대한소화기학회지 2004;43:61-65
서 론
1)특발성 과호산구 증후군은 특별한 원인 없이 말초혈액에 서 지속적인 호산구 증가를 보이고 이와 동반되어 성숙된 형태의 호산구 혹은 호산구에서 분비되는 독성 물질들이 골수, 심장, 폐, 간, 신장, 림프절, 근육 및 신경 조직 등을 포함한 거의 모든 장기를 침범하여 다양한 임상 증상을 나 타낸다.1 주로 20세에서 50세 사이의 남성에서 호발하며 거 의 모든 환자에서 골수를 침범하고 심장이나 중추신경계
접수: 2003년 3월 21일, 승인: 2003년 12월 10일
연락처: 박상훈, 431-070, 경기도 안양시 동안구 평촌동 896 한림대학교 의과대학 내과학교실, 성심병원 Tel: (031) 380-3705, Fax: (031) 386-2269 E-mail: [email protected]
침범 여부가 예후에 중요한 역할을 한다.1-32)
특발성 과호산구 증후군이 간에 침범되는 경우는 약 30% 정도로 간 종대와 경미한 간기능 장애를 동반하며4 때 로 만성 활동성 간염, 경화성 담도염, 간정맥 폐쇄, 간내 담 즙 정체, 결절성 재생성 과증식 등의 형태로 나타나기도 한 다.5-8 국내에서는 간 내부에 다발성 혹은 미만성의 병변을 보이는 예들이 드물지 않게 보고되었다. 이 중 결절 형태의 대부분은 복부 CT검사에서 다발성 결절 형태를 보였으며 단일 결절은 소결절 형태로 매우 드물게 나타났다. 그러나,
Correspondence to: Sang Hoon Park, M.D.
Department of Internal Medicine, Hallym University College of Medicine
896 Pyeongchon-dong, Dongan-gu, Anyang-si, Gyeonggi-do 431-070 Korea
Tel: +82-31-380-3705, Fax: +82-31-386-2269 E-mail: [email protected]
간에 단일 종괴 형태로 나타난 특발성 과호산구 증후군 치험 1예
한림대학교 의과대학 내과학교실, 고려대학교 의과대학 내과학교실*
오길찬․박상훈․백승훈․박철희․한태호․이동근․연종은*․김종혁․변관수*․박충기․이창홍*
Idiopathic Hypereosinophilic Syndrome Presenting As a Single Mass in the Liver
Kil Chan Oh, M.D., Sang Hoon Park, M.D., Seung Hoon Baek, M.D., Chul Hee Park, M.D., Tae Ho Hahn, M.D., Dong Keun Lee, M.D., Jong Eun Yeon, M.D.*, Jong Hyeok Kim, M.D.,
Kwan Soo Byun, M.D.*, Choong Kee Park, M.D., and Chang Hong Lee, M.D.*
Department of Internal Medicine, Hallym University College of Medicine, Anyang;
Department of Internal Medicine, Korea University College of Medicine*, Seoul, Korea
Hypereosinophilic syndrome is characterized by persistent blood eosinophilia of 1,500/mm³ or more in the absence of known causes and multiorgan dysfunction by eosinophil-related tissue damage. In Korea, some cases of hypereosinophilic syndrome with hepatic involvement have been described with prolonged benign clinical courses.
Most of them were diffuse or multifocal lesions in imaging studies, and any case presenting as a large single mass lesion has not been described. Herein we report a case of hypereosinophilic syndrome with hepatic involvement in a 48-year-old woman who presented with a giant single mass. By abdominal CT scan, a lobulated well- margined heterogenous mass lesion was detected in the left lateral segment of the liver. Liver biopsy revealed severe eosinophilic infiltration and centrilobular necrosis of hepatocytes. The lesion completely disappeared after steroid administration for eleven months. (Korean J Gastroenterol 2004;43:61-65)
Key Words: Hypereosinophilic syndrome; Eosinophilia; Liver
대한소화기학회지: 제43권 제1호, 2004 62
원발성 암종과 구분해야 할 만한 거대 종괴 형태를 보이는 예는 보고되지 않았다.9-13 저자들은 48세 여자 환자에서 진 단 당시 복부 CT검사에서 간 좌엽 외측구역을 거의 침범하 는 종괴 형태로 나타나 원발성 담도암으로 의심되었던 특 발성 과호산구 증후군 1예를 치험하여 보고한다.
