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목 적: 역사적으로 다양한 건 고정술이 상완이두 장두 건의 병변에 시행되어져 왔다. 고식적인 건 고정술은 단기적으로 좋 은 결과를 보이나 장기 추시 결과에는 논란이 있었다. 건 절단술은 Walch에 의해 심한 회전근 개 파열 환자에서 회전근 개 봉합술과 병용하여 처음으로 실시되었다고 기술되어 있으나 단지 치료 목적으로의 건 절단술에 대한 보고는 드물다.
저자들은 상완이두근 장두 건 병변이 있는 환자들에서 건 절단술만을 시행하고 그 결과를 보고하고자 한다.
대상 및 방법: 1998년 1월부터 2000년 2월까지 관절경하 상완이두근 장두 건 절단술을 시행 받은 14명, 14 견관절을 대상 으로 하였다. 평균 추시기간은 30개월이었으며 평균연령은 55세이었다. 병변의 종류는 상완이두근 장두 건의 부분파열 이 8예, 건 아탈구가 3예, SLAP 병변이 2예, 건의 활액막염이 1예였다. 동반 병변으로 3예의 회전근 개 부분파열, 3예의 견봉하 점액낭염이 있었고, 이들에 대한 치료를 시행하였다. 수술 후 평가는 American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES) Scoring System을 이용하였다.
결 과: 평균 ASES 점수는 수술 전 35.0점에서 최종 추시 결과 85.2점이었다. 합병증으로 6예에서 상박에 뽀빠이 근육변형 을 보였으나 동통이나 미용상의 문제를 호소하지는 않았다.
결 론: 상완이두근 장두 건의 병변의 관절경하 건 절단술은 간단한 수술 방법으로 합병증 없이 빠른 회복을 보이는 술식이 며 동통 및 기능적인 측면에서도 매우 효과적인 것으로 판단된다.
색인 단어: 상완이두근 장두 건 병변, 관절경, 건 절단술
Purpose: Historically, a variety of tenodesis have been performed for the tendinopathy of the long head of biceps. Despite their good short-term results, long-term results of traditional tenodesis were contro- versial. Biceps tenotomy was first described by Walch in treatment of cases with massive rotator cuff tear. There were few reports for tenotomy as definite treatment method. We present the results of arthro- scopic tenotomy of tendinopathy of long head of biceps.
Materials and Methods: From January 1998 to February 2000, 14 shoulders of 14 patients were treat- ed with arthroscopic biceps tenotomy. Mean follow-up period was 30 months. A mean age was 55 years old. The pathologies of the long head were partial rupture in 8 cases, tendon subluxation in 3 cases, SLAP lesion in 2 cases, and tenosynovitis in 1 case. Concomitant pathologies were rotator cuff tears in 3 cases, subacromial bursitis in 3 cases and so, additional procedure were performed. Postoperative outcome was assessed by the American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES) Scoring System.
Results: The mean preoperative ASES score was 35.0 and last follow up score was 85.2. Popeyes defor- mities were demonstrated in 6 cases, but none of the cases complained of pain or cosmetic problem.
Conclusion: Arthroscopic tenotomy for long head of biceps tendon is simple procedure. It demostrate a rapid recovery without significant complication. It appears that the procedure is effective in pain relief and functional recovery.
Key Words: Long head of the biceps, Arthroscopic, Tenotomy Joint Center, Sun General Hospital, Daejeon, Korea
Seung-Ki Kim, M.D., In-Soo Song, M.D., Eun-Young Won, M.D., and Myung-Sang Moon, M.D.
Arthroscopic Tenotomy for Lesions of the Long Head of the Biceps Brachii
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상완이두근 장두 건 병변에 시행한 관절경하 건 절단술
김승기ㆍ송인수ㆍ원은영ㆍ문명상
대전 선병원 관절센터
114 114 통신저자 : 김 승 기
대전광역시 중구 목동 10-7 대전 선병원 관절센터
TEL: 042-220-8220∙FAX: 042-254-4955 E-mail: [email protected]
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상완이두근 장두 건의 기능은 여러 저자들에 의해 견 관절에서 상완골 두의 상방 이동의 억제와 주관절에서 굴곡 및 회외 기능의 보조자로서의 역할을 한다고 주장 되고 있으나, 그 기능의 유무 및 범위에 대하여 의견이 분분하다1,5,8,11,23).
