대한외과학회지：제 70 권 제 5 호
□ 증 례 □
Vol. 70, No. 5, May, 2006
399 서 론
메켈 게실은 난황장관(omphalomesecteric duct)의 불완전 폐쇄로 유발되는 소장의 기형으로서 전 인구의 약 2%에서 발견되는 흔한 질환이다. 메켈 게실은 합병증이 발생하지 않으면 대개는 무증상으로 지내나 장폐색, 염증, 출혈 등의 합병증이 발생하는 경우에는 복통, 혈변, 오심, 구토 등의 증세가 나타나게 된다.
메켈 게실에 의한 증상이 있어 수술을 시행하는 경우 수 술 전에 메켈 게실이라고 진단되는 것이 11.8%에 불과하 다.(1) 특히 장폐색이 있을 때 그 원인으로 메켈 게실을 지
목하기란 더 어렵다. 장폐색은 대개 장중첩증이나 복벽과 연결된 섬유대 주위로의 염전(volvulus)에 의해 생기지만 드 물게는 복막밴드(peritoneal band), 헤르니아, 게실 내 결석 등이 원인이 된다.(2)
저자들은 원인불명의 장폐색으로 진단된 환자의 수술 소 견상 거대 게실의 염전에 의한 장폐색 소견을 경험하였으 므로 이에 대한 증례를 보고하고자 한다.
증 례
현병력: 28세 남자 환자로 평소 건강하게 지내오던 중 내 원 전날부터 복부 중앙부에 간헐적인 통증을 느꼈으며 오 심이 있었다. 내원 당일 오후 더 심해지고 복부 전반에 걸쳐 지속되는 통증을 주소로 응급실에 내원하였다.
과거력: 특이소견은 없으며 흡연은 하루 한 갑씩 9년간 피웠으며 음주력은 일주일에 소주 반 병 정도였다.
이학적 검사: 내원시 혈압은 120/80 mmHg, 맥박은 분당 72회, 호흡은 분당 20회였다. 체온은 36.8oC로 안정된 생체 징후를 보였다. 외모는 급성 병색으로 보였으며 복부 청진 상 장음이 감소되어 있었고 복부 전체적으로 근육 경직과 압통 및 반발통이 있었다.
검사실 소견: 말초 혈액검사상 백혈구는 20,200/mm3 (Segmented 89.0%), 혈색소는 14.8 g/dl, Na+은 137 mEq/L, K+은 3.75 mEq/L, Protein/Albumin은 8.1/5.3 g/dl, AST/ALT 는 11/10 U/L였다.
방사선 및 CT 소견: 흉부 X-선 검사는 특이소견이 없었 고 단순 복부 촬영상 심한 소장폐색소견을 보였다. 이어 검 사한 CT 소견상 소장이 전체적으로 팽창되어 있으며 원위 부 회장 부위에서 새부리 모양이 관찰되고 동일한 부위에 서 장간막이 꼬여 있는 양상을 보여 폐색이 유발된 장기로 판단되었으며 상당한 양의 복수가 소장 사이사이에서 관찰 되었다(Fig. 1).
수술 소견: 약 2.5 L의 갈색 복수가 존재했으며 회맹장 밸브 상방 80 cm의 위치에 12 cm×3.8 cm 크기의 커다란 메켈 게실이 존재했고 게실의 기시부에 의해 회장이 눌려 소장의 약 1/3가량이 감돈된 양상을 보였으며 게실은 검은 색으로 괴저성 변화를 보였다. 장이 정복되지 않아 먼저 게 실의 기저부를 결찰 후 게실을 제거해 낸 다음 감돈된 장을
염전된 거대 메켈 게실에 의한 장폐색
샘안양병원 외과
이채영․이재혁․김재선․조성호
Intestinal Obstruction Due to a Torsional Huge Meckel’s Diverticulum
Chai Young Lee, M.D., Jae Hyeok Lee, M.D., Jae Sun Kim, M.D. and Sung Ho Jo, M.D.
Meckel’s diverticulum is an uncommon cause of acute abdominal pain and small bowel obstruction in adults. We present a case of a 28-yr-old man with acute pain for whom the diagnosis of Meckel’s diverticulum was not suspected until exploratory laparotomy was performed. The procedure revealed a huge gangrenous Meckel's diverticum that was torsioned, and it gave rise to ileal obstruction. (J Korean Surg Soc 2006;70:399-401)
Key Words: Meckel's diverticulum, Intestinal obstruction, Torsion
중심 단어: 메켈 게실, 장폐색, 염전
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책임저자：이채영, 경기도 안양시 만안구 안양 5동 613-8 ꂕ 138-751, 효산의료재단 샘안양병원 외과 Tel: 031-467-9182, Fax: 031-467-9256 E-mail: [email protected]
접수일：2005년 10월 4일, 게재승인일：2005년 12월 5일
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정복시켰다. 게실의 남은 기저부를 절제한 후 봉합을 시행 하였다.
