□ 원 저 □
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책임저자：김동구, 서울시 서초구 반포동 505 가톨릭대학교 강남성모병원 외과, 137-701 Tel: 02-590-2724, Fax: 02-595-2992 E-mail: [email protected]
본 논문의 요지는 2006년 추계 대한 이식학회에서 구연되었음.
Clinical Outcome of Preoperative Portal Vein Thrombosis in Living Donor Liver Transplan- tation
Say June Kim, M.D., In Sung Moon, M.D., Myung Duk Lee, M.D. and Dong Goo Kim, M.D.
Department of Surgery, College of Medicine, The Catholic University College of Korea, Seoul, Korea
Purpose: Portal vein thrombosis (PVT), which once had been considered a relative contraindication for living donor liver transplantation (LDLT), is no longer contraindication of LDLT owing to technical achievement but could be remained as one of risk factor affecting patients. The aim of the present study was to improving outcomes of LDLT of patients with PVT by analyzing patients with PVT. Methods:
Between January 2000 and May 2006, 246 cases of LDLT in adult using right lobe were performed. The presence of PVT was preoperatively evaluated by CT and/or MR angio- graphy. The patients were subdivided according to presence and characteristics of PVT; No PVT (n=196; 79.7%), Partial PVT (n=39; 15.9%) and Total PVT (n=11; 4.4%) and characteristics of each group were analyzed. Results: Preo- peratively, only the incidence of variceal bleeding was significantly higher in patients with PVT (P＜05). Intraope- ratively, larger amounts of transfused RBC were needed in PVT group and postoperatively, there were prolonged stay in ICU and higher incidence of hemorrhagic complications in PVT group. Portal inflow was reestablished by throm- bectomy and end-to-end anastomosis without vessel graft in 97.4%(38/39) of partial PVT and in 54.5%(6/11) of total PVT.
Cryopreserved veins were used as interposition (n=1) or jump (n=4) grafts and an autologous iliac vein was used as a jump graft (n=1). Of 5 cases of jump grafts, 2 cases were
anastomosed to coronary vein, and 3 cases to superior mesenteric vein. The patency rate using vessel grafts was 83.3%(5/6) and overall patency rate including thrombectomy cases was 98.0%(39/40). Conclusion: Regardless of ope- rative methods and materials, higher patency rate of portal vein could be achieved so that operation of patients with PVT could be undertaken safely without increased mortality.
(J Korean Soc Transplant 2007;21:282-290)
Key Words: Living donor liver transplantation, Portal vein thrombosis, Interposition graft, Jump graft 중심 단어: 생체 간이식, 간문맥 혈전증, 간치이식편,
도약 이식편
생체 간이식 수술에서 수술 전 간문맥 혈전증 환자들의 임상분석
가톨릭대학교 의과대학 외과학교실 김세준ㆍ문인성ㆍ이명덕ㆍ김동구
서 론
생체 간이식의 발달은 사체기증자 부족으로 인한 공급의 불균형을 어느 정도 해결하였지만 사체 간이식보다 가는 혈관들을 문합해야 하는 등 술기의 정교함이 요구된다. 성 공적인 생체 간이식이 이루어지기 위해선 이식편의 적절한 크기, 이식편으로의 적절한 혈액 유입 및 이식편으로부터 의 혈액 유출 등 3가지 기능의 균형이 있어야 한다.(1) 이식 편의 적절한 크기를 위해선 이식편 대 체중의 비율이 최소 한 0.8% 이상의 이식편 용적을 확보하고, 지방간를 배제해 야 하며, 혈액 유출로를 확보하기 위해선 정맥확장술 등을 통한 충분한 직경의 우간정맥간 문합을 시행해야 하며, 직 경 5 mm 이상의 우하간정맥 및 중간간정맥은 결찰하지 않 고 수혜자의 하대정맥으로 문합하는 것이 좋다. 이식간으 로의 유입로는 간동맥간 및 간문맥간의 문합을 통해 이루 어지는데, 간문맥 혈전증은 이러한 간으로의 적당한 유입 로를 방해하는 요소로서 성공적인 생체 간이식을 위해선 충분한 문맥 유입을 확보하는 것이 필수 불가결한 조건이 다.
