경부림프절 전이암의 역형성 변화를 동반한 갑상선 유두상 암종 1 치험예

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KISEP Case Report ^{臨床耳鼻：}^{臨床耳鼻：第}^{臨床耳鼻：}^{臨床耳鼻：}^第^第第 15 卷卷卷卷第第 1 號第第號號號 2004

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J Clinical Otolaryngol 2004;;;;15::::146-149

경부림프절 전이암의 역형성 변화를 동반한 갑상선 유두상 암종 1 치험예

부산대학교 의과대학 이비인후과학교실,¹ 병리과학교실²

이병주¹·왕수건¹·이정훈¹·김지연²

A Case of Papillary Thyroid Carcinoma with Anaplastic Transformation of Cervical Lymph Node Metastasis

Soo-Geun Wang, MD,¹ Byung-Joo Lee, MD,¹ Jung-Hoon Lee, MD¹ and Jee-Yeon Kim, MD²

1Department of Otolaryngology and ²Pathology, College of Medicine, Pusan National University, Busan, Korea

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- ABSTRACT ----

A case of thyroid carcinoma with an area of anaplastic transformation in the cervical lymph node metastasis is reported. A 66-year-old female presented anterior neck mass for 1 month and undertaken total thyroidectomy and central neck dissection for the paratracheal lymph node metastasis. In the histopathologic findings, tumor of the left thyroid gland showed papillary carcinoma and the paratracheal lymph node showed undifferentiated carcinoma which was thought as anaplastic transformation of papillary carcinoma. There is no evidence of recurrence after 24 months. (J Clinical Otolaryngol 2004;15:146-149)

KEY WORDS：Thyroid cancer·Anaplastic carcinoma·Lymph node·Metastasis.

서 론

갑상선 역형성암은 전체 갑상선암의 약 5~10%를 차 지한다고 알려진 매우 예후가 불량한 암이다. 매우 급격 히 성장하며 초기 진단시 종양이 크고, 주위 조직으로의 침습이 심하며, 원격전이를 동반하는 경우가 많아 수술 적 치료가 불가능한 경우가 많다. 수술, 방사선 조사, 항 암화학요법을 시행하여도 예후가 불량하여 진단 후 평균 생존기간이 4~5개월 정도이나 드물게 장기간의 생존을

일부에서 보고하고 있다.¹⁾

갑상선 역형성암은 기존의 분화가 잘된 갑상선 유두암 이나 여포암, 또는 양성 결절의 변환성 역분화(trans- forming dedifferentiation)에 의해 발생하는 경우와 기 존의 갑상선에서 원발성으로 발생하는 경우로 분류할 수 있다. 그 중 변환성 역분화암이 원발성에 비해 예후가 불 량하다고 알려져 있다.²⁾ 이에 저자들은 갑상선 내에는 유두암만 있고, 유두암이 전이된 부기관 림프절에서는 역형성암과 갑상선 유두암이 같이 존재하는 변환성 지 역이 있었으나 2년 이상 재발의 증거가 없었던 갑상선 역형성암을 경험하였기에 보고 하고자 한다.

증 례

66세 여자환자가 내원 1개월 전부터 발생한 전경부 논문접수일：2004년 4월 13일

심사완료일：2004년 5월 13일

교신저자：왕수건, 602-739 부산광역시 서구 아미동 1가 부산대학교 의과대학 이비인후과학교실

전화：(051) 240-7331・전송：(02) 246-8668 E-mail：wangsg@pusan.ac.kr

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이병주 외：2년 이상 재발없이 생존한 갑상선 역형성 암종 1예