육안 및 병리 소견: 게실의 크기는 12 cm, 가장 큰 직경은 3.8 cm였으며 장막표면은 검은 갈색을 띠고 있었다(Fig. 2).
병리 소견상 메켈 게실벽의 광범위한 출혈과 충혈을 동반 한 급성 화농성 게실염 소견을 보였다.
수술 후 경과: 수술 후 3일째 가스가 배출이 되었으며 금 식상태를 유지하다가 6일째 되는 날부터 단순 방사선 사진 상 장폐색 소견이 사라져 비위관을 제거한 후 물을 먹기 시작했으며 특별한 합병증 없이 지내다가 수술 후 9일째 퇴원하였고 외래 추적관찰 상에도 특별한 문제가 없었다.
고 찰
메켈 게실은 소장의 선천성 기형 중 가장 흔한 것으로 발 생률은 약 2%로 보고되고 있으며 한국도 김 등(3)의 보고에 의하면 2.1%로 서양과 비슷한 수치를 보이고 있다. 이는 1809년에 발생학적 기원을 발표한 Meckel의 이름을 따라 메켈 게실이라 불리게 되었으며(4) 1598년에 Fabricius Hildanus가 소장에서 생겨난 게실을 처음으로 언급하였다.
메켈 게실은 난황낭 또는 난황장관의 불완전 퇴화의 결과 로 생긴다. 배아가 3주가 되었을 때 난황관은 난황낭과 중 장의 루프 사이를 연결하게 된다.(5)
5주가 되면 난황관은 작아지며 장으로부터 분리된다. 만 약 난황관이 완전히 사라지지 않으면 기형을 형성하게 되 는데 그 중 90%가 메켈 게실이며 그 외에 제장관루, 섬유성 밴드, 제장관동, 장낭종 등을 형성하게 된다.(6)
메켈 게실은 장의 전 층이 존재하는 진성게실이다. 회장 말단의 반장간막 부위에 생기면 3∼6 cm 길이의 손가락 같 이 생긴 낭 모양을 이룬다. 약 50%에서 이소성 조직을 보이 며 대개는 위점막이지만 췌장, 대장, 공장의 점막이 보이기 도 한다.(1)
게실의 임상증상은 대략 4%에서만 생기는데 합병증에 따라 복통, 혈변, 오심 및 구토, 발열 등이 다양하게 나타난 다. 그 중 복통이 가장 많으며 소아에서는 직장 출혈이 가장 흔하다. 합병증으로는 장폐색, 염증, 직장출혈, 장천공, 장 중첩 등이 있으며 그 중 가장 흔한 합병증은 장폐색이며 게실의 염증은 증상이 있는 환자의 30%에서 존재한다. 급 성 출혈은 성인 환자에서는 드물며 대개 비교적 경하며 만 성 빈혈을 초래하기도 한다.(7)
메켈 게실의 진단 방법으로는 99mTc-pertechnetate scan이 Fig. 1. (A) A CT scan of a giant Meckel's diverticulum. Arrows show a distended diverticulum which is resembled small bowel loop but is absence of valvulae conniventes. (B) A CT scan of torsional base of Meckel's diverticulm (⇨) and bird beak sign of obstructed small bowel (⇦).
Fig. 2. A giant Meckel's diverticulum with torsioned base and gangrenous change.
이채영 외：염전된 거대 메켈 게실에 의한 장폐색 401 ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 출혈을 동반한 이소성 위점막 조직의 진단에 많은 도움을
주고 있다. 그러나 메켈 게실의 7∼9%에서만 이소성 위점 막 조직이 존재하기 때문에 수술 전 진단율이 5.7%로 낮다 는 보고가 있다. 그 외의 진단방법으로 복부 CT, 혈관 조영 술, 소장 조영술 등이 있는데 진단에 큰 도움을 주지는 못한 다.
성인에서 메켈 게실은 대개 무증상이며 다른 이유에 의해 개복술시 우연히 발견되는 경우가 많다. 수술 전에 거대 메 켈 게실은 진단하기가 특히 어렵다. 왜냐하면 드물며 여러 가지 진단도구에 의해 비특이적 소견을 보이기 때문이 다.(8)
증상군의 수술 전 진단으로서는 600예를 분석한 Yama- guchi 등(1)에 의하면 장폐색, 급성충수염, 메켈 게실 순이었 고 18예를 분석한 장 등(9)에 의하면 급성충수염, 장폐색의 순이었다. 본 예에서도 수술 전 시행한 단순 방사선 검사와 복부 CT 스캔상 장의 기계적 폐색의 원인을 찾지 못하였으 며 개복 후 메켈 게실로 진단이 되었다.
