Differences in Clinical and Psychological Characteristics between Patients with Borderline Personality Disorder and Depression

Differences in Clinical and Psychological

Characteristics between Patients with Borderline Personality Disorder and Depression

Jeong-Hae Kwan

, Mun-Seon Chang

, Ho-Wan Kwak

and Bon-Hoon Koo

1Deprartment of Psychology, Kyungpook National University, Daegu, Korea

2Department of Psychiatry, College of Medicine, Yeungnam University, Daegu, Korea

경계성 인격장애 환자와 우울증 환자의 임상양상, 심리특성 및 방어기제의 차이

권정해¹·장문선¹·곽호완¹·구본훈²

경북대학교 심리학과¹, 영남대학교 의과대학 정신과학교실²

Objectives

: There has been little research into comparing characteristics of the patients with borderline personality disorder (BPD) and depression (DEP) which can often be encountered in clinical settings. This study evaluated clinical and psychologi- cal characteristics, including defense mechanisms, among patients with BPD and DEP.

: We recruited 38 BPD and other 38 DEP patients identified based on diagnostic criteria of the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder, 4th edition.

We compared clinical and psychological characteristics between the patients with BPD and DEP using the Symptom Checklist- 90-Revised (SCL-90-R), the Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI), the Personality Disorder Questionnaire-4+

(PDQ-4+), and the Defense Style Questionnaire (DSQ).

: The patients with BPD recorded significantly higher scores in somatization, hostility, paranoid ideation of the SCL-90-R and on the F, Pd, Sc, Ma scales of the MMPI than DEP patients. On the scales of the PDQ-4+, there were significant differences between patients with BPD and DEP. BPD patients used maladap- tive defense style more frequently than DEP patients.

: Since the patients with BPD and DEP show a high comor- bidity, they present similar clinical aspects. However, BDP patients show more clinically serious instability, paranoid ideation, anger, and behavioral problems, and have more psychologically immature personality traits and defense mechanisms. Thus, when such features are highlighted in psychological tests or clinical interviews, clinicians should consider possibilities of personality disorder as well as depression in diagnosis & treatment.

Received: Jule 21, 2011 Revised: July 22, 2011 Accepted: August 5, 2011 Address for correspondence: Bon-Hoon Koo, MD, PhD

Department of Psychiatry, College of Medicine, Yeungnam University, 317-1 Daemyeong 5-dong, Nam-gu, Daegu 705-717, Korea Tel: +82-53-620-3343, Fax: +82-53-629-0256, E-mail: [email protected]

서

경계성 인격장애(borderline personality disorder)는 행동 및 정동의 불안정성, 충동성, 자아 정체감의 혼란, 대인관계 의 불안전성 등의 특성과 함께 공격성, 자해 및 자살기도, 잦 은 정신병적 삽화 등을 동반하며 분리(splitting), 투사적 동일 시(projective identification), 부정(denial) 등과 같은 원시적 방어기제를 두드러지게 사용하는 질환이다(Gunderson과 Zanarini 1987; Kernberg 1975). 인격장애로 진단 받는 환자 중 30~60%가 경계성 인격장애로 진단될 만큼 임상에서 흔히 볼 수 있기 때문에 초기에 진단 및 치료가 중요하다(Shane과

Kovel 1988; Adler 1985; Kernberg 1984). 다른 정신과 질환 과의 공존율도 높은 편인데(Yang과 Lyoo 2000) 기존 연구 에서 미국 대형정신과에 입원하는 우울증 환자의 20~40%가 동시에 경계성 인격장애가 동반되는 것으로 보고되었다(Un- derwood 등 1980).

