성인 신장이식 후 재발한 초점성 분절성 사구체경화증의 임상양상

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J Korean Soc Transplant | www.ksot.org 87 June 2010 | Volume 24 | Issue 2 책임저자：김명수, 서울시 서대문구 신촌동 134

연세대학교 의과대학 외과학교실, 120-752 Tel: 02-2228-2123, Fax: 02-313-8289 E-mail: [email protected]

접수일 : 2009년 11월 19일, 심사일 : 2010년 5월 19일 게재승인일 : 2010년 5월 24일

성인 신장이식 후 재발한 초점성 분절성 사구체경화증의 임상양상

연세대학교 의과대학 외과학교실

¹

, 연세대학교 장기이식센터

²

주동진^1,2ㆍ이정준^1,2ㆍ이병모^1,2ㆍ김명수^1,2ㆍ허규하^1,2ㆍ김수진^1,2ㆍ김순일^1,2ㆍ김유선^1,2

Clinical Characteristics of Focal Segmental Glomerulosclerosis Recurrence after Adult Renal Transplantation

Dong Jin Joo, M.D.

^1,2

, Jung Jun Lee, M.D.

^1,2

, Byung Mo Lee, M.D.

^1,2

, Myoung Soo Kim, M.D.

^1,2

, Kyu Ha Huh, M.D.

^1,2

, Soo Jin Kim, M.D.

^1,2

, Soon Il Kim, M.D.

^1,2

and Yu Seun Kim, M.D.

^1,2

Department of Surgery, Yonsei University College of Medicine

¹

, Research Institute for Transplantation, Yonsei University

²

, Seoul, Korea

Background: Recurrence of focal segmental glomerulosclerosis (FSGS) after kidney transplantation is a frequent and still unpredictable complication. Moreover, risk factors for recurrence have not yet been clearly identified.

Methods: We enrolled into our study 2,882 adult kidney recipients who underwent transplantation between April 1979 and April 2009. We retrospectively reviewed clinical manifestations of recurrence of FSGS.

Results: Among the 2,784 adult renal recipients, forty four had undergone renal transplantation for primary FSGS. Of the 44, 12 (27.3%) showed recurrent FSGS. Mean duration between transplantation and FSGS recurrence was 22.8±37.4 months.

There were no significant differences in patient characteristics in the recurrence and non-recurrence groups. The cumulative incidence of FSGS recurrence was 13.8% within 1 year after kidney transplantation and 23.2% within 3 years. The overall graft survival rate in the recurrence group was significantly lower than that of the non-recurrence group ( P =0.0018) and non-FSGS group ( P =0.0001). Graft failure happened more in the recurrence group (75%) than in the non-recurrence group (37.5%, P =0.042).

Conclusions: We failed to find any significant risk factors for FSGS recurrence after renal transplantation.

Key Words: Focal segmental glomerulosclerosis, Kidney transplantation, Risk factors, Recurrence 중심 단어: 국소분절성사구체경화증, 신장이식, 위험인자, 재발

서 론

Focal segmental glomerulosclerosis (FSGS, 초점성 분 절성 사구체경화증)은 여러 원인에 의해 발생할 수 있는 병리학적 소견이다. 소아 말기 신부전의 11%, 성인의 경 우 1∼5% 정도에서 FSGS가 원인질환이 되고 있다(1). 일 차성 FSGS는 신장이식 후에도 20%에서 80%까지도 재발 률을 보고하고 있다(2-5). FSGS는 이식 초기부터 재발할 수 있는 질환으로 FSGS 재발 시에는 이식신의 기능지연

(delayed graft function)과 급성거부반응, 그로 인한 이식 신의 소실까지도 초래할 수 있다(6,7). 1972년 Hoyer 등 (8)에 의해 이식신에서의 FSGS의 재발이 보고된 이래 FSGS의 위험인자와 치료에 대한 많은 연구가 진행되었음 에도 불구하고 아직까지 재발의 위험인자에 대해서도 명 확히 밝혀진 바가 없는 실정이며, 대부분의 보고는 소아 신장이식에 국한된 것이었다. 이에 본 연구에서는 성인에 서 시행한 신장이식 후 발생한 FSGS 재발의 위험인자와 임상양상, 치료효과 및 이식신의 임상경과 등에 논하고자 한다.

대상 및 방법

1979년 4월부터 2009년 4월까지 연세대학교 세브란스 병원 장기이식센터에서 시행한 총 2,882예의 신장이식

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중 만 18세 이상 성인을 대상으로 시행한 2,784예의 이 식 증례를 후향적인 방법으로 조사하였다. 대상 환자의 이식 후 임상적 경과와 이식신 생검을 통한 조직학적 진 단을 기본적으로 조사하였으며, 이식 후 FSGS가 재발한 환자에 대하여서는 발병 시기, 진단 당시의 이식신 상태 등을 조사하였으며 이식 후 FSGS가 재발한 그룹과 재발 하지 않은 그룹을 나누어 비교 분석하였다.

1) 정의

신장이식 당시의 연령이 만 18세 이상인 성인 환자를 본 연구의 대상자로 설정하였다. 신장이식 전의 FSGS 진 단은 단백뇨가 처음 감지되어 조직검사를 시행하여 확진 한 경우로 정의하였다. 신장이식 이후 FSGS의 재발은 요 단백의 배출이 1.0 g/day/m² 이상인 경우를 기준으로 하 였고 0.1 g/day/m² 이하일 경우 단백뇨의 완전관해가 이 루어진 것으로 판정했다. 또한 이식신 생검을 통해 광학 현미경으로 FSGS가 증명되거나, 전자현미경으로 사구체 상피세포의 족돌기 소실이 관찰된 경우도 포함하였다.

