원위 요골 골절 후 긴엄지폄근 위약에 있어서 초음파 검사의 유용성

VOL. 13, NO. 1, 2014

CLINICAL PAIN 29 접수일 : 2014 년 4 월 26 일 , 게재승인일 : 2014 년 6 월 2 일

책임저자 _: 김리나 _, 서울시 동대문구 휘경 ₂ 동 _29-1

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원위 요골 골절 후 긴엄지폄근 위약에 있어서 초음파 검사의 유용성

󰠏 증례 보고 󰠏

삼육서울병원 재활의학과

이진영ㆍ김성환ㆍ설평화ㆍ김리나

The Usefulness of Diagnostic Ultrasound to the Extensor Pollicis Longus Weakness after the Distal Radius Fracture

󰠏 A Case Report 󰠏

Jin Young Lee, M.D., Sung Hwan Kim, M.D., Pyong Hwa Seol, M.D. and Li Na Kim, M.D.

Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Sahmyook Medical Center, Seoul, Korea

The ultrasound could be a useful tool for the diagnosis of the thumb weakness after distal radius fracture. We re- ported a patient with extensor pollicis longus kinked by dis- tal radial fracture injury. A 59-year old woman complained weakness and numbness of left 1st finger. Electrodiagnostic findings, performed at 3 weeks after onset, showed no pe- ripheral nerve injury. An ultrasound revealed the swelling and kinked extensor pollicis longus tendon at the depressed bony surface of the Lister’s tubercle on the left side.

Ultrasound could be a valuable complementary tool for the electrodiagnostic study. (Clinical Pain 2014;13:29-32) Key Words: Radius fracture, Extensor pollicis longus,

Ultrasound

서 론

원위부 요골 골절은 주로 50∼60대 사이의 여성에서 호 발되는데 주된 손상 기전은 넘어질 때 손을 뻗쳐 손목에 무리한 외력이 가해지면서 발생한다.

만일 골절 이 후 근 약화가 동반되는 경우에는 주변 신경이나 근육손상이 연관 될 가능성이 있고 신경병증의 가능성도 있을 수 있다.

흔 하지는 않지만 힘줄 손상의 경우 원위부 요골 골절의 정복

(reduction)에 수장측 잠김 금속판 고정술(volar plate fix- ation)이 사용되면서 잠김 나사못(screw)에 의한 손등 폄근 힘줄의 손상이 보고된 바 있어 지속적인 근 약화나 통증이 동반될 때는 재수술도 고려해야 하는 경우가 종종 있다.

신경 손상의 유무를 판단하기 위해 신경 생리학적 검사 인 근전도 검사를 사용하는데 이를 통해 신경 손상 정도와 병변 부위에 대한 국소화를 어느 정도 할 수 있지만 주변 구조물 상태에 대한 정보를 얻는데 한계가 있다. 따라서 영 상학적 정보를 근전도 검사와 함께 제공받을 수 있다면 보 다 정확한 진단과 치료 계획에 도움이 될 수 있을 것이다.

초음파 기술의 발달로 해상도와 탐색자(probe) 등의 괄 목할 만한 성장이 이뤄져 신경 근골격의 형태학적 평가나 진단에 초음파가 널리 사용되고 있는 추세이다. 초음파 검 사는 비침습적이고, 가격이 저렴하며, 빠른 시간에 검사할 수 있고, 실시간으로 동적인 검사가 가능하며 관찰하고자 하는 부위의 가감이 쉽다는 장점 또한 주요한 선택의 이유 가 되고 있다. 아울러 초음파는 수술 이후 정형외과적 장치 나 삽입 물질에 의한 허상(artifacts)이 비교적 제한적이지 않고 조직손상 정도를 비교하는데 우위를 차지하고 있다.

전완부 원위부 요골골절 이후 발생한 엄지 신전(thumb extension)의 약화가 발생한 환자에서 근전도 검사만으로는 정확한 손상 원인과 부위를 설명하기에 어려움이 있었으나 신경 초음파 검사를 함께 실시하여 손상 부위 원인을 밝힘 으로 재수술을 하지 않고 증상 치료가 가능했던 증례가 있 어 초음파 사진과 함께 보고하고자 한다.

