골다공증성 고관절부 골절 환자에서 다음에 발생한 고관절부 골절
인하대학교 의과대학 정형외과학교실
김형석․이상호․문경호
Subsequent Hip Fracture in Osteoporotic Hip Fracture Patients
Hyung-Surk Kim, Sang-Ho Lee, Kyoung Ho Moon
Department of Orthopedic Surgery, School of Medicine, Inha University, Incheon, Korea
Objectives: A significant number of patients who had a previous surgical treatment in the hip area experience subsequent hip fracture (SHF) on the opposite side. This study aims to analyze the risk factors and the correlation between osteoporosis and SHF on the opposite side by measuring bone mineral density (BMD) and treatment provided by risedronate for the prevention of SHF.
Material & Methods: We studied 475 patients without treatment who had unilateral hip and included following: death, SHF, alcoholism, living alone, dementia, dizziness, health status, osteoporotic treatment after fracture and BMD from March 1997 to June 2006. We selected 26 patients with SHF and the other 26 patients without SHF who had similar age, sex, BMI, BMD, diagnosis, treatment and follow up. The average follow up was 6.4 years (4～12 years) and 6.2 years (4～12 years).
Results: The mortality rate was 138 (28.0%). There was no significant difference in the criteria listed earlier.
The average T-score with SHF was -5.13 (-3.2～-6.6, S.D. 0.34) and -5.02 (-3.2～-6.8) without SHF. The BMD at time of fracture has no statistical difference between two groups (P>0.05). 7 patients (26.9%) were prescribed risedronate with SHF and 14 patients (53.8%) received the same treatment without SHF. There was a statistical relation whether they were treated for osteoporosis (P=0.048). The average BMD with SHF was -5.13 and without SHF was -5.02 (P>0.05).
Conclusion: Although primary surgical treatments are important for excellent outcome, osteoporotic treatment is as important to prevent SHF in prior hip fracture.
Key Words: Bone mineral density, Hip fracture, Osteoporosis, Subsequent fracture
Received: March 24, 2010 Revised: May 1, 2010 Accepted: May 24, 2010
Corresponding Author: Kyoung Ho Moon, Department of Orthopedic Surgery, School of Medicine, Inha University, 7-206, 3-ga, Sinheung-dong, Jung-gu, Incheon 400-711, Korea Tel: +82-32-890-3663, Fax: +82-32-890-3047 E-mail: moon@inha.ac.kr
* 본 논문은 인하대학교의 연구비 지원을 받아 이루어졌음.
전 세계적인 노령인구의 증가에 따라 고관절 주위 골절의 발생률은 점차적으로 증가하는 추세에 있다.
2050년이 되면, 전 세계적으로 6,300만 건의 고관절
주위 골절이 발생할 것으로 예상되며, Melton 등은 일 생 동안 남자의 경우 6%, 여자의 경우 17.5%가 고관 절 주위 골절을 경험한다고 보고하였다.1,2 Hodsman 등은 고관절 주위 골절의 기왕력이 있는 환자의 경우 그렇지 않은 환자에 비해 고관절 주위 재 골절이 발 생할 가능성이 높으며, 고관절 주위 골절이 있는 환 자는 그렇지 않은 환자에 비하여 사망률이 2.7배 높 다고 보고한 바 있다.3,4 그러나 고관절 주위골절의 심 각성에 대한 보고들은 있지만, 고관절 주위골절의 원
A
B
C
D
Fig. 1. 69-year old woman had a subsequent fracture in the left side after right side intertrochanteric fracture (initial T-score -5.3). A) Initial radiographs of right hip side intertrochanteric fracture. B) Postoperative radiograph after a bipolar hemiarthroplasty. C) Radiographs of subsequent fracture in left femur neck (T-score -5.7 with patient who did not have treatment for osteoporosis). D) Postoperative radiograph after a bipolar hemiarthroplasty. The patient started medication for osteoporosis.
인이 되는 골다공증의 치료에 대한 인식은 부족한 편 이다. 골 밀도는 골의 강도를 예측할 수 있는 가장 중 요한 요소 중의 하나이며, 골 밀도가 낮고, 연령이 높 을수록 골절의 위험도 높다고 할 수 있다. 그럼에도 불구하고 고관절 주위골절 환자들 중 일부만이 골 밀 도 측정 후 골다공증 치료를 받는다고 알려져 있다.5,6 이에 저자들은 고관절 주위 골절로 수술을 받았던 환 자들 중 반대 측 고관절 주위의 재 골절이 발생한 군 과 발생하지 않은 군을 비교하여 재 골절에 관여 한 다고 알려진 요소들의 유효성을 알아보고, 골다공증 치료가 재 골절의 예방에 미치는 효과를 알아보고자 하였다.
