102 (89.5%)
Hypothyroidism 14 (7.0%) 11 (9.6%)
Central LN§ involvement 61 (30.3%) 53 (46.5%) 0.04
Mean 0.81±1.73 1.61±2.9 0.03
Lateral LN involvement 12/21 (57.14%) 22/28 (78.57%) 0.00
Mean 0.03±1.5 1.01±.73 0.02
*PTCs = papillary thyroid carcinomas; †NS = not significant; ‡TSH = thyroid stimulating hormone; §LN = lymph node.
방 법
2007년 1월부터 2010년 4월까지 본원에서 갑상샘 전 절 제술을 시행 받은 환자 365명 중 조직학적으로 갑상샘 유두 암으로 확진된 환자 315명을 대상으로 의무기록을 후향적 으로 분석하였다. 이들은 갑상샘 전 절제술시 모두 중심 경 부 림프절 곽청술을 시행하였으며, 수술 전 초음파 등의 검 사에서 외측 경부 림프절 전이가 의심되는 경우에서만 외 측 경부 림프절 곽청술을 시행하였다. 수술 후 조직병리 검 사에 따라 갑상샘의 병소가 한 군데인 경우를 단발성군으 로 하였으며, 두 군데 이상인 군을 다발성군으로 하였다. 이 들 각각의 환자들의 임상정보 및 종양의 크기, 갑상샘 피막 침범 유무, 림프절 전이, 만성갑상샘염의 유무, 수술 전 갑 상샘 자극 호르몬 수치들을 분석하였다. 이 중 종양의 크기 는 가장 큰 원발 병소의 크기를 기준으로 하였으며 갑상샘 자극 호르몬(TSH) 수치는 0.16에서 4.0 mlU/L을 기준으로 그 이하는 갑상샘 기능 항진이 있는 것으로 보았으며 이상 은 갑상샘 기능 저하증으로 분류하였다. 또한 수술 후 추적 관찰 중 수술부위나 경부 림프절에 재발된 경우나, 타장기
전이가 확인된 경우를 조사하였다.
통계적 분석은 윈도우용 버전 15.0의 SPSS 통계소프트웨 어(SPSS Inc., Chicago, IL, USA)를 사용하였으며 P값이 0.05 이하인 경우 통계적으로 유의하게 보았다.
결 과
전체 대상환자 315명 중 남성은 47명, 여성은 268명이었 으며 평균 연령은 53.25±41.74세이었다. 단발성군은 201명, 다발성군은 114명으로 다발성인 비율은 36.2%였다. 다발성 군 중 갑상샘의 일측엽에 발생한 경우가 39명이었으며 양 측엽으로 있는 경우는 75명으로 전체의 23.8%이었다.
1) 나이 및 연령
단발성군과 다발성군에서 남녀의 비는 1：5.7로 동일하 였으며 평균 나이에서도 유의한 차이를 보이지는 않았다.
나이를 45세 미만인 군과 45세 이상인 군으로 나누었을 때 도 다발성 암의 발생 유무에 따른 차이는 보이지 않았다 (Table 1).
Table 2. Characteristics of the recurred cases
Sex/Age Multifocallity Largest tumor
size (cm) Central LN* Lateral LN Extra thyroid extension
Recur intervals (month)
1 M/57 Mulitiple-bilateral 2.5 2/2 17/18 Yes 29
2 M/27 Mulitiple-bilateral 2.0 10/21 3/4 Yes 24
3 M/61 Single 3.0 2/6 5/6 Yes 25
4 F/53 Mulitiple-bilateral 0.5 4/6 0 Yes 36
5 F/33 Mulitiple-bilateral 3.0 15/16 9/12 Yes 11
6 M/55 Single 0.7 0 0 Yes 16
7 F/80 Single 3.0 0 0 Yes 17
*LN = lymph node.
2) 종양의 크기
가장 큰 원발 병소의 크기를 기준으로 하였을 때 단발성 군에서 평균 1.42±2.67로 다발성군(1.19±0.82)보다 조금 큰 소견을 보였으나 통계적 유의성은 없었으며 크기를 1 cm, 2 cm, 4 cm의 기준으로 분류 비교하였을 때도 다발성 암종 의 발생 빈도는 차이를 보이지 않았다(Table 1).