간경변증 환자에서 간문맥 혈전증(portal vein thrombosis;
PVT)은 0.6∼26%의 빈도로 나타난다고 하며, 정확한 발생 기전은 알려져 있지 않지만 간경변증시에 문맥 혈류량의 감소와 문맥주위의 림프관염(lymphangitis) 및 섬유화가 혈
전 형성을 증가시킨다고 한다.(2-4) 이와 같이 간경변증 환 자에서 문맥 혈전증이 동반된 경우에 과거에는 수술적 어 려움으로 이식의 금기증으로 간주되어 왔다. 1985년 Shaw 등(5)이 정맥 이식편을 이용하여 문맥 혈전증을 동반한 간 경변증 환자의 간이식을 성공적으로 시행한 이후 간이식의 영역이 문맥 혈전증 환자까지 확대되었다. 그후 여러 저자 들에 의해서 좋은 결과를 발표하였으나 동양에서 흔히 시 행되는 생체이식에서는 기술적인 어려움과 쉽게 이용할 수 있는 혈관이 없기 때문에 문맥 혈전증 환자에게 생체 간이 식 수술이 제한되고 있다.
이와 같이 문맥 혈전증이 있는 환자의 생체 간이식에는 혈전 제거술이 성공적으로 이루어지지 않으면 혈관 이식편 이 필요하게 된다. 생체 간이식은 사체 간이식과 달리 기증 자의 혈관을 이용할 수 없기 때문에 혈관 이식편을 얻는 경로로는 수혜자 자신의 수확 가능한 혈관을 이용하거나 혹은 냉동 보관된 뇌사자 혈관을 사용하는 방법이 있다.
문맥 혈전증이 동반된 환자에서의 사체 간이식은 과거에는 수술 전후의 심각한 합병증, 높은 사망률로 인한 장기생존 율이 낮다고 알려져 왔고 최근에는 성적이 향상되었으나 문맥 혈전증을 지닌 환자에서 생체간이식 수술 후 예후에 대한 보고는 미비한 수준이다.
이에 저자들은 문맥 혈전증이 있는 환자에서 생체 간이 식 수술을 시행한 증례를 대상으로 최소 3개월에서 최장 61개월까지 평균 30.9개월간의 추적조사 하였다. 일반적인 특징과 수술할 때 수술방법의 차이 및 문맥혈관 개존율, 환 자생존율을 비교하였고, 수술 도중 및 수술 후의 임상양상 을 고찰하여 향후 문맥 혈전증이 있는 환자의 생체 간이식 에 도움을 주고자 하였다.
방 법
2000년 1월부터 2006년 5월까지 가톨릭대학교 강남성모 병원에서 간 우엽을 이용한 생체 간이식을 시행받은 246명 의 성인 환자를 대상으로 하였다. 이식 전 문맥 혈전증의 진단은 CT 혈관촬영술 및 자기공명 혈관촬영술로 하였고, 이러한 이식 전 진단 및 수술 소견을 종합하여 문맥 혈전증 유무 및 정도에 따라 환자를 3개의 군으로 나누었다. 문맥 혈전이 없는 대조군(No PVT)은 196명(79.7%)이었으며, 내 경의 일부분만 혈전이 있는 부분 문맥 혈전군(Partial PVT) 은 39명(15.9%) 및 내경 전체가 혈전이 있어 혈류가 없는 전 문맥 혈전군(Total PVT)은 11명(4.4%)이었다. 각 군에서 환자의 일반적인 특징, 수술 할 때 수술 방법 및 수술과 수 술 후 관련된 인자를 비교하고, 혈관 개존율 및 환자 생존율 에 관련성을 비교 분석하여 문맥 혈전증 환자에서 생체 간 이식술 후 경과에 대해서 알아보고자 하였다.
이식 전 문맥 혈전증이 진단되면 혈전증의 정도(부분 혈 전증, 전 혈전증), 범위 등을 고려하여 수술방법을 결정하였
다. 문맥 혈전증 환자의 수술에서는 먼저 혈전 제거술을 시 도하였고 혈전 제거술은 혈전의 범위가 클 경우에는 Fogarty 도관을 이용하였으며, 접근 가능한 위치에 국소적 으로 한정되어 있을 경우에는 혈관 감자나 Kelly 감자 등을 이용한 제거를 시도하였다. 이러한 방법으로 혈전 제거가 이루어지지 않을 때나 혈전을 제거했음에도 문맥흐름이 원 활하지 않을 때 및 수술 전 평가한 문맥 혈전의 범위만큼의 혈전 제거가 이루어지지 않을 때를 혈전 제거 실패로 정의 했으며 이 경우에는 혈관 이식편을 사용하였다. 뇌사자의 냉동 보관혈관 중에 이식 수술 전에 혈관을 해동하고 냉동 절편검사를 시행하여, 혈관 내피세포에 손상 유무를 확인 하여 손상이 없고 혈액형이 적합할 때는 이용 가능하다고 하였다. 적합한 냉동 보관된 혈관이 있으면 우선적으로 사 용하였으며 이러한 냉동 보관 혈관이 없을 때는 수혜자의 자가정맥 중에서 간문맥(종양이 없는 환자의 경우에서), 외 장골 정맥 및 내경 정맥 순으로 수확이 가능한지를 알아보 았다. 혈관 이식편을 통해 연결할 수혜자 쪽 혈관의 위치에 따라 이식편의 유형을 분류하였다. 혈전이 부분적으로 국한 되어 있을 때는 수혜자의 문맥을 부분적으로 제거하고 그 부 위를 혈관 이식편으로 대치하는 경우를 간치 이식편(inter- position graft)이라고 하였다. 기술상 혈전증이 있는 문맥을 절 제하지 못하고 혈관 이식편을 이용하여 이식간으로의 문맥혈 액 유입이 문맥 혈전의 하부에 있는 다른 문맥계 혈관(상장간 막 정맥, 비장 정맥 및 관상 정맥)을 통해 이루어지도록 우회 시키면 도약 이식(jump graft)이라고 정의하였다.