147 종괴를 주소로 2001년 7월 10일 내원하였다. 과거력상 5년전 당뇨병으로 약물치료 받고 있었고, 가족력상 특이 소견 없었으며 내원당시 문진소견상 애성, 호흡곤란 등 의 증상은 나타나지 않았다. 이학적 검사상 갑상선 좌측 엽부위에 3×3 cm 크기의 단단한 무통성 종물이 관찰 되었고, 성대운동은 정상이었다. 본원에서 시행한 초음 파하 생검에서 전이성암소견이 나왔다. 비인두, 구강, 구 인두, 하인두, 후두는 정상소견이었으며, 위내시경, 대장 내시경 검사도 정상소견이었다. 내원시 시행한 갑상선 기능검사(T3, FT4, TSH), thyroglobulin, calcitonin은 정상이었으나, 갑상선 동위원소 검사에선 전반적인 섭취 의 감소가 있었다. 경부 전산화 단층촬영 상 갑상선 좌엽 에서 3×3 cm 크기의 비균질성의 경계가 명확한 종물 과 부기관 림프절 종대가 관찰되었다(Fig. 1). 원발성 갑

상선암종을 의심하여 2001년 8월 20일 수술을 시행하 였다. 수술소견 상 좌측 갑상선에 단단한 종물이 있어 냉 동절편을 시행한 결과 갑상선 유두암으로 진단되었다.

좌측 부기관림프절에 2.0×1.5 cm로 커진 림프절이 있 어, 갑상선 전적출술과 중심부 경부 청소술을 시행하였 다. 수술 후 조직병리소견상 갑상선에는 갑상선 유두암 종만 있었고(Fig. 2), 좌측 부기관림프절에서는 갑상선 유두암의 전이와 함께 유두암에서 역행성 변화한 것으 로 생각되는 미분화암(undifferentiated carcinoma) 소 견이 보였다(Fig. 3). 환자는 수술 후 방사선 치료를 거 부하였으며, 방사성 요오드 치료(I¹³¹ 100 mCi)만 받았 다. 수술 후 24개월 째 이학적 검사, 초음파 검사, 혈액 검사상 재발의 증후는 보이지 않고 추적 관찰 중이다.

고 찰

갑상선 분화암은 대부분 좋은 예후를 보이지만, 일부 에서 조기 재발과 불량한 예후를 보이기도 한다. 불량한 예후를 보이는 일부 예에서는 분화암의 역형성 변화가 원 인이 될 수 있다. 갑상선 분화암의 미분화전이율은 2%

이하로³⁾ 분화암의 역형성 변화는 드문 것으로 알려져 있다. 또한, 이미 존재하는 분화암에서의 역형성 변화를 예측하기는 매우 어렵다. 본 증례와 같이 전이 림프절에 서만 유두상암과 유두상암의 역형성 변화로 인한 미분 화암이 있으면서 2년이상 장기간 재발없이 생존한 경우 Fig. 1. Axial CT scan shows heterogenous mass (3×3 cm)

on left thyroid lobe and enlargement of left paratracheal lymph node.

Fig. 2. Histopathology of tumor in the left thyroid gland shows papillary carcinoma (H-E stain, ×400).

Fig. 3. Left paratracheal lymph node (H-E stain, ×40).

Right side of photograph shows papillary carcinoma and left side of that shows undifferentiated carcinoma (ana- plastic tranformation).

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148 는 현재까지 국내 이비인후과학회지엔 아직 보고된 바 없으며 국외에서만 드물게 보고되고 있다.⁴⁾⁵⁾ 진단은 세 침흡인검사로 하게되는데 전이 림프절의 세침흡인검사만 으로 역형성변화한 갑상선암종을 발견하기는 매우 힘들 고,⁶⁾ 면역조직검사를 같이 시행하는 것이 정확성을 높일 수 있다.⁷⁾

