소아 상완골 내과 골절의 치료 결과

http://dx.doi.org/10.12671/jkfs.2013.26.4.261

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Received April 12, 2013 Revised June 7, 2013 Accepted July 24, 2013

Address reprint requests to: Hui Taek Kim, M.D.

Department of Orthopaedic Surgery, Pusan National University Hospital, 179 Gudeok-ro, Seo-gu, Busan 602-739, Korea

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소아 상완골 내과 골절의 치료 결과

강정한⋅양승현*⋅임극필⋅김휘택

부산대학교병원 정형외과, 부산대학교 의학전문대학원*

Results of Treatment for Medial Condyle Fracture of the Distal Humerus in Children

Jeong Han Kang, M.D., Seung Hyeon Yang, M.S.*, Kuk Pil Lim, M.D., Hui Taek Kim, M.D.

Department of Orthopaedic Surgery, Pusan National University Hospital, Busan, School of Medicine, Pusan National University*, Yangsan, Korea

Purpose: We evaluated outcomes of treatment in medial condyle fracture of the distal humerus in children.

Materials and Methods: Seven patients (4 females, 3 males) who were treated at the Pusan National University Hospital and followed-up until skeletal maturity after treatment were included. The average age at the time of fracture was 4.6 years (range, 2 to 10 years). Treatment was performed from 1 day to 6 months after the fracture: 4 patients underwent a surgical treatment for 17 days, 2 months, 2 months and 6 months after fracture, respectively. All fractures were Milch type 1. Five patients had Kilfoyle type 3, and two patients had type 2 fractures. Final outcomes were evaluated by the Mayo elbow performance score and carrying angle.

Results: There were 3 excellent, 3 good and 1 fair result at the final follow-up. There was no elbow pain in any of the patients. One of the four patients who underwent a late surgical treatment received corrective osteotomy due to cubitus varus. All four patients had a limitation of elbow motion. The other three patients who had accurate diagnosis and treatment had a full range of motion.

Conclusion: Diagnosis of medial condyle fracture of the distal humerus based on plain radiograph is difficult in children due to its cartilaginous structures. When a patient shows pain, tenderness and swelling on the medial side of the elbow, an additional examination with magnetic resonance imaging may be required even if no fracture line is found in the radiograph. Accurate diagnosis and early treatment is important for good results.

Key Words: Distal humerus, Medial condylar fracture

서 론

소아 상완골 내과 골절은 골절선이 성장판을 통과하는

관절 내 골절로 그 빈도는 매우 드물어 소아 주관절부 골 절의 1-2%에 해당한다1,2,8,9,14)

. 다른 관절 내 골절과 마찬가 지로 내과 골절도 성장 장애, 관절면의 부조화 및 기능 저 하를 피하기 위하여 정확한 진단과 조기 정복이 필요하다.

그러나 내과는 활차의 골화가 이루어지기 전까지 순수한 연골로만 구성되어 있어 내과 골절이 있다 하더라도 엑스 선 상 통상적인 골절편의 전이를 볼 수 없다. 따라서 환자 를 직접 세밀하게 시진 및 촉진을 하지 않고 엑스선만을 이용하여 진단할 경우 진단에 오류가 있기 쉽고 그에 따른

본 연구는 부산대학교병원 연구윤리위원회로부터 연구에 대한 승인을 받았다(D-1304-017-014). 소아 상완골의 내과 골절에 대해 부산대학교병원 정형외과에서 보존적 치료 및 수술적 치료를 시행한 후 2013년 현재 상완골 원위부 성장 이 완료된 7예를 대상으로 결과를 분석하였다(Table 1). 여 자가 4예, 남자가 3예였으며, 환자의 평균 나이는 4.6세 (2-10세)였고, 수상 후 치료를 시행하기까지의 평균 기간은 2.5개월(1일-6개월)이었다. 총 7예 중 4예는 염좌로 오인되 었고, 3예는 최초에 정확한 진단이 되었다. 염좌로 오인된 4예는 진단 후 적절한 수술적 치료가 지연되어 수술이 이 루어진 시기가 수상 후 17일(Fig. 1-6), 2개월, 2개월, 6개 월이었다. 즉시 진단되었던 3예 중 2예(증례 6, 7)는 나이 가 8세와 10세로 내과 활차부의 골화가 이루어져 있고 골 절선이 골간단 부위를 통과하여 석고 고정과 수술적 치료 를 시행하였고, 나머지 1예(증례 1)는 수상 당시 2세로 엑 스선 상에서는 이상 소견이 없었으나 주관절 내측부 부종 과 압통을 보여 실시한 자기공명 영상 사진에서 내과 골절 로 진단되어 수술적 치료를 하였다.