면역억제요법은 사이클로스포린(cyclosporine)이나 타클 로리무스(tacrolimus)를 1차 면역억제제로 하여 스테로이드 와 mycophenolate mofetil (MMF)을 병합하는 삼중요법을 시 행하였다. 간문맥 개존에 대한 평가는 Doppler 초음파를 이 용하여 이식 후 1일째, 3일째, 5일째 및 퇴원 전까지 일주일 간격으로 시행하여 이루어졌으며, 혈류의 장애가 의심되면 CT 혈관촬영이나 직접 혈관 촬영하여 확인하였다. 이식 후 7일째, 20일째에는 CT 혈관 촬영하였고, 퇴원 후 2년간은 3개월 간격으로, 그 후에는 6개월 간격으로 시행하여 평가 하였다.
통계처리는 window용 SPSS 13.0 프로그램을 이용하여 각 집단에서 얻은 결과들을 independent T test로 분석하였으며, 누적 생존율은 Kaplan-Meier Method로 산출하였고, 유의도 는 Log-Rank test로 검정하여 P＜0.05의 경우에 유의하다고 판정하였다.
결 과
1) 문맥 혈전증 환자들의 수술 전 일반적인 특징(Table 1) 246명의 대상환자 중 남자는 181명(74.4%), 여자는 65명 (25.6%)이었으며 이식 당시의 평균 연령은 48.8±7.2세(연령
Table 1. Preoperative risk factors of portal vein thrombosis no PVT
n=196
Partial PVT n=39
Total PTV
n=11 P-value
General characteristics Age
Sex (M:F) CTP score MELD score UNOS
Cirrhosis complications Ascites
Encephalopathy Variceal bleeding Spleen size (mm) Transverse diameter Vertical diamenter Laboratory findings Platelet (μg/L) Albumin (g/dL) AST (U/L) ALT (U/L)
Total bilirubin (mg/dL) INR
48.3±8.3 144:52 9.7±2.4 16.1±8.5 I:1 IIA:18 IIB:97
III:80
110 (56%) 61 (31%) 37 (19%)
55.7±11.6 106.4±34.7
66,472±56,489 3.1±0.5
81±65 52±45 8.3±11.6 1.96±1.09
52.3±6.7 27:12 9.8±1.9 16.7±8.5
I:0 IIA:0 IIB:26
III:13
16 (41%) 43 (38%) 14 (36%)
59.9±10.7 121.2±27.8
58,307±41,721 3.0±0.4
56±38 35±22 6.9±10.0 2.03±1.01
51.7±7.1 10:1 9.6±1.6 17.6±6.8
I:0 IIA:0 IIB:8
III:3
4 (36%) 5 (45%) 5 (45%)
60.5±11.6 122.8±34.7
63,545±31,267 3.0±0.3
81±65 47±30 11.2±9.3 1.70±0.5
NS NS NS NS
NS NS
＜.05*
NS
＜.05*
NS PVT = portal vein thrombosis; NS = non-specific; CTP score = Child-Turcott-Pugh score, MELD score = model for End-Stage Liver Disease score; UNOS classification = United Network for Organ Sharing classification; INR = international normalized ratio; *significant when group 1 was compared with group 2 or 3.