동일한 증상을 호소하더라도 기저의 성격구조에 따라 심리 특성과 방어양상은 달라질 수 있다. 가령 비슷한 양상의 우울 증상을 보이더라도 신경증 수준의 우울증 환자들은 죄책감, 후회, 자신에 대한 관심이 주를 이루지만 경계성 인격장애 환 자들은 자기개념의 붕괴와 관련된 무력한 분노, 무기력-절 망감 등이 주를 이룬다(Kernberg 1975). 또한 기존 연구에서

주요우울장애가 죄의식, 비관주의, 슬픔의 감정을 많이 느낀 다면 경계성 인격장애는 거절의 감정, 외로움, 좌절감을 많이 느끼는 것으로 보고되었다(Gandolfo 등 1991). 한편으로는 경 계성 인격장애가 다른 정신장애와 중복 진단되는 경우가 많 기 때문에 독립된 집단보다는 정신 병리의 진행 수준을 암시 해주는 것으로 봐야 한다는 주장도 있었다(Fyer 등 1988). 그 러나 Kernberg(1966)는 이들의 성격특성과 병리적 자아 구조 가 독특하고 안정되어 있기 때문에 구분해 내는 것이 가능하 며 이것은 기타 다른 인격장애나 신경증 및 정신병 증상과 구 별될 만한 것이므로 이에 대한 연구가 필요하다고 하였다. 특 히 실제 임상장면에서 공존율이 높은 두 집단이 임상양상과 심리적 특성에서 어떠한 공통점과 차이점을 보이는지 면밀 히 파악하면 치료 방향 수립에 유용한 정보가 될 것이다.

Diagnostic and Statistical Manual Disorders-3rd edition에 경계성 인격장애가 포함된 이후 생물학적 원인과 치료 등에 대한 연구는 많이 진행되었으나, 경계성 인격장애에 대한 이 론적 기술에 비해 실제 환자를 대상으로 한 심리적 특성에 대한 연구는 많지 않은 편이다. 특히, 국내에서 경계성 인격 장애 환자에 대한 연구가 드물고 더욱이 공존율이 높은 우울 증과 심리적 특성을 비교한 연구는 거의 없었다. 경계성 인격 장애 환자와 우울증 환자는 임상에서 흔하게 볼 수 있지만 외 래에 방문 시 초기에는 감별하기 어려운 경우도 많이 있다.

따라서 본 연구에서는 일 대학병원에 내원한 경계성 인격장 애 환자와 우울증 환자들이 임상양상과 심리적 특성 및 방 어기제에서 어떠한 차이가 있는지 알아보고자 하였다.

방

대 상

2006년 10월부터 2009년 6월까지 광역시 소재의 일 대학병 원 정신과에 내원한 환자 중 Diagnostic and Statistical Man- ual of Mental Disorder, 4th edition(DSM-IV) 진단기준에 의 해 경계성 인격장애, 우울증으로 진단된 환자 각각 38명을 대 상으로 하였다. 환자의 정신과적 진단은 정신과 전문의에 의 해 DSM-IV의 기술적 진단에 따라 이루어졌다. 경계성 인격 장애 환자군의 경우, 축 I의 우울증 진단이 없는 환자만을 포 함시켰는데 이 중 23명이 적응장애(16), 알코올 남용(1), 불안 장애(3), ADHD(3)로 동시에 진단 받았다. 경계성 인격장애 의 경우 축 I의 공존질환이 심리적 특성에 줄 수 있는 영향을 배제하기 위해 심각한 정신과적 질환이 있거나 축 I의 진단 이 주가 되는 경우는 제외하였고 축 I의 진단보다 경계성 인 격장애가 더 우세한 환자를 대상으로 하였다. 우울증 환자군 의 경우 축 I의 다른 질환이 있는 경우 대상에서 제외하였고,

축 II의 다른 인격장애 진단이 없는 환자들만 포함하였다. 환 자들의 심리적 특성에 약물로 인한 영향을 배제하기 위해 심 리검사 당시 기존에 약물을 복용 중인 환자는 연구에서 제외 하였고, 약물치료를 시행하기 전인 초진 진료 후 심리검사를 시행한 환자를 연구에 포함시켰다. 또한, 미네소타 다면적 인 성검사(Minnesota Multiphasic Personality Inventory)에서 Bagby(2005)가 제안하는 방법에 따라 부정왜곡 혹은 꾀병을 가장하는 프로파일을 가지고 있는 검사 신뢰도 및 타당도에 의심이 되는 환자들도 대상에서 제외하였다. 환자군의 포함 기준 및 배제기준에 따른 분류는 환자의 의무기록 및 심리검 사 결과, 그리고 연구를 위한 증례기록지의 내용을 바탕으로 본 연구의 저자들이 수 차례 회의를 걸쳐서 선정하였다. 본 연구는 교신저자가 속해있는 대학병원 임상연구윤리위원회 (IRB)의 승인을 받았다.

