무증상 쿠싱증후군을 유발한 반대측 부신선종을 동반한 낭성 갈색세포종 1예
박창준·서주완·성혁규·고정희·이용재·김보현·김인주 부산대학교 의학전문대학원 내과학교실
Received: 10 May 2012, Accepted: 14 June 2012 Corresponding author: Bo Hyun Kim
Division of Endocrinology and Metabolism, Department of Internal Medicine, Pusan National University Hospital, Pusan National University School of Medicine, 179 Gudeok-ro, Seo-gu, Busan 602-739, Korea
Tel: +82-51-240-7678, Fax: +82-51-254-3217, E-mail: pons71@hanmail.net
Bilateral adrenal neoplasms are associated with metastatic cancer, pheochromocytoma and lymphoma. The coexistence of a unilat- eral functioning adrenocortical adenoma with contralateral pheochromocytoma is extremely rare. A 52-year-old woman com- plained of fatigue, headache, palpitation, and progressive weight gain. Hormonal assessment demonstrated high 24 hours urine epinephrine, norepinephrine, and free cortisol. A dexamethasone suppression test (overnight 1 mg, low dose 2 mg) showed insup- pressible cortisol. Computerized tomographic scanning revealed a bilateral adrenal tumor. To preserve adrenal function, right ad- renalectomy along with left adrenal tumorectomy was performed. Histological finding of the right adrenal tumor was pheochromo- cytoma and the left adrenal tumor was adrenocortical adenoma. This patient was the first case of a functional adrenocortical ade- noma with contralateral cystic pheochromocytoma in Korea. We report the case with a review of the literature. (Endocrinol Metab 27:323-328, 2012)
Key Words: Adrenocortical adenoma, Cushing syndrome, Pheochromocytoma
서 론
양측성부신종양은드문질환으로전이성암종, 갈색세포종, 림프 종등에서관찰되며동일한종양이양측으로발생한경우가대부분
이다[1]. 양측성부신종양의경우편측만이기능을하거나, 양측이
기능을하더라도한가지호르몬을분비하는경우가많다. 양측이 서로다른호르몬을분비하는경우는극히드물어, 국내에선코르 티솔과알도스테론을분비한양측성부신피질선종 1예가보고되었
다[2]. 피질에서기원한선종과수질에서기원한갈색세포종이양측
에발생한경우는외국에서 6예보고되었으며[3-8], 국내에서는아 직보고된바가없다. 저자들은낭종성갈색세포종과코르티솔분 비부신피질선종이각기다른부신에서발생한예를경험하였기에 문헌고찰과함께보고하고자한다.
증 례
환자: 52세, 여자
주소:피로, 두통, 심계항진
현병력:내원 2개월전부터피로, 두통, 심계항진등의증상있어 시행한복부컴퓨터단층촬영(computed tomography)에서좌측부 신종양, 우측부신낭종관찰되어추가검사위해본원내원하였다.
과거력: 2개월전제2형당뇨병진단받았다. 가족력:특이사항없었다.
신체검진:키 167 cm, 체중 61 kg, 체질량지수 21.9 kg/m2이었으며 내원당시혈압은 120/80 mmHg, 맥박수 60회/분, 호흡수 20회/분, 체온 36.2°C이었다. 만성병색을보였으며, 전신무력감을호소하였다.
2개월사이에 6 kg의체중증가가있었다. 신체검진에서쿠싱증후군
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Copyright © 2012 Korean Endocrine Society
A Case of Adrenal Cystic Pheochromocytoma with Contralateral Adrenocortical Adenoma Causing Subclinical Cushing’s Syndrome
Chang Jun Park, Joo Wan Seo, Hyeog Gyu Seoung, Jung Hee Koh, Yong Jae Lee, Bo Hyun Kim, In Ju Kim Department of Internal Medicine, Pusan National University School of Medicine, Busan, Korea
을의심할만한 월상안, 자색선조, 중심비만, 목의 물소혹(buffalo
hump) 등쿠싱증후군의전형적인징후나증상은없었다.
검사소견:내원당시말초혈액검사에서백혈구 5,740/mm3 (호중구 72.3%, 림프구 20.3%, 단핵구 5.9%, 호산구 1.2%), 혈색소 14.3 g/dL, 혈소판 222,000/mm3였다. 생화학검사에서혈액요소질소 10.6 mg/dL, 크레아티닌 0.69 mg/dL, 총단백 6.9 g/dL, 알부민 4.5 g/dL, 아스파 르트산아미노전이효소 16 IU/L, ALT 30 IU/L, 총빌리루빈 0.80 mg/
dL, 직접빌리루빈 0.20 mg/dL, 알칼리인산분해효소 193 IU/L, 젖산 탈수소효소 267 IU/L이었다. 혈청나트륨 143.9 mmol/L, 칼륨 3.92 mmol/L였다.