증 례
평소 건강하던 48세 여자 환자로 내원 1개월 전부터 시 작된 식욕부진과 피로를 주소로 가까운 병원에 내원하여 원발성 말초간내담도암이 의심되어 전원되었다. 과거력에 서 피부 및 음식 알레르기에 대한 병력이나 민물고기 및 회 에 대한 기생충 감염의 병력은 없었다. 가족력에서도 특이 소견은 없었으며 약물을 복용한 기왕력도 없었다. 신체검 사에서 활력징후는 안정되어 있었다. 결막은 다소 창백해 보였으나 황달은 없었으며 흉부 및 복부 청진에서 이상 소 견은 없었다. 복부 진찰 소견에서 간은 촉지되지 않았고 압 통이나 반발압통은 없었다. 피부에도 특이 소견이 없었다.
일반 혈액검사 소견은 백혈구 11,400/mm3, 혈색소 9.1
g/dL, 혈소판 173,000/mm3이었으며 호중구 21%, 림프구 18%, 호산구 56%로 총 호산구는 6,000/mm3 이상이었다.
말초혈액검사는 정적혈구 정색소성 빈혈, 절대적 호산구 증가를 보였다. 혈청생화학검사 소견은 AST/ALT 29/52 U/L, 총 빌리루빈 0.5 mg/dL, 알부민 4.2 g/dL, 알칼리성 포 스파타제 91 U/L, γ-GT 27 U/L였다. 내원시 시행한 간염바 이러스표지자검사는 모두 음성이었고 CA 19-9, α-FP 등의 종양표지자검사 수치는 모두 정상이었다. 내원 후 수 차례 시행한 대변검사에서 기생충 감염의 증거는 없었고, 간 및 폐흡충증에 대한 피내반응검사와 혈청 ELISA검사는 모두 음성이었다. Fasciolar hepatica를 검출하기 위한 혈청 ELISA검사도 음성 소견을 보였다. 항핵항체 및 류마토이드 인자는 모두 음성이었으며 면역글로불린검사에서 총 IgE는 정상이었다. 상부위장관 내시경검사와 대장 내시경 검사에 서는 육안적으로 S자결장에 1개의 용종을 제외한 다른 특 이 소견은 없었으며, 조직검사에서 위 및 대장에 호산구의 침윤 소견은 보이지 않았다. 단순 흉부 방사선 소견 및 심 초음파 소견은 정상이었다. 복부 초음파검사에서는 간 좌 엽 외측구역에 비교적 경계가 분명하며 내부의 음영이 불
Fig. 1. (A) Dynamic CT scan shows a lobulated low-attenuation mass with hyperemia of adjacent liver in the left lateral segment of the liver at portal phase. (B) 6 months later, CT image at the same level shows improvement of low attenutation lesion in the left lateral segment. (C) The lesion nearly disappeared after steroid treatment in 11 months.
오길찬 외 10인. 간에 단일 종괴 형태로 나타난 특발성 과호산구 증후군 치험 1예 63
Fig. 2. Liver biopsy shows eosinophilic infiltration and combined necrosis of hepatocytes (H&E, ×200).
Fig. 3. Bone marrow biopsy reveals increased eosinophils (H&E,
×400).
