J Korean Soc Transplant
2006;20:258-260 □ 증 례 □
258 서 론
신장이식은 말기신부전의 가장 효과적인 치료법으로 수 술수기의 향상과 새로운 면역억제제의 개발로 인하여 이식 신 생존율 및 환자생존율이 꾸준히 향상되고 있다. 이식 후 장기 생존 환자가 증가함에 따라 장기적인 면역억제제의
투여로 인한 부작용도 늘어나며 이 중 악성 종양의 발생은 여러 합병증 중의 한 가지로 오랜 기간의 면역억제제의 결 과로 발생한다는 것이 이미 잘 알려져 있는 사실이다.(1) Merkel cell carcinoma (MCC)는 1972년 Toker 등(2)이 피부의 한선에서 기원한 소주상(trabecular) 암종이다고 보고하였으 며, MCC는 국소재발과 전이를 특성으로 하는 피부기원악 성종양으로 두경부와 사지에 주로 발생한다. 피부의 신경 종말소체는 촉각소체, 층판소체 및 루피니소체로 구성되며, 이 중에서 루피니소체는 표피의 바닥층에 위치하고 있는 상피성 촉각세포(Merkel cell)와 이에 연결된 촉각원반 (Merkel's tactile disc)을 말한다. 이런 Merkel 세포에 발생하 는 악성 종양을 Merkel 세포암이라 하는데 조직발생학적으 로 그 기원이 확실히 밝혀지지 않았지만 Merkel 세포암의 종양세포들은 Merkel 세포와 미세구조학적으로 흡사하고 공통적으로 neuron specific enolase, lower molecular weight cytokeratins, neurofilaments에 양성을 보인다. 신이식 환자들 에 있어서 이 종양은 빠른 진행양상과 주로 국소적인 재발 이 잦으며 임파선 및 다른 장기로의 전이가 많은 것이 특징 이다.(3)
저자들은 최근에 신장이식 후 19년 경과한 환자의 우측 손목에 발생한 원발성 MCC 1예를 경험하였기에 문헌고찰 과 함께 보고하는 바이다.
증 례
환 자: 67세, 여자
주 소: 우측 손목의 무통성 결절
병 력: 환자는 20년 전 만성신부전으로 인해 규칙적인 복막투석 치료를 받아오던 중 19년 전 딸의 신장을 제공받 아 이식을 시행하였다. 면역억제제로 tacrolimus, brednine, prednisone을 병용하였으며 이식 수술 후 경과는 양호하여 내원 전까지 정상 크레아틴을 유지하고 있었다. 2개월 전부 터 우측 손목에 무통성의 결절이 발생하여 타병원에서 조 직생검 후 정밀진단 위해 내원하였다.
가족력 및 사회력: 특이 소견 없음.
이학적 소견: 입원 당시 혈압은 120/70 mmHg, 맥박 수 60회/min 체온은 36.5oC였고 의식은 명료했다. 흉부청진 결 과 정상소견이며 복부 촉진 결과 간, 비장은 촉진되지 않았 책임저자：김양욱, 부산시 부산진구 개금동 633-165번지
부산백병원 신장내과, 614-735 Tel: 051-890-6270, Fax: 051-892-0273 E-mail: [email protected]
A Case of Merkel Cell Carcinoma in a Renal Transplant Patient
Jung Hae Ko, M.D., Sun Woo Kang, M.D., Young Hoon Kim, M.D., Yang Wook Kim, M.D., Mi Seon Kang, M.D.1, Hook Sun, M.D.2, Joon Seok Oh, M.D.3, Hyun Ju Kim, M.D.3 and Joong Kyung Kim, M.D.3
Departments of Nephrology, 1Pathology, 2Plastic Surgery, Busan Paik Hospital, College of Medicine, Inje University, 3Department of Internal Medicine, Bong Seng Hospital, Busan, Korea Merkel cell carcinoma (MCC) is a rare, frequently lethal, primary neuroendocrine carcinoma of the skin. Histo- pathologically, it appears as a dermal nodule of small undifferentiated malignant cells. Historically, MCC was considered to be an eccrine carcinoma. Recognition of its neuroendocrine features later led to the hypothesis that it arose from Merkel cells in the skin, although recent evidences revisit the question of an epithelial origin. We recently experienced a Mercel cell carcinoma. So, we report a MCC case originated from skin in renal transplant patient who was administrated immunosuppressive agent. (J Korean Soc Transplant 2006;20:258-260)
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Tacrolimus
중심 단어: 신이식, Merkel 세포암, Tacrolimus
신이식 환자에서 발생한 Merkel Cell Carcinoma 1예
인제대학교 의과대학 부속 부산백병원 신장내과, 1해부병리과, 2성형외과, 3봉생병원 내과 고정해․강선우․김영훈․김양욱․강미선1․선 욱2․오준석3․김현주3․김중경3
고정해 외：신이식 환자에서 발생한 Merkel Cell Carcinoma 1예 259 ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
다. 우측 손목에 직경 2 cm의 무통성 결절이 관찰되었다.
검사실 소견: 말초혈액 검사에서 혈색소 13.2 g/dL, 백혈 구 6,310/mm3, 혈소판 138,000/mm3이었다. BUN 14 mg/dL, 혈청 creatinine 1.1 mg/dL, AST 26 IU/L, ALT 13 IU/L, 총단 백 7.2 mg/dL, 알부민 4.3 mg/dL였다. 혈청전해질은 Na 140 mEq/L, K 4.0 mEq/L였다. 요검사에서 비중 1.020, 뇨 단백 (-), 적혈구 수 0∼2/HPF, 백혈구 수 0∼5/HPF이었다. 현재 tacrolimus 아침 식후 0.5-저녁 식후 1 mg po 복용 시 혈중 농도는 6.3 ng/mL이었다.
흉부 및 복부 방사선 소견: 흉부 및 복부, 골반강 컴퓨터 단층 촬영상 정상소견이었다.
병리 소견: 일차 절제된 조직에서 종양세포들의 군집이 진피층과 피하지방층에서 관찰되었다. 종양세포의 크기는 작고 모양은 비교적 일정하였으며 과염색성을 보이는 핵과 소량의 세포질을 가지고 있었다(Fig. 1). Cytokeratin20에 대 한 면역조직화학염색에서 종양세포의 핵 주변으로 점상의 양성반응이 관찰되었으며(Fig. 2), synaptophysin, chromog- ranin 염색에도 양성반응을 나타내었다.
치료 및 경과: 피부 병변은 우측 손목에 국한된 단일성 결절로 면역억제제 중단 없이 국소적으로 광범위 절제술 시행 후 왼쪽 대퇴부 피부 이식 수술 시행하였다. 절제조직 에서는 이전 절제면에서 종양세포가 발견되었으나 광범위 절제 경계부위에서는 악성 세포 발견되지 않았으며 현재 경과 관찰 중이다.
고 찰
신장이식 환자에서 장기생존자가 늘어나면서, 이식 후 면역 억제제는 상피세포 및 비상피세포암의 위험인자로 밝 혀지고 있다. 장기 이식 후 주로 발생되는 악성종양은 편평
상피세포암, 비-호지킨씨 림프종, 카포시 육종, 자궁경부암 등이 있다.(4) 이러한 악성 종양등의 발생은 이식환자들의 유병률과 치사율을 높이고 있다.
1999년 Urbatsch 등은 cyclosporine 및 prednisone으로 치료 받은 신장이식 환자에서 MCC 3예를 보고하였고 신이식후 MCC 발생까지의 기간은 3.5년이었다.(4)
국내에서는 2002년 권 등이 신이식 환자에서 발생한 MCC 1예를 보고한 이후 본원에서 또다른 MCC 1예를 최근 경험하였다.(1)
MCC의 기원은 아직 논란의 대상이 되고 있으나 Merkel 세포암에서 cytokeratin과 neuro-filament가 동시에 양성을 보 이는 반면 정상 Merkel’s cell에서는 keratin filament에는 양 성이나 neurofilament에는 음성인 점 등으로 미루어 MCC가 상피세포에서 기원하여 신경 내분비계통으로 분화한다는 설이 제기되고 있다.(5,6) MCC는 빈번한 재발과 조기에 국 소적인 전이 또는 전신적인 전이가 가능하기 때문에 예후 가 나쁜 것으로 알려져 있으며, 임파선 전이가 처음 증상이 나타날 때 이미 20%까지 발생하고 같은 시기에 대략 50%
환자에서 임파선 질환을 경험한다고 하며, 더욱이 원위 전 이도 처음 증상이 발생 시 30%까지 보고되며 피부, 임파절, 폐, 간, 뇌, 장, 방광에 빈번하다고 한다. 그러므로 진단 시 전신 피부 검사를 시행하고 임파선을 검사하여야 하며 말 초혈액검사와 간기능검사를 시행하여야 한다. 컴퓨터 단층 촬영으로 흉부, 복부, 골반강을 검사하여 반드시 소세포 폐 암이나 흉복부 전이를 배제하여야 한다. 피부에 발생하는 MCC는 현재 발생률이 증가하는 추세이며,(9) 적극적인 치 료가 필요하다. MCC는 빠르게 국소 임파선 부위에 영향을 주고 치명적인 원위 전이가 발생하므로 국소적, 전신적 질 환인자에 따라 치료를 달리 시행하여야 한다. 현재 추천되 는 것은 국소적 임파선 전이가 없이 MCC만 있는 경우는 광범위 절제술 및 수술 후 방사선치료를 해야하고, 임파선 Fig. 1. The tumor is composed of small, round to oval cells of
uniform size with a hyperchromatic nucleus and scanty cytoplasm (H&E, ×200).
Fig. 2. Tumor cells show paranuclear dots-like positivity of CK20 (LSAB, ×400).
260 대한이식학회지：제 20 권 제 2 호 2006
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료를 요하며, 원격 전이된 경우는 항화학요법을 사용해야 하는 데 방사선 치료에 대해서는 아직 논란이 되고 있 다.(7,8)
Gutman은 수술 후 국소적으로나 전신적으로 전이될 확 률이 높기 때문에 수술 후 18개월에서 24개월 이내에는 자 주 추적 검사를 시행해야 하는데 첫 2년 동안에는 매 3개월 마다 추적검사를 시행하고 2년 동안 전이 소견이 없으면 이후에는 3년 동안은 6개월 마다 추적검사를 시행하고 5년 이후부터는 1년마다 정기적으로 추적검사를 하는 것을 제 안하고 있다.(10)
REFERENCES
1) 권기환, 심효섭, 김봉수, 박세포, 김태승, 신규호, 김충배, 김순 일, 김유선, 박기일. Merkel 세포암. 대한외과학회지 2002;63:
498-503.
2) Toker C. Trabecular carcinoma of the skin. Arch Dermatol 1972;105:107-10.
3) Brigitte Breno, Ewa Mansat, Beatrice Legoux and Pierre Li- toux. Skin cancers in transplant patients. Nephrol Dial Trans- plant 1998;13;1374-9.
4) Urbatsch A, Sams WM Jr, Urist MM, Sturdivant R. Merkel cell carcinoma occurring in renal transplant patients. J Am Acad Dermatol 1999;41:289-91.
5) 김상동, 석상미, 구대원, 최영희, 박영의. Merkel 세포암 1예.
대한피부과학회지 1999;37:1789-93.
6) 서수홍, 오칠환, 송해준. 광선각화증에 병발한 Merkel 세포암 1예. 대한피부과학회지 2000;38:539-43.
7) Leffell DJ, Carucci JA. Cancer of the skin. In: DeVita VT Jr, Hellman S, Rosenberg SA, editors. Cancer: principles and practice of oncology. 6th ed. Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins; 2001. p.1971-2002.
8) Mary S. Brandy. Current management of patients with merkel cell carcinoma. Dermatol Surg 2004;30:321-25.
9) Nicole C. Hodgson, Merkel Cell Carcinoma: changing inci- dence trends. Journal of Surgical Oncology 2005;89:1-4.
10) Gutman C. No set standards for managing Merkel cell carcino- ma. Dermatol Times 2001;22:36.
