Multiple Metastses to the Small Bowel from Lung Cancer

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(1)대한외과학회지：제 70 권 제4호 Vol. 70, No. 4, April, 2006. □ 증 례 □. 폐암의 다발성 소장 전이 인하대학교 의과대학 외과학교실, 1병리학교실 1. 윤민영․최선근․박인서 ․허윤석․이건영․김세중․조영업․안승익․홍기천․신석환․김경래 우제홍 졌으나(1,2) 이는 대부분의 전이된 암이 위장관의 증상을 나타나지 않기 때문이며 실제로 폐암 환자의 부검을 통해 서 폐암의 위장관 전이는 10∼15%에 이른다고 보고되었 다.(3-5) 원발성 폐암의 소장 전이 또한 빈도가 드물지 않지 만 전이된 소장암의 임상 증상은 비특이적이고 원발성 폐 암이 진행된 후기의 경우 드물게 나타나(6) 폐암의 소장 전 이는 잘 알려져 있지 않다. 특히 폐암 진단 전 소장 전이를 관찰한 경우는 극히 드물어, 저자 등은 소장에 다발성 전이 를 보이면서 전이된 암에 의하여 장중첩증을 보인 폐암 1예 를 경험하여 문헌과 함께 보고하는 바이다.. Multiple Metastses to the Small Bowel from Lung Cancer Min Young Yun, M.D., Sun Keun Choi, M.D., In Suh Park, 1 M.D. , Yun Suk Hur, M.D., Kun Young Lee, M.D., Sei Joong Kim, M.D., Young Up Cho, M.D., Seung Ick Ahn, M.D., Kee Chun Hong, M.D., Suk Hwan Shin, M.D., Kyung Rae Kim, M.D. and Ze Hong Woo, M.D. Metastases from lung cancer to the gastrointestinal tract are not exceptional findings, but their clinical manifestations are rare. We report a new case of multiple metastases to the small bowel from primary lung cancer. A 67 year-old man presented with acute abdominal pain and vomiting. The laboratory investigations were all within normal limits except leukocytosis. Lung radiography was done and it showed infiltration at the right upper lung field without any mass. Abdominal CT-scan demonstrated a small bowel mass with ileoileal intussusception and the patient underwent emergency surgery. The postoperative lung studies and pathological analysis confirmed primary lung cancer with small bowel metastasis. (J Korean Surg Soc 2006;70:329-333). 증. 68세 남자 환자가 내원 5일 전부터 시작된 복통과 구토를 주소로 내원하였다. 그밖에 경증의 호흡곤란, 열감, 오한 등 을 호소하였다. 과거력상 복부 수술의 경력 및 특이 소견은 없었으며 환자 80∼90갑/년의 흡연력이 있었다. 내원 당일 신체 검사상 생명지수는 정상 소견이었고 청진상 호흡음도 정상이었다. 복부는 팽창되었으며 복부 전체에 압통과 경 미한 반발통을 동반하였고 장음은 심하게 증가된 소견을 보였다. 검사실 소견상 말초 혈액 검사에서 백혈구 14,700/ml, 혈 색소 10.3 g/dl, 헤마토크리트 34.4%로 백혈구 증가와 경미 한 빈혈 소견을 보였으나 혈청 검사와 동맥혈가스 소견은 정상이었다. 내원 당시 흉부단순촬영에서 우측 상부에 침윤소견을 보 여(Fig. 1) 폐렴이 의심되었으며 복부 단순 방사선 촬영상 다발성 공기음영과 장부종을 동반한 기계적 장폐쇄 소견을 보여 복부 전산화 단층 촬영을 시행하였다. 소장은 전반적 으로 팽창되어 있었으며 상부소장 이행부위에 전형적인 장 중첩증 소견인 과녁모양을 보여(Fig. 2) 응급 개복술을 시행 하였다. 수술 소견상 Treitz 인대 150 cm 하방에 회장-회장간의 장 중첩증이 있었다. 도수 정복 후 5×4 cm 크기의 종괴가 관 찰되었으며 Treitz 인대 하방 120 cm와 130 cm에 각각 3.5× 2 cm, 4.0×2.5 cm 크기의 종괴가 발견되어 모든 종괴를 포 함한 광범위 소장 절제를 실시하였다. 병리학적 소견에서. Key Words: Lung cancer, Small bowel metastases, Intussusception 중심 단어: 폐암, 전이성 소장암, 장중첩증 ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ. Departments of Surgery and 1Pathology, Inha University College of Medicine, Incheon, Korea. 서. 례. 론. 원발성 폐암의 위장관으로의 전이는 드문 것으로 알려 책임저자：김경래, 인천시 중구 신흥동 3가 7-206 ꂕ 400-013, 인하대학교병원 외과 Tel: 032-890-3143, Fax: 032-890-3097 E-mail: [email protected] 접수일：2005년 9월 6일, 게재승인일：2005년 11월 28일. 329.