방 법

연구대상자의 병록지를 근거로 자료를 수집한 후향적 연 구방법을 사용하였으며 사전에 준비한 자료 조사표에는 대 상 환자들의 기초적인 인구학적 자료, 자살시도 횟수 및 방법, 생활 사건(life stress) 등의 병력 및 본 연구를 수행하는 데 필 요한 제반 임상적 자료 등이 포함되도록 하였다.

도 구

간이정신진단검사-90-개정판

(The Symptom Checklist-90-Revised)

The Symptom Checklist-90-Revised(SCL-90-R)은 Derogatis 등(1973)이 정신과 환자의 증상을 포괄적으로 선별 하기 위해 제작한 자기보고식 다차원 증상목록검사로서 국 내에서는 Kim 등(1984)이 재표준화하였다. 채점되지 않는 부가적 문항을 포함하여 90개의 문항으로 구성되어 있으며 신체화(somatization), 강박증(obsessive-compulsive), 대인민 감성(interpersonal sensitivity), 우울(depression), 불안(anx- iety), 적대감(hostility), 공포불안(phobic anxiety), 편집증(pa- ranoid ideation), 정신증(psychoticism)의 9개 증상차원을 측 정한다. 전체심도 지수(Global Sensitivity Index)는 각 문항 에서 1점 이상에 평정한 점수의 합계를 총 문항수로 나눈 점 수로 현재 장애의 수준 혹은 심도를 나타내며 표출증상 합계 (Positive Symptom Total, PST)는 증상의 수, 즉 1점 이상에 평정된 문항수의 합이다. 표출증상 심도 지수(Positive Sym- ptom Distress Index)는 각 문항에서 1점 이상에 평정한 점수 의 합계를 1점 이상에 평정된 문항수(PST)로 나눈 점수며 이 를 통해 순수한 장애의 강도를 알 수 있다.

미네소타 다면적 인성검사

(The Minnesota Multiphasic Personality Inventory) The Minnesota Multiphasic Personality Inventory(MMPI) 는 1943년에 미국 미네소타 대학의 Hathaway와 Mckin- ley(1943)에 의해 개발되어 전 세계적으로 널리 이용되고 있 는 객관적 성격검사 도구로서, 우리나라에서는 Kim 등 (1989)에 의해 재표준화되어 사용되고 있다.

566문항으로 일반적 표준척도로 타당도 척도 3개[부인 (Lie, L), 비전형(Infrequence, F), 교정(Correction, K)]와 임 상척도 10개[건강염려증(Hypochodriais, Hs), 우울증(De- pression, D), 히스테리(Hysteria, Hy), 반사회성(Psychopathic Deviate, Pd), 남성-여성 특성(Masculinity-Femininity), 편집 증(Paranoia, Pa), 강박증(Psychasthenia, Pt), 정신분열증(Sc- hizophrenia, Sc), 경조증(Hypomania, Ma), 사회적 내향성 (Social Introversion, Si)]로 구성되어 있다(김대호 등 2007).

한국판 인격장애 검사

(The Personality Disorder Questionnaire-4+)

