증례보고

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대한안과학회지 2013년 제 54 권 제 9 호 J Korean Ophthalmol Soc 2013;54(9):1445-1451 pISSN: 0378-6471 eISSN: 2092-9374 http://dx.doi.org/10.3341/jkos.2013.54.9.1445

= 증례보고 =

당뇨병유두병증에서 유리체강내 베바시주맙 주입술 후 망막신경섬유층 두께의 장기간 변화 2예

김종진⋅임종찬⋅신재필⋅김인택⋅박동호 경북대학교 의학전문대학원 안과학교실

목적: 당뇨병유두병증에서 유리체강내 베바시주맙 주입술 후 망막신경섬유층 두께 변화를 장기간 측정한 2예를 보고하고자 한다.

증례요약: 36세 당뇨환자가 우안 시력저하(20/200)로 내원하였고 안저검사상 양안 시신경유두부종이 관찰되었다. 스펙트럼영역 빛간 섭단층촬영기로 측정한 우안의 망막신경섬유층 두께 278 μm로 증가 소견, 시야검사상 우안 코쪽에 국소적인 협착을 보였다. 우안 베바시주맙 주입술을 하였고 3주 후 두께는 135 μm로 감소했으며 시력도 20/25로 호전되었으나, 좌안 시력저하(20/32)와 망막신경섬 유층 두께가 207 μm로 증가하였다. 좌안 베바시주맙 주입술을 하였고, 3주 후 두께는 147 μm로 감소했고 시력도 20/20으로 호전되었 다. 이 후 점차적으로 양안 망막신경섬유층 두께는 감소하였고, 1년 후 검사에서 우안 87 μm, 좌안 109 μm였다. 57세 당뇨환자가 우안 시력저하(20/200)로 내원하였고 우안의 시신경유두부종과 망막신경섬유층의 두께가 252 μm로 증가된 소견 및 시야검사상 맹점 확대를 보였다. 우안 베바시주맙 주입술 3주 후 두께는 136 μm로 감소했고 시력은 20/70으로 호전되었으며, 3개월 후 104 μm, 6개월 에는 83 μm로 감소했다.

결론: 본 증례에서 유리체강내 베바시주맙 주입술 후 3주내 시력의 상승과 스펙트럼영역 빛간섭단층촬영기를 통한 1년간 평균 망막신 경섬유층 두께의 감소를 확인할 수 있었다.

<대한안과학회지 2013;54(9):1445-1451>

￭Received: 2013. 2. 8. ￭ Revised: 2013. 4. 29.

￭Accepted: 2013. 7. 17.

￭Address reprint requests to Dong Ho Park, MD, PhD

Department of Ophthalmology, Kyungpook National University Hopital, #130 Dongdeok-ro, Jung-gu, Daegu 700-721, Korea Tel: 82-53-420-5813, Fax: 82-53-426-6552

E-mail: [email protected]

* This research was supported by the Basic Science Research Program through the National Research Foundation of Korea (NRF) funded by the Ministry of Education, Science and Technology (2012004585) and by the Korea Health Technology R&D Project, Ministry of Health & Welfare, Republic of Korea (A111345).

1980년 Appen et al¹이 당뇨병유두병증(diabetic papillopathy)이라는 명칭으로 소아에서 발병한 당뇨환자에서 보이는 일시적인 시신경유두부종을 새로운 임상질환으로 보고하였다. 당뇨병유두병증은 배제진단(diagnosis of ex- clusion)으로 시신경유두부종을 보이는 당뇨환자에서 정상 적인 혈압과 함께 두개내압 상승소견이 없고 시신경의 기 능이상 및 감염소견 또한 없어야 한다. 일반적으로 당뇨병 유두병증은 시각증상이 없는 경우가 많으나 통증 없는 흐 림이나 왜곡, 시력저하 같은 증상이 있을 수 있다.^2-4당뇨 병유두병증에서 자연 경과는 길게는 14개월에 걸쳐 유두부 종이 점진적으로 회복되지만 장기간의 경과 관찰 후에도

시력의 회복이 불가능한 경우도 있다.⁵치료로는 경과관찰, 눈 주위 betamethasone 주사, 유리체강내 triamcinolone acetonide 주입술, 유리체강내 bevacizumab 주입술 등을 시도해볼 수 있다.^6-8최근 많이 사용되고 있는 빛간섭단층 촬영계는 급성 시신경염에서 경한 시신경유두부종 및 망막 신경섬유층의 두께 변화를 알아내는데 많은 도움을 주며 시신경유두축삭의 변화에 대하여 정량적인 정보를 제공하 는 장점이 있어 많이 사용되고 있다.^9,10이에 저자들은 당뇨 병유두병증 환자 2명에게서 유리체강내 bevacizumab 주입 술 후 스펙트럼영역 빛간섭단층촬영계를 이용하여 망막신 경섬유층 두께의 시간에 따른 변화를 알아보고자 하였다.

