좌관동맥

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(1)Case Reports. Korean Circulation J 1998;; 28( (11) ): 1894-1898. 좌관동맥 입구 단독협착환자에서 자가심낭을 이용한 수술적 관동맥 성형술후 발생한 Patch원위부 협착 치험 1례 세종병원 내과. 고영엽·홍석근·황흥곤. A case of PTCA for Stenosis of Distal Anastomotic Site after Surgical Ostioplasty with Autologous Pericardium Young Youp Koh, MD, Suk Keun Hong, MD and Hweung Kon Hwang, MD Department of Internal Medicine, Sejong General Hostpial, Puchun, Korea. ABSTRACT The isolated coronary ostial stenosis is a lesion of the aortic wall that encroaches on the orifice of the left main coronary artery, atherosclerosis is belived to be a common cause and premenopausal female patients are most commonly affected. Stenosis of the left coronary ostium is a critical lesion which requires urgent myocardial revascularization including a surgical intervention because this lesion jeopardizes such a large volume of left ventricular myocardium. We report the case of a patient in whom percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA) was performed successfully for the stenotic lesion of distal anastomotic site after surgical ostioplasty with autologous pericardium. (Korean Circulation J 1998;28( (11) ):1894-1898) ) KEY WORDS：Isolated coronary ostial stenosis·Surgical ostioplasty·Percutaneous transluminal coronary angioplasty.. 험도가 높으며 급사의 위험성이 있으므로 수술적인 치. 서. 론. 료를 포함한 재관류 요법이 절대적으로 필요하다.2) 저자들은 좌관동맥 입구만의 협착으로 개심술을 통해. 관동맥 입구만의 협착(isolated coronary ostial sten-. 자가 심막을 첩포(patch)로 이용한 수술적 관동맥 성형. osis)은 상행대동맥의 죽상경화증(atherosclerosis)등. 술을 시행받은 후, patch 원위부에 협착이 발생하여 경피. 의 병변에 의해 관동맥 주간지 개구부의 협착이 유발된 질. 적 관동맥 성형술(percutaneous transluminal coronary. 환으로 혈관조영술로 진단된 관상동맥 질환 환자중 0.06. angioplasty, 이하 PTCA)로 치료한 1례를 경험하였기. 1). ～0.2%의 유병률을 보이는 아주 드문 질환이다.. 에 보고하는 바이다.. 폐경기 이전의 중년 여성에 호발하며 좌관동맥 입구협 착의 환자는 넓은 부위의 심근을 포함하는 심근경색의 위 논문접수일：1998년 9월 16일 심사완료일：1999년 1월 5일 교신저자：고영엽, 422-232 경기도 부천시 소사구 소사 본 2동 91-121 세종병원내과 전화：(032) 340-1114・전송：(032) 349-3005. 1894. 증. 례. 환 자：신○순, 47세, 여자. 주 소：안정시 전흉부 동통(1995년 5월). 현병력：6개월전부터 운동시 1～2분 정도 지속되는.