(2) 330. 대한외과학회지：제 70 권 제 4 호 2006. ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ. 육안적으로 회장의 장막은 부종과 울혈을 동반하였고, 점 막에는 양절제면으로부터 각각 12 cm와 21 cm 떨어진 중앙 에 3개의 무경형 폴립양 종양이 있었으며 종양의 점막은 출혈과 괴사가 동반되어 있었다(Fig. 3A). 현미경 소견에서 종양세포는 전반적으로 큰세포들로 이루어져 있었고 다형 성이 심하고 분화가 나쁜 세포들로 이루어져 있으며 유사 분열을 보였다. 또한 큰 구형의 호산성 세포질을 포함하고 있어 횡문형의 모습을 보였다(Fig. 3B). 면역조직화학염색. 에서 종양세포는 cytokeratin (CK), epithelial membrane antigen (EMA), Vimetin에 강한 양성 반응을 보였고 Desmin, SMA, Neurofilament, Chromogranin, S-100 protein, CD99, Ckit에는 음성으로 나왔다. 환자는 술 후 5일째 전신상태와 우측 폐의 폐렴은 호전되 었으나 입원 당시 시행한 객담 배출 검사에서 악성 세포가 발견되었으며(Fig. 4A) Thyroid Transcription Factor-1 (TTF-1) 염색에 양성 반응을 보였으며(Fig. 4B), 또한 소장의 종양세 포도 TTF-1에 양성 반응을 보여(Fig. 4C) 원발성 폐암의 다 발성 소장전이를 진단하였다. 폐의 병변을 찾기 위해 흉부 전산화 단층 촬영을 시행하였으며 흉부 전산화 단층 촬영 소견상(Fig. 5) 좌측 후하엽에 공기 음영의 경화가 보이며. Fig. 1. Chest PA. Plain film showed pneumonic infiltration at right upper lobe.. Fig. 2. Abdomen CT scan showed with dilatated thickened loop of small bowel wall, “Target sign” (arrow).. A. B. Fig. 3. Gross finding of the specimen. Segmental resection of ileum showed three tumor masses at mid portion. The mucosa of the tumor revealed multifocal hemorrhage and focal erosion (A). The tumor cells have large globular eosinophilic cytoplasmic inclusion (arrow) and shows severe pleomorphism, mitoses (arrow heads), vesicular nuclei, and abundant cytoplasm (B) (H&E stain, ×400)..

(3) 윤민영 외：폐암의 다발성 소장 전이. 331. ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ. 기관지 주변과 종격동에 림프절이 커져 있어 종격동경으로 증대된 종격동 림프절 조직검사를 시행하였다. 림프절 조. A. C. A. 직 검사에서 소장에서 관찰되었던 종양세포의 조직학적 소 견과 면역조직화학염색상 동일 소견을 보였다. 환자는 수. B. Fig. 4. Sputum cell block showed several atypical cell with large pleomorphic nuclei (A) and reactivity for TTF-1. (B) The tumor cells of small bowel showed positive staining for TTF-1 (C).. B. Fig. 5. Chest CT scan. There were a air space consolidation at left lower lobe (A) and enlarged mediastinal lymph node (B)..