대상 및 방법
1997년 3월부터 2006월 6월까지 편측 고관절 주위 골절로 내원한 환자들 중 수상 당시 골밀도 검사 상 T-score -3.0 이하의 골다공증으로 진단되었고, 수상 전 골다공증 치료를 받지 않은 475명의 환자들을 대 상으로 하였다. 환자들의 평균 추시 기간은 평균 6.2
년(2～12년)이었다. 대상 환자들에 대하여 의무기록 검토 및 전화 면담을 통하여 사망 유무, 재 골절 유 무, 음주, 독거 유무, 치매, 현기증, 건강 상태, 골절 후 골다공증 치료 유무, 골밀도를 조사 하였다. 골 밀도 검사는 수상 후 2주째 모든 환자에서 시행하였 고, 골다공증 치료 받는 환자 182명에 대하여 매년 추시 관찰 하였다. 대상 중 고관절 주위 골절로 수술 받은 후 고관절부에 재 골절이 발생한 26명(5.5%)을 재 골절 군으로 선정하고, matched pair study로 대상 환자들 중 고관절 주위 골절로 수술 받은 후 추시 기간 동안 재 골절이 발생하지 않은 환자들에서 나 이, 성별, 신체질량지수(BMI), 골밀도, 진단명, 수술 방법, 추시 기간 등을 고려하여 두 군 간의 통계학적 차이는 없도록 26명을 재 골절이 발생하지 않은 군 으로 선정하였다. 두 군 간의 나이, 신체질량지수, 골밀도, 추시 기간에 대해 T-test를 시행하였으며, 성 별, 진단명, 수술 방법에 대해선 chi-square test를 시 행한 결과 두 군 간의 통계학적 차이를 보이지 않았 다(P>0.05). 두 군 간의 재 골절과 관계가 있다고 알 려진 요소들인 타 부위 골절, 음주, 독거, 치매, 현기
Table 1. Demographics of 475 patients who had hip fractures
Death 133 (28%)
Age Sex (M/F) BMI
Other site fracture Alcoholism Living alone Dementia Dizziness
Health status (ASA) Subsequent hip fracture Follow up period (yrs) T-score
1st visit (n=475) last f/u (n=425)
75.8 (56～95) 138/337 20.2 (15.1～31.4)
72 (15%) 7 (1%) 84 (18%)
38 (8%) 19 (4%) 1.9 (1～4) 26 (5.5%) 5.9 (2～12)
-5.09 (-3.0～-6.8) -5.29 (-2.4～-6.9) Osteoporosis Tx.
group
1st visit (n=182) last f/u (n=165)
-5.15 (-3.0～-6.8) -4.92 (-2.4～-6.7) Subsequent Fx.
group
1st visit (n=26) 2nd visit (n=26)
-5.13 (-3.2～-6.6) -5.48 (-3.5～-6.8) No subsequent Fx.
group
1st visit (n=26) last f/u (n=26)
-5.03 (-3.0～-6.8) -5.28 (-2.4～-6.9) Osteoporosis treatment (Risedronate) 182 (38%) 증, 건강 상태, 골다공증 치료 유무 등을 비교 분석
하였다. 재 골절이 발생한 군은 남자가 7명, 여자가 19명이었고, 첫 번째 수상 당시 환자들의 평균 나이 는 75.1세(65～86세)였고, 재 골절 시 평균 나이는 79.3세(68～89세)였다. 재 골절이 발생한 군에서 첫 번째 골절 발생 후 재 골절까지의 기간은 평균 4.2년 (8개월～9년)이었다. 재 골절이 발생한 환자 26명 중 첫 번째 골절은 경부골절 11명(42%), 전자간 골절 11명(42%), 전자 하 골절 4명(16%)이었으며, 수술적 치료는 12명에서 인공관절 치환술, 7명에서 압박 고 나사 고정술, 5명에서 금속정 고정술, 2명에서 경피 적 핀 고정술을 시행하였다. 재 골절은 경부골절 12 명(46%), 전자간 골절 10명(38%), 전자 하 골절 4명 (16%)이었고, 수술적 치료는 12명에서 인공관절 치 환술, 6명에서 금속정 고정술, 4명에서 금속판 및 나 사 고정술, 3명에서 압박고 나사 고정술, 1명에서 경 피적 핀고정술을 시행하였다(Fig. 1). 재 골절이 발생 하지 않은 군은 남자가 8명, 여자가 18명이었고, 수 상 당시 평균 나이는 평균 76세(58～90세)였다. 재 골절이 발생하지 않은 환자 26명 중 경부골절 11명 (42%), 전자간 골절 14명(54%), 전자 하 골절 1명 (4%)이었고 수술적 치료는 12명에서 인공관절 치환 술, 6명에서 압박고 나사 고정술, 6명에서 금속정 고 정술, 2명에서 경피적 핀고정술을 시행하였다. 통계 적 방법은 Pearson Chi-square test, Mann-Whitney test 및 Fisher’s exact test를 이용하였다.