증 례

59세 여자 환자가 내원 3주전 발생한 좌측 요골 원위부

골절 후 좌측 엄지 폄 약화 증상이 유지되어 근전도 검사가

의뢰되었다. 환자의 골절 부위는 수장측 잠김 금속판 고정

술을 시행한 상태였다. 수술 1주 경과시에 왼쪽 주관절 통

증을 호소하였으나 특별한 원인을 확인하지 못하였고 긴

팔 부목(long arm splint)을 적용하였다. 수술 2주 경과시에

목 부위와 견관절에 저리는 증상을 호소하여 짧은 팔 부목

(short arm splint)으로 변경 적용하였다. 수술 후 19일째 되

는 날에 좌측 엄지 신전이 잘 되지 않는다는 불편감을 호소

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CLINICAL PAIN 30

Table 1. Results of Nerve Conduction and Electromyography Studies

Nerve/Sites Left

Motor nerve Lat (ms) Amp (mV) CV (m/s)

Median- APB (Wrist) 3.45 7.0

(Elbow) 6.55 6.7 61.3

Ulnar- ADM (Wrist) 2.70 7.4

(Below Elbow) 5.30 6.8 61.5

(Above Elbow) 7.05 6.5 57.1

Sensory nerve Lat (ms) Amp (μV)

Median- Digit III (Wrist) 3.25 22.6

(Palm) 1.80 25.0

Ulnar- Digit V (Wrist) 3.30 26.0

Radial- Thumb (Forearm) 1.60 19.0

ASA MUAP

IP

IA Fib PSW Amp Dur Poly

Lt. Biceps brachii N None None N N N Full

Lt. Pronator teres N None None N N N Full

Lt. Extensor digitorum communis N None None N N N Full

Lt. Flexor digitorum profundus N None None N N N Full

Lt. Flexor digitorum suferficialis N None None N N N Full

Lt. Extensor pollicis longus N None None N N N Full

Lt. Extensor pollicis brevis N None None N N N Full

Lt. Extensor indicis N None None N N N Full

Lt. Pronator quadratus N 1＋ 1＋ 2＋ Reduced

Lt. First dorsal interossous N None None N N N Full

Lt. Abductor pollicis brevis N None None N N N Full

Lat: Latency (motor, onset latency; sensory, peak latency), Amp: Amplitude, CV: Conduction velocity, APB: Abductor pollicis brevis, ADM: Adductor digiti minimi, ASA: Abnormal spontaneous activity, MUAP: Motor unit action potential, IA: Insertion activity, Fib:

Fibrillation, PSW: Positive sharp wave, Amp: Amplitude, Dur: Duration, Poly: Polyphase, IP: Interference pattern, Lt.: Left, N: Normal.

하였다. 도수 근력 검사에서 긴엄지폄근(extensor pollicis longus)에서 1/(5)의 근력 약화 소견과 1번과 2번 손가락의 손등 쪽에 경미한 감각 저하와 통증 소견을 보였으며 그 외 감각 및 도수 근력 검사상 이상 소견은 보이지 않았다.

가족력 및 과거력에서 특이 소견은 없었다. 수술 후 3주째 근전도 검사가 실시되었다. 시행된 신경 전도 검사에서 특 별한 이상소견은 보이지 않았다. 침근전도 검사에서 네모 엎침근(pronator quadratus)에서 1＋의 비정상 자발전위 소 견, 다상성 운동단위 그리고 감소된 동원양상을 관찰할 수 있었는데 이는 수장측 잠김 금속판 고정술에 의한 영향으 로 직접적인 손상으로 생각되었다. 엄지신전에 관여하는 근육인 긴엄지폄근, 짧은엄지폄근(extensor pollics brevis), 짧은엄지벌림근(abductor pollicis brevis)에 침근전도를 시

행하였으나 비정상 자발전위는 보이지 않았고 손상 후 통

증으로 검사 동작을 이행하는데 어려움이 있어 정확한 결

론을 내리기 어려운 면이 있었다(Table 1). 환자는 엄지 벌

림(thumb abduction)이 부분적으로 가능하였고 특히, 엄지

신전시 통증과 근위약을 강하게 호소하였다. 따라서 손목

의 손상 부위에 대한 형태학적 구조를 살펴보고 위약의 원

인을 알아보기 위해 초음파 검사(Accuvix V10, Medison

Healthcare, Seoul, Korea)를 시행하였다. 검사 결과 긴엄지

폄근 힘줄을 압박하는 다른 구조물은 없었으며 힘줄의 연

속성은 유지되었다. 다만 좌측 lister’s tubercle의 척골측

(ulnar side)에 피질골 연속성이 결여되어 있고 하강(sink)이

있었다. 이곳은 긴엄지폄근 힘줄이 주행하는 손등의 3번째

구획(compartment)에 해당하는 부위로 골절로 인한 하강

이진영 외 3인: 원위 요골 골절 후 긴엄지폄근 위약에 있어서 초음파 검사의 유용성

CLINICAL PAIN 31 Fig. 1. Ultrasound shows normal Lister’s tubercle (asterisk) and EPL in the non-affected side (right side) (A), and discontinuous and sinked Lister’s tubercle (empty arrow) and mild swelling EPL tendon (small white arrow) in the affected side (left side) (B).

EPL: Extensor pollicis longus.

부위에 힘줄이 끼어있어 원활한 주행이 관찰되지 않았다.

힘줄 주변에 경한 부종이 관찰되었지만 연속성은 유지되어 골절이나 수술로 인한 힘줄 손상은 관찰되지 않았다(Fig. 1).

이후 재수술하지 않고 경과 관찰하면서 대증적 치료를 시 행하였으며 차츰 부종이 가라앉고 엄지 신전력과 통증이 호전되었다. 좌측 원위부 골절 5개월 후 외래 경과관찰에서 엄지 신전력이 호전되었고, 재시행된 2차 근전도 검사에서 정상 소견을 보였다. 아울러 초음파 검사에서는 역동적인 긴엄지폄근 힘줄의 주행을 관찰할 수 있었다.

고 찰

손목은 여러 형태의 관절이 복합적으로 이루어져 있다.

관절 주위로는 신경, 혈관, 근육 및 인대 등이 복잡하게 위 치한다. 이러한 복잡한 손목 구조물을 다양한 접근과 관절 움직임 하에서 관찰하는데 초음파 검사가 유용하게 사용될 수 있다.

손등 쪽 손목에서는 폄근과 벌림근 힘줄들의 주행로로 6개의 구획으로 나뉜다. 초음파로 손등 쪽 힘줄 검사시 lis- ter’s tubercle을 해부학적 기준점(landmark)으로 삼아 힘줄 위치를 확인한다. 제 2구획과 제 3구획 사이에 lister’s tu- bercle이 위치하는데 제 2 구획에는 긴노쪽손목폄근 힘줄 (extensor carpi radialis longus tendon)과 짧은노쪽손목폄근 힘줄(extensor carpi radialis brevis tendon)이 통과하며 후 자가 lister’s tubercle에 보다 척골측에 위치한다. 제 3구획 은 긴엄지폄근 힘줄이 지나간다. 요골(radius) 후면과 연접

한 뼈 사이막(interosseous membrane)의 중앙 1/3에서 기시 하여 손등 제 3 구획을 지나 lister’s tubercle의 척골측 주위 를 휘돌아 진행한다. 이 후 긴노쪽손목폄근과 짧은노쪽손 목폄근 위를 사선으로 가로질러 해부학적 코담배갑(anato- mical snuff box)의 손등 쪽 면을 이루고 엄지의 원위지골 (distal phalanx of thumb)에 부착한다. 이러한 노쪽으로 꺽 인 각도의 주행으로 인한 비틀림력(torsional force)과 혈관 분수계(watershed area)는 힘줄 손상에 취약한 구조를 가져 다 준다.

원위부 요골 골절로 인해 주로 발생하는 합병증으로는 은 초기에는 구획증후군과 수근관증후군이 있고, 후기에는 손목과 손 관절 경직, 반사성교감신경이상증, 관절가동범 위제한, 요골측 손목 통증 그리고 손목 관절염이 있다.

원 위부 요골 골절 후 힘줄 손상 발생률은 흔하지 않지만 기계 적 자극이나 혈관 손상 등으로 발생할 수 있으며 발생시기 는 주로 병발 후 1년 이내이나 골극에 의해 수십 년이 경과 한 후에도 발생 할 수 있다고 한다.

또한 힘줄 손상은 수장 측 잠김 금속판을 사용하면서 발생률이 좀 더 증가하게 되 었다. 수술시 잠김 나사못 돌출이나 원위부 요골 골절절편 의 불충분한 정복이 주 원인이 되고 있다.

나사의 돌출로 인한 폄근 힘줄 손상을 막기위해 잠김 나사못 길이 조절이 나 시술시 방사선학적 영상정보를 이용하여 도움을 얻고 있지만 합병증을 완전히 예방하기는 어려운 실정이다.

본 증례에서는 원위부 요골 골절 이 후 발생한 엄지 손가

락의 위약에 대한 검사로 근전도 검사와 더불어 초음파 검

사를 실시하여 신경학적 진단 정보와 형태학적 진단 정보

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CLINICAL PAIN 32

를 통한 보다 정확한 진단을 통하여 불필요한 재수술을 피 할 수 있었던 예이다. 수장측 잠김 금속판 고정술 후 발생할 수 있는 나사의 돌출에 의한 힘줄 손상의 예와는 달리 긴엄 지폄근 힘줄이 부어있었고 골절로 인해 형성된 하강 부위 에 걸려있어 움직임 저하가 관찰되어 이로 인한 통증과 근 위약으로 생각되었다. 환자는 대증적 치료를 통하여 수술 5개월 후 경과 관찰한 초음파 소견에서 힘줄의 손상 없이 원활한 주행을 보였다. 따라서 수술 후 발생한 근위약의 평 가로 근전도 검사와 초음파 검사를 실시하는 것이 상보적 인 도움이 될 수 있다고 생각된다.

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