Table 2. Operative method of portal vein thrombosis
Methods Materials
Partial thrombosis (n=39)
Total thrombosis (n=11) Thrombe
ctomy
Interpo
sition Jump Thrombe ctomy
Interp osition Jump No graft
Autologous vein Cryopreser- ved vein
38 0
0 0 0
1 0 0
0
6 0
0 0 0
0 0 1*
4†
*using autologous iliac vein anastomosed to superior mesenteric vein, †Right portal vein of donor was anastomosedto coronary vein (n=2) or superior mesenteric vein (n=2) by way of cryopreserved iliac vein.
범위: 20∼66세)였다. 환자의 원인 질환은 B형 간염이 가장 높은 빈도를 보였으며 C형 간염과 알코올성 간질환 및 자 가면역성 간질환의 순서로 각 군에서 질환의 유의한 차이 는 없었다.
각 군의 수술 전 일반적인 특징을 비교하였고 간질환의 중 증도, 문맥압 항진증에 대한 합병증의 정도 및 이식 전 검사 실 소견을 비교하였다. CTP 검사, MELD 점수 및 UNOS 분류 에 의한 각 군의 간질환의 중증도에는 유의한 차이가 없었 다. 문맥 항진증의 합병증 중에 식도 정맥류 출혈의 빈도는 대조군, 부분 문맥 혈전군 및 전문맥 혈전군의 각 군에서 각 각 19%, 36% 및 45%로 통계적으로 유의한 차이가 있었다(P
＜0.05). 문맥 항진증 정도를 평가하기 위해 술 전 비장의 크 기를 비교하였는데 CT 촬영상 가로로 측정했을 때 비장의 문부에서 가장 먼 거리까지를 횡직경, 세로로 측정했을 때 비장의 최상단부터 최하단까지 거리를 종직경으로 정의하여 각 군간의 차이가 있는지를 알아보았다. 횡직경에는 각 군간 유의한 차이가 없었던 반면, 종직경는 각 군이 각각 106.4±34.7 cm, 121.2±27.8 cm 및 122.8± 34.7 cm으로 대조군
과 부분 및 전 문맥 혈전군 사이에 통계학적으로 유의한 차 이가 있었다(P=0.026). 이식 전 간기능을 반영하는 주요 혈액
Fig. 1. Various reconstructive methods to the thrombosed portal veins of recipients in case eversion thrombectomy couldn’t be possible.
Each (1), (2) and (3) corresponds to preoperative radiologic image, intraoperative reconstruction illustration and postoperative radiologic image. (A). Interposition graft between donor’s portal vein and recipient’s portal vein, (1) Partial portal vein thrombosis detected by preoperative CT angiography, (2) Interposition graft in operation field, (3) Patency of interposition graft demonstrated by postoperative CT angiography. (B). Jump grafting from donor’s portal vein to recipient’s superior mesenteric vein (1) Partal portal vein thrombosis detected by preoperative CT angiography, (2) Operative finding showing connection between donor’s portal vein and recipient’s superior mesenteric vein by way of autologous iliac vein graft, (3) Patency of interposition graft demonstrated by postoperative CT angiography. (C). Jump grafting from donor’s portal vein to recipient’s coronary vein, (1) Partal portal vein thrombosis detected by preoperative CT angiography, (2) Operative illustration showing connection between donor’s portal vein and recipient’s coronary by way of jump graft, (3) Patency of interposition graft demonstrated by postoperative CT angiography.
검사 소견에는 각 군에서 유의한 차이가 없었다.
2) 문맥 혈전증 환자들의 문맥 재건술 비교(Table 2, Fig. 1)
부분 문맥 혈전증 환자 39명 중 38명(96.5%)에서 성공적 인 혈전 제거술이 이루어져서 이식간의 우간문맥과 혈전이
제거된 수혜자의 총간문맥 간의 단단 문합이 가능하였다.
혈전 제거가 성공적으로 이루어지지 않은 1명에서는 혈전 이 있는 문맥을 제거한 뒤 냉동 보관된 장골정맥 이식편을 간치 이식편으로 활용하여 먼저 이를 수혜자의 간문맥에 문합하고 그 후 이식간의 우간문맥에 문합하였다.
전 문맥 혈전증에서는 11명 중 6명(54.5%)에서 성공적인
Fig. 1. Continuded.
Table 3. Effects of portal vein thrombosis on operation and immediate postoperative course No PVT
n=196
Partial PVT n=39
Total PVT
n=11 P-value
Operation time (hour:minute) Transfused blood (unit) ICU stay(day) Admission day
Postoperative complications (%) - Bleeding
- Infection - Rejection - Biliary complications
10:37±1:48 13.4±7.1
7.4±4.3 33.2±19.6
14.7 22.8 23.4 24.3
11:53±2:08 16.1±6.9
6.8±1.7 40.5±20.3
7.7 23.1 28.2 17.9
13.1±2:07 21.4±9.8
9.3±5.3 33.4±15.1
36.3 9.1 27.0 27.3
NS
＜0.05*
＜0.03*
NS
＜0.05*
NS NS NS
*significant when group 1 or 2 was compared with group 3. PVT = portal vein thrombosis; NS = non-specific.