역형성 변화의 위험인자로는 현재까지 두경부 영역의 방사선치료, I¹³¹ 치료 및 TSH 분비증가등이 알려져 있 으며,^8-10) Shingu 등은 I¹³¹ 치료 중 유두상암의 역형성 변화를 보고 하였다.¹¹⁾ 역형성 변화는 예후가 불량하며 새로운 치료에도 불구하고 과거 수십년 동안 생존률의 향상을 볼 수 없었다. Harada 등은 27명의 치명적인 갑 상선암으로 사망한 환자의 부검상 19예에서 역형성암종 혹은 유두상암의 역형성 변화을 보였다고 보고 하였 다.¹²⁾ 그리고 Ozaki 등은 14명의 갑상선 유두상암 환자 중 재발한 경부림프절 종괴에서 유두상암의 역형성 변 화를 보고하면서 유두상암이 역형성 변화를 하여 여러 경부림프절에 재발할 수 있다고 하였다.¹³⁾

역형성암을 치료하기 위해서 방사선 요법, 화학요법, 수술, 병합요법등의 방법을 시도한다. 하지만 예후는 어 느방법에서나 기대에 미치지 못하는 실정이다. 방사선 치료를 받았더라도 국소적으로 암이 잔존 할 경우 시술 후 8개월내에 100% 사망했었고, 방사선 치료후 잔존한 암이 없는 경우엔 평균생존율이 8개월이었다.¹⁴⁾ 역형성 암은 원격전이를 잘하기 때문에 비록 방사선 치료를 완 전히 마쳤고 국소적으로 잔존한 암이 없더라도 폐에 전 이를 동반해 사망하는 경우가 흔히 나타난다.¹⁴⁾ 우연히 발견된 분화성 암의 역형성 변화와 보통의 역형성 암을 수술적 방법으로 치료하여 비교해 보면 우연히 발견된 경우에서 생존율이 증가하였다.¹⁵⁾ 하지만 방사선 치료나 수술적 치료 단독으로 시행하였을 경우보다 방사선 치 료, 화학요법, 수술을 병용 사용하였을 때 생존율이 증가 하였고, 술전 방사선-화학 병용요법을 시행 후 수술 후 추가적인 화학요법을 시행하였을 경우 가장 좋은 결과를 얻었다.⁷⁾ Haigh 등은 26명의 환자중 8명에서 잔존암이 없이 완전 절제후 방사선-화학 병용요법을 시행하여 그 중 4명이 2년이상 생존하였다고 하였다. 불완전하게 절 제한 경우에는 항암화학요법과 방사선 치료를 하여도 생 존율에는 차이가 없었다.¹⁶⁾ 크기가 5 cm 이하, 주위조

직으로의 침범, 림프절 침범이 없는 경우 예후가 좋았 고,¹⁷⁾ 급성 징후가 있거나 크기가 5 cm 이상일 경우, 백 혈구 증가증이 있을 경우, 원격전이가 있을 경우 예후는 매우 불량하였다.¹⁸⁾

유두상암과 함께 존재하는 역형성암이 림프절에서 존 재하는 경우는 역형성암 단독존재와 마찬가지로 예후가 불량하고 한가지 치료방법으로 생존기간을 연장하기란 힘들다. 하지만 본 증례에서는 다른 병용요법 없이 갑상 선 전절제와 경부청소술만 시행하여 현재까지 2년간 재 발없이 외래에서 추적 관찰 중이다. 이 같은 사실로 미 루어 볼 때 원격전이와 재발이 많은 갑상선 역형성암의 근본적인 치료는 수술적으로 완전히 절제하는 것이며 항 암화학요법과 방사선 치료는 추가적인 치료로 생각된다.

결론적으로 경부림프절 전이가 의심되는 갑상선 분화암 환자의 치료로써 갑상선 전절제와 경부청소술을 동시에 시행하는 것은 미분화암으로의 역형성 변화를 예방하고 생존기간을 연장하는데 반드시 필요하다고 생각된다.

중심 단어：갑상선암・역형성암・경부림프절・전이.

REFERENCES

1) Tenvall J, Lundell G, Wahlberg P, Bergenfelz A, grimelius L, Akerman M, et al. Anaplastic thyroid carcinoma: three protocols combinning doxorubicin, hyperfractionated radio- therapy and surgery. Br J Cancer 2002;86:1848-53.