(2) CCS class Ⅱ의 간헐적인 전흉부 통증이 있어 개인병원 에서 치료받았으나, 약 1개월전부터 그 빈도가 증가하고 안정시에도 흉통이 발생하여 내원하였다. 과거력：11세때 폐결핵으로 항결핵제를 약 1년정도 투 여받았다. 가족력：할머니는 원인 모르게 급사하였으며, 할아버지 와 아버지가 각각 뇌혈관질환으로 사망하였다.. 으며 그 이외의 부위는 정상이었다(Fig. 1). 치료 및 경과：제9병일에 개심술을 시행하였고 대동맥 전방접근법을 통해 자가심낭편(autologous pericardial patch)으로 좌전하행지의 기시부까지 덮는 수술적 관동 맥 성형술(coronary ostioplasty)을 시행하였다. 수술 소 견은 대동맥 벽과 좌주관동맥 기시부에서 죽상종이 편심 성으로 입구를 좁히고 있었고, 좌전하행지와 좌회선지는. 사회력：술과 담배는 하지 않았다.. 정상소견을 보였다. 수술후 6개월에 시행한 경식도 심초. 이학적 소견：내원당시 환자의 의식은 명료하였고 급. 음파검사상 patch 근위부는 10 mm의 크기로 협착없이. 성병색을 보였다. 혈압은 140/80 mmHg, 맥박수는 분당. 개방되어 있었다(Fig. 2).. 76회, 호흡수는 분당 18회, 체온은 36.5도였다. 흉부진. 수술후 11개월에 경등도의 흉통(CCS class Ⅱ) 및 호. 찰 소견에서 외관상 흉부기형은 없었고 호흡음은 정상이. 흡곤란(NYHA class Ⅱ)를 호소하여 시행한 답차운동부. 었다. 심청진 소견에서 심음은 규칙적이었고 심잡음이나. 하 검사상 제2단계에서 흉부유도 V3～4에 유의한 ST분. gallop등은 들리지 않았다. 상하지 맥박의 강도는 정상적. 절의 하강이 관찰되었다. 수술후 12개월째에 시행한 관동. 이고 대칭적이었으며 양측 상지 및 상하지 혈압차이는 없. 맥 조영술상 좌전하행지 기시부를 포함한 patch 원위부. 었다. 복부 및 신경학적 검사는 내원 당시 정상이었다. 검사소견：말초혈액 및 소변검사와 일반 생화학검사는 모두 정상이었으며, 환자의 지단백은 총콜레스테롤 183 mg/dl, 중성지방 145 mg/dl, HDL-콜레스테롤 46 mg/dl, LDL-콜레스테롤 137 mg/dl이었다. 흉부X선 검사는 경도의 대동맥 확장소견을 보였으며, 심장크기는 정상이었다. 심전도 검사상 정상 동율동이었 으나 ST분절의 하강이 유도 Ⅰ과 aVL 그리고 흉부유도 V3-6에서 관찰되었다. 심초음파 소견상 좌심실 구출량 분 획률은 58%였으며 경한 좌심실 비대소견외에 국소 심벽 운동의 이상이나 다른 특이 소견은 없었다. 환자는 제2병일에 관동맥 조영술을 시행받았는데 좌 관상동맥 입구에 90%의 심한 편심성 협착소견을 보였. Fig. 1. Left coronary angiogram shows severe eccentric stenosis of the ostium of the left main coronary arter(LMC).. Fig. 2. TEE image shows widening of ostium of left main artery 6months after surgical ostioplasty with autologous pericardium.. Fig. 3. Left coronary angiogram shows narrowing of distal part of pericardial patch with tight stenosis of the ostium of left anterior descending artery.. 1895.