혈전 제거 후 단단 문합이 가능했다. 혈관 이식편이 필요했 던 5명의 환자 중 1명에서는 수확한 수혜자의 우측 외장골 정맥을 이용하여 수혜자의 관상정맥으로부터 이식간으로 문맥 흐름를 우회시키는 도약 이식편을 시행하였고, 4명에 서는 냉동 보관된 장골정맥 이식편을 이용하여 이 중 2명은 관상정맥 및 나머지 2명은 상장간막 정맥으로부터 이식간 으로 문맥 흐름을 우회시키는 도약 이식편을 시행하였다.
3) 각 군에서 문맥 혈전증 환자의 수술 및 수술 후 경 과 비교(Table 3)
수술 및 수술 후 관련된 인자들에 대해서 세 군 간에 비교 분석하였다. 수술과 관련된 인자들 중에서 수술 시간은 각 군에서 유의있는 차이가 없었고, 수술시 투여한 수혈량은
대조군 및 부분 문맥 혈전군보다 전 문맥 혈전군에서 유의 하게 많았다(P＜0.05). 수술 후 중환자실 재원기간은 각 군 에서 각각 7.4±4.3일, 6.8±1.7일 및 9.3±5.3일로써 문맥 혈전 이 없는 군과 부분 문맥 혈전군에 비해서 전 문맥 혈전군에 서 통계적으로 유의한 차이를 보였으나(P＜0.03) 총 재원기 간에는 각 군간에 유의한 차이는 없었다.
수술 후의 주요 합병증들을 출혈, 감염, 거부반응 및 담도 합병증으로 나누어 각 군 간에 유의한 차이가 있는지를 알 아본 결과에서는 출혈성 합병증의 빈도가 전 문맥 혈전군 에서 문맥 혈전이 없는 군과 부분 문맥 혈전 군보다 유의하 게 높았다(P＜0.05). 그러나 다른 합병증들은 각 군에서 유 의한 차이는 없었다.
Fig. 2. Survival curve among each groups.
4) 문맥 혈전증 환자들의 혈관 개존율 및 생존율 분 석(Fig. 2)
부분 문맥 혈전군은 혈전 제거술을 시행한 38명과 간치 이식편을 시행한 1명 등 39명 모두 추적 조사 기간동안 혈관 이 개존되었다. 전 문맥 혈전군은 혈전 제거술을 시행한 6 명에서는 모두 문맥이 개존되었으나 혈관 치환수술을 시행 한 5명 중 1명(20%)에서 혈관 폐색소견을 보여서 전체 11명 중 10명(97.5%)에서 혈관이 개존되었다. 폐색 소견을 보였 던 1명의 환자는 냉동 보관된 혈관을 이용하여 관상정맥으 로 도약 이식편을 시행한 환자였다. 이식 후 환자의 특별한 문제없는 경과를 보이다가 이식 32개월째 복부팽만을 주소 로 내원하였다. 당시 촬영한 CT에서 다량의 복수가 발견된 것 외에 문맥을 포함한 간 내 혈류에는 이상소견이 관찰되 지 않았다. 환자는 이식 34개월째 복수 량은 감소되었으며 CT에서 이식편을 통한 문맥으로의 혈류가 혈전으로 인해 약하게 보였으며 많은 측부 순환이 발달되어 있었다.
문맥 혈전이 없는 대조군, 부분 문맥 혈전이군 및 전 문맥 혈전군에서 각 군의 생존율 분석에서는 각 군 간의 유의한 차이는 없었다.