(4) 332. 대한외과학회지：제 70 권 제 4 호 2006. ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ. 술 후 3개월째이며 항암치료(Taxol 75 mg/m2, caboplatin 60 mg/m2) 중이나 추적 관찰한 흉부 전산화 단층 촬영에서 좌 측 후하엽의 종양이 더 커졌으며 악성 흉막액이 조절되지 않아 폐암이 진행되는 소견을 보이고 있다.. 고. 찰. 원발성 폐암의 원격전이는 종격동의 림프절, 늑막, 간, 뼈, 뇌 등이 일반적이나 위장관 전이는 매우 드물다고 알려 져 왔다.(1,2,7) 그러나 Antler 등(3-5,8-11,13)은 폐암 환자의 부검을 통해 폐암의 위장관 전이는 10∼15%로 드물지 않다 고 발표하였다. 위장관 전이 중에서는 식도 전이(65%)가 가 장 흔하고 소장(19%), 위(10%), 대장의 순이며 소장 전이의 경우에는 공장(55%)과 회장(32%)이 빈번하고 십이지장 (8%)의 전이는 드물다고 한다. 또 발표된 부검의 결과를 살 펴보면 폐암의 위장관 전이는 편평상피암(50%)이 가장 흔 하며 대세포암(24%), 소세포암(21%)의 순서로 전이된다. 그 러나 위장관 전이 중 소장 전이는 편평상피암보다 대세포 암(58%)이 더 흔하고 선암(18%), 소세포암(15%), 편평상피 암(10%)의 순으로 달라진다고 보고하였다. 이와 다르게 김 등(2)은 소장 중 회장이 빈번하며 조직학적으로 편평상피암 이 32.6%로 가장 빈번하게 전이된다고 다른 견해를 발표하 였다. 본 증례는 소장의 회장 부위에 횡문형을 가진 대세포 암이 전이된 경우로 대세포암 중 드문 경우라 할 수 있다. 폐암의 소장 전이가 드물게 보고되는 이유는 대부분 증 상이 다른 위장관 증상과 크게 다르지 않아 진단하기가 어 렵다. Kabwa 등(3,6,8-11)은 전이가 발견되었을 경우의 임상 증상으로 장천공(59%)이 가장 흔하며 그 외 장폐쇄(29%), 출혈(10%) 등으로 개복수술로 진단되는 경우가 대부분이라 고 한다. McNeill 등(4)은 장천공이 가장 많은 원인은 전이 성 폐암은 다른 전이성 암에 비하여 조직을 괴사시키는 경 향이 강하기 때문에 전이된 암이 커져 폐쇄를 일으키기 전 에 천공된다고 발표하였다. 소장의 전이는 혈행성과 림프성 전파를 통해 일어나며 장벽의 일부 또는 전부를 침범하여 점막하층 또는 근층에 전이의 초기 병소를 형성하고 차츰 점막 고유층, 장막층으 로 침범한다. 점막면 가까이에 있는 전이 병소는 조기에 궤 양을 형성하기 쉽고 점막하 병소는 점막하 종양의 형태로 상당히 커진 후에 궤양을 형성한다고 생각되고 있으며 궤 양의 크기도 종양의 크기에 비해 큰 것이 특징이다.(12) Beger 등(6)은 7예 중 1예에서 폐암 진단 전 소장 전이가 관찰되었다고 하며 Hillenbrand 등(13)은 1961년부터 2003년 도에 발표된 폐암의 소장 전이 58 증례를 분석한 결과 본 증례와 같이 전이된 소장암에 의해 원발성 폐암이 진단된 경우는 7예로 12%에 해당한다고 발표하였다. 따라서 소장 에 전이성 암을 발견하였을 경우 위암과 대장암의 빈도가 높으나 반드시 폐암도 전이 가능성을 두고 검사해야 할 것. 이다. 소장 전이로 인한 장천공 또는 장폐쇄는 일반 급성복증 수술과 같으며 대부분이 폐암의 소장 전이는 다른 장기와 동반되는 경우가 흔하여 수술의 사망률도 매우 높아 60∼ 100%까지 보고가 있으며 술 후 평균 4∼5개월 내 사망하여 극히 불량한 예후를 갖는다고 하였다.(14). 결. 론. 폐암의 소장 전이는 알려진 것보다 드물지 않으나 진단 하기 어려우며 진단되었을 경우 임상적으로 장천공 또는 장폐쇄 등의 심각한 합병증을 동반하여 응급 개복술을 필 요로 하는 경우가 많다. 폐암 환자에서 급성 복증이 일어난 경우 일차적으로 소화성 궤양 천공 등을 의심해야 하지만 위장관 전이도 염두에 두어야 하며 소장의 전이성 암을 발 견하여 원발암을 찾을 경우에도 폐암에 대하여 검사해야 할 것이다.. REFERENCES 1) Engelman RM, McNamara WL. Bronchoogenic carcinoam: a statistical review of two hundred and thirty-four autopsy. J Thorac Cardiovasc Surg 1954;27:227-37. 2) Kim TH, Chang YW, Kim HJ, Han YS, Lee DK, Kim KJ, et al. A case of sigmoid colon and jejunal metastasis from large cell lung cancer. Korean J Gastrointest Endosc 2000; 21:947-50. 