유리체강내 베바시주맙 주입술은 시술 전 합병증과 시술 방법 및 효능에 대한 설명을 하였고, 이에 대한 동의서를 작성한 후 시행하였다.

증례보고

증례 1

제1형 당뇨병을 가진 36세 여자환자가 양안에 경한 비증 식당뇨망막병증과 함께 시력저하를 호소하였다. 환자는 내 원 2개월 전부터 당뇨 조절을 시작하였고 당시 최대교정시

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Figure 1. (Case 1) (A) The fundus examination showed hyperemic optic disc swelling with peripapillary flame-shap-

ed hemorrhage and superficial, radially oriented, and dilated telangiectatic vessels in the right eye. Inferior focal swelling and peripapillary flame-shaped hemorrhage was shown in the left eye. (B) Fluorescein angiography showed late leakage from telangiectatic vessels on both discs, which was more in the right eye. (C) Goldmann perimetry showed nasal visual field defects in the right eye and normal findings in the left eye.

력은 우안 20/200, 좌안 20/20였으며, 구심성 동공운동장 애 없이 동공반사는 정상이었다. 안저검사상 우안에 시신경 유두부종과 함께 유두주위로 화염상(flame-shaped) 출혈 이 보였고방사상으로 확장된 모세혈관이 관찰되었다. 좌안

시신경유두는 아래쪽에 국한된 부종과 화염상 출혈 소견을 보였다(Fig. 1A). 환자의 혈압은 120/80 mmHg로 정상이 었고 두통, 오심, 구토 등의 증상은 없었고 신경학적 검사상 특이소견은 관찰되지 않았으며, 뇌 자기공명영상검사도 정

A

B

C

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- 김종진 외 : 당뇨병유두병증의 망막신경섬유층 두께변화 -

Figure 2. (Case 1) (A) At 3 weeks after intravitreal bevacizumab (IVB) injection, the fundus examination showed

marked improvement in optic disc swelling in the right eye and aggravated hyperemic optic disc swelling with peripapillary flame-shaped hemorrhage in the left eye. (B) 3 weeks after IVB injection, late leakage of fluorescein decreased markedly in the right eye and increased markedly in the left eye.

Table 1. (Case 1) Longitudinal changes of the average retinal

nerve fiber layer (RNFL) thickness after intravitreal bevacizumab (IVB) injection

RNFL thickness (right eye)

RNFL thickness (left eye)

Baseline 278 μm 126 μm

Period after IVB injection in the right eye

1 week 194 μm 164 μm

2 weeks 166 μm 177 μm

3 weeks^* 135 μm 207 μm

3 months 99 μm 128 μm

RNFL = retinal nerve fiber layer; IVB = intravitreal bevacizumab.

*At 3 weeks after IVB injection in the right eye, left eye had also IVB injection.

상이었다. 형광안저촬영상 양안 모두 초기부터 후기에 걸쳐 시신경유두의 확장된 모세혈관부위에서 형광누출이 관찰되 었다(Fig. 1B). 골드만시야검사상 우안은 코쪽에 국소적인 협착이 있었으나 좌안은 정상이었다(Fig. 1C). 내원시 빛간 섭단층촬영계(Cirrus OCT; Carl Zeiss Meditec, Jena, Germany)로 측정한 평균 망막신경섬유층 두께는 우안 278 μm, 좌안 126 μm로 양안 평균 망막신경섬유층두께가 증가된 소견이었으며, 황반중심평균두께(central macular thickness, CMT)는 우안 247 μm, 좌안 230 μm로 정상이었다. 양안 당뇨병유두병증으로 진단하고 우안에 유리체강내 bevacizumab 1.25 mg/0.05 ml 주입술을 시행하였고 양안 평 균 망막신경섬유층의 두께 및 최대교정시력을 매주 측정하 였다. Table 1에 양안 평균 망막신경섬유층의 두께 변화를 나타내었다.

우안 유리체강내 bevacizumab 주입술을 시행한 후 측정

A

B

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Figure 3. (Case 2) (A) The fundus examination showed non-proliferative diabetic retinopathy findings in both eyes.