(3) 우 불안정할 수 있다.1)7)8) 심전도 소견은 정상 또는 비특이적 ST-T 변화를 보 이며 운동부하 검사가 도움이 될 수 있지만 무리한 부하 는 피하는 것이 좋다. 중년의 여성이 비교적 짧은 증상 발현기간을 보이며 전형적인 흉통을 호소하고 관동맥 질환의 위험인자가 적으면서 운동부하 검사중에 ST분절 하강이 비교적 이 른 단계에서 보인다면 관동맥 입구협착을 의심해 볼 만 하다. 본 증례의 환자도 47세의 중년여성으로 전형적인 Fig. 4. Left coronary angiogram shows no residual stenosis after PTCA for stenosis of distal anastomotic site after surgical ostioplasty.. 흉통은 있으나 뚜렷한 관동맥질환의 위험인자가 없고 심 전도상 유도 Ⅰ, aVL 그리고 흉부유도 V3-6에서의 ST 분절하강을 보였으며, 경흉 심초음파에서 정상의 심장 크. 에 90%정도의 협착이 있어(Fig. 3) 관류풍선(perfusion. 기와 좌심실의 구혈량 분획률은 58%로 좌심실기능 저하. balloon, 3.0～30 mm, Junior)을 이용한 경피적 관동맥. 는 없었다.. 성형술을 성공적으로 시행하였고(Fig. 4), 증상이 호전되 어 퇴원후 외래 추적관찰중이다.. 관동맥 입구 협착환자의 진단에 있어 심초음파, 특히 해 상도가 좋은 경식도 심초음파를 통한 관동맥 입구의 관 찰이 도움을 줄 수 있으나 확진은 관동맥 조영술로 가능. 고. 안. 하다. 관동맥조영술에서 입구의 협착은 좌관동맥이 호발부위. 좌주간부 관동맥 협착(stenosis of the left main co-. 이며 우측 또는 양측 입구협착의 경우도 보고되고 있다.. ronary artery(LMCA))은 좌전하행지계를 통한 우심실. 심도자 검사에서 관동맥 입구를 통하여 압력차이(pre-. 혈류에까지 영향을 미쳐 심인성 쇼크나 급사 등의 합병증. ssure damping)를 보이는 소견이 있으며 편측 또는 반. 을 야기할 수 있어 관동맥질환중 가장 예후가 좋지 않은. 대쪽으로의 측부순환(collateral circulation)은 잘 발달. 질환으로 알려져 있으며,3) 그 유병률은 0.13% 내지 2.7%. 되어 있지 않고 심박출량이나 좌심실의 운동은 비교적 잘. 까지 보고되지만 대부분의 경우에 다발성 관동맥 협착과. 보존되어 있는 경우가 많은데9) 이는 본 증례와도 일치하. 1). 동반된다.. 는 소견이다.. 관동맥 입구만의 협착(isolated coronary ostial ste-. 앞서 지적한 바와 같이, 좌주간부 관동맥 입구협착의. nosis)은 혈관조영술로 진단된 관동맥질환 환자중의 0.06. 환자는 넓은 부위의 심근 경색의 위험도가 높으며 급사. ～0.2%로 보고되는 아주 드문 질환으로 그 원인으로는. 의 가능성이 있고 내과적 치료시 18개월 사망률이 29%,. 다까야수씨 동맥염(Takayasu’s arteritis), 매독성 동맥. 5년 사망률이 43～51%로 예후가 불량하기3)10) 때문에. 염(syphilitic arteritis), 선천성 이상 및 관동맥의 손상. 수술적인 치료가 우선적으로 고려된다.. 등에 의한 경우도 있지만 가장 흔한 원인은 동맥의 죽. 좌주간부 관동맥(LMCA) 협착의 수술적 치료로는 일. 상경화증(atherosclerosis)에 의한 것으로 생각되어진다.. 반적으로 관동맥 우회술(CABG)이 시행되어 왔으나 입. 다른 관동맥지계의 협착없이 단독으로 좌주간 관동맥. 구만의 협착(isolated ostial stenosis)을 보이는 경우에. 입구의 협착만 있는 경우는 임상적으로 통상적인 관동맥. 자가 심낭이나 정맥편 등을 이용한 수술적 혈관성형술이. 질환 환자 즉 다혈관질환(multivessel disease) 환자와. 좋은 결과를 보이고 있고4)5) Lee 등6)은 그 적응증이 좌. 비교해서 다수의 환자가 폐경기 이전의 젊은 여성으로, 전. 주간부 관동맥의 근위부 협착에만 적용되었던 과거와는. 형적인 협심증을 보이는 경우가 대부분이며 그 임상증상. 달리, 좌주간부 관동맥 원위부와 좌전하행지 기시부의 협. 의 기간은 짧고 위험인자는 비교적 적으면서 좌심실의 기. 착에서도 수술적 혈관성형술을 관동맥 우회술의 대안으. 능은 잘 보존되어 있는 경우가 많으나 혈역동상태가 매. 로 제시하였다.. 1896. Korean Circulation J 1998;28(11):1894-1898.