결 과
연구 대상 475명 중 사망한 환자는 133명으로 사망 률은 28%였고, 평균 연령 75.8세(56～95세), 성비는 남 자 138명, 여자 337명이었으며 신체 질량 지수는 평균 20.2(15.1～31.4)였다. 고관절 주위 재 골절은 26명 (5.5%)에서 발생하였으며, 고관절 이외의 타 부위 골 절은 72명(15%), 알코올중독은 7명(1%), 독거 84명 (18%), 치매 38명(8%), 현기증 19명(4%), 건강상태 (ASA physical status)는 평균 score 1.9 (1～4, S.D. 0.7) 였다. 475명의 수상 당시 골 밀도는 T-score -5. 09 (-3.0～-6.8, S.D. 0.37), 최종 추시 시 -5.29 (-2.4～
-6.9, S.D. 0.35)였다. 골절 후 골다공증 치료를 받은
환자는 182명(38%)으로 수상 당시 골 밀도는 T-score -5.15 (-3.0～-6.8, S.D. 0.35), 최종 추시 시 -4.92 (-2.4～-6.7, S.D. 0.41)였다. 고관절 주위 재 골절이 발생한 26명의 첫 번째 수상 시 골 밀도는 T-score -5.13 (-3.2～-6.6, S.D. 0.34), 두 번째 수상 시 -5.48 (-3.5～-6.8, S.D. 0.38)이었으며, 재 골절이 발생하지 않은 449명의 수상 당시 골 밀도는 T-score -5.03 (-3.0～-6.8, S.D. 0.37), 최종 추시 시 -5.28 (-2.4～
-6.9, S.D. 0.36)이었다(Table 1).
고관절 주위 재 골절이 발생한 26명의 타 부위 골 절은 요골 원위부 골절이 3(12%)예, 알코올 중독은 없었고, 독거 4명(15%), 치매 2명(8%), 현기증 2명 (8%), 건강상태(ASA physical status) 평균 score 1.8 (1～4, S.D 0.7)이었으며, 재 골절이 발생하지 않은 군의 타 부위 골절은 요골 원위부 골절이 2(8%)예, 요추 압박 골절 2(8%)예, 알코올 중독은 없었고, 독 거 5명(19%), 치매 1명(4%), 현기증 1명(4%), 건강상 태(ASA physical status) 평균 score 1.6(1～4, S.D. 0.5) 이었다. 두 군 간에 타 부위 골절, 음주, 독거, 치매, 현기증, 건강 상태에 대한 비교에서 두 군 간의 유의
Table 2. Comparison subsequent Fx. group with no subsequent Fx. group
Subsequent Fx.
(n=26)
No subsequent Fx.
(n=26) P-value
Age 75.1 (68～89) 76 (60～90) 0.825
Sex (M/F) 7/19 8/18 0.760
BMI 20.7
(16.3～27.2)
20.5
(16.7～29.1) 0.963 BMD
(T-score)
-5.13 (-3.2～-6.6)
-5.02
(-3.2～-6.8) 0.847
Alcoholism 0 0 1
Living alone 4 (15%) 5 (19%) 1
Dementia 2 (8%) 1 (4%) 1
Dizziness 2 (8%) 1 (4%) 1
Health status (ASA)
1.8 (1～4) 1.6 (1～4) 0.415
Other site fracture
3 (12%) 4 (15%) 1
Osteoporosis treatment (Risedronate)
7 (27%) 14 (54%) 0.048
한 차이는 보이지 않았다. 재 골절이 발생한 군에서 첫 번째 골절 시 평균 T-score는 -5.13 (-3.2～-6.6, S.D. 0.34)이었으며, 재 골절이 발생하지 않은 군의 수상 시 평균 T-score는 -5.02 (-3.2～-6.8)로 수상 당시 골 밀도는 재 골절 여부와 통계학적으로 연관 관계가 없었다(P>0.05) (Table 2). 수상 후 골다공증 치료제로 Bisphosphonate계의 Risedronate를 처방받은 환자는 재 골절이 발생한 군에서는 7명, 재 골절이 발생하지 않는 군에서는 14명이었으며, 두 군 간의 통계학적 차이가 있었다(P=0.048).
고 찰
고관절 주위 골절은 의료 수준이 향상되어 평균 수명이 증가하면서 그 빈도가 증가 추세에 있고, 치 료 및 재활 기법의 발달에도 불구하고 합병증과 사 망률이 매우 높은 질환이다.7-9 Boston 등은 대퇴 경 부 골절의 경우 첫 번째 골절 시 사망률이 13%, 두 번째 골절 시 30%에 달한다고 보고하였으며 본 연
구의 경우 첫 번째 골절 후에도 28%의 높은 사망률 을 보였다.10 그 원인으로는 본 연구에서 환자 군의 골절 시 건강상태(ASA physical status)가 평균 score 1.6으로 낮았고, 본원이 3차 의료기관으로 타 의료기 관에서 치료가 어려운 내과적 합병증이 동반된 환자 들이 많았기 때문으로 사료된다.
