대한소화기학회지 2006;47:295-299
□ REVIEW □
서 론
서구와는 달리 우리나라는 대장암에서 직장암이 결장암 보다 높은 빈도를 차지한다. 아직은 수술이 가장 명확한 치 료의 핵심인데, 직장의 해부학적인 위치로 인해 수술에 따 르는 여러 부작용이나 합병증이 유발될 수 있다. 대부분의 암과 같이 직장암에서도 수술의 일차 목적은 근치 절제와 국소 혹은 골반 내 재발 방지라고 할 수 있다. 그러나 수술
중의 직장 박리(dissection)는 골반 자율신경계에 손상을 줄 수 있어 배뇨장애와 성기능 장애를 초래할 수 있다.1-3 또한 술식 중 복회음절제술(abdominoperineal resection)에 의한 항 문 소실과 영구장루는 환자에게 육체적인 불편함 외에 정 서, 심리 문제를 야기할 수 있다. 따라서 자율신경 보존과 가능한 한 항문 보존은 직장수술의 또 다른 목표가 된다.
최근 직장암에 대한 종양학 연구와 분자생물학 지식의 발 전, 술기와 기구의 발달은 항문괄약근 보존술식의 증가를
직장암 수술과 삶의 질
포천중문의과대학교 외과학교실
김 종 우
The Quality of Life after Rectal Cancer Surgery
Jong Woo Kim, M.D.Department of Surgery, College of Medicine, Pochon CHA University, Seongnam, Korea
Surgery is a definite treatment for rectal cancer by resecting the tumor. Surgeon not only aims to cure the patient but aims to relieve distressing symptoms as well. Unfortunately, patients may suffer adverse consequences from such surgery. The operative dissection of the rectum may damage the pelvic autonomic nerves disturbing bladder and sexual function. The construction of a permanent colostomy following an abdominoperineal resection may be associated with one or more physical problems as well as clinically significant psychosocial problems as well. The advances in knowledge of tumor biology and the improvements of surgical techniques and devices result in an increasing number of sphincter saving procedures such as low anterior resection. Although avoiding permanent stoma is generally regarded as a favorable outcome measure, patients undergoing sphincter-saving surgery may develop a number of unpleasant symptoms, typically fecal soiling and urgency, especially with low anastomosis. It is evident that the consequences of rectal surgery have an important bearing on quality of life.
Although differences in definition exist, quality of life may be regarded as representing an individual's ability to carry out daily activities, as well as satisfaction with personal performance and with balance between disease control and adverse effects of treatment. In addition to traditional endpoints, such as survival and disease recurrences, assessing quality of life is necessary to provide a proper, comprehensive understanding of the out- come of surgery and other forms of treatment. (Korean J Gastroenterol 2006;47:295-299)
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Key Words: Rectal cancer; Surgery; Quality of life
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연락처: 김종우, 463-070, 경기도 성남시 분당구 야탑동 351 분당차병원 외과
Tel: (031) 780-5250, Fax: (031) 780-5259 E-mail: [email protected]
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Department of General Surgery, Pundang CHA Hospital, 351 Yatap-dong, Bundang-gu, Seongnam 463-070, Korea
Tel: +82-31-780-5250, Fax: +82-31-780-5259 E-mail: [email protected]
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가져왔다.3,4 그러나 이는 달갑지 않는 부작용으로 변실금 (fecal soiling or incontinence), 긴박(urgency)과 빈변(fre- quency) 등의 배변기능 장애를 초래할 수 있다.5
치료에서 간과해서 안 되는 중요한 점은 질환을 완치시키 는 목적 외에 질환 자체에 의해서 환자가 겪는 고통, 또는 치료에 의해 야기되는 여러 부작용을 최대한 경감시켜 환자 의 삶의 질(quality of life)을 향상시키는 것이다. 즉 환자의 무병 생존(disease free survival)을 연장시키는 뿐만 아니라 정상생활로의 복귀를 가능한 빨리 이룰 수 있게 하는 것이 치료의 이상적인 목표다.