고 찰
간경변증 환자에서 간문맥 혈전증은 0.6∼26%의 빈도로 나타난다고 보고되었으며, 정확한 발생기전은 알려져 있지 않지만 간경변증시의 문맥 혈류량의 감소와 문맥주위의 림 프관염(lymphangitis) 및 섬유화가 혈전 형성을 증가시키는 것으로 생각된다(2-4). 이와 함께 생체 내의 응고 억제물질 인 C단백, S단백 및 antithrombin III 등이 간경변증에서 간합 성능 저하로 감소된 것도 문맥 혈전증을 악화시키는 요인 이 된다.(6) 문맥 혈전증 자체가 급성증상을 유발하지는 않 는데, 이는 간문맥 혈류 저하에 따라 간동맥의 보상적 확장 이 나타나며 문맥 혈전증 발생 수일 내로 간문맥 주위로
빠르게 측부 순환(collateral transformation)이 발생하기 때문 이다.(7) 문맥 혈전증에서 가장 흔한 임상양상은 식도정맥 류 출혈로 인한 토혈이고, 혈전이 간문맥에서 상장간막 정 맥(superior mesenteric vein)까지 발생한 경우에 장 허혈로 인한 복통이 유발되기도 한다.(7) 기타 비특이적으로 오심, 구토, 체중감소, 설사 및 복부팽만 등도 발생하기도 한다.
이학적 검사에서 75∼100% 환자에서 비장종대가 나타나 며, 복수는 흔치 않고 초기에 나타나다가 줄어드는데 이는 측부순환이 발달하며 감소되는 것으로 생각된다.(8) 이와 같이 간경변증 환자에서 문맥 혈전증이 동반된 경 우에 과거에는 수술적 어려움으로 이식의 절대 금기증으로 간주되어 왔지만, 1985년 Shaw 등(5)이 정맥이식편을 이용 하여 문맥 혈전증을 동반한 간경변증 환자의 간이식을 성 공적으로 시행한 이후 간이식의 영역이 문맥 혈전증 환자 까지 확대되었다. 그 후 여러 저자 등에 의해서 좋은 결과를 발표하였으나 동양에서 흔히 시행되는 생체이식에서는 기 술적인 어려움과 쉽게 이용할 수 있는 혈관이 없기 때문에 간이식 수술이 제한되고 있다. 문맥 혈전증이 진단되면 수 술방법의 결정은 문맥 혈전증의 정도에 따라 결정된다. 혈 전 제거술 후 문맥간의 단단 문합은 혈전이 용이하게 제거 되며 혈전의 범위가 상장간막 정맥까지 침범하지 않을 경 우 시행할 수 있고, 간문맥에 전혈전(total thrombosis)이 발 생하여 상장간막 정맥의 근위부까지 침범하였지만 상장간 막 정맥 원위부는 침범하지 않은 경우는 혈관 이식편(vessel graft)를 이용하여 문맥과 상장간막 정맥의 근위부와의 문 합 방법이 선호된다. 간문맥의 혈전 제거가 용이하지 않고 상장간막 정맥 원위부에 혈전이 있으면 혈관 이식편으로 관상정맥 및 다른 큰 접근 가능한 측부 순환정맥(collateral veins)으로 연결할 수 있다. 또한 광범위한 문맥과 상장간막 정맥 전체의 혈전으로 인한 폐색과 이용 가능한 측부 순환 정맥이 없을 경우에는 대정맥과 이식간의 문맥을 문합하여 대정맥의 혈류를 간내로 유입시키는 대정맥문맥간 반전위 (cavoportal hemitransposition)가 성공적으로 시행되었고, 이 시술의 단점인 문맥압 항진증으로 인한 출혈을 막기 위해 서 간과 소장을 함께 이식하는 방법도 시도되었다.(9) 문맥 혈전증 환자에서 생체 간이식수술은 기술적 어려움 등 많은 부분이 극복되었지만 이러한 수술로 인한 영향에 대해선 알려진 바가 적다. 문맥 혈전증 자체가 간질환의 높 은 위험인자로 작용할 수 있기 때문에 수술 전 상태에 대한 정확한 인식이 있어야 하겠고 수술도중 예상되는 위험인자 들이 파악되어야 하며, 이러한 술식 및 문맥 혈전증을 유발 했던 환자의 질환 자체로 인한 술후 경과가 일반환자들과 다를 수 있을 것이라는 사실을 유념해야 한다. 문맥 혈전증 환자들의 이식 적응증은 문헌마다 차이를 보이는데 Nonami 등(3)은 885명의 사체 간이식을 시행받은 환자에서 간종양 이 34.8%로 가장 높았으며, Budd-Chiari 증후군 및 후 괴사성 간경변(postnecrotic cirrhosis) 순서의 빈도를 지닌다고 보고
한 반면, Manzanet 등(10)은 자가 면역성 간경변증이 40%로 가장 높았고 잠복성(cryptogenic) 간경변 및 바이러스성 간경 변증 순이라고 보고하였다. 이는 지역적인 차이가 반영된다 고도 할 수 있으며 대체로 동서양 고르게 여러 문헌에서 간 이식에서 간종양이 동반되어있을 때 문맥 혈전증 빈도가 높 다고 보고하였다.(3,4,11) 본 연구에서는 자가면역성 간경변 및 잠복성 간경화의 빈도가 높지 않아 문맥 혈전증과의 상 관성을 알 수 없었으나, 문맥 혈전증으로 생체 간이식을 시 행받은 환자들에게서 간종양이 높은 빈도로 발생하였다.