Hyperemic optic disc swelling and superficial, radially oriented, and dilated telangiectatic vessels were noted in the right eye. (B) Fluorescein angiography showed late leakage from telangiectatic vessels on the disc in the right eye and multiple leakage involving the fovea in both eyes. (C) Goldmann perimetry showed enlarged blind spot in the right eye and normal findings in the left eye.

한 최대교정시력은 3주 동안 20/63, 20/50, 20/25으로 증가 하였고, 평균 망막신경섬유층의 두께는 194, 166, 135 μm 로점점 감소하였다. 하지만 좌안은 같은 기간 동안 최대교 정시력이20/20, 20/20, 20/32으로 감소하였고, 평균 망막

신경섬유층의 두께는 164, 177, 207 μm로 증가하였다. 또 한 안저검사상 좌안 시신경유두주위 전체로 부종이 증가하 였고 아래쪽에 국한되었던 유두주위출혈도 증가한 양상을 나타내었으며(Fig. 2A), 형광안저촬영 검사에서도 초진 시

A

B

C

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Table 2. (Case 2) Longitudinal changes of the average retinal

nerve fiber layer (RNFL) thickness after intravitreal bevacizumab (IVB) injection in the right eye

RNFL thickness (right eye)

RNFL thickness (left eye)

Baseline 252 μm 124 μm

1 week 187 μm 121 μm

RNFL = retinal nerve fiber layer; IVB = intravitreal bevacizumab.

에 비하여 전반적인 형광누출의 증가소견을 나타내었다 (Fig. 2B).

좌안에도 유리체강내 bevacizumab 주입술을 시행하였고 평균 망막신경섬유층의 두께 및 최대교정시력을 매주 측정 하였다. 좌안 유리체강내 bevacizumab 주입술 시행한 후 3 주 동안 최대교정시력은 20/32, 20/25, 20/20으로 점차 증 가하였고, 평균 망막신경섬유층의 두께는 169, 160, 147 μm 로감소하였다. 유리체강내 bevacizumab 주입술 우안 3개 월 후, 좌안 2개월 후의 평균 망막신경섬유층의 두께는 각 각 99, 128 μm로 감소하였고, 이때 측정한 양안 최대교정 시력은 각각 모두 20/20으로 측정되었다. 유리체강내 bevacizumab 주입술 후 6개월에 평균 망막신경섬유층의 두께는 우안 87 μm, 좌안 117 μm였고, 1년 후 평균 망막신 경섬유층의 두께는 우안 87 μm, 좌안 109 μm였으며, 1년 후 시행한 안저검사상 양안 시신경유두에서 부종 및 출혈 이 관찰되지 않았다.

증례 2

제2형 당뇨병, 고혈압을 가진 57세 남자환자가 10일 전 부터 시작된 우안의 시력저하를 호소하였다. 환자는 최근 1 년 동안 당뇨 조절을 잘 하지 않았고 내원 당시 최대교정시 력은 우안 20/200, 좌안 20/50이었으며, 구심성 동공운동 장애 없이 동공반사는 정상이었다. 세극등 현미경 검사상 양안에 중등도의 백내장이 관찰되었다. 안저검사상 우안에 시신경유두부종 및 방사상으로 확장된 모세혈관이 관찰되 었고 양안에 중증도 비증식당뇨망막병증 소견을 보였다 (Fig. 3A). 환자의 혈압은 정상이었고 신경학적 검사상 특 이소견은 관찰되지 않았으며, 뇌자기공명영상검사도 정상 이었다. 형광안저촬영상 우안에서 초기부터 후기에 걸쳐 시 신경유두부위에서 형광누출 소견을 보였고 양안에 미세혈 관류가 관찰되었고 중심와부위에서도 형광누출 소견을 보 였다(Fig. 3B). 골드만시야검사상 우안은 맹점확대를 보였 으나 좌안은 정상이었다(Fig. 3C). 평균 망막신경섬유층의

두께는 우안 252 μm, 좌안 124 μm로 우안의 평균 망막신 경섬유층 두께의 증가 소견을 보였으며, 황반중심평균두께 는 우안 542 μm, 좌안 326 μm로 양안 모두 증가된 소견이 었다. 우안의 황반부종을 동반한 당뇨병유두병증으로 진단 후 우안에 유리체강내 bevacizumab 1.25 mg/0.05 ml 주입 술을 시행하였으며 평균 망막신경섬유층의 두께 및 최대교 정시력을 매주 측정하였다. Table 2에 평균 망막신경섬유 층의 두께 변화를 나타내었다.