본 연구 대상군의 경우 내과 골절의 정확한 진단을 위하 여 주관절 전후 면과 사면 단순 방사선 사진과 함께, 자기 공명, 관절 조영술 등을 이용하였다. 골절은 Kilfoyle의 분 류를 기준으로 전이가 없는 경우를 1형(불완전 상완골 과 상부 골절 형태), 회전이 없는 경우를 2형(골절선이 내과 성장판까지 침범), 전이와 회전 변형이 있는 경우를 3형으 로 판정하였으며, 총 7예 중 2형이 2예, 3형이 5예였다. 모 든 환자들은 Milch 1형의 골절을 수상하여 주관절의 불안 정성이나 탈구는 동반되지 않았다. 치료 방법은 1형은 석고 고정, 2형 및 3형은 관혈적 정복 및 고정술을 시행하였다.

치료가 지연된 4예(증례 2, 3, 4, 5)의 경우 수술 전 보 호자에게 수상 당시 정확한 골절 진단의 어려움과 수술적 치료 시 야기될 수 있는 합병증 등에 대해 상세히 설명하 였다. 모든 환자들에서 내측 도달법을 이용하여 전이된 내 과 골편을 먼저 찾고 부착된 정상 연부조직을 가능한 잘 보존하여 해부학적 정복을 시행하였다. 그러나 수상 후 2 _Ta^bl

e 1. Patient Data Case No.Age at the time of Fx (yr) Mechanism of injuryMilch typeKilfoyle typeInitial Dx (diagnostic tool)

Delayed Dx (duration after trauma/diagnostic tool)TreatmentComplicationAddition treatment 1 2 3 4 5 6 7

2 3 2 2 5 8 10

Fall down Slip down Fall down Fall down Fall down Pitching Tumbling

1 1 1 1 1 1 1

3 3 3 3 3 2 2

MCF (X-ray/MRI) Sprain (X-ray) Sprain (X-ray) Sprain (X-ray) Sprain (X-ray) MCF (X-ray) MCF (X-ray)

17 days/MRI, intraop. arthrography 2 months/MRI, intraop. arthrography 2 months/MRI, intraop. arthrography 6 months/MRI, intraop. arthrography

OR/IF OR/IF OR/IF OR/IF OR/IF Cast OR/IF

- Cubitus varus, LOM Ulnar nerve neuro- pathy, LOM Cubitus varus, LOM - LOM

Neurolysis Supracond osteotom Fx: Fracture, Dx: Diagnosis, MCF: Medial condyle fracture, MRI: Magnetic resonance imaging, Intraop.: Intraoperative, OR/IF: O Limitation of motion, ROM: Range of motion.

Fig. 1. (A) A 3-year-old girl had trauma in the left elbow which was misdiagnosed as a sprain, and was treated with a splint (Case 2).

(B) However, a radiograph taken 17 days after the trauma revealed a medial condyle fracture of the distal humerus (white arrow: scattered calcification in the medial condyle).

Fig. 2. Magnetic resonance imaging showed a displaced medial condyle fracture (white arrow) with rotation (Kilfoyle type 3).

Fig. 3. Arthrogram confirmed a medial condyle fracture (white arrow) with rotation (Kilfoyle type 3).

개월 이상 지난 환자들의 경우 섬유성 반흔 조직의 유착으 로 내과 골편에 부착된 정상 연부조직을 온전히 보존하면 서 박리하기가 용이하지 않았다. 먼저 일반 주사바늘을 이 용하여 골편 주위를 찔러보면서 골편의 윤곽을 확인하고, 원위부에서 근위부로 조심스럽게 박리를 시행함으로써 후 방으로 유입되는 혈류의 손상을 방지하여 골편의 무혈성 괴사를 방지하기 위해 노력하였다. 그러나 골편의 박리가 잘 이루어졌다 하더라도 골편을 고정해야 하는 상완골 원 위부의 위치가 육안으로 잘 판별되지 않았을 뿐 아니라 이 부위로 골편을 정복 시 부착된 연부 조직의 구축으로 과도

한 주관절 굴곡을 해야 하는 어려움이 있었다. C-arm 영상 (GE Healthcare, Salt Lake City, UT, USA) 증폭 장치의 도 움으로 연골 골편이 위치해야 할 부위를 확인한 후 K-강선 (Zimmer, Warsaw, IN, USA)을 이용하여 골편을 고정하였 다. 이들 환자들의 경우 4주간의 장상지 석고 고정 후 주 관절 운동을 시행하였다.