(4) 수술적 혈관성형술은 통상적인 관동맥우회술을 시행한. 수술후 심폐기의 이탈이 순조롭지 않거나, 혈류 역학적. 경우에 발생할 수 있는 경쟁적인 혈류, steal 현상과 Pri-. 으로 불안정한 경우 혈관성형술 실패로 생각하고 응급으. zometer 원리에 따라 이식된 혈관보다 근위부의 역행적. 로 관동맥 우회술을 시행하는 것이 원칙이며6) 수술적 관. 관류에 의한 관류압 강하로 상당량의 심근이 허혈에 빠질. 동맥성행술의 결과를 확신하지 못하고 더불어 좌측내유. 수 있는 단점을 보완하여 생리학적으로 좌관동맥계의 혈. 동맥을 좌전하행지에 문합한 Seo 등9)의 경험도 보고되. 류를 증가시킬 수 있고, 이식혈관이 필요하지 않을 뿐만. 어 있지만 본 증례와 같이 입구 확장술 시행부위에 새로. 아니라 추후 경피적 관동맥성형술이나 관동맥 우회술을. 운 협착이 비교적 빨리 발생한 경우가 있기 때문에 처음. 시도할 수 있는 장점이 있다.. 부터 관동맥 우회술의 병행도 고려해 볼 만하다.. 본 증례에서도 자가심낭편(autologous pericardial pa-. 결론적으로 1) patch 관동맥성형술은 아직 장기 추적. tch)을 이용한 수술적 관동맥성형술을 시행하였고 경식. 관찰을 요하며, 2) 환자의 안전을 위하여 수술시 좌측내. 도 심초음파를 이용하여 수술후 입구확장을 확인하였다.. 유동맥을 이용한 관동맥 우회술을 동시에 시행하는 것. 수술적 관동맥성형술후 급성기 경과는 수술중 죽상종. 을 고려할 만하고, 3) 환자 추적시 관동맥 근위부 관찰을. 이나 혈전 등의 전이에 따른 심근경색 여부, 수술부위가. 중심으로 한 경식도 초음파검사 이외에도 비관혈적 검. 혈종등으로 좁아지는 현상, 관동맥 박리 등의 합병증을. 사법으로 운동부하검사를 요하며 필요시 관동맥조영술을. 나타낼 수 있으므로 주의를 요한다. 장기적인 추적에서. 시행하는 것이 바람직할 것으로 사료된다.. 는 심낭을 이용한 수술적 관동맥성형술후 수축이 오면. 요. 서 좌주간부 관동맥의 협착이 재발되는 수가 있고 복재. 약. 정맥(saphenous vein)을 사용한 경우는 동맥류성 변 화를 일으킬 수 있기 때문에 환자의 증상여부와 함께 답. 저자들은 좌관동맥 입구만의 협착으로 개심술을 통해. 차운동부하 검사와 같은 비관혈적 선별검사와 경식도 심. 자가 심막을 patch로 이용한 수술적 관동맥성형술을 시. 초음파를 이용한 관동맥 입구협착 유무의 주기적인 확인. 행받은 후 patch 원위부에 협착이 발생하여 경피적 관동. 이 도움이 되고, 필요하면 관동맥조영술도 시행하는 것이. 맥성형술(PTCA)로 치료한 1례를 경험하였기에 문헌고. 바람직하다.. 찰과 함께 보고하는 바이다. 12). 과거에는 수술사망률이 10～20%로 높았으나,. 근래. 에는 체외순환전 철저한 환자관리, 빈맥, 고혈압 등에 대 한 적극적인 약물치료, 수술 수기의 향상으로 수술 사망. 중심 단어 ：관동맥 입구만의 협착・자가심낭・경피적 관동맥 성형술.. 률은 5%이하로 감소하는 추세이다.13-15). REFERENCES. 관동맥 우회술이나 수술적 관동맥성형술을 막론하고. 1) Koh KK, Hwang HK, Kim PG, Lee SH, Cho SK, Kim SS,. 수술적 요법으로 치료받은 좌관동맥 입구 협착의 5년 생. et al. Isolated left main coronary ostial stenosis in oriental people; Operative histopathologic and clinical findings in six patients. J Am Coll cardiol 1993;21:369-73. Barner HB, Reese J, Standeven J, McBride LR, Pennington DG, Willman VL, et al. Left coronary ostial stenosis; Comparison with left main coronary artery stenosis. Ann Thorac Surg 1989;47:293-6. Lim JS, Proudfit WL, Sones FM Jr. Left main coronary arterial obstruction. Long-term follow-up 141 non-surgical cases. Am J Cardiol 1975;36:131-5. Hitchoock FJ, Robles de Medina EO, Jambroes G. Angioplasty of the left main coronary for isolated left main coronary artery disease. J Thorac Cardiovasc Surg 1983; 85:880-4. Dion R, Verhelst R, Matta A, Rousseau M, Goenen M, Chalant C. Surgical angioplasty of the left main coronary artery. J Thorac Cardiovasc Surg 1990;99:241-50. Lee WY, Kim WJ. Surgical angioplasty of left main and proximal left anterior descending coronary artery. Korean. 