균일한 저음영성 종양 형태의 병변이 보였다. 복부 CT 검 사에서는 간 좌엽 외측구역을 거의 점유하는 저음영성의 종양 소견이 간 문맥기에서 현저하게 보였으며 초기 동맥 기에는 잘 보이지 않았다(Fig. 1A). 특발성 과호산구 증후 군과 간내말초담도암을 감별하기 위해 간조직검사를 시행 하였으며 종양내 심한 호산구 침착과 일부의 괴사 소견을 보였다(Fig. 2). 이어 시행한 골수도말검사상 M:E ratio는 9.4:1로 골수량 계가 증가되어 있었고 호산구의 비율이 39%였다. 골수생검에서는 골수량 및 적혈구계 세포들의 성 숙도 및 충실도는 정상이었으나 호산구가 증가되어 있었다 (Fig. 3). 이상의 결과로 환자는 특발성 과호산구 증후군으 로 진단되었고 1 mg/kg 경구 스테로이드를 투여받았다. 총 호산구 수는 스테로이드 투여 1개월 후에 520/mm3로 감소 하였으며 그 후 지속적으로 정상 소견을 보였다. 복부 CT
검사에서 간의 저음영의 단일 종괴는 치료 6개월 후에 현 저히 감소했으며(Fig. 1B), 치료 11개월 후에는 완전히 소 실되어 현재 외래 추적관찰 중이다(Fig. 1C).
고 찰
말초혈액에서 호산구의 증가는 흔히 기생충 감염, 알레 르기 질환과 연관되어 있으며 드물게 동반되는 질환은 자 가면역 질환, 세균성 또는 진균성 질환, 악성 종양, 피부 질 환 등으로 호산구 수가 500/mm³ 이상일 경우 적극적인 원 인 규명이 필요하다. 광범위한 검사에도 뚜렷한 원인 질환 없이 지속적인 호산구 수의 증가를 보이고 간장 및 비장 종 대, 심장 및 폐 증상을 가진 환자가 보고되면서 특발성 과 호산구 증후군이 기술된 이래 현재까지 특별한 진단적 검 사 방법이 없이 임상적인 증후군으로 남아 있으며 세 가지 진단기준이 통용되고 있다.14 진단기준은 첫째, 혈액 내에서 6개월 이상 지속적으로 1,500/mm3 이상으로 호산구 증가가 있거나 과호산구 증후군이 동반되면서 6개월 이내 사망한 경우 둘째, 기생충 감염이나 알레르기 질환 및 다른 호산구 증가증의 원인 질환이 없으며 셋째, 내부 장기를 침범했다 고 추정되는 징후와 증상이 있는 경우이다.2 특발성 과호산 구 증후군은 거의 모든 환자에서 골수를 침범하며 심장, 신 경계, 폐 침범이 흔하고 위장관, 림프절, 간, 피부 등의 인체 내 거의 모든 부위를 침범할 수 있다. 최근까지 국내에서는 간, 림프선, 폐, 심장, 피부 및 위장관 등의 기관 침윤에 대 한 보고가 있으며 특히, 복부 초음파 및 복부 CT검사에서 간 침윤을 수반한 다수와 간 및 위장관 침윤이 수반된 특발 성 과호산구 증후군도 보고되었다.9-13 과호산구 증후군이 간을 침범할 때 소수의 환자에서는 경미한 간기능 이상이 있고 대부분의 환자에서 간 비대가 나타나며 문맥 주위에 호산구 침윤이 있었다.2 본 환자의 경우는 기생충 감염, 알 레르기 질환 등의 호산구증가증의 다른 원인 질환을 찾을 수 없었고 간 및 골수검사에서 호산구의 침윤이 확인되어 특발성 과호산구 증후군으로 진단하였으며 다른 임상 소견 은 관찰되지 않았다.