치료 결과 판정은 Mayo 주관절 실행 점수(elbow per- formance score)를 기준으로 통증, 운동, 안정성, 기능을 각각 점수화하여 90점 이상인 경우를 최우수, 75-89점 사 이인 경우를 우수, 60-74점 사이인 경우를 보통, 60점 이하

Fig. 4. Reduction of the fragment and internal fixation with K-wire was performed with a careful dissection of soft tissues from the fragment to preserve blood supply from flexor mu- scle group. Anteroposterior radiograph taken 3 months after surgery showed an irregular margin of medial side of the di- stal humerus with an ossification center of medial epicondyle.

Fig. 5. Anteroposterior radiographs of both elbows taken 4 years after surgery (when the patient was 7 years old) showed deformity of the distal humerus in the left elbow.

Fig. 6. Anteroposterior radiographs of both elbows taken 13 years after surgery (when the patient was 16 years old) showed undergrowth of trochlea on the affected side. At the latest follow-up, her elbow performance score in the left side was 94 (excellent) with a slight limitation of motion (0-130^o).

Five degrees difference of carrying angle from the normal side was noticed.

인 경우를 불량으로 하였다. 엑스선 상 운반각의 측정에는 외관을 가장 잘 나타내어주는 humero-elbow-wrist (HEW) 각을 이용하였다¹²⁾.

결 과

최종 결과는 최우수 3예, 우수 3예, 보통 1예로 전체 7

예 중 3예(42.9%)에서 최우수였다(Table 1). 전 예에서 주 관절 동통은 없었으며, 운동범위 감소는 치료가 지연된 4 예에서 보였으나 정확한 진단과 함께 즉각적인 치료가 시 행된 3예에서는 모두 정상 측과 큰 차이를 보이지 않았고 기타 다른 합병증도 보이지 않았다. 치료가 지연된 4예는 모두 미끄러지거나 낙상 후 주관절의 동통성 부종이 발생 하여 타 병원에서 부목을 이용하여 보존적 치료를 받았으 나 호전되지 않은 주관절 굴곡 구축과 운동장애 및 통증을 주소로 내원하였다. 내원 당시 단순 방사선 사진에서는 내 과의 부분 골화 소견 및 골절 편이 인지되어 내과 골절로 비교적 쉽게 진단되었고 관혈적 정복 및 금속핀 고정술로 치료하였다. 이들의 경우 수술 시 골편과 연부 조직의 유 착으로 주위와 경계가 명확하지 못했으며 골절편의 정복을 위해 연부조직의 과도한 박리가 불가피하였고, 최종 추시 관찰 시 모두 정상 측에 비해 운반각 감소를 보였다. 운반 각의 감소가 있었던 증례 중 한 예는 활차부 무혈성 괴사 로 인한 심한 내반주로 교정절골술이 시행되었다. 또 한 예는 합병증으로 술 후 유착으로 인한 척골 신경 마비증상 이 발현되어 술 후 6개월에 척골신경 해리술이 필요하였 고, 최종 추시 시 증상 회복이 있었다.