상완이두근 장두 건 병변시 처음에는 보존적인 방법으 로 치료하게 되나, 이러한 보존적 치료에 잘 반응하지 않 으면 여러 가지 기법의 건 고정술이 사용되어 왔다2,3,7). 대부분 건 고정술의 결과는 단기 평가에서는 양호하나, 장기적인 추시 결과가 일부에서 불량한 것으로 보고되고
있다2,3,6,9). 상완이두근 장두 건의 절단술은 Walch21)에
의해 처음 발표되었다. 그는 광범위 회전근 개 파열에 병 발한 이두근 장두 건의 병변 증상 완화의 한 방편으로 건 절단술을 실시하였고 좋은 결과를 보고하였다. 그러나 이러한 회전근 개의 병변에 병발하지 않고 상완이두근 장 두 건에 국한된 단독 병변시의 치료로서 건 절단술을 시 행한 보고는 드물다9).
이에 저자들은 견관절 동통의 주 원인이 상완이두근 장두 건 병변이라 진단되어 건 절단술을 시행한 환자들 의 결과를 보고하고자 한다.
대상 및 방법
1998년 1월부터 2000년 2월 사이에 견관절 전방 동 통을 주소로 내원하여, 최종적으로 상완이두근 장두 건 병변으로 진단 받아, 관절경하에서 관절내 근위 건의 절 단술 후 최소 20개월 이상 추시된 환자 14명, 14 견관절 을 대상으로 후향적 분석을 하였다. 평균 추시기간은 약 30개월(20-48개월)이었으며 평균 연령은 55세(41-72 세)이었고 남자가 12명, 여자가 2명이었다. 극상 건의 파 열 및 견봉하 충돌 증후군이 동반되어 건 봉합술 및 견봉 하 성형술을 시행하였던 환자들은 상완이두근 장두 건 병 변이 견관절 증세의 주요 원인이라 판단하기 어려워 연구 대상에서 제외하였다. 수술 전 이학적 검사상 Speed test가 11예에서, 이두근 구의 압통이 9예에서 양성이었
으며 그 외 Neer15,16)와 Hawkins의 충돌 검사가 양성인 경우가 흔하였다. 수술 전 진단명은 이두근 건염 과 충 돌증후군이 가장 많았다(Table 1, 2). 전례에서 시행한 수술 전 MRI 검사상 이두근 건의 아탈구와 SLAP 병변, 이두근 건염이 각각 2예에서 관찰되었다.
위의 환자들 중 2예는 타 병원에서 회전근 개 변연절제 술(1예)과 견봉하 감압술(1예)을 시행 받았음에도 불구하 고 지속적인 동통으로 관절경 검사를 통해 건 절단술을 시행받았다.
수술은 전신 마취 하에서 먼저 진단적 관절경 검사를 시행하였다. 후방 삽입구에서 관절경을 삽입하고 전방 삽 입구에서 소식자를 삽입하여 이상 소견이 있는지 관찰하 였고, 특히 소식자로 상완이두근 장두 건을 견인하면서 장두 건의 관절내 부분뿐만 아니라 관절 바깥쪽 부분까지 도 이상 소견이 있는지 면밀히 관찰하였다(Fig. 1).
관절경하에서 관찰된 상완이두근 장두 건의 병변은 부 분파열이 8예, 건 아탈구가 3예, 제4형 SLAP 병변이 2 예, 그리고 이두 건의 활액막염이 1예였다. 이두 건의 활 액막염 1예는 6개월 이상 보존적 치료를 시행하였으나 호전이 없어 관절경으로 관찰한 결과, 상완이두근 장두 건을 둘러싸는 활액막에 심한 출혈과 부종을 관찰할 수 있었다. 건의 아탈구 소견을 보인 3예의 경우 견갑하근 건의 상부에 부분파열과 회전 간격(rotator interval)의 손상이 관찰되었으나 봉합술이 필요한 정도는 아니었다.