Yerdel 등(12)은 문맥 혈전증 환자에서 남성이 많았고, 식 도정맥류에 대한 치료, 경경정맥간내문맥정맥단락술(trans- jugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS), 문맥압 항진증 으로 인한 단락술 및 비장절제술 등의 치료를 받았던 환자 들이 많았으며, CTP 점수에서 C에 해당되는 경우가 많다고 하였다. Nonami 등(3)도 문맥 혈전증환자들에게서 간성 뇌 증, 복수, 위장관출혈 및 비장절제술의 과거력이 대조군에 비해 유의하게 높게 발생한다고 하였다. 이상의 사실은 문 맥압 항진증이 심할수록 문맥 혈전증 발생 위험이 높음을 시사하는 것으로 문맥압이 증가하므로 문맥흐름이 느려지 거나 심할 경우 역방향이 되기도 하는데, 이러한 상황은 혈 전 발생의 상황을 초래할 것으로 생각된다.(12) 본 연구에 서는 문맥 혈전증 환자, 특히 전 문맥 혈전증 환자에게서 남성이 차지하는 비율이 높았지만 통계학적으로 유의하지 는 않았고, 문맥압 상승으로 인한 합병증 중에선 식도정맥 류 출혈이 대조군보다 높았다. 문맥 혈전증이 있는 환자에 게서 출혈성 경향 및 범 혈구 감소증이 있는지를 알아보기 위한 검사실 소견 비교에서는 유의한 차이를 발견할 수 없 었다. 하지만 문맥 혈전증이 있는 환자들이 대조군보다 비 장 크기가 유의하게 컸다. 이 사실은 문맥압 항진증이 심할 수록 문맥 혈전증의 발생빈도가 높다는 사실을 의미한다.
문맥 혈전증 환자에서 문맥 재건술 중 가장 선호되는 방법 은 외번 혈전 제거술(eversion thromboembolectomy)로서 이 는 수혜자의 간문맥을 가급적 간과 가까운 쪽에서 절단한 뒤 남은 문맥을 2∼3개의 압좌겸자(clamp forceps)로 고정한 뒤 DeBakey 겸자 등을 이용하여 혈전을 제거하는 방법으 로, 필요에 따라서 문맥을 외번시키며 혈전을 제거하며 완 전한 혈전 제거 및 일시적인 문맥흐름을 차단하기 위해 Fogarty 풍선카테터을 이용하기도 한다. 이 방법을 통해 90%이상의 간문맥 혈전이 제거될 수 있음이 보고되었 다.(13-17) 하지만 이 방법은 상장간막 정맥까지 광범위하 게 혈전이 있거나, 간문맥이 혈전으로 인해 섬유성 변화가 와서 제거되지 않을 때 사용의 한계가 있어(14), 이러한 한 계를 극복하기 위해 혈관 이식편을 이용한 문맥의 재건술 이 이용되어왔다.(18-22) 혈관 이식편은 생체 간이식이라서 기증자로부터 얻을 수 없으므로 가능하면 수혜자의 혈관 (autologous graft)를 얻는 것이 좋으나, 수술의 어려움으로 인해 냉동 보관된 장골정맥을 많이 이용하게 되었다. 간문
맥 혈전이 국한적으로 있고 혈전 제거술로 제거되지 못할 경우에는 혈전을 포함한 간문맥을 부분적으로 제거한 뒤 그 부위를 혈관 이식편으로 치환하는 간치 이식편의 방법 이 이용될 수 있다. 문맥 혈전증의 범위가 광범위할 경우는 상장간막 정맥, 관상정맥 등의 문맥계 혈관으로부터 문맥 혈을 이식간으로 우회시키는 도약 이식편의 방법이 이용된 다. 이러한 도약 이식편이 가능하기 위해서는 자가 혹은 냉 동 보관 혈관 등 이용 가능한 혈관 이식편의 확보등 뿐 만 아니라 술전 정확한 혈관촬영검사를 통해 문맥혈의 흐름을 우회시킬 문맥계 혈관에 대한 정확한 해부학적 지식이 필 요하다. 저자들의 조사에서는 간문맥 혈전증 환자중에 부 분혈전증 환자에서는 39명의 환자중 1명을 제외한 모든 환 자와 전문맥 혈전증 환자에서는 11명중 6명(54.5%)에서 혈 전을 제거하고 단단 문합을 할수 있었다. 혈전 제거가 완전 하지 못한 6명의 환자에서 1명에서만 간치우회술이 가능하 였고 나머지는 도약 우회술을 실시하였다.