우안 유리체강내 bevacizumab 주입술 후 황반두께는 1 주 후에 249 μm로 감소하였다. 최대교정시력은 3주 동안 우안 20/200, 20/100, 20/70으로 증가하였다. 평균 망막신 경섬유층의 두께는 3주 동안 우안에서 187, 156, 136 μm 로 점점 감소하였으며 좌안에서는 121, 122, 116 μm로 변 화 없었다. 유리체강내 bevacizumab 주입 3개월 후 평균 망막신경섬유층의 두께는 우안 104 μm, 좌안 108 μm였고 6개월에는 우안 83 μm, 좌안 108 μm였으며, 이 때 측정한 최대교정시력은 우안 20/70, 좌안 20/50으로 측정되었고, 안저검사상 우안 시신경유두부종은 보이지 않았다.

고 찰

당뇨병유두부종은 시신경유두 및 주위의 혈관누출과 축 삭부종으로 인해서 생기는 시신경유두부종을 특징으로 한 다. 때때로 망막내출혈과 경성삼출물을 동반할 수도 있 다.^1,2 또한 황반부종과 망막 모세혈관의 비관류가 나타날 수 있으며,²형광안저촬영상 시신경유두에서 형광누출로 인 한 초기 과형광 소견과 후모양체동맥의 충만장애 또는 폐 쇄가 나타날 수도 있다. 당뇨병유두부종의 병태생리에 대해 서는 아직 많이 알지 못하는 것이 사실이나 최근 Ostri et al⁵에 따르면 제1형 당뇨환자에서 당뇨병유두부종의 위험 인자로 HbA1C 수치의 급격한 감소와 작은 시신경유두함몰 비를 제시하였고 후자는 이전에도 Regillo et al²이 언급한 바 있다. 첫 번째 증례는 제1형 당뇨환자로 내원 2달 전부 터 처음으로 당뇨조절을 시작하였으며, 이는 위험인자에 해 당하였다.

본 연구와 동일한 스펙트럼영역 빛간섭단층촬영계로 건 강한 한국인을 대상으로 조사한 평균 망막신경섬유층의 두 께는 97.3 ±8.8 μm였다.¹¹첫 번째 증례 환자의 경우 내원 시 안저검사상 우안은 시신경유두의 전체적인 부종과 평균 망막신경섬유층 두께가 278 μm로 증가되어 있어 바로 당 뇨병유두부종으로 진단하고 유리체강내 bevacizumab 주입 술을 시행하였다. 이에 반해 좌안은 시신경유두 아래쪽에만 일부 국한된 부종과 함께 형광누출이 있고 평균 망막신경 섬유층 두께는 126 μm로 위 연구의 정상 범위보다 증가해

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있었으나 시력저하 및 자각 증상 없어 경과관찰하기로 하 였다. 하지만 이후 좌안도 시신경유두부종의 증가 및 평균 망막신경섬유층 두께의 증가와 더불어 최대교정시력의 감 소가 나타났다. 결국에 좌안에도 유리체강내 bevacizumab 주입술을 시행하였다. 이 증례로 보아 초기 내원시 평균 망 막신경섬유층의 두께를 파악하는 것이 당뇨병유두부종의 경과를 예측하는데 유용한 도구가 될 수도 있다고 생각할 수 있다.

당뇨병유두병증에서 아직 완벽히 입증된 치료법은 없다.

Mansour et al⁶은 성인발병 당뇨환자 5명(6안)을 대상으로 눈 주위 betamethasone 7 mg/2 ml 주입술 후 시력 호전 및 당 뇨병유두병증의 이환 기간의 감소를 보고하였고, Al-Haddad et al⁷은 제 2형 당뇨의 50세 남자 당뇨병유두병증 환자에 서 유리체강내 triamcinolone acetonide 4 mg/0.1 ml 주입 술 2주 후 시신경유두부종의 감소와 시력 호전을 보였다고 발표하였다. Ornekand Oğurel⁸은 제2형 당뇨의 43세 여자 당뇨병유두병증 환자에서 유리체강내 bevacizumab1.25 mg/