최근 각종 암 치료에서 삶의 질에 대한 관심이 고조되어 많은 연구와 성과를 거두고 있는데, 특히 해부학적인 특성 으로 어느 정도의 기능 문제를 초래할 수밖에 없는 것이 직 장암 치료이다. 수술, 항암화학요법, 방사선 등의 치료가 질 환의 퇴치뿐만 아니라 기능적인 면을 포함한 다방면에서 환 자 삶의 질에 미치는 영향을 생각하여 치료의 이상적인 목 적에 어느 정도 부합하는지를 고려해야 한다.
본론에서는 수술 등 직장암 치료에서 초래될 수 있는 부 작용을 배뇨 및 성기능 장애, 항문괄약근 보존술식에 의한 배변기능 장애, 복회음절제술에 의한 영구 장루로 초래되는 정신, 정서, 사회 적응장애 등으로 분류하여 환자 삶의 질에 어떠한 영향을 주는지를 살펴볼 것이다.
본 론
1. 배뇨기능 장애와 성기능 장애(urological and sexual dysfunction)
배뇨기능과 성기능에 관계되는 골반 내 자율신경은 하복 신경(hypogastric nerve), 골반내장신경(pelvic splanchnic nerve), 골반신경총(pelvic plexus) 등이다. 골반신경총은 대동맥을 따라 내려오던 하복신경이 골반 내에서 좌우 분지로 나뉘어 져 골반 측벽에서 제2, 3, 4 천골강에서 나오는 부교감 천골 내장신경을 만나 신경총을 형성한다.6
따라서 직장암 수술 시에 하복신경 혹은 골반내장신경 등 의 손상은 배뇨기능과 성기능의 장애를 초래한다. 교감신경 계의 손상은 요의 절박, 긴장성 요실금, 빈뇨 등을 초래하고 부교감신경계의 손상은 배뇨근에 영향을 미쳐 방광의 감각 기능 감소와 방광의 수축력 약화를 초래한다.7,8
성기능 장애는 특히 남자에서 확연한데 하복신경 손상에 의한 역사정(retrograde ejaculation), 골반신경총 손상에 의한 발기부전, 사정장애 등을 초래하며, 여성에서는 성욕감퇴 (loss of libido), 성불감증(anorgasmia), 성교통(dyspareunia) 등 을 초래한다.9,10
직장암 수술을 받은 환자에서 배뇨 및 성기능 장애가 발
생하기 쉬운 주요 원인으로는 종양의 크기와 위치, 장벽의 침윤 정도와 관련된 불가항력적인 자율신경계 손상이 원인 이 되며, 직접적인 손상이 아니라도 신경계의 허혈(loss of blood supply), 신경의 견인(traction of nerve) 등이 또다른 원 인이 될 수 있다.11,12
지금까지 직장암 수술 후 일시 혹은 영구 발기부전은 5- 65%, 사정불능은 14-69%까지 저자에 따라 다양하게 보고하 며,9,13 신경인성 방광은 10-15% 정도에서 유발된다.14 비록 Heald15가 제안한 전직장간막절제술과 골반자율신경보존술 식이 보편화되면서 국소재발의 감소와 배뇨 및 성기능 손상 감소와 기능 유지의 정도에 많은 향상을 가져왔다고는 하나 여전히 18-59%의 다양한 빈도의 장애가 발생한다.16 수술 종류에 따라 기능 장애 빈도에 차이가 있는데 복회 음절제술 후 일시 또는 영구 발기부전, 사정곤란 등의 부작 용이 60-90%인 데 반해 괄약근보존술식의 경우 30-70%로 다소 정도가 덜하며, 마찬가지로 여성의 성기능 장애도 복 회음절제술에서 괄약근 보존술식보다 다소 높다.9,10,17 2. 배변기능 장애(bowel dysfunction)
1970년대까지 대부분의 중, 하부 직장암 환자에서 절대적 으로 시행되던 복회음절제술이 최근 술기와 자동 문합기 등 수술 기구의 발달과 함께 종양학적인 연구 결과 원위부 절 제 여유가 1-2 cm 정도까지 가능하다는 사실이 밝혀지면서 현재 괄약근 보존술이 보편화되고 있다. 종양의 위치에 따 라 전방절제술, 저위전방절제술, 초저위전방절제술, 결장항 문문합술 등의 여러 괄약근 보존술이 시행되고 있다. 따라 서 영구 장루를 피할 수 있어 신체, 정서 면에서 많은 문제 들을 피할 수 있으나 괄약근 보존술은 배변기능 장애라는 또 다른 문제가 있어 환자 삶의 질에 영향을 미칠 수 있다.