Shaked와 Busuttil(23)은 문맥 혈전증의 수술 및 수술 후 경과에서는 수술시 출혈량이 많고 수술 후에도 응고장애로 인한 출혈성 합병증의 빈도가 높다고 보고하였고, 이는 수 술 전 존재하는 문맥의 병리와 연관이 된다. 수술 도중에는 문맥부위의 박리에 어려움이 있고 심한 문맥압 항진증과 부행순환 발달로 간절제시 심한 출혈이 발생하며 그 결과 무간기(anhepatic phase)에는 심한 산혈증 및 응고장애를 초 래하게 된다. 이러한 결과는 수술초기의 출혈성 합병증으 로 인한 재수술로 이어지기도 한다. 실제로 본 연구에서도 출혈성 합병증의 빈도가 전 문맥 혈전증을 지닌 경우 유의하 게 높았으며, 그 결과 중환자실 재원기간도 길었다. 따라서 문맥 혈전증 환자의 수술시 좀 더 지혈에 주의를 기울여야 하겠고, 수술 후 출혈성 합병증의 발생에 주의해야 하겠다.
이렇게 혈관이식을 통한 간문맥 재건 후의 생존율은 문맥 혈전증이 없이 간문맥 재건을 시행한 환자의 생존율과 차이 가 없다고 보고되고 있으나, 개존율의 성적은 좋지 않은 것으 로 알려져 있다.(18,22) 냉동 보관된 혈관을 이용하여 문맥재 건을 했던 Kuang 등(24)은 7개의 재건된 혈관 중 6개에서 동 맥류, 혈전증 및 협착이 발생했다고 보고했으며, Milles 등(25) 도 52%(22/42)에서 협착 및 혈전재발이 발생했다고 보고했다.
최근에는 Sugawara 등(22)도 44.4%(4/9)에서 개존되지 않음을 보고하였다. 본 연구에서는 혈전을 제거하고 단단 문합한 환 자는 모두 관찰기간동안 문맥이 개존되어 있었고, 혈관대치 수술을 시행한 6명중 간치수술을 시행한 1명(16.7%)에서 대 치 혈관의 폐색소견을 보였다. 또한 문맥 혈전증 환자에서 생 존율은 다른 저자들과 같이 혈전유무나 정도에 따라서 차이 가 없음을 관찰하였다. 본 연구에서는 수확한지 1개월내의 냉동 보관된 혈관으로 재건하였고, 재건한 5명의 환자 중 1명 이 부분적으로 협착이 발생하여 20%의 합병증이 발생하였 다. 향후 더 많은 임상 경험과 더 오랜 기간 추적조사를 통해 개존 여부를 확인해야 확실한 결론을 얻을 수 있을 것 같다.
결 론
본 연구에서 생체 간이식 환자 중 간문맥 혈전증의 빈도 는 252명 중 50명(20.3%)이었고 이 중 부분 혈전증이 39명 (15.9%), 전 혈전증이 11명(4.4%)이었다. 간문맥 혈전증을 지닌 환자에서 문맥압 항진증의 합병증인 식도정맥류 출혈 의 빈도가 높고, 비장의 크기가 컸다. 29명의 부분 혈전증 환자 중 28명(96.7%) 및 11명의 전 혈전증 환자 중 6명 (54.5%)이 혈전 제거술 후 혈관 단단 문합으로 재건 할 수 있었으며 모든 경우에 개존했다. 혈전 제거술이 완전하지 못한 11명중 1명의 전 혈전증 환자에서 자가정맥을 이용하 여 도약 이식편을 사용하여 추적 기간동안 개존했으며, 5명 에서 냉동 보관된 혈관을 이용하여 1명에서 간치 이식 및 4명에서 도약 이식을 시행했으며, 도약 이식을 시행한 1명 에서 폐색소견을 보여 90.9%의 개존율을 보였다. 문맥 혈전 증이 있는 환자는 수술시간이 길고 수술시 수혈량도 많았 으며 술후 출혈성 합병증의 빈도도 높았지만, 전체 생존율 에 차이가 없고 문합 재건 후 높은 개존율 보였다. 간문맥 혈전증이 있는 환자들도 주의를 기울인다면 생체 간이식 수술 후 좋은 성적을 보일 것으로 기대된다.
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