The Personality Disorder Questionnaire-4+(PDQ-4+)는 DSM-IV의 진단 기준에 맞게 개발되어 10개의 인격장애를 평가할 수 있는 자기보고형 검사다. 본 연구에는 김동인(2000) 이 번안하여 표준화한 것이 사용되었다. 여기에는 DSM-IV 의 부록에 포함된 부정적 또는 수동-공격성 인격장애와 우울 성 인격장애의 진단이 추가되었다. 총 99개의 문항으로 구성 되어 있으며 추가된 인격장애를 포함한 12개의 인격장애를 측정할 수 있도록 무작위순서로 배열되어 있다. 문항 전체가 진위형(예/아니오)이며 ‘예’라고 답하는 것이 병적 반응을 의 미한다. 자신의 문제를 축소해서 기록하는 것을 방지하기 위 한 질문이 4개 있고 거짓말을 하거나 성의 있게 대답하지 않 은 것을 알아낼 수 있는 질문이 2개 포함되어 있다. 채점방법 은 ‘너무 좋음(4문항)’과 ‘응답이 의심스러움(2문항)’을 제외한 93문항에 대해 ‘예’라는 대답이 있으면 병적 반응으로 1문항 당 1점씩으로 계산한다. 총점이 30점 이상이면 인격장애가 있는 것을 의미하고 정상인들은 대개 20점 이하이다. 따라서 총점이 높을수록 전반적으로 인격장애를 의미한다. 12개의 인격장애는 각각의 장애에 따라서 최소한 3점 내지 5점 이상 일 때 인격장애를 의미한다(김소영 등 2003).

방어유형설문지(The Defense Style Questionnaire, DSQ) DSQ는 1986년에 Bond 등이 제작한 자기보고식 방어기제 검사도구로서 다양한 방어기전의 의식적 파생물을 기술하는 78개의 문항과 11개의 허위성 문항으로 구성되어 있다. DSQ 는 적절한 타당도와 재검사 신뢰도를 보유하며 역동적 성격

이론의 연구에 광범위하게 사용되고 있다. 이는 방어의 성숙 도에 따라서 배열된 4가지 방어기제 양상인 비적응형(mal- adaptive), 표상왜곡형(image-distorting), 희생형(self-sacri- ficing), 적응형(adaptive)을 측정한다. 피검자가 일치하는 정 도에 따라 1(일치하지 않음)부터 9(전적으로 일치함)까지의 숫자로 평정하도록 되어 있다(Chung 등 1993).

통계 분석

본 연구에 포함된 모든 자료는 Statistical Package for the Social Sciences Windows 16.0을 이용하여 처리하였고 통계 적 유의수준은 0.05 미만으로 하였다. 경계성 인격장애 환자 군과 우울증 환자군이 SCL-90-R, MMPI, PDQ-4+, DSQ에 서 어떠한 차이가 있는지 알아보기 위해 t 검정을 실시하였다.

결

인구학적 및 정신과적 특성

경계성 인격장애 환자군은 평균 연령이29.13±10.43세이고 우울증 환자군은 34.26±12.26세로 집단 간 유의한 차이는 없 었다(Table 1). 또한, 결혼 상태 및 학력 등에서도 집단 간의 유의한 차이는 없었다.

연구대상자의 정신과적 병력에서도 집단 간 유의한 차이는 없었다. 생활 사건(life stress)은 가족, 친지 등의 사별, 본인의 신체적 질환, 본인 외 친지의 질병, 본인의 사고, 본인 외 친 지의 사고, 부부 갈등, 부부 외 가족 갈등, 가족 외 대인관계 갈등, 경제적 문제, 직업적 문제, 법적 문제 중 해당하는 것에 중복 체크가 가능하도록 했고 그 외는 기타에 체크하고 구체 적인 내용을 기록하도록 했다. 비록 유의한 차이를 보이지는 않지만, 경계성 인격장애 집단에서 46.7%가 생활 사건을 두 개 이상으로 보고했고 우울증 집단에서는 28.9%가 두 개 이 상이라 답하였다. 또한, 경계성 인격장애 환자들 중 34.2%가 자살 시도 경험이 있었고 우울증 환자는 15.8%로서 집단 간 의 유의한 차이는 없었다.