또한 국소 재발을 줄이기 위해 시행하는 추가 방사선치료가 더욱 부가적인 영향을 미칠 수 있다.18,19
괄약근 보존술 후의 배변기능 장애로는 3가지 증상이 대 표적인데 빈변, 변실금과 긴박감이다.4,10 빈변은 S자결장 절 제에 따른 운동력 감소와 이로 인한 결장통과시간 감소, 직 장용적 감소가 원인이다. 변실금은 자율신경계 손상, 자동 문합기 삽입에 의한 괄약근 손상, 분변의 성상을 감별하는 sampling reflex의 감소, 신생직장(neorectum)인 문합부위 결 장의 용적과 탄력성 부족에 기인하며 긴박성은 위의 두 가 지 원인들에 모두 기인된다.18,19
그런데 이러한 배변기능의 변화는 일률적으로 일정하게 유발되는 것이 아니라 몇몇 조건에 따라 그 정도와 빈도가 다르게 나타난다. 수술 술식의 차이, 원인 질환의 위치와 상 태, 수술 전후의 방사성, 항암제 보조치료 등에 따라 배변기 능에 많은 차이가 있다. 술식에서 문합부의 위치가 배변기 능과 밀접한 연관이 있다. 문합부의 위치가 높을수록, 즉 항
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문연에서 떨어져 있을수록 수술 후의 배변기능이 양호한데 이는 직장 절제 후 잔여직장의 유무, 잔여길이와 연관이 있 을 것으로 추정된다. 항문연과 문합부위가 가까울수록 배변 횟수가 늘어나고, 변실금 발생이 증가하며, 분변성상에 대 한 구별력이 저하된다.4,10,18,19 최근에는 신생직장, 즉 문합부 위에 내려와 있는 결장의 용적을 늘려주는 colonic J-pouch 또는 기타 성형술식(coloplasty) 등이 많이 시도되고 있는데 어느 정도 배변횟수와 변실금에 호전을 보인다.20,21 방사선 치료도 직장암 치료에 중요한 한 부분을 차지하는데 수술 전 방사선치료는 항문 기능에 그리 큰 영향을 미치지 않는 다. 그러나 수술 후의 방사선치료는 많은 영향을 미치는데, 이는 주로 신생직장에 염증을 유발하고 용적과 탄력을 저하 시키는 동시에 괄약근 자체에도 어느 정도 영향을 미치기 때문이다.22,23
보편적으로 직장암에 대한 항문괄약근 보존수술 후 초래 되는 배변기능 장애는 정도의 차이는 있으나 위의 여러 부 작용들을 환자는 경험하게 된다. 그렇지만 시간이 지남에 따라 배변기능은 어느 정도 서서히 회복되는데, 대개는 6개 월에서 1년 정도 경과하면 상당한 정도의 직장항문기능의 회복을 기대할 수 있다.
3. 장루(stoma)와 삶의 질(quality of life)
앞서 언급한 바와 같이 최근에는 직장암 수술에서 복회음 절제술이 차지하는 비율이 줄고 있다. 그러나 아직 전체 직 장암 수술의 10-20%를 차지하며 환자는 필연적으로 영구 장루를 지니게 된다. 이 환자들은 암 진단에 의한 정신적인 부담과 동시에 장루라는 신체 변화에 의한 정신과 정서 문 제에 직면하게 되고 결국 개인활동이나 사회생활의 제약과 위축이 온다. 직장암 수술에 의한 장루 환자군과 비장루 환 자군(항문괄약근 보존군)의 삶의 질을 육체, 심리, 사회, 성 기능의 4가지 방면에서 비교연구한 17가지 논문들을 종합 분석한 결과, 대체로 장루 환자군에서 심리 고통, 사회활동 의 제한, 성기능 장애 등이 보다 빈번한 장기적인 문제점이 었다.24
장루 환자는 잦은 배변이나 냄새, 장루 주위의 피부자극 과 손상, 불편한 장루 위치와 장루 탈출, 탈장, 함입과 같은 장루 합병증을 호소한다.25,26 71%의 환자들이 한 가지 이상 장루와 연관된 신체 불편함을 호소한다.27