건 절단은 관절경하에서 가위나 전기소작기로 시행하 였고, 다른 삽입구를 만들 필요는 없었다(Fig. 2). 동반 병변으로는 3예의 회전근 개 부분파열, 3예의 견봉하 점 액낭염이 확인되어 이들 6예 모두 점액낭 절제술 및 회 전근개 변연절제술을 시행하였다. 평균 수술 시간은 25 분(최단 12분에서 최장 35분)이었으며 건 절단에 약 3분 정도가 소요되었다. 수술 후 재활은 팔걸이를 착용하게 한 후 즉각적인 관절 운동을 시작하였고, 4주까지는 주 관절의 강력한 능동적 굴곡만 피하도록 하였다. 수술 전 과 수술 후 평가는 수술 후 4주 그리고 최종 추시시 환자
Speed test 11
Bicipital groove tenderness 9
Neer test 8
Hawkins test 7
O’Brien test 6
Impingement arc 3
Table 1.Preoperative physical findings
Biceps tendinitis with impingement syndrome 5 Biceps tendinitis with rotator cuff tear 3
Biceps subluxation 2
SLAP 2
Biceps tendinitis 2
Table 2.Preoperative impression
의 동통 정도와 주관적 만족도 그리고 관절 운동범위와 불안정성에 대하여 American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES) Scoring System18)을 이용하여 점 수를 비교하였다.
결 과
13예(93%)에서 최종 추시시 투약이 필요하지 않다고 하였고, 1예에서는 가끔 투약이 필요하다고 하였다. 또 한 13예(93%)에서 수술 결과에 만족한다고 하였다. 평균 ASES 점수는 수술 전 35.0 (17-45점)에서 수술 후 4 주째 83.2 (75-89점)로 그리고 최종 추시시 85.2 (78- 92점)로 증가하였다. 수술 후 주로 동통 완화(수술 전 3 점에서 최종 추시시 12점으로)와 관절운동의 범위(수술 전 4점에서 18점으로)가 불안정성(수술 전 15점에서 최
종 추시시 17점으로) 및 이학적 검사 항목보다 크게 호 전되었으며, 합병증으로 6예에서 상박에 뽀빠이 근육변 형(Popeye’s muscle deformity)을 보였으나 전 예에 서 이 변형 부위에 동통을 호소하지 않았다.
고 찰
견관절에서 관절내의 상완이두근 장두 건의 기능에 대 해서는 논란이 많다. Kumar 등13)은 사체를 이용한 생역 학적 실험에서 상완이두근 장두 건은 상완골 두를 안정 시키는 구조물이며 약한 함몰작용을 하는 건이라고 했다.
그러나 여러 저자들1,4,8,14,23)은 근전도를 이용한 연구에서 장두 건은 주관절에만 작용할 뿐, 주관절의 활동적 사용 시를 제외하면 견관절에 관련된 활동은 보이지 않는다고 하였다.
반면에 많은 저자들2,3,5,9,10,12,17)에 의하여 이두근 장두 근의 병변이 견관절 전방 동통의 주요 원인으로 주장되고 있다. Osbahr 등17)은 수술을 요하는 상완이두근 장두 건 의 원인에는 파열이나 건염, 아탈구나 탈구, 퇴행성이면 서 불안정한 SLAP 병변 등이 있다고 하였다. 저자들의 증례에서도 부분파열이 8예, 아탈구가 3예, SLAP병변 이 2예로 원인 중 대부분을 차지하였다.
보존적 치료에 반응하지 않는 상완이두근 장두 건의 병 변시 가장 좋은 치료법으로 건 고정술이 권장되어 왔으 며 상완이두근의 외형유지 및 전완부 회외기능의 유지에 우수한 결과를 보이나, 수술 반흔이 남는 절개가 필요한 점, 수술 시간이 다소 길며 수술 후 약 2주 이상의 고정 기간이 필요하고 수술시 신경, 혈관 손상의 위험이 있으 Fig. 1.(A) Arthroscopic finding of the patient with suspected biceps tendon problem. The tendon looks normal in appearance. (B) After traction of the tendon for viewing the extra-articular portion, we could find the ruptured biceps tendon.