난황장관의 기형에 의해 유발되는 장폐색이 생기는 경우 로는 1) 메켈 게실이 함입되어 장중첩의 시작점이 되어 생 긴 장중첩증, 2) 배꼽과 연결되거나 소장의 루프에 붙은 코 드에 의해 유발되는 압력에 의해 밴드를 축으로 하는 염전, 3) 게실간막 밴드에 의해 유발되는 폐쇄성 루프 폐색을 동 반하는 내측 헤르니아, 4) 메켈 게실에 진행되는 염증에 의 한 유착, 5) 감돈된 Littre 헤르니아, 6) 메켈 게실 기저부의 꼬임, 7) 게실강을 막는 메켈 게실 내에 형성된 결석, 8) 남 아있는 난황장관을 경유한 점막이 덮인 회장의 탈출이나 장충첩 등이 있다.(10)
본 예에서 장폐색이 일어난 요인은 게실이 괴사가 진행 되고 있었던 상태로 봐서 거대 메켈 게실의 기저부가 꼬이 면서 회장의 폐색을 유발한 것으로 사료된다.
우연하게 발견된 게실을 절제할 것인가에 대해서는 아직 도 논란이 많다. Mackey 등(11)은 증상발현이 높은 인자로 서 나이가 40세 이하 특히 남자인 경우, 게실의 길이가 2 cm 이상, 이소성 조직이 동반된 경우, 배꼽 주위나 장간막 주위 섬유대 형성이 있는 경우는 반드시 부수적 게실 절제 술을 시행해야 한다고 주장하고 있다. 장 등(9)은 우연히 발 견된 메켈 게실은 환자상태나 수술소견 등이 금기되지 않 는 한 연령에 관계없이 모두 절제한다고 주장하였다.
Stone 등(7)은 메켈 게실은 개복술시 흔하게 발견되며 대 개는 증상이 없으나 증상이 생기는 경우는 이환율과 사망 률이 증가하며 게실을 절제함으로써 오는 합병증은 많지 않으나 생기면 생명에 위협적이 될 수 있으므로 무증상의
게실을 제거하는 것은 추천되지 않는다고 하였다.
결 론
본 예는 복통의 주 증상으로 내원한 원인 불명의 장폐색 환자에 있어서 시행된 개복술 소견상 거대 게실의 기저부 가 염전되면서 회장의 장폐색을 유발한 경우였다. 1) 거대 게실은 치명적인 합병증을 유발할 수 있으므로 증상 없이 우연히 발견된 경우에도 절제를 해주는 것이 바람직할 것 으로 생각된다. 2) 원인 불명의 장폐색에 대해서는 심각한 합병증을 피하기 위해 조기 진단과 신속한 수술적 치료가 중요하다고 생각된다.
REFERENCES
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Investigation of 600 patients in Japanese literature. Am J Surg 1978;136:247-9.
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3) Kim TH, Choi HC. Incidence of Meckel's diverticulum. J Korean Surg Soc 2001;60:636-9.
4) Meckel JF. Ueber die Divertikel am Darmkanal. Arch Physio 1809;9:421-53.
5) Sadler TW. Langman's Medical Embryology. 8th ed. Baltmore:
Williams & Wilkins; 2000.
6) Konvolinka CW. Patent omphalomesenteric duct. Surgery 2002;131:689-90.
7) Stone PA, Hofeldt MJ, Campbell JE, Vedula G, DeLuca JA, Flaherty SK. Meckel diverticulum: ten-year experience in adults. South Med J 2004;97:1038-41.
8) Mortele KJ, Govaere F, Vogelaerts D, Pattyn P, Ros PR. Giant Meckel's diverticulum containing enteroliths: typical CT imaging findings. Eur Radiol 2002;12:82-4.
9) Jang JH, Ryh SY, Han SH, Lee MS, Kim HJ, Kim YD, et al. A clinical study of surgical management for Meckel's diverticulum. J Korean Surg Soc 1997;53:817-24.
10) McClenathan JH, Dabadghav N. Unusual presentation of omphalomesenteric duct remnant: a variant of mesodiverti- cular band causing intestinal obstruction. J Pediatr Surg 2002;
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11) Mackey WC, Dineen P. A fifty year experience with Meckel's diverticulum. Surg Gynecol Obstet 1983;156:56-64.