장루에 의한 정서와 정신 문제로는 불안, 우울, 자존심 감 소, 열등감과 수치심, 무력감과 절망감, 절제할 수 없는 분 노와 자극이 있으며,25,26 수술 후 환자의 60-70%가 극심한 우울증, 10% 정도의 환자가 자살충동을 느낀다.28 대개 이러 한 우울증과 불안감은 시간이 지남에 따라 감소하나 우리나 라 환자들에서는 장루 보유기간이 3-4년인 경우에도 2% 정 도의 환자들에서 여전히 심한 정도의 우울증을 보인다.29
장루에 의한 개인활동이나 사회생활의 문제점으로는 장 루 보유자들이 스포츠, 취미생활이나 여행과 같은 전반적인 사회활동에 제약을 느끼며, 환자의 약 4%는 외출을 기피할 정도의 심각한 활동 위축을 보인다.29 직장으로의 복귀는 장 루 환자들이 괄약근 보존 환자들에 비해 많은 시간이 필요 하며, 장루로 인한 신체적인 제약으로 전직을 하거나 조기 은퇴하는 경우가 많은데, 항문보존술 환자의 83%가 수술 후 직장으로 복귀한 반면 복회음절제술 환자의 약 40%만이 복귀하였다.30 우리나라의 경우도 유사하여 장루 환자의 28%가 직장에서 은퇴하였으며 12%는 신체적으로 덜 힘든 직업으로 전환하였다.29
이상의 결과로 장루 환자들에서 괄약근 보존술 환자들보 다 직장암 수술 후 전반적으로 삶의 질이 많이 떨어짐을 알 수 있다. 그러나 삶의 질 평가 방법과 시기에 따라 장루 환 자군과 괄약근보존 환자군 사이에 삶의 질에 차이가 없다든 가 오히려 반대 결과가 보고되기도 한다. 복회음절제군과 저위전방절제군 사이의 삶의 질 비교에서 변실금, 긴박 등 의 부작용이 괄약근보존군에서 더 심각하게 삶의 질에 영향 을 미쳤으며,5 장기 추적 관찰에서는 장루의 존재가 삶의 질 에 큰 영향을 미치지 않았다.31 오히려 장루 환자들이 어느 정도의 적응 기간을 거치면 저위전방절제술을 받은 환자들 에 비해 삶의 질이 우수하였다.32
결 론
암에 대한 임상 치료 효과를 평가하는 전통적인 기준으로 는 생존율, 암의 반응도, 치료와 치료제의 부작용 혹은 독성 등이 있다. 그러나 1990년대 이후 암 환자에 대한 새롭고 적 극적인 치료와 치료성적의 향상으로 생존율 향상, 즉 생존 기간이 길어짐으로써 암 치료에 있어서의 환자 삶의 질에 대한 관심이 점차 고조되었다. 따라서 현재는 새로운 암 치 료법의 평가에서 삶의 질은 대단히 중요한 자리를 차지하고 있다.
앞에서 살펴본 바와 같이 직장암의 치료에 있어서도 생존 율 등 기존의 치료성적 외에 해부학, 생리학, 기능적인 특성 으로 인해 환자 삶의 질에 대한 고려가 최근의 치료에서는 큰 부분을 차지한다. 이를 위해서는 비교적 객관적이며 신 뢰성, 타당성, 다방면성을 포괄하는 삶의 질 평가서 혹은 질 의서의 개발이 필수이다.10,33 최근 고령화 사회, 서구화된 생 활습관 등으로 직장암의 빈도가 높아짐으로써, 더 새롭고, 적극적인 치료방법으로 환자 치료율과 생존율을 증가시키 나 이에 따르는 부작용, 합병증과 기능장애 초래는 환자 삶 의 질에 대한 중요성을 더욱 부각시키게 된다. 의심할 바 없 이 앞으로는 환자들의 바람도 단순한 생존 또는 생존기간의 연장보다는 편안한 삶의 질을 더욱 원할 것이다. 따라서 직
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장암 환자의 치료에 있어서도 생존율만이 치료선택의 유일 한 요소는 아니며 반드시 삶의 질에 대한 평가 등 환자를 위한 총체적이고 다방면적인 치료접근이 이루어져야 할 것 이다.
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