A B
Fig. 2.Erosed and frayed biceps tendon was excised with arthro- scopic electrocautery and motorized shaver.
며 수술 후 건에 과다한 긴장을 유발할 수 있고 관절내 존 재할 수 있는 동반 병변을 간과할 수 있는 등 여러 가지 단점이 보고되어 왔다2,3,5-7,19,20). 반면 건 절단술은 관절 경적 수술 방법으로 시행이 가능하고 수술 후 고정 및 재 활 치료에 제한점이 적으며 관절내의 다른 병변의 진단 및 치료에 유리한 것으로 알려져 있다12,13,21). 저자들의 경우에 있어서도 상완이두 장두 건 병변의 진단하에 건 고정술의 목적으로 관절경 검사를 시행 중 자연적 파열 후 관절내에 포착되어 상완골 두와 관절와에 연골연화증 등의 관절병변을 초래할 것으로 추정되는 건의 절단단을 절제하여 관혈적 술식의 건 고정술시 간과할 수 있는 병 변에 대한 치료를 시행함으로써 좋은 결과를 얻은 예가 있었다.
최근에는 여러 저자들12,21)에 의해 상완이두 장두 건 병 변의 치료 방법으로서 건 절단술이 보고되고 있다. 흔히 임상에서 회전근 개 파열 환자들이 상완이두근 장두 건 의 자연적 파열 후 통증이 완화됨을 관찰할 수 있다. 이 런 경험으로 1997년 Walch 등21,22)은 회전근 개 파열 환 자에서 상완이두근 장두 건 만을 절단함으로써 동통이 많이 소실되었고, 미용적인 문제 역시 크지 않았다고 보 고하였다. Gill 등9)은 상완이두근 장두 건의 단독 병변 에서 관절경하에 건 절단술만을 시행하였고, 건 고정술 보다 동통 완화, 일상생활 및 직장으로의 복귀가 빠름을 장점으로 보고하였다. 저자들의 경우에도 동통의 소실 과 만족도가 93%로 좋은 결과를 얻었고, 수술 후 4주에 이미 거의 최종 추시시 만큼의 기능적 평가점수를 나타 냄으로서 회복이 빠름을 시사하였다.
건 절단술 후 발생할 수 있는 뽀빠이 변형은 자연적 파 열이나 건 고정술 후에도 흔히 발견되는 변형으로 끊어 진 상완이두 장두 건이 근위부에서 원위부로 흘러 내려 서 이두근 근복부가 불룩한 모양을 나타낸다17). 저자들 은 3주 동안 능동적 수축을 피하여 이러한 뽀빠이 변형 을 예방하려 하였다.
Osbahr 등17)은 각 80명의 건 고정술과 건 절단술을 비 교하면서 외상성 파열에서는 급작스런 긴장으로 변형이 현저하게 나타나나, 관절경하 건 절단술 시행 시는 긴장 이 적어 결국에는 저절로 건 고정술의 효과가 나타날 뿐 아니라 상완이두 장두 건 모양의 특성상 chinese finger trap 기전이 발생하기 때문에 그런 변형이 적다고 하였 다. 저자들의 경우에는 반대쪽 상완과 비교시 6예에서
만 뽀빠이 변형이 관찰되었는데 수술 후 조기에 능동적 운동을 한 결과로 생각되기도 하였다. 하지만 이 환자들 은 일상생활에 불편함이나 동통을 호소하지는 않았다.
결 론
상완이두 장두 건 병증은 견관절 동통의 주요한 원인 중의 하나로 판단되며, 관절경으로 더욱 정확히 진단할 수 있었다. 이러한 관절경하 상완이두근 장두 건의 절단 술은 그 술식이 간단하고 빠른 회복을 보이며 미용적으로 도 큰 문제가 되지 않는 수술 방법이라 판단되었다. 또한 이 술식은 동통 및 기능적인 측면에서도 효과적인 것으로 사료된다.
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