고 찰

소아 상완골 내과 골절 진단 시 발생하는 문제점은 소아

주관절의 해부학적 특성에 기인한다. 소아 상완골 외과부 에 해당하는 소두(capitellum)는 내과부에 해당하는 활차 (trochlear)보다 먼저 골화되고 활차는 이후 9세 경에 골화 가 일어난다. 따라서 내과 골절의 대부분은 골화 중심이 나타나는 9세 이후에 많으나 드물게 골화 중심이 나타나기 이전에 발생할 경우 연골만으로 구성된 내과 골절의 진단 은 쉽지가 않다^4,8). Chacha²⁾에 따르면 내과 골절은 상완골 원위부 성장판에서 불완전한 골화가 있는 곳에서 발생하는 골절이라고 하였으며, 상완골 원위부 성장판이 닫히기 전인 8-12세 사이에 잘 발생한다고 하였다. Fowles와 Kassab⁴⁾가 18예의 내과 골절 환자를 대상으로 한 연구의 평균 연령은 11세였으며, Bensahel 등¹⁾은 비전위성 골절은 5세 주위의 연령에서, 전위성 골절은 7세 주위의 연령에서 잘 발생한 다고 하였다. 그러나 Leet 등¹²⁾은 21예 환자의 평균 연령 은 4.7세였다고 보고하였으며 De Boeck 등³⁾은 6개월에 발 생한 내과 골절 환자를 보고하여 호발 연령대가 넓음을 알 수 있다. 본 연구에서 내과 골절 발생의 평균 연령은 4.3 세였다. 연령 분포는 다른 보고들에서와 같이 2세에서부터 10세까지 비교적 넓었으며 특히 2-5세 사이 환자 5예 중 4 예가 수상 초기에 정확한 진단을 받지 못한 환자들이었다.

내과 골절은 성장판 손상이 생길 수 있는 Salter-Harris 4 형에 해당한다^1,8,16). 손상 기전은 굴곡된 주관절 상태에서 떨어지면서 땅을 짚거나 신전된 주관절에 외반력이 작용되 면서 힘이 주두와 관상 돌기를 통해 내과에 전달되어 골절 이 발생하는 것으로 알려져 있으며^2,6,11,14), 때때로 전완부 굴근에 의한 견열골절로 발생할 수 있다⁴⁾. 주관절의 아탈 구 또는 탈구의 지지목 역할을 하는 활차의 외측벽으로 골 절이 연장될 경우 주관절의 골절 탈구가 같이 발생될 수

있다^11,14). 내과 골절은 골간단 골편, 내상과(epicondyle),

연골로 되어 있는 활차를 같이 침범하는 경우가 많으며 종 종 내상과 골절로 오인하게 된다^2-4,16,17). 따라서 골화 중심 이 나타나기 이전의 나이에 내과 골절이 의심스러울 경우 전후면 단순 방사선뿐만 아니라 사면 단순 방사선 촬영과 함께 자기공명영상, 관절 조영술 등의 진단 검사법을 이용 하고, 또한 마취 하에서 외반력이 주어진 상태로 방사선 사진을 촬영하여 내과 골절과 내상과 골절을 구별해야 한 다^4,7,17).

내과 골절의 치료는 Kilfoyle 2, 3형의 경우 대부분 수술 적 치료를 통한 골절편의 정확한 해부학적 정복과 함께 견 고한 금속 내고정이다. 그러나 골절의 전이 정도가 경미한 1형의 경우 단순 석고 고정만으로 우수한 기능적 결과를 얻을 수 있다^3,5,16). 그러나 Leet 등¹²⁾은 11예의 경미한 골절 중 1예에서 불유합이 생겼다는 보고와 함께 세심한 추시 관찰을 요한다고 했다. 또한 Ghawabi⁵⁾는 흡수 봉합사 (catgut)로 내과를 봉합하였으나 골절편의 불충분한 고정으

로 불유합이 발생했다고 보고했다. 본 연구에서는 경미한 전이를 보인 1예에서 단순 석고 고정만으로 우수한 결과를 얻었으며, 나머지 6예에서는 모두 수술적 정복과 함께 K- 강선을 이용한 금속 내고정을 시행하였다.

소아 주관절 내과부의 혈액 공급은 부가적 혈류 공급이 없이 활차에서 끝나게 되며 내과의 후방으로 들어오게 된 다. 따라서 골절 수상 당시나 수술적 치료 시 뒤쪽 연부조 직 및 혈관에 손상이 발생하면 내과로 가는 혈류공급이 차 단되어 무혈성 괴사가 발생 될 수 있다. Leet 등¹²⁾은 21예 의 내과 골절 중 33%에서 활차부 골괴사, 불유합, 정복소 실을 포함하는 후유증이 발생하였음을 보고하였다. 내과 골절 후의 불유합은 불충분한 고정 이외에, 수술 시 과도 한 연부 조직 박리와 함께 후방으로 유입되는 혈류에 손상 을 줄 때에도 발생할 수 있다. 특히 불유합으로 수술적 치 료를 시행하는 경우 골절면의 노출을 위하여 전완부 굴곡 근을 포함하여 연부조직을 박리해야 하기 때문에 내과로 분포되는 혈류장애를 초래하여 다시 불유합이 발생하거나^4,10), 혹은 골편의 무혈성 괴사가 초래될 수 있다. 이러한 위험 성을 우려하여 Papavasiliou 등¹⁶⁾은 불유합에 대한 치료 대 신 상완골 과상부 절골술을 시행하여 운동 범위의 회복과 변형을 감소시켰다. 본 연구에서는 진단이 지연된 경우라 하더라도 수술 시 연부조직의 박리에 따른 혈류 차단을 방 지하기 위해 최대한의 노력을 기울이면서 골편의 정복 및 금속 고정을 시행하였으며 다행히 무혈성 괴사가 발생한 1 예를 제외한 모든 예에서 골유합을 얻을 수 있었다.