2) Saunder CA, Nayar R. Anaplastic spindle-cell squamous carcinoma arising in association with tall-cell papillary cancer of thyroid: A potential pitfall. Diagn Cytopathol 1999;21(6):413-8.

3) Aldlinger KA. Anaplastic carcinoma of the thyroid. A re- view of 84 cases of spindle and giant cell carcinoma of the thyroid. Cancer 1978;41:2267-75.

4) Ishibashi T, Kasai N, Sakamoto A. A case of anaplastic transformation of thyroid carcinoma in cervical lymph node metastasis. Gan No Rinsho 1985;31:318-22.

5) Kawahara E, Ooi A, Oda Y. Papillary carcinoma of the thy- roid gland with anaplastic transformation in the metastatic foci: An immunohistochemical study. Acta Pathol Jpn 1986; 36:921-7.

6) Vinette D, MacDonald L, Yazdi H. Papillary carcinoma of the thyroid with anaplastic transformation: Diagnostic pit- falls in fine needle aspiration. Diagn Cytopatol 1991;7:75-8.

7) Cannizzaro Ma, De Maria A, Fazzi C, Mazzong G, Termi- nella A, Fiorenza G, et al. Anaplastic carcinoma of the thy- roid. Minerva Chir 1993;48(21-22):1293-9.

8) Saunders CA, Nayar R. Anaplastic spindle cell aquamous carcinoma arising in association with tall-call papillary cancer of the thyroid. Diagn Cytopathol 1999;21:413-8.

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이병주 외：2년 이상 재발없이 생존한 갑상선 역형성 암종 1예

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9) Agarwal S, Rao RS, Parikh DM, Parikh HK. Histologic trends in thyroid cancer 1969-1993: a clinico-pathologic analysis of the reactive proportion of anaplastic carcinoma of the thyroid. J Surg Oncol 1996;63:251-5.

10) Carcangiu ML, Steeper T, Zampi G, Rosai J. Anaplastic thyroid carcinoma: a study of 70 cases. Am J Clin Pathol 1985;83:135-58.

11) Shingu K, Kobayashi S, Yokoyama S, Fujimori M, Asanuma K, Ito KI, et al. The likely transformation of papillary thyroid carcinoma into anaplastic carcinoma during postoperative radioactive iodine-131 therapy: Report of a case. Surg Today 2000;30:910-3.

12) Harada T, Ito K, Shimaoka K, Hosoda Y, Yakumaru K. Fatal thyroid carcinoma. Cancer 1977;39:2588-96.

13) Ozaki O, Ito K, Mimura T, Sugino K. Anaplastic transfor- mation of papillary thyroid carcinoma in recurrent disease in regional lymph node: A histologic and immunohistoche- mical study. J Surg Oncol 1999;70:45-8.

14) Levendag PC, De porre PM, van putton WL. Anaplastic carcinoma of the thyroid gland treated by radiation therapy.

Int J Radiat Oncol Biol Phys 1993;26(1):125-8.

15) Sugino K, Ito K, Mimura T, Nagahama M, fukunari N, Kubo A, et al. The important role of operation in the management of anaplastic thyroid carcinoma. Surgery 2002;131(3):245-8.

16) Haigh PI, Ituarte PH, Wu HS, Treseler PA, Posner MD, Quivey JM, et al. Completely resected anaplastic thyroid carcinoma combined with adjuvant chemotherapy and irra- diation is associated with prolonged survival. Cancer 2001; 91(12):2335-42.

17) Nel CJ, Van heerden JA, Goellner JR, Gharib H, McConahey WM, Taylor WF, et al. Anaplastic carcinoma of the thyroid:

a clinicopathologic study of 82 cases. Mayo Clin Proc 1985; 60(1):51-8.

18) Sugitani I, Kasai N, Fujimoto Y, Yanagisawa A. Prognostic factors and therapeutic strategy for anaplastic carcinoma of the thyroid. World J Surg 2001;25(5):617-22.