단순 흉부방사선촬영:특이소견관찰되지않았다. 심전도:정상동성리듬관찰되었다.
복부 전산화단층촬영:좌측부신에 2.5 cm 크기의부신종양관찰
되었으며우측부신에벽의비후를동반한 6.5 cm 크기의낭종성종
괴가관찰되었다(Fig. 1).
내분비검사:혈청에피네프린 0.050 ng/mL (참고치, 0.0-0.3) 노르 에피네프린 0.096 ng/mL (참고치, 0.0-0.8), 24시간소변총메타네프 린 3.718 mg/day (참고치, 0.00-1.30), 바닐만델산(vanillylmandelic acid, VMA) 정량 11.63 mg/day (참고치, 1.20-6.52)로상승되어갈색 세포종이진단되었다(Table 1). 24시간소변코르티솔 195.58 μg/day
(참고치, 21-85)로증가한소견을보여하룻밤 1 mg 덱사메타존억
제검사를시행하였고, 혈청코르티솔은 9.85 μg/dL (참고치, 5 μg/
dL 이하로감소)로억제되지않았다. 저용량덱사메타존억제검사 에서혈청코르티솔은 9.49 μg/dL (참고치, 5 μg/dL 이하로감소), 24 시간소변코르티솔 85.3 μg/day (참고치, 10 이하로 감소), 24시간 소변 17-hydroxycorticosteroids 3 mg/day (참고치, 2.5 이하로감소) 로억제되지 않았으며 혈청부신피질자극호르몬(adrenocortico- tropic hormone, ACTH) 2.64 pg/mL (참고치, 10-60)로 ACTH 비의 존성쿠싱증후군의소견을보였다(Table 2).
임상경과:쿠싱증후군의전형적인징후나증상은없었고 24시간 소변검사및내분비호르몬검사에서갈색세포종및무증상의쿠싱 증후군이의심되었다. 복부전산화단층촬영에서양측부신에종괴 가관찰되어감별진단을위해131I-metaiodobenzylguanidine (MIBG) 스캔을시행하였고, 우측부신에비정상섭취가관찰되어(Fig. 2), 우 측낭성갈색세포종및좌측부신피질선종진단하에 phentoxyben-
zamine을투여하기시작하였다. 수술후부신기능저하증의발생을
고려하여우측부신에대해부신절제술시행후좌측부신종양절 제술을고려하기로하였다. 복강경하우측부신절제술시행하였고 수술중혈압상승소견은관찰되지않았다. 수술후특별한약물치 료없이혈압조절이양호하였고심계항진등의증상이없어퇴원하 였다. 조직검사결과에서갈색세포종으로진단되었으며수술 2주후 시행한 검사에서 혈청에피네프린 0.252 ng/mL, 노르에피네프린
Fig. 1. Preoperative computed tomography (CT) scan. (A) Abdomen CT reveals an 2.5 cm sized hypervascular adrenal mass in left adrenal gland, and (B) an 6.5 cm sized cystic mass with peripheral wall thickening in right adrenal gland.
A B
Table 1. Twenty-four hours urine test Metanephrine
(mg/day) Vanillylmandelic
acid (mg/day) Cortisol (µg/day)
Preoperative level 3.718 11.63 195.58
Reference range 0.00-1.30 1.20-6.52 21-85
Table 2. Low dose dexamethasone suppression test Basal serum
cortisol (µg/dL)
Serum cortisol (µg/dL)
24 hr uine cortisol (µg/day)
24 hr urine 17-OHCS (mg/day)
Preoperative level 10.19 9.49 85.3 3
Reference range 5-25 < 5 < 10 < 2.5 17-OHCS, 17-hydroxycorticosteroids.
0.281 ng/mL, 24시간소변총메타네프린 0.418 mg/day, VMA 정량 3.19 mg/day로정상화되었으나 24시간소변코르티솔은 179.7 μg/
day로여전히상승되어있었다. 이후외래에서추적관찰중, 심계항
진, 두통은호전보였으나체중증가및안면홍조증상을호소하여 좌측부신종양에대해복강경하종양절제술을시행하였다. 조직검 사결과에서부신피질선종이진단되었으며수술후합병증은관찰 되지않아퇴원하여외래에서추적관찰중이다.