내과 골절에서 간혹 골절편에 의한 척골신경 자극으로 인하여 척골신경 마비 증세를 보이는 경우가 있다^2,11,13). 본 연구에서도 수술 후 지속된 척골신경 마비증상으로 척골신 경 해리술을 시행한 경우가 1예(증례 4) 있었으며, 수술 후 증상이 해소되었다. 본 연구의 경우 척골신경 마비 증상 (증례 4)과 무혈성 괴사(증례 5)와 같은 후유증은 모두 정 확한 진단이 이루어지지 못하고 치료가 지연된 경우에서 발생하였으며 이들 최종 결과는 조기에 정확한 진단 및 치 료가 시행된 예들에 비해서 크게 좋지 못하였다. 특히 내 과 골편에 부착된 연부조직의 완전 박리가 불가피했던 1예 (증례 5)에서는 내과의 무혈성 괴사 및 내반주 변형으로 상완골 과상부 교정 절골술을 시행하였다¹⁵⁾.

결 론

소아 상완골 내과 골절은 정확한 진단과 함께 조기에 치 료하면 큰 기능적 장애 없이 운동범위의 완전한 회복, 또 는 경도의 운동범위 감소를 보이는 것이 보통이다. 그러나 진단의 오류와 이에 따른 부적절한 치료 후 지연된 수술적 치료를 시행할 경우 그 결과는 매우 불량할 수 있으므로

merus with rotational displacement. Report of two cases. J Bone Joint Surg Am, 52: 1453-1458, 1970.

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소아 상완골 내과 골절의 치료 결과

강정한⋅양승현*⋅임극필⋅김휘택

부산대학교병원 정형외과, 부산대학교 의학전문대학원*

목 적: 상완골 원위부 내과 골절에 대한 치료 결과를 고찰하였다.

대상 및 방법: 소아 상완골 내과 골절에 대해 부산대학교병원 정형외과에서 치료 후 2013년 현재 상완골 원위부 성장이 완료된 7예를 대상으로 하였다. 남자가 3예, 여자가 4예였으며 수상 당시의 나이는 2세에서 10세로 평균 4.6세였다. 수상 후 치료까지 의 기간은 최소 1일에서 최고 6개월이었으며, 4예에서 수상 후 17일, 2개월, 2개월, 6개월 때 수술적 치료를 받았다. 모든 골절이 Milch 1형이었으며, 5예에서 Kilfoyle 3형, 2예에서 2형이었다. Mayo 주관절 실행 점수와 운반각의 변화에 따라 최종 결과를 판정하였다.

결 과: 최우수 3예, 우수 3예, 보통 1예의 결과를 보였다. 모든 예에서 주관절 동통은 없었으며, 진단이 지연된 4예 중 1예에서 내반 변형으로 교정 절골술을 받았고 이들 모두 운동장애를 보였다. 치료가 지연되지 않은 3예에서는 정상 운동 범위를 보였다.

결 론: 소아 상완골 내과는 연골로 구성되어 골절 시 단순 엑스선만으로 정확한 진단이 어렵다. 엑스선상 골절선이 보이지 않더라도 주관절 내측 부위의 부종과 압통 등을 보일 경우 자기공명영상 등의 추가 검사가 필요할 수 있다. 정확한 진단과 함께 조기 치료하면 우수한 결과를 얻을 수 있으므로 정확한 진단이 무엇보다 중요하다.

색인 단어: 상완골 원위부, 내과골절

접수일 2013. 4. 12 수정일 2013. 6. 7 게재확정 2013. 7. 24 교신저자 김 휘 택

부산시 서구 구덕로 179, 부산대학교병원 정형외과

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