2) 이식 후 면역억제

대상 환자들의 면역억제요법은 1984년 이전에는 아자티오 프린(azathioprine)과 부신피질호르몬(prednisolone)을 사 용하였으며, 이후에는 시클로스포린(cyclosporine A)과 부 신피질호르몬으로 이중요법 또는 아자티오프린이나 마이코 페놀산을 추가한 삼중요법을 사용하였다. 1998년부터는 타크 로리무스(tacrolimus)를 도입하여 사용하였고, 1999년부터

는 부분적으로 인터루킨-2 수용체 차단 .8 r 2 -2 r 1

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J Korean Soc Transplant | www.ksot.org 89 June 2010 | Volume 24 | Issue 2 Table 1. Patient characteristics between FSGS non-recurrence group and recurrence group

Characteristics Non-recurrence Recurrence

P

value

N 32 12

Age, recipient 30.5±11.3 35.3±14.7 0.253

Sex, recipient male ratio 22/32 (68.8%) 9/12 (75.0%) 0.733

Age, donor 33.5±11.6 40.3±10.4 0.067

Sex, donor male ratio 22/32 (68.8%) 8/12 (66.7%) ＞0.9999

Donor type

LRD：LURD：Dec 18：14：0 6：5：1 0.399

Degree of HLA mismatch AB mismatch

DR mismatch

1.75±0.80 0.53±0.51

1.67±0.78 0.83±0.58

0.661 0.125 Retransplantation

Primary：retransplant 31：1 11：1 0.476

Main IS

Aza：CsA：Tac 1：29：2 0：9：3 0.250

Duration of pre-transplant dialysis (months) 19.14±24.78 14.91±22.92 0.675 Interval FSGS diagnosis to transplantation (months) 55.47±50.16 79.08±55.78 0.183 AR within 1 year

No：yes 20：12 (37.5%) 6：6 (50.0%) 0.411

Graft failure 12 (37.5%) 9 (75.0%) 0.042

Abbreviations: FSGS, focal segmental glomerulosclerosis; LRD, living related donor; LURD, living unrelated donor; Dec, deceased donor;

IS, immunosuppressive agent; Aza, azathioprine; CsA, cyclosporine A; Tac, tacrolimus; AR, Acute rejection.

Fig. 1. Cumulative incidence of FSGS recurrence after kidney transplantation.

Abbreviation: FSGS, focal segmental glomerulosclerosis.

Fig. 2. Graft survival rate.

Abbreviation: FSGS, focal segmental glomerulosclerosis.

(P=0.7504; Fig. 2). 그러나 신이식 후 FSGS가 재발된 군에 서는 이식신 생존율이 유의하게 저하되었다(P=0.0001;

Fig. 2). 12명의 FSGS 재발군 중 9명(75.0%)의 환자에서 이식신의 소실이 관찰되었다. 비재발군 32명 중에서는 12 명(37.5%)의 환자에서 이식신의 소실이 관찰되었다(Table 1, P=0.042). 이들 재발군에서 FSGS 재발 이후의 평균 이 식신 생존율은 54.5±63.9개월이었다. 이식신 소실의 원인 을 보면, 비재발군에서는 만성거부반응이 18.8%로 가장

많은 원인이었고, 재발군에서는 사구체신염 즉, FSGS 재발

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Table 2. Causes of graft loss

Cause

Non-recurrence Recurrence

P

value (n=12/32) (n=9/12)

Acute rejection 8.3% 11.1%

Chronic rejection 50.0% 22.2%

Infection 8.3% 0

Glomerulonephritis 8.3% 33.3% 0.652

Others 8.3% 0

Patient death with functioning graft

8.3% 22.2%

Cessation of IS 8.3% 11.1%

Abbreviation: IS, immunosuppressive agent.

가져올 수 있어 신장이식 후 특별한 관심을 가져야 하는 질환이다. 최근의 연구에 의하면, FSGS를 가진 환자들의 거의 대부분은 신장이식 후 2∼24개월 이내에 신증후군 에 해당하는 단백뇨를 보인다고 보고하고 있으며 성인 신이식에 있어서는 평균 14일 만에 재발하는 소아 FSGS 환자의 신이식에서 보다 늦게 나타나는 것으로 보고하고 있다(5). Crosson (10)은 FSGS로 신이식을 받은 환자의 75%에서 4주 이내에 재발한다고 보고하기도 하나, 현재 로서는 전체 신이식의 20%에서 재발이 발생하며 그 절반 인 10%에서 이식신의 소실에 이르는 것으로 알려져 있다 (9). 본 연구에서도 FSGS가 말기 신부전의 원인질환이었 던 환자들 중 신장이식 후 27.3%에서 재발을 보였으며 재발한 환자의 58.3%의 환자가 1년 이내에 재발한 것으 로 나타났다. 이식 후 1개월 이내에 나타난 경우도 2예 있었다. 본 연구의 FSGS 재발 환자에서 신장이식 후 FSGS의 재발까지는 평균 22.8±37.4개월이 소요된 바 상

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J Korean Soc Transplant | www.ksot.org 91 June 2010 | Volume 24 | Issue 2

결 론

FSGS로 신장이식을 받은 환자들의 이식신 생존율은 다른 원인질환으로 신장이식을 받는 환자들과 비교하여 차이가 없었으나, 이식 후 재발되었을 때 이식신 소실의 가능성이 높은 질환이다. 본 연구에서는 통계적으로 유 의한 FSGS의 재발에 대한 위험인자를 확인할 수는 없었 으나, 향후 더 많은 수의 환자를 대상으로 하는 연구가 필요할 것이며 재발된 FSGS의 치료에 대한 전향적 연구 가 필요할 것이다.

감사의 글

본 논문은 2009년도 연세대학교 의과대학 장기이식연 구소의 연구비 지원으로 이루어졌음.

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