0.05 ml 주입술을 시행하였고 3주 후 최대교정시력증가 및 시신경유두부종도 호전되었다고 발표하였다. 저자들은 망 막신경섬유층 두께의 호전이 나타나는 이유가 bevacizumab 이 시신경유두 및 주위의 혈관 투과성과 축삭부종을 감소시 키기 때문이라고 생각하며 유리체강내 bevacizumab 주입 술이 Mansour et al⁶이 보고한 안압 상승 같은 합병증 없는 당뇨병유두병증의 효과적인 치료법 중의 하나라고 생각한 다. 본 증례에서 유리체강내 bevacizumab 주입술 후 3주 동안 시력의 증가와 평균 망막신경섬유층의 두께의 감소를 확인할 수 있었고, 평균 망막신경섬유층 두께는 1년에 걸쳐 점차적으로 감소할 수 있음을 확인했다. 두 번째 증례 환자 에서는 황반부종을 동반한 당뇨병유두병증으로 황반부종은 유리체강내 bevacizumab 주입술 1주 후에 이루어졌지만, 3 주 후 평균 망막신경섬유층 두께가 감소되고 난 후 시력이 향상이 되는 것으로 보아 이 환자에게서는 당뇨병유두병증 이 시력감소에 더 큰 역할을 했을 가능성이 있다.

본 증례보고는 스펙트럼영역 빛간섭단층촬영계를 이용 하여 망막신경섬유층의 두께 측정을 하였으나, 유두부종이 심한 환자의 경우 망막신경섬유층 두께의 정확한 수치를

파악하기 힘들고 두 증례만을 대상으로 한 단점이 있다. 하 지만 당뇨병유두병증의 초기 발병 시 증가한 망막신경섬유 층의 두께가 치료 후 연속적인 검사에서 길게는 1년까지 점 차적으로 얇아지는 것은 확인할 수 있었다. 이러한 결과를 통해 망막신경섬유층 두께의 변화는 당뇨병유두병증의 경 과를 평가하는데 도움을 주는 보조적인 검사 결과로 생각 할 수 있다.

추후 연구에서는 다수의 당뇨병유두병증 환자를 대상으 로 망막신경섬유층 두께의 변화를 관찰하고 환자의 기능적 인 면과의 관련성을 분석해 볼 필요가 있겠다.

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(7)

=ABSTRACT=

Two Cases of Long-Term Changes in the Retinal Nerve Fiber Layer Thickness after Intravitreal Bevacizumab for Diabetic Papillopathy

Jong Jin Kim, MD, Jong Chan Im, MD, Jae Pil Shin, MD, PhD, In Taek Kim, MD, PhD, Dong Ho Park, MD, PhD

Department of Ophthalmology, Kyungpook National University School of Medicine, Daegu, Korea

Purpose: To report long-term changes in the average retinal nerve fiber layer (RNFL) thickness in 2 patients who had intra- vitreal bevacizumab (IVB) injection for diabetic papillopathy.

Case summary: A 36-year-old patient with diabetes complained of decreased visual acuity (20/200) in the right eye. The fundus examination showed optic disc swelling in both eyes. The average RNFL thickness based on optical coherence tomography (OCT) increased to 278 μm and Goldmann perimetry showed nasal visual field defect in the right eye. The IVB was injected into the right eye. Three weeks after the IVB injection, RNFL thickness decreased to 135 μm and visual acuity improved to 20/25 in the right eye. However, RNFL thickness increased from 126 to 207 μm and visual acuity decreased to 20/32 in the left eye. Thus, IVB was injected into the left eye. In week 3, RNFL thickness decreased to 147 μm and visual acuity improved to 20/20 in the left eye. At 12 months after IVB injection, RNFL thickness was 87 μm in the right eye and 109 μm in the left eye. A 57-year-old patient with diabetes complained of decreased visual acuity (20/200) and showed optic disc swelling in the right eye. The average RNFL thickness increased to 252 μm and Goldmann perimetry showed an enlarged blind spot in the right eye. IVB was injected into the right eye. After 3 weeks, RNFL thickness decreased to 136 μm and visual acuity improved to 20/70 in the right eye. Six months after IVB injection, RNFL thickness was 83 μm in the right eye.

Conclusions: Visual acuity progressively improved within 3 weeks and RNFL thickness measured by spectral domain OCT showed progressive thickness reduction in 2 cases of diabetic papillopathy patients who had IVB injections.

J Korean Ophthalmol Soc 2013;54(9):1445-1451

Key Words: Bevacizumab, Diabetic papillopathy, Diabetic retinopathy, Retinal nerve fiber layer thickness

Address reprint requests to Dong Ho Park, MD, PhD

Department of Ophthalmology, Kyungpook National University Hopital

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Tel: 82-53-420-5813, Fax: 82-53-426-6552, E-mail: [email protected]