조직학적 진단:우측종양의크기는 7.0 × 6.1 × 7 cm였으며, 육안
적소견에서낭종성변화를동반한종괴였다. Hematoxylin and eo-
sin 염색에서양염색성(amphophilic)의풍부한과립상의세포질과
원형또는난원형의핵을포함한종양세포가관찰되었으며(Fig. 3), 면역조직화학염색에서 neuron specific enolase (Fig. 4A), synapto- physin (Fig. 4B)에강양성을보였다.
좌측종양의크기는 2.0 × 1.7 cm였으며경계가불분명한고형종
괴였다. 사구층, 다발층, 그물층이관찰되었으며아래층으로그물층 Fig. 2. Preoperative 131I-metaiodobenzylguanidine (MIBG) scan. 131I-MIBG scan
shows increased uptake in the right upper quadrant of the abdomen (corre- sponding the cystic mass in right adrenal area on computed tomography scan).
Fig. 3. (A, B) Histopathological finding of the right adrenal pheochromocytoma. Right tumor cells have round to oval nuclei and abundant granular amphophilic cyto- plasm (H&E stain, × 400).
A B
Fig. 4. Immunohistochemical staining of the right adrenal pheochromocytoma. The immunochemistry revealed positive reaction for neuron specific enolase (A, neu- ron specific enolase stain, × 400) and synaptophysin (B, synaptophysin stain, × 400).
A B
의증식이관찰되었다(Fig. 5A). Hematoxylin and eosin 염색에서호 산성세포질을가진치밀세포와세포질내에지방방울이풍부한투 명세포가관찰되었다(Fig. 5B).
고 찰
부신종양은대개편측으로발생하나 15% 정도에서양측성으로 발생하는것으로알려져있으며, 전이성암종, 갈색세포종, 림프종과
관련이있다[9]. 갈색세포종의경우다발내분비샘종증 2형, 폰히펠-
린다우증후군, 신경섬유종과같은유전적질환과관계가깊은것으 로알려져있으며전체갈색세포종의 25%가유전적인측면이관련
되어있다[10]. 양측성부신피질선종의경우대개한쪽은비기능성
인경우가많으며국내에서도반대측비기능성선종을동반한기능 성선종에의해쿠싱증후군과원발성알도스테론증이발생한예가 각 2예씩보고되었다[11-14]. 갈색세포종과부신피질선종이 양측에
동시에발생한예는외국에서 6예[3-8] 보고되었으며국내에는아직
보고된바가없다.
국외보고중갈색세포종과기능성부신피질선종이동반된경우 는 3예였다. Ooi 등[3]과 Wolf 등[4]은갈색세포종과 쿠싱증후군의 전형적인증상을보이지않는환자에서요중카테콜라민의증가및 덱사메타손억제검사에서억제되지않는양측성부신종양을발견 하였으며, 수술후, 갈색세포종과부신피질선종이동반된예를보고
하였다. Ohta 등[8]은고혈압과저칼륨혈증을호소한환자에서알도
스테론분비성양측부신피질선종및갈색세포종이동반된예를보 고하였다. 3예는갈색세포종과비기능성부신선종을보고하였다[5-7].
본증례에서는두통과심계항진을호소하였고, 호르몬검사에서 카테콜라민의증가와131I MIBG 스캔에서우측낭성종괴에비정상 섭취가관찰되어우측갈색세포종을진단하였다. 또한 24시간요중 코르티솔의증가및덱사메타손억제검사에서억제되지않는코르
티솔과감소된혈청 ACTH로좌측코르티솔분비부신피질선종을
진단하였다.
갈색세포종은크롬친화세포에서기원한카테콜라민을생성하는 종양으로주로부신수질이나, 그외부위의신경외배엽에서발생하 며빈도는 0.005-0.1% 정도로드물다. 이차성고혈압환자의 0.1%만 을차지하나, 진단시에는수술적치료를통해완치가능하고, 진단 이늦어지거나놓치는경우합병증에의해사망에이를수도있어 임상적으로중요한질환이다[15]. 낭종성변화를보이는갈색세포종 은드문질환으로국내에서는 2예의보고가있다[15,16]. 생성기전 은종양의성장속도가혈관생성능보다빨라중심부에허혈로인한 괴사가생기고이것이재흡수되면서섬유질피막으로둘러싸여, 낭 종을형성하는것으로생각된다. 낭종은주위조직으로유착이흔 히일어나고, 침범하는소견을보여악성종양으로오인되기쉽고, 완
전절제에어려움이따를수있다[16].