골 밀도의 감소가 고관절 부위의 골의 강도나 골 절과 밀접한 관계를 갖는 것은 사실이나, 골다공증 외에도 나이, 성별, 알코올 중독, 골절의 과거력, 독 거 여부, 치매, 낙상 등이 중요한 요소라고 알려져
있다.11-14 본 연구의 경우 두 군 간에 재 골절에 영향
을 주는 다른 위험 인자들의 차이점을 찾을 수 없었 다. 그 이유는 각 군의 대상이 적은 것이 원인으로 사료된다.
정 등은 골절이 있는 골다공증 환자 군과 골절이 없는 골다공증 환자 군 사이에 역학적 및 이학적 차 이가 없음을 밝히면서, 골절의 유무에 관계없이 일 단 골다공증의 범주에 있는 환자들은 특별한 원인적 소인이 없어도 골절의 위험이 상당히 높은 상태라고 하였다.15 1994년 WHO에서는 골다공증(osteoporosis) 은 T-score가 -2.5 표준 편차 이하일 때, 중증 골다 공증(severe osteoporosis)은 T-score가 -2.5 표준편차 이하이면서 골절을 경험한 경우로 정의하고 있는데, 현재 국내 의료 보험에서는 T-score -3.0 이하를 골 다공증 치료시작 기준으로 삼고 있으며, 이는 예방 이 중요한 골다공증이라는 특성을 감안하면 수정이 필요한 기준으로 생각되며, 장 등에 의하면 65세 이 상의 환자에서, T-score가 각 골절 군의 교집합에 해 당되는 -1.5 이하가 되면 고관절부 골절의 위험성 이 증가되는 것으로 나타났다.16,17 본 연구에서는 475명의 고관절 골절 환자가 수상 당시 T-score가 평 균 -5.09로 치료시작 기준보다 상당히 낮은 수치임 에도 불구하고 이전에 골다공증 치료를 받은 적이 없을 정도로 골다공증 치료가 잘 이루어지고 있지 않은 실정이다. 골다공증으로 인한 고관절부 골절 자체도 문제가 되지만, 그로 인한 장기간의 병원 입 원과 재활 치료, 국소적 합병증이나 전신적인 합병 증으로 인한 사망률의 증가를 고려할 때 결국 속발 되는 사회 경제적 손실이 지대하다고 할 수 있으므 로 골다공증의 적극적인 치료에 대한 사회적 인식이
필요할 것으로 보인다.8-10
Michael 등은 골다공증을 진단 받은 고령의 여성 에서 Risedronate가 고관절 주위 골절을 예방하는데 효과가 있다고 보고하였다.18 Bilezikian 역시 Risedro- nate가 골다공증 환자에서 고관절 주위 골절 발생률 을 감소시킨다고 보고하였다.19 본 연구에서는 일차 고관절 주위 골절 후 Bisphosphonate계의 Risedronate 를 복용하였을 때 고관절 주위 재 골절 예방에 통계 적으로 의미 있는 결과를 보였다. Kanis 등은 낮은 골밀도 수치가 전 연령대에서 재 골절의 위험성을 증가시키는데 연관관계가 있다고 주장하면서도, 다 만 연령이 증가함에 따라 환자의 타 질환 동반 이환 율이 증가하여 낮은 골 밀도 수치 자체가 골절의 위 험성을 높이는데 대한 기여도가 감소한다고 보고하 였다.20 본 연구에서는 두 군 모두에서 낮은 골 밀도 소견 및 타 질환 동반 이환율의 차이를 보이지 않아 타 위험 인자와의 연관관계는 상대적으로 적어 골절 후 Bisphosphonate계의 Risedronate 치료제의 재 골절 의 예방 효과의 유효성을 더 잘 알 수 있었다. 다만 본 연구가 한 의료기관에 국한되어 이루어져 대상 인원이 너무 적었다는 한계가 있으므로 추후 여러 의료기관이 연계되어 연구한다면 더 정확한 결과를 얻을 수 있을 것으로 사료된다.
골다공증으로 인한 고관절 주위 골절 후 재 골절 의 발생률을 줄이는 데 여러 요소들이 작용하나 본 연구 결과 Bisphosphonate계의 Risedronate 치료가 효 과적임을 알 수 있었다. 고관절 주위 골절 환자에 있 어서 일차적으로 수술적 치료도 중요하나 추후 발생 할 수 있는 재 골절의 발생을 예방하기 위하여 이들 환자들에 대한 적극적인 골다공증 치료가 필요할 것 으로 사료된다.
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