3) 피막외 침범 유무
단발성인 경우 201명 중 111명(55.2%), 다발성인 경우 114명 중 68명(59.2%)이 갑상샘 피막외 침범의 소견을 보였 으나 통계적으로 유의한 차이는 없었다(Table 1).
4) 갑상샘 기능 및 만성 갑상샘염의 유무
수술 전 시행한 갑상샘 자극호르몬 수치의 평균에 따른 다발성의 차이는 보이지 않았으며 대부분의 환자는 갑상샘 기능이 정상인 상태였다. 기능 저하증과 항진증에 따른 다 발성의 발생빈도에도 의미 있는 차이는 없었다(Table 1).
조직검사 소견상 만성 림프성 갑상샘염을 보이는 예는 46명이었으며 다발성 군에서 15.8%로 조금 높았으나 통계 적 유의성은 없었다(Table 1).
5) 경부 림프절 전이
중심 경부 림프절의 경우 전이가 있는 경우가 단발성인 경우 61명(30.3%), 다발성인 경우 53명(46.5%)으로 통계적 으로 유의한 차이를 보였다(P=0.04). 또한 전이된 중심 경부 림프절의 개수에서도 다발성인 경우가 1.61±2.9개로 단발 성인 경우의 0.81±1.73개보다 유의하게 높은 결과를 보였다 (P=0.03).
외측 경부 림프절의 곽청술은 단발성인 경우 21명에서
시행되었으며 이 중 12명에서 전이가 확인되었으며 다발성 인 경우는 28명의 시행 환자 중 22명에서 전이가 확인되었 다. 전이된 평균 외측 경부 림프절의 수도 갑상샘 암이 단발 성인 경우 0.03±1.5개, 다발성인 경우 1.01±2.73개로 통계적 으로 유의한 차이를 보였다(P=0.02) (Table 1).
6) 수술 후 국소 재발
수술 후 7명의 환자에서 외측 경부 림프절의 재발이 확인 되었으며 이 중 4명은 원발 병소가 다발성에 양측엽으로 있었던 경우였으며 3명은 단발성으로, 다발성 유무에 따른 통계적 차이는 없었다. 이들의 원발 병소의 특징과 림프절 재발 발견까지의 추적 기간은 Table 2에 기술하였다.
고 찰
갑상샘 유두암은 갑상샘에서 발생하는 가장 흔한 악성 종양으로 비교적 양호한 예후를 가지는 암종으로 알려져 있다. 하지만 수술 후 약 5%에서는 5년 내 재발하는 것으로 보고되고 있으며,(13,14) 특히 이전 갑상샘 엽 절제술 후에 다시 완결갑상샘 절제술을 시행 받은 환자에서 남은 갑상 샘에 암종이 발견되는 경우를 23%에서 62%까지 보고하고 있다.(15-17) 또한 보고에 따라 많게는 80%까지 다발 병소 를 가지는 것으로 보고되며, 양측성으로 발견되는 경우도 60%까지 보고되고 있다.(1,3,18,19)
다발성 갑상샘 유두암은 이렇게 흔히 발생하지만, 그 기 원에 대해서는 아직 논란의 여지가 있다. Park 등(4)과 Shattuck 등(5)은 다발성 병소가 각각 독립적으로 발생한다 고 하였으며, McCarthy 등(6)과 Wang 등(7)은 단발성 병소 의 선내전이에 의한 것이라고 하였다. 또한, Lin 등(8)은 이 두 가지 요소가 모두 존재하는 것이며 특히 선내전이에 의
한 다발성 병소가 독립적인 다발성 병소보다 더 많은 림프 절 전이를 가지며 예후가 나쁘므로 이를 구분하는 것이 중 요하다고 하였다.
본 연구에서 다발성 갑상샘 유두암의 빈도는 36.2%였다.
암종이 다발성인 경우 중심 경부 림프절 전이되는 경우가 많았으며 전이된 림프절의 수도 더 많은 경향을 보였다. 본 연구에서 측부 경부 림프절 절제술은 수술 전 초음파 검사 상 전이가 의심되는 환자에서만 시행한 것이므로 절대적인 비교를 하기는 어렵지만 림프절 절제술을 시행하지 않은 환자는 전이가 없을 가능성이 높다는 점을 고려한다면, 다 발성인 경우가 단발성에 비해 더 높은 측부 경부 림프절 전이를 가지는 것으로 보인다. 다른 인자들에서는 다발성 에 따른 의미 있는 차이를 보이지는 않았으며, 다발성군에 서 일측엽에만 있는 경우와 양측엽으로 있는 경우를 분석 하였을 때에도 유의한 차이를 보이는 인자는 없었다.