2)11). 존률은 대체적으로 85%이상으로 보고되고 있으며. Hitchcock 등4)이 좌관동맥 입구 성형술후 평균 약 2년. 2). 간의 관동맥 조영술을 통한 추적관찰 결과, 대상환자 9명 중 1명에서 좌전하행지 근위부의 새로운 협착이 있었음 을 보고한 바 있으나 재협착 또는 새로운 협착의 빈도에 대한 연구는 거의 없는 실정이다. 본 증례에서는 수술후 6개월에 시행한 경식도 심초음. 3) 4). 파상 입구 확장과 원활한 혈류가 잘 유지되어 있음을 확 인하였으나, 환자의 증상재발에 따라 수술후 12개월에 시. 5). 행한 관동맥조영술상 좌전하행지 기시부를 포함한 patch 원위부에 90%의 새로운 협착이 발견되어 관류풍선을 이 용한 경혈관 관동맥성형술 시행하였고 잔여협착은 없었다.. 6). 1897.

(5) J Thorac Cardiovas Surg 1996;29:861-6.. disease. J Thorac Cardiovasc Surg 1980;80:255-61.. 7) Sullivan JA, Murphy DA. Surgical repair of stenotic ost-. 12) Brandt IIIB, Wright CB, Doty DB, Rossi NP, Ehrenhaft. ial lesions of the left main coronary artery. J Thorac Cardiovasc Sug 1989;98:33-6. Thompson R. Isolated coronary ostial stenosis in women. J Am Coll Cardial 1986;7:1003. Seo PW, Yu JH, Kim H, Lee WY, Rha CY, Baek WK, et al. Surgical angioplasty of isolated left coronary ostial stenosis. Korean J Thorac Cordiovasc Surg 1995;28:247-52. Taylor HA, Deumite NJ, Chaitman BR, Davis KB, Killip T, Rogers WJ. Asymptomatic left main cornary artery disease in the coronary artery surgery study (CASS) registry. Circulation 1989;79:1171-8. Killen DA, Reed WA, Kindred L, McConahay DR, Arnold M. Surgical therapy for left main coronary artery. JL. Surgical treatment of left main coronary artery disease: Operative risk. Surgery 1980;87:436-40. 13) Cosgrove DM, Loop FD, Lytle BW, Baillot R, Gill CC, Golding LA, et al. Primary myocardial revascularization. Trends in surgical mortality. J Thorac Cardiovas Surg 1984; 88:673-84. 14) Ahn BH, Jang WC, Kim BY, Kim SH. Angioplasty of isolated left ostial coronary stenosis in a patient with Takayasus’s aortitis. Korean J Thorac Cardiovasc Surg 1994; 27:170-3. 15) Min KS, Lee JW, Seo DM, Song NG. Surgical treatment of left main coronary artery disease. Korean J Thorac Cardiovasc Surg 1995;28:253-7.. 8) 9) 10). 11). 1898. Korean Circulation J 1998;28(11):1894-1898.

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