SCL-90-R 점수 비교

SCL-90-R의 증상척도 중 신체화, 불안, 적대감, 편집증 척 도에서 집단 간 유의한 차이가 있었다(p＜0.05)(Table 2). 신 체화 척도에서 경계성 인격장애 환자군은 1.58±1.24, 우울증 환자군은 1.12±0.94, 불안 척도에서는 경계성 인격장애 환자 군이 1.98±1.08, 우울증 환자군은 1.49±1.02, 적대감 척도에 서도 경계성 인격장애 환자군이 1.80±1.28이고, 우울증 환자 군은 0.95±0.85이었고, 그리고, 편집증 역시 경계성 인격장 애 환자군이 1.42±1.03, 우울증 환자군은 0.89±0.89로서 모두

경계성 인격장애 환자군이 우울증 환자군에 비해 유의하게 높았다(p＜0.05).

전체지표 중 전체심도 지수와 표출증상 합계에서 집단 간 유의한 차이를 보였다(p＜0.05). 전체심도 지수에서 경계성 인격장애 환자군은 1.83±0.91로 우울증 환자군(1.38±0.82)에 비해 유의하게 높았고, 표출증상 합계에서도 경계성 인격장 애 환자군이 66.95±19.13로 우울증 환자군(55.87±20.27)에 비 해 유의하게 높았다(p＜0.05).

MMPI 타당도 및 임상 척도 점수 비교

타당도 척도의 F, K 척도에서 집단 간 유의한 차이가 있었 다(p＜0.05)(Table 3). F척도에서는 경계성 인격장애 환자군 이 61.61±15.62로 우울증 환자군(52.00±9.55)에 비해 유의하 게 높았다(p＜0.05). K척도에서는 우울증 환자군이 47.24±

10.62로 경계성 인격장애 환자군 (39.92±9.14)에 비해 유의하 게 높았다(p＜0.05).

임상척도에서는 반사회성, 편집증, 정신분열증, 경조증 척 도에서 집단 간 유의한 차이를 보였다(p＜0.05). 반사회성 척 도에서 경계성 인격장애 환자군이 63.26±12.39로 우울증 환

자군(56.13±9.85)에 비해 높았고, 편집증 척도에서도 경계성 인격장애 환자군이 65.97±17.52로 우울증 환자군(58.08±

15.81)에 비해 유의하게 높았다(p＜0.05). 정신분열증 척도에 서는 경계성 인격장애 환자군이 64.82±15.47로 우울증 환자 군(56.92±12.24)보다 높았고, 경조증 척도에서도 경계성 인 격장애 환자군이 58.16±10.17로 우울증 환자군(48.63±9.03) 에 비해 유의하게 높았다(p＜0.05).

Figure 1은 두 집단의 MMPI 프로파일 유형을 나타낸 것이 다. 경계성 인격장애 환자군은 타당도의 F척도가 상승하면서 임상척도도 대부분 상승하는 양상을 보였다. 우울증 환자군 도 F척도가 L, K척도보다 상승하였지만 그 차이는 크지 않 았고 임상척도에서는 우울과 강박증 척도가 비교적 높은 양 상을 보였다.

PDQ-4+ 점수 비교

인격장애별 소척도에서 편집성, 반사회성, 경계성, 연극 성, 자기애성, 의존성 척도에서 집단 간 유의한 차이가 있었 다(p＜0.05)(Table 4). 이들 척도 모두 경계성 인격장애 환자 군이 우울증 환자군에 비해 유의하게 높은 점수를 보였다. 편 Table 1. Demographic and psychiatric data of the patients with borderline personality disorder and depression

BPD, n=38 (%) DEP, n=38 (%)

Age (mean±SD) 29.13±10.43 34.26±12.26

Sex Male 14 (36.8) 17 (44.7)

Female 24 (63.2) 21 (55.3)

Marital status Married 7 (18.4) 12 (31.6)

Unmarried 24 (63.2) 17 (44.7)

Divorce 4 (10.5) 2 (5.3)

Separation 1 (2.6) 1 (2.6)

Etc (-) 4 (10.5)

Non-respondents 2 (5.3) 2 (5.3)

Education Below 6 years (-) 2 (5.2)

7≤years≤9 2 (5.3) (-)

10≤years≤12 9 (23.7) 3 (7.9)

13≤years≤16 17 (44.7) 17 (44.7)

Over 17 years (-) 1 (2.6)

Non-respondents 10 (26.3) 15 (39.5)

Duration of illness (month) 47.27±40.41 33.06±45.63

Life stress One 23 (60.5) 27 (71.1)

Two more 15 (46.7) 11 (28.9)

Past psychiatric history Yes 11 (28.9) 16 (42.1)

No 25 (65.8) 20 (52.6)

Attempt of suicide Yes 13 (34.2) 6 (15.8)

No 25 (65.8) 31 (81.6)

BPD: borderline personality disorder patients, DEP: depression patients, N: numbers of patients, SD: standard deviation

집성의 경우 경계성 인격장애 환자군이 4.22±1.70, 우울증 환 자군이 3.11±1.93였으며 반사회성은 경계성 인격장애 환자 군이 2.92±2.06, 우울증 환자군이 1.18±0.95로 나타났다(p＜

0.05). 경계성에서는 경계성 인격장애 환자군이 5.19±1.75, 우 울증 환자군이 3.82±1.96이었으며 연극성에서는 경계성 인

격장애 환자군이 3.95±1.99, 우울증 환자군이 2.66±1.71, 자기 애성에서는 경계성 인격장애 환자군이 3.43±2.18, 우울증 환 자군이 2.47±1.84로 유의한 차이를 보였다(p＜0.05). 의존성 에서도 경계성 인격장애 환자군이 4.68±1.94로 우울증 환자 군(3.68±2.08)에 비해 유의하게 높은 것으로 나타났다(p＜

Table 2. Differences in the mean score of the SCL-90-R subscales between the patients with borderline personality disorder and depression

Variables BPD (n=38) DEP (n=38)

t p

Mean±SD Mean±SD

Subscale scores

Somatization 1.67±1.08 1.10±0.91 2.529 0.014*

Obsessive-compulsive 2.06±0.90 1.70±0.87 1.820 0.073

Interpersonal sensitivity 1.78±1.01 1.48±1.00 1.311 0.194

Depression 2.20±1.05 2.03±1.00 0.693 0.490

Anxiety 1.98±1.08 1.49±1.02 2.040 0.045*

Hostility 2.01±1.22 1.00±0.94 4.031 0.000*

Phobic anxiety 1.16±0.90 0.89±0.91 1.294 0.200

Paranoid ideation 1.53±1.05 0.97±0.94 2.455 0.016*

Psychoticism 1.54±0.99 1.13±0.82 1.990 0.050

General index scores

General symptomatic index 1.83±0.91 1.38±0.82 2.251 0.027*

Positive symptom total 66.95±19.13 55.87±20.27 2.450 0.017*

Positive symptom distress level 2.32±0.75 2.10±0.71 1.330 0.188

*p<0.05. SCL-90-R: the Symptom Checklist-90-Revised, BPD: borderline personality disorder patients, DEP: depression patients, N: numbers of patients, SD: standard deviation

Table 3. Differences in the mean of the MMPI profiles between the patients with borderline personality disorder and depression

Variables BPD (n=38) DEP (n=38)

t p

Mean±SD Mean±SD

Validity scales

L 44.50±9.37 48.16±9.30 -1.709 0.092

F 61.61±15.62 52.00±9.55 3.235 0.002*

K 39.92±9.14 47.24±10.62 -3.218 0.002*

Clinical scales

Hypochondriasis 59.47±12.39 57.34±10.75 0.801 0.426

Depression 63.89±14.34 67.37±13.64 -1.082 0.283

Hysteria 59.47±10.38 60.13±9.77 -0.284 0.777

Psychopathic deviate 63.26±12.39 56.13±9.85 2.778 0.007*

Masculinity-femininity 48.63±11.30 49.39±11.40 -0.293 0.770

Paranoia 65.97±17.52 58.08±15.81 2.063 0.043*

Psychasthenia 67.42±15.09 64.71±14.38 0.802 0.425

Schizophrenia 64.82±15.47 56.92±12.24 2.467 0.016*

Hypomania 58.16±10.17 48.63±9.03 4.317 0.000*

Social introversion 60.45±15.97 60.42±14.62 0.007 0.994

*p<0.05. MMPI: the Minnesota Multiphasic Personality Inventory, BPD: borderline personality disorder patients, DEP: depres-

sion patients, N: numbers of patients, SD: standard deviation

0.05).