무증상쿠싱증후군이란월상안, 체간비대, 근위약(proximal mus-
cle weakenss), 자색선조등쿠싱증후군의전형적인임상증상은보
이지않으나, 호르몬검사에서이상소견을 보이는질환이다. 현성 쿠싱증후군으로의진행은드문것으로알려져있으나당뇨병, 고혈 압, 비만, 골다공증의유병률을 높이며, 부신절제술을시행하였을 경우동반증상완화에도움을준다는보고가있어, 나이가젊고, 혈청 ACTH 수치가낮거나, 동바질환(고혈압, 당뇨병, 골다공증, 비
만)이있는경우수술적 절제를추천하고있다[17]. 본증례에서는
쿠싱증후군의전형적징후와증상은관찰되지않았으나, 24시간요 중코르티솔이 증가되어있었고, 덱사메타손억제검사에코르티솔 이억제되지않아, 무증상 쿠싱증후군으로진단하였다. 당뇨병및 체중증가가있고혈청 ACTH가 2.64 pg/mL (참고치, 10-60)로억제 되어있어종양절제술을시행하였다.
갈색세포종과기능성부신선종모두수술적절제가필요하다. 양 측성부신종양의경우, 초기엔양측부신절제술을시행하였으나, 수 Fig. 5. Histopathological finding of the left adrenocortical adenoma. Left adrenal adenoma was composed of zona reticularis like cells (A, H&E stain, × 40). They show compact cells with lipid sparse eosinophilic cytoplasm and clear cells with lipid sparse eosinophilic cytoplasm (B, H&E stain, × 100).
A B
술후스테로이드보충요법에도불구하고 10-35%에서급성부신위 기가나타났으며스테로이드의장기간사용에따른골다공증, 고혈 압, 당뇨병등의합병증도보고되어최근엔피질의기능을보존하기 위해피질보존술을시행하고있다. 편측부신절제술 5-6개월후반 대편부신을부분절제하는방법과양측부신을부분절제하는방 법이있다. 부분부신절제술의경우기술적으로어렵고, 남은부신 에서재발의위험성과수술후부신기능부전의위험성이있어주
의를요한다[18]. 앞서언급한기능성부신선종이동반된 3예의경우
1예에서는양측부신부분절제술[4], 1예에서는편측부신절제술후 반대측부신부분절제술[3], 1예에서는편측부신절제술만을시행하
였다[8]. 본증례에서는부신기능보존을위하여편측부신절제술
후반대측종양절제술을시행하였다.
부신에갈색세포종과부신선종이병발한원인은아직밝혀져있 지않으나, 갈색세포종에서합성및분비된 adenomedullin, soma- tostatin, neuropeptide Y, galanin과같은조절성펩티드들과 ACTH 가피질을자극하여 과증식이일어나고, 지속적인자극으로인해 과증식된부분이자율성을가지는선종으로이행한다는가설이있 다. 하지만갈색세포종환자모두에서피질의과증식혹은선종이
관찰되진않아, 단순한동시발생의가능성도배제할수없다[19,20].
영상기술의발달에따라부신종양의발견되는경우가많아지고 있다. 부신종양은종류에따라그성질이달라치료전처치와치료 방법이다양하며, 치료후의재발, 부신기능부전등의합병증을초 래할수있어진단과치료에주의를요한다. 본증례처럼양측성부 신종양을가진환자에서두가지종양에서분비되는호르몬이증가 되어있는경우양측이서로다른종양일가능성을염두에두고접 근해나가야할것이다. 또한갈색세포종과기능성부신선종이양측 에동시발생하였을때갈색세포종의경우수술중고혈압및재발 의위험성이있으므로부신절제술후선종에대해종양절제술을시 도하는것을고려해볼수있을것이다. 갈색세포종과부신선종이서 로의발생에영향을주는지에대한연구가필요할것이다.
요 약
양측성부신종양을가진환자에서양측이서로다른종양이발현 된예는극히드물다. 저자들은피로, 두통, 심계항진을주소로내원 한 52세여자환자에서낭종성갈색세포종과무증상쿠싱증후군을 유발한부신피질선종이동시에진단된예를경험하였기에문헌고찰 과함께보고하고자한다.
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