3) Antler As, Ough Y, Pichumoni CS, Cavidian M, Thelmo W. Gastrointestinal metastases from malignant tumors of the lung. Cancer 1982;49:70-2. 4) Mcneill PM, Wagman LD, Neifeld JP. Small bowel metastases from primary carcinoma of the lung. Cancer 1987; 59:1486-9. 5) Burbige EJ, Radigan JJ, Belber JP. Metastatic lung carcinoma involving the gastrointestinal tract. Am J Gastroenterol 1980; 74:504-6. 6) Berger A, Cellier C, Daniel C, Kron C, Riquet M, Barbier JP, et al. Small bowel metastases from primary carcinoma of the lung: clinical findings and outcome. Am J Gastroenterol 1999; 94:1884-7. 7) Sakorafas GH, Pavlakis G, Grigoriadis KD. Small bowel perforation secondary to metastatic lung cancer: case report and review of literature. Mt Sinai J Med 2003;70:130-2. 8) Kabwa L, Mattei JP, Noel JP. Intestinal metastases of bronchopulmonary cancer. Aproprs of a case. J Chir (Paris) 1996; 133:290-3. 9) Akahoshi K, Chijiiwa Y, Hirota I, Ohogushi O, Motomastsu.

(5) 윤민영 외：폐암의 다발성 소장 전이. 333. ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ T, Nawata H, et al. Metastatic larbe-cell lung carcinoma. metastasis from large bowel carcinoma of the lung. Report a. presenting as gastrointestinal hemorrhage. Acta Gastroinero. case. Kyobu Geka 1995;45:169-71.. Belg 1996;59:217-9.. 13) Hillenbrand A, Striater J, Bruns DH. Frequency, symptomsl. 10) Aoyama K, Hiyama J, Horita N, Shiota Y, Ono T, Yamakido. adn outcome of intestinal metastases of bronchopulmonary. M. Bowel perforation due to metastatic lung cancer: a case. cancer. Case report and review of the literature. Inter Seminar. report. Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi 2003;41:537-40.. Surg Onco 2005;2:13-6.. 11) Ejeckam GC, Abele R, Thomas J, Heringer R. Abdominal. 14) Kim IY, Kim JS, Kim TH, Cho MY, Cho NC, Kim DS, et. crisis due to metastasizing lung carcinoma to the small bowel.. al. Surgical mangement of metastatic small bowel cancer with. Can J Surg 1979;22:351-3.. intussusception. Two case reports. J Korean Surg Soc 2000;. 12) Tatebe s, Yoshimura T, Ohtani S, Kusamura A. Small bowel. 59:686-92..

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