지속적인 호산구증가증이나 과호산구 증후군의 원인 및 기전은 잘 밝혀지지 않았으나 T세포의 분지계에 의해 비정 상적인 IL-5의 과생성이 호산구증가증을 유발한다.15 호산 구에 의한 조직 손상은 호산구의 조직 침윤에 의한 물리적 손상, 직접적이거나 혹은 항체의 도움을 받는 세포독성에 의한 면역학적 기전에 의해 조직세포가 파괴되며, 호산구 의 세포내 과립에서 함유되어 있는 주 기저 단백(eosinophil major basic protein) 및 양이온 단백(eosionophil cationic protein)이 혈전 및 색전증, 혈액의 이상 응고 등에 의한 다.1,9
The Korean Journal of Gastroenterology: Vol. 43, No. 1, 2004 64
간을 침범한 과호산구 증후군 환자를 대상으로 초음파, CT, MRI 등의 다양한 영상검사를 비교한 결과 간 침윤 소 견은 초음파와 재래식 CT에서 정상으로 나타난 예들이 있 었으나 역동적 CT검사에서는 모든 예에서 초기 동맥기에 는 보이지 않았고 간문맥기에 저음영 병변, 후기 정맥기에 는 균일 음영을 보였으며, 간문맥기의 저음영 병변은 MRI 에서 나타난 음영보다 더 뚜렷했다.16 이러한 간내 병변은 대부분 간문맥의 분지와 상응하는 형태로 나타나는데, 이 것은 간문맥의 순환과 연관된 것으로 알려져 있다.17 따라 서, 역동적 CT검사의 간문맥기 영상이 과호산구 증후군의 간침윤을 발견하는 데 가장 효과적이다.12,16,17 본 증례에서 도 간문맥기에 거대 단일 종괴 형태로 뚜렷한 저음영 병변 이 나타났으며, 이러한 영상 소견으로 원발성 간내담도암 과의 감별이 어려웠다. 간을 침범한 여러 증례들과 비교하 면 임상적 증상과 간문맥 분지 구역상으로 침범된 저음영 병변이라는 면에서는 차이가 없었으나, 거대 단일 종괴 형 태로 간 침윤을 보였다는 점에서 국내외 문헌에서 보고된 다른 증례들과 차이가 있었다.9-12,16,17 김 등10에 의하면 말초 혈액 호산구증의 비율이 높을수록 간실질에 호산구 침윤이 더 넓게 분포하여 간내 저음영 병변이 미만성 혹은 다발성 결절성 병변의 형태를 보였다. 본 증례의 경우는 말초 호산 구의 비율이 56%로, 미만성이나 다발성으로 나타난 다른 증례에 비해 절대적인 수치 및 비율에서 다소 적은 수치를 보였다. 그러나, 호산구 수치의 비율이 적어서 다른 증례들 과 달리 거대 단일 종괴 형태로 나타났다고 설명하기에는 부족하다고 생각되며, 아마도 혈행성 세균성 간농양이나 전이성 간암과 같은 기전에 의해 다발성이나 단일 종괴 형 태로 결정된다고 생각된다. 또한, 대부분의 예들은 간 혈류 가 많은 간 우엽에 호발하였으나,9-12,16,17 본 예는 간 좌엽에 발생하였다. 이것은 다른 증례와 달리 본 증례의 간 좌엽이 우엽에 비해 상대적으로 문맥 혈류가 증가되어 있을 가능 성을 생각해 볼 수 있겠다.
본 증례를 통하여 전이암, 림프종, 백혈병 혹은 캔디다증 이나 다른 기회감염 등과의 감별이 필요한 다발성 병변뿐 만 아니라, 간에 단일 종괴 형태인 경우라도 말초혈액검사 에서 호산구증가증이 있는 경우는 과호산구 증후군에 의한 간 침윤을 감별해야 한다. 과호산구 증후군의 치료에서 세 균성 간농양의 경우처럼 단일 병변의 예후가 다발성 병변 보다 좋은지는 추후 연구가 필요하다.18,19
저자들은 46세 여성에서 진단 당시 복부 CT검사에서 간 좌엽 외측구역을 거의 침범하는 거대 단일 종괴 형태로 나 타나 원발성 담도암을 의심하였던 특발성 과호산구 증후군 1예를 치료하여 보고한다.
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