본 연구에서처럼 대부분의 연구들은 다발성 갑상샘 유두 암일 경우 더 많은 림프절 전이를 가진다고 보고하고 있 다.(1,3,9-12) 특히 Katoh 등(3)은 림프절 전이가 있는 경우 다발성의 빈도가 높으며, 병소의 평균 숫자도 더 많다고 보 고하였으며, Gulben 등(10)도 다발성 병소 혹은 피막외 침범 에 있는 경우 측경부 림프절 전이의 빈도가 높다고 하였다.
우리의 연구에서 다발성에 대한 남녀의 비율은 동일하였으 나, Lin 등(12)이나 Lee 등(11)은 남성에서 다발성의 빈도가 더 높다고 보고하였으며 특히 Lin 등(12)은 갑상샘 암의 가 족력이 있는 경우 다발성의 빈도가 더 높다고 하였다.
예후에 대해서는 Chow 등(20)은 진단 시 다발성 종양일 경우 경부 림프절의 재발 빈도가 5.6배 높아진다고 하였으 며, Carcangiu 등(1)도 다발성 종양일 경우 예후가 더 좋지 않으며, 폐전이의 빈도가 높다고 하였다. Lin 등(12)도 다발 성암의 평균 46.1개월의 추적 관찰 동안 8명에서 재발을 하 였고 1명이 폐전이를 가지고 있으며 5명의 사망 환자를 보 고하였다. 반면 Lee 등(11)의 연구에서는 단발성군과 다발 성군이 유사한 원격 폐전이의 빈도를 보고하였다. 본 연구 에서는 추적 관찰기간이 짧아 예후를 판정하기에는 불충분 하지만 원격전이를 보이는 예는 없었으며 8명에서 경부림 프절 전이가 발견되었다. 하지만 단발성군과 다발성군 간 의 차이는 없었다.
본 연구의 결과는 연구의 한계를 감안하여 해석되어야 한다. 우선, 갑상샘 유두암에 대하여 갑상샘 전 절제술을 시 행한 군만을 대상으로 하였으므로 갑상샘 유두암 전체를 대표하는데는 제한점이 있다. 또한, 후향적으로 이루어진
연구이므로 보정되지 못한 교란변수가 작용하였을 가능성 도 있다. 그 이외에도 예후가 좋은 암종인 것에 반하여 추적 기간이 짧아 임상적인 의의를 추정하는 데는 제한점을 가 질 것이다.
결 론
갑상샘 유두암으로 갑상샘 전 절제술을 시행한 환자 중 다발성 암인 경우는 36.2%였으며, 양측엽에 존재하는 경우 는 다발성 암의 65.8%였다. 단발성군과 비교하였을 때, 다 발성 군이 중심 및 외측 경부 림프절 전이가 많았다. 그러므 로 다발성 갑상샘 유두암인 경우는 갑상샘 전 절제술 및 중심 경부 림프절 곽청술을 시행하여야 하며, 다발성인 경 우 외측 경부 림프절의 전이가 단발성의 경우보다 높으며, 수술 전 초음파상 전이가 의심되는 경우 실제 전이가 있는 경우가 더 많으므로, 수술 전 초음파상의 검사에서 전이가 의심되는 경우에는 전이의 가능성을 높이 생각하여 수술 전 림프절 세침흡인 검사를 통해 전이 여부를 확실히 하거 나, 외측 림프절 곽청술을 좀 더 철저히 시행하는 등의 적극 적인 치료가 필요할 것으로 보인다. 또한 다발성 갑상샘 유 두암의 예후에 대해서는 좀더 긴 추적 관찰을 통한 연구가 필요할 것으로 보인다.
REFERENCES
1) Carcangiu ML, Zampi G, Pupi A, Castagnoli A, Rosai J.
Papillary carcinoma of the thyroid. A clinicopathologic study of 241 cases treated at the University of Florence, Italy.
Cancer 1985;55:805-28.
2) Iida F, Yonekura M, Miyakawa M. Study of intraglandular dissemination of thyroid cancer. Cancer 1969;24:764-71.