전체 총점수에서도 집단 간 유의한 차이가 있었는데 경계 성 인격장애 환자군이 47.54±15.01로 우울증 환자군(37.03±

16.36)에 비해 유의하게 높은 점수를 보였다(p＜0.05).

DSQ 점수 비교

네 가지 방어 양상 중 비적응형에서 경계성 인격장애 환자 군이 5.02±1.20로 우울증 환자군(4.28±1.23)에 비해 유의하게 높았다(p＜0.05)(Table 5).

개별적인 방어 기제 중에는 투사와 친화에서 집단 간 유의 한 차이를 보였다(p＜0.05). 투사에서 경계성 인격장애 환자 군이 4.41±1.45로 우울증 환자군(3.66±1.46)에 비해 유의하

게 높았고(p＜0.05), 친화에서도 경계성 인격장애 환자군이 5.64±3.61로 우울증 환자군(2.77±3.24)에 비해 유의하게 높았 다(p＜0.05).

고

본 연구에서는 일 대학병원에 내원한 경계성 인격장애 환 자와 우울증 환자들이 임상양상, 심리적 특성 및 방어기제에 서 어떠한 차이를 보이는지 알아보았다. 심리적 특성의 차이 에서 나이 및 성별에 의한 영향을 없애기 위해 집단 간 나이 및 성별을 맞추어 비교한 결과, 그 외에 다른 인구학적 자료 에서도 유의하게 차이나는 것은 없었다. 경계성 인격장애군 과 경계성 인격장애 및 우울증을 같이 동반한 군, 그리고 우 울증만 가진 환자군을 대상으로 자살을 시도한 환자의 최근 생활사건과 사회 적응을 비교한 연구(Kelly 등 2000)에서 경 계성 인격장애 단독군 및 경계성 인격장애와 우울증을 같이 동반한 군이 우울증만 가진 환자군보다 자살 시도가 유의하 게 높았으나, 생활사건 자체보다는 사회 적응의 정도가 자살 시도의 주요한 예측인자라고 하였다. 그리고 경계성 인격장 애, 주요우울증, 정신분열병 환자의 자해행동을 비교한 연구 (Burgess 1991)에서도 경계성 인격장애 환자가 가장 많은 자 해행동을 보이는 것으로 보고하였는데, 본 연구에서는 기존 연구와는 달리 자살 시도에서 두 군 간에 유의한 차이는 없었

Table 4. Differences in the PDQ-4+ between the patients with borderline personality disorder and depression

Variables BPD (n=37) DEP (n=38)

t p

Mean±SD Mean±SD

PNPD 4.22±1.70 3.11±1.93 2.643 0.010*

SZPD 3.30±1.70 3.08±1.71 0.554 0.581

STPD 4.03±2.25 3.24±2.15 1.554 0.125

ASPD 2.92±2.06 1.18±0.95 4.699 0.000*

BDPD 5.19±1.75 3.82±1.96 3.204 0.002*

HSPD 3.95±1.99 2.66±1.71 3.011 0.004*

NSPD 3.43±2.18 2.47±1.84 2.060 0.043*

ADPD 4.27±2.17 3.79±2.24 0.943 0.349

DDPD 4.68±1.94 3.68±2.08 2.131 0.036*

OCPD 3.65±1.34 3.42±1.62 0.662 0.510

DSPD 4.32±1.67 3.66±2.10 1.665 0.100

NTPD 3.59±2.11 2.92±2.06 1.398 0.166

PDI 47.54±15.01 37.03±16.36 2.899 0.005*

*p<0.05. PDQ-4+: the personality disorder questionnaire-4+, BPD: borderline personality disorder patients, DEP: depression pa- tients, N: numbers of patients, SD: standard deviation, PNPD: paranoid personality disorder, SZPD: schizoid personality disorder, STPD: schizotypal personality disorder, ASPD: antