슬개골이 노출된 4도 화상에서 전위 근막 피판을 이용한 단계적 재건

대한화상학회지 제 17 권 제 1 호

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Vol. 17, No. 1, 30-33, 2014

책임저자：임수아, 서울시 도봉구 쌍문3동 388-1

󰂕 132-703, 한전의료재단 한전병원 성형외과 Tel: 02-901-3109, Fax: 02-901-3104

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슬개골이 노출된 4도 화상에서 전위 근막 피판을 이용한 단계적 재건

이재운ㆍ임수아ㆍ송진경ㆍ윤용일

Staged Operation Using Fasciocutaneous Transposition Flap on Reconstruction of Exposed Patella Region in 4th Degree Burn:

Case Report

Jae Un Lee, M.D., Soo A Lim, M.D., Jin Kyung Song, M.D.

and Yong Il Yoon, M.D.

Department of Plastic and Reconstructive Surgery, Kepco Medical Center, Seoul, Korea

Purpose: Soft tissue injuries of the patellar region are difficult

Methods: A 67-year-old-man was hospitalized by contact

At first, coverage using medial fascio-cutaneous transpo- sition flap. After 7 days, there were 1/4 necrosis by conges- tion. we used Vancomycin for systemic antibiotic treatments and betadine irrigation. 2 weeks after, We debrided necrotiz- ing patella bone and coverage using lateral fascio-cutaneous transposition flap.

Results: There were no post-operative complications such as

Conclusion: Due to limitations of patient’s condition, we used

fasciocutaneous flap in patella exposed wound reconstruc- tion. (J Korean Burn Soc 2014;17:30-33)

Key Words: Fasciocutaneous flap, Knee reconstruction

서 론

슬개골부의 전면부는 해부학적으로 근육이 없고 연부조 직이 풍부하지 않으며 피부의 가동성이 다른 부위에 비하 여 떨어져 비교적 가벼운 외상에 의해서도 쉽게 연부조직 결손이 발생할 수 있는 부위이며 동맥 공급이 원활하지 못 하고 표재 정맥의 순환 역시 원활하지 못한 특성을 가지고 있어 연부조직 결손이 발생하는 경우 치유가 쉽지 않는 곳 이기도 하다

. 무릎관절 부위의 연조직 결손을 재건하는 방 법으로는 다양한 종류의 재건술이 시도되어 왔으며

넓은 범위의 결손이 있는 경우에는 주로 근육 피부 피판술(mus- culocutaneous flap)과 유리 피판술(free flap)이 사용된다

. 그러나 여러 이유로 인해 상기의 재건 방법이 용이 하지 않을 경우 슬관절의 피부는 얇고 탄력적 이어야 하고 관절 의 운동성을 위해 이식된 조직의 부피를 고려해야 한다는 점

에 착안하여 저자들은 화상으로 인해 슬개골이 노출된 상처의 재건을 근 피부 피판술이나 유리 피판술의 대안으 로 단계적 근막피부 피판술(staged fasciocutaneous flap)을 시행하여 슬관절 부위 연조직 결손 재건이 가능하였기에 증례와 함께 보고하는 바이다.

증 례

67세 남자 환자로 내원 1주일 전 사우나에서 쓰러져 발생 한 전체 체표 면적(Total body surface area) 15%의 두피, 등, 둔부, 양측 다리의 접촉 화상을 주소로 내원 하였다.

환자는 내원 당시 우측 무릎에 20×30 cm

의 가피가 관찰

되었으며(Fig. 1) 가피 절개술(escharotomy)를 시행한 결과

슬개골까지 괴사가 진행했음을 알 수 있었다. 환자는 전신

쇠약으로 키는 170 cm에 몸무게 42 kg인 저체중(BMI 14.5)

이었으며 약 25년 전부터 당뇨를 앓고 있었고 조절이 잘 되

이재운 등：

슬개골이 노출된 4도 화상에서 전위 근막 피판을 이용한 단계적 재건 31

Fig. 3. (Left) This photo shows designed medial fasciocutaneous flap. (Right) This photo shows fasciocutaneous transposition flap

& STSG.

Fig. 1. This photo shows 20×30 cm

Fig. 2. Burn involves medulla of patella.

지 않는 상태였다. 수술 전 실시한 하지의 혈관 조영술 (angiography) 결과 전반적으로 동맥경화 소견이 심하여 혈 류성(vascularity)이 좋지 않음을 확인하였다. 또한 내측 피 판의 길이가 뼈 결손부의 피복 까지 어느 정도 긴장력이 부하될 것으로 예상하여 피판 괴사의 가능성이 높을 것으 로 판단하였다. 이에 저자들은 한 번의 수술 시행으로는 결 손 부위를 재건하기가 용이하지 않다고 판단하여 결손부 크기를 줄이는 것과 뼈의 손상이 더 깊어지는 것을 예방하 기 위해 일차적으로 내측 허벅지를 공여부로 하는 근막 피 부 피판술을 시행하고 이후 피판이 일부 괴사 된다면 이차 적으로 외측 허벅지에서 근막 피부 피판을 이용하여 재건 하고 주변 연부 조직은 피부 이식을 하는 단계적인 수술을 시행하기로 결정하였다. 전신 마취하에 수술을 진행 하였 고 변연절제술(debridement)로 가피를 제거한 결과 슬개골 의 피질은 물론 수질 부위까지 괴사가 진행했음을 알 수

있었다(Fig. 2). 이에 괴사된 조직에 대해 출혈을 포함하는 신선한 수질골이 드러날 때 까지 절골술(osteotomy)을 시 행하였다. 절골술 시행시 뼈의 수질골이 활력이 있다는 증 거가 될 수 있는 출혈 여부를 살폈으나 상당 부분을 절골 하였음에도 불구하고 만족스러운 출혈을 보이지 않았다.

일차 수술 시 무릎 내측에서 뼈 결손부 끝까지의 거리를

피복할 수 있는 피판의 길이를 결정하여 디자인 하였다. 그

리고 피판 거상시 혈관 주변의 세심한 박리와 혈종(hema-

toma) 방지를 위해 충분한 지혈(hemostasis)을 하였다. 이

후 전위된 피판을 거상하여 뼈 결손부에 고정하고 주변부

연조직에는 부분층 피부 이식술을 시행하였으며 피판 바닥

의 접힘부분(dog ear)은 혈관 분포를 고려하여 처리하지 않

고 보존한 후 수술을 마쳤다(Fig. 3). 수술 7일 후 수술 부위

의 울혈로 인하여 25% 정도가 괴사 되고 관절액이 나와

(Fig. 4) 상처에 대한 세균 배양 및 항생제 감수성 검사를

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Fig. 5. This photo shows designed lateral fasciocutaneous flap.

Fig. 4. This photo shows partial necrosis.

Fig. 6. (Left) 3 month after operation, fasciocutaneous flap and STSG were taken completely, and there was no complication like-

시행하였고 methicillin-resistant staphylococcus aureus가 검출되어 Vancomycin을 사용하였다. 이후 2주일 동안 항 생제 치료와 동시에 하루에 2회 포비돈 세척과 변연 절제술 (debridement) 및 포비돈 습윤 드레싱을 시행하였다. 육안 적으로 삼출물이 감소하고 상처 주변 피부의 감염 증후가 감소, ESR, CRP 를 포함한 혈액학적 검사가 정상 수치로 감소함을 확인 후 2차 수술을 계획 하였다. 2차 수술시 괴사 된 조직을 변연절제한 후 슬개골 75%가 출혈이 있는 연조 직으로 덮여 있었고 나머지 25%는 출혈이 없는 뼈 조직 임 을 확인 하였다. 출혈이 없는 조직은 절골술을 사용하여 출 혈이 보일때까지 제거 하였고 외측 허벅지의 근막 피부 피 판을 전위시켜서(Fig. 5) 결손를 재건한 후 공여부는 일차봉 합술(primary closure)을 하였다. 수술후 누공이나 감염, 공 여부 문제는 없었으며 염증 수치는 정상이었다. 관절의 운

동성은 수상 당시 이미 슬개골 주변 힘줄의 손상과 가피로 인한 구축으로 능동적 관절 운동이 30도 이하 였으나 수술 3개월 후 능동적 관절 운동이 70도 까지 가능함을 확인 할 수 있었다(Fig. 6).

고 찰

하지의 재건방법은 결손부의 깊이, 위치와 크기, 결손 부

위 및 주위 조직의 상태, 재건 후 모양과 기능, 공여부의 이

환율 등을 고려하여 결정하는데 일반적으로 작은 결손은

식피술(graft) 이나 국소 피판술(local flap) 등으로 재건할

수 있으나 슬관절이 노출과 함께 염증이 동반된 광범위한

결손일 경우 근 피부 피판이나 유리 피판술이 효율 적인

재건 방법으로 알려져 있다

. 근 피부 피판술은 혈행이 풍

이재운 등：

슬개골이 노출된 4도 화상에서 전위 근막 피판을 이용한 단계적 재건 33

부한 피판을 이용하여 피판의 생존력이 좋다는 장점이 있 으나 근부 사용으로 인한 보행장애, 근력 약화와 같은 기능 적 장애, 하지 외관 변형, 공여부 반흔 등의 피판의 거대함 (bulkiness)으로 인해 미용적 결함과 함께 기능적 결함이 생 길 수 있는 단점이 있다

. 유리 피판술은 광범위한 결손에 많은 양의 조직을 제공 할 수 있는 장점이 있으나 수혜부의 주혈관 손상, 긴 수술 시간과 재원 기간, 숙련된 기술의 요 구, 공여부의 높은 이환율(donor site morbidity) 등의 단점 이 있다

. 뼈가 노출된 상태의 연부조직 결손 상처는 골수 염으로 진행되는 경우가 대부분 이며 이러한 경우 충분한 변연절제술과 항생제 사용을 병행한 근막피부 피판과 같은 얇은 피판으로도 골수염의 치료가 가능한 것으로 보고 되 고 있다

. 그리고 하지의 혈행에 있어 근육을 포함하지 않 는 근막 혈행에 기초하는 전위 근막상피판술이 소개된 이 래로

근막 피판술이 근피판술과 함께 하지재건에 있어 중 요한 술기로 자리 잡게 되었다.

사체 해부 연구를 통해 하지의 전후 전경 동맥과 비복 동 맥에서 분지되는 중격 상피 혈관(septocutaneous vessel) 들 이 근막간 중격을 따라 근막을 관통한 후, 피부와 피하증 (subcutaneous tissue)으로 연결되어 근육을 포함하지 않더 라도 피판의 혈행이 영향을 주지 않는다는 개념이 널리 알 려져 있다

.

근막 피부 피판술의 장점은 근막하부(subfascial plane)는 비교적 피가 잘 나지(bloodless) 않아 박리가 쉽고 빨라 수 술 시간이 짧고 간단하다

. 또한 피판이 얇아 원래 조직과 의 피부 색(skin color)조합이 좋고, 부피(tissue volume)의 가벼움, 튼튼함(toughness) 및 탄력성(pliability)이 좋아 기 능 및 미용적인 측면을 고려 할 수 있다는 장점이 있다

. 대상 환자는 고령, 전신쇠약 으로 인한 저체중(170 cm/ 42 kg)으로 근 피부 피판 및 유리 피판술을 시행 하기엔 공여 부의 근육량이 부족하다고 판단하였다. 또한 25년 동안 앓 아온 당뇨 및 흡연력으로 인한 공여부 혈관의 동맥경화 등 으로 인하여 근 피부 피판 및 유리 피판술의 시행시 긴 수 술 시간과 공여부의 제약 등으로 인한 환자에 대한 위험도 와 부작용이 크다고 저자들은 판단하였고 노령의 환자에서 피부 긴장도(turgor)의 감소가 오히려 공여부 상처를 봉합 (closure)함에 있어 용이함을 이용하여 근막 피부 피판술을 계획 하였다. 그리고 저자들은 환자의 상태로는 한 번의 수

술 시행으로는 결손 부위를 재건하기가 용이하지 않음을 고려하여 일차적으로 뼈 결손부 크기를 줄이는 것과 뼈의 손상이 더 깊어지는 것을 예방하는 단계적 수술 방법을 시 도 하였다. 그리고 1차 수술시 사용된 피판은 뼈 결손부의 크기를 감소 시켰으며 상처 악화를 방지하고 슬개골 75% 정 도의 연조직 피복을 유도 하는 역할을 했음을 확인하였다.

저자들이 시행한 슬개골이 노출된 연조직결손 치료에 있어 서 환자의 여러 여건을 고려하여 유리 피판술을 시행하기 어려운 환자에 있어 시행한 근막 피부 피판술을 이용한 수 술적 치료는 첫째, 미세 수술의 필요가 없어서 수술 시간의 단축 및 수술 후 빠른 회복을 가능하게 하였다. 둘째, 공여 부는 선상 반흔만 남아서 공여부 결손을 최소화 하였으며 셋째, 수술의 용이성, 넷째, 근막 피부 피판을 이용함으로써 하지 주요 혈관은 보존 하였으며 수술후 공여부와 피판부 는 모두 기능적, 미용적으로 만족할 만한 결과를 얻었다.

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