3) Katoh R, Sasaki J, Kurihara H, Suzuki K, Iida Y, Kawaoi A.
Multiple thyroid involvement (intraglandular metastasis) in papillary thyroid carcinoma. A clinicopathologic study of 105 consecutive patients. Cancer 1992;70:1585-90.
4) Park SY, Park YJ, Lee YJ, Lee HS, Choi SH, Choe G, et al. Analysis of differential BRAF(V600E) mutational status in multifocal papillary thyroid carcinoma: evidence of indepen- dent clonal origin in distinct tumor foci. Cancer 2006;107:
1831-8.
5) Shattuck TM, Westra WH, Ladenson PW, Arnold A.
Independent clonal origins of distinct tumor foci in multifocal papillary thyroid carcinoma. N Engl J Med 2005;352:2406-12.
6) McCarthy RP, Wang M, Jones TD, Strate RW, Cheng L.
Molecular evidence for the same clonal origin of multifocal
papillary thyroid carcinomas. Clin Cancer Res 2006;12:2414-8.
7) Wang W, Wang H, Teng X, Mao C, Teng R, Zhao W, et al.
Clonal analysis of bilateral, recurrent, and metastatic papillary thyroid carcinomas. Hum Pathol 2010;41:1299-309.
8) Lin X, Finkelstein SD, Zhu B, Silverman JF. Molecular analy- sis of multifocal papillary thyroid carcinoma. J Mol Endocrinol 2008;41:195-203.
9) Baudin E, Travagli JP, Ropers J, Mancusi F, Bruno-Bossio G, Caillou B, et al. Microcarcinoma of the thyroid gland: the Gustave-Roussy Institute experience. Cancer 1998;83:553-9.
10) Gulben K, Berberoglu U, Celen O, Mersin HH. Incidental pap- illary microcarcinoma of the thyroid--factors affecting lymph node metastasis. Langenbecks Arch Surg 2008;393:25-9.
11) Lee JK, Lee DG, Lee JC, Lee BJ, Wang SG, Son SM, et al.
Clinical characteristics of multifocal papillary thyroid carci- noma. Korean J Otorhinolaryngol-Head Neck Surg 2009;52:
512-5.
12) Lin YK, Sheng JM, Zhao WH, Wang WB, Yu XF, Teng LS, et al. Multifocal papillary thyroid carcinoma: clinical analysis of 168 cases. Zhonghua Wai Ke Za Zhi 2009;47:450-3.
13) Bilimoria KY, Bentrem DJ, Ko CY, Stewart AK, Winchester DP, Talamonti MS, et al. Extent of surgery affects survival for papillary thyroid cancer. Ann Surg 2007;246:375-81.
14) Fernandes JK, Day TA, Richardson MS, Sharma AK. Over-
view of the management of differentiated thyroid cancer. Curr Treat Options Oncol 2005;6:47-57.
15) Chagas JF, Aquino JL, Pascoal MB, Teixeira AS, Ferro MM, Gambaro MC, et al. Multicentricity in the thyroid differ- entiated carcinoma. Braz J Otorhinolaryngol 2009;75:97-100.
16) Pacini F, Elisei R, Capezzone M, Miccoli P, Molinaro E, Basolo F, et al. Contralateral papillary thyroid cancer is fre- quent at completion thyroidectomy with no difference in low- and high-risk patients. Thyroid 2001;11:877-81.
17) Pasieka JL, Thompson NW, McLeod MK, Burney RE, Macha M. The incidence of bilateral well-differentiated thyroid cancer found at completion thyroidectomy. World J Surg 1992;16:
711-6.
18) Pellegriti G, Scollo C, Lumera G, Regalbuto C, Vigneri R, Belfiore A. Clinical behavior and outcome of papillary thyroid cancers smaller than 1.5 cm in diameter: study of 299 cases.
J Clin Endocrinol Metab 2004;89:3713-20.
19) Schlumberger MJ, Torlantano M. Papillary and follicular thy- roid carcinoma. Baillieres Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2000;14:601-13.
20) Chow SM, Law SC, Chan JK, Au SK, Yau S, Lau WH.
Papillary microcarcinoma of the thyroid-prognostic signifi- cance of lymph node metastasis and multifocality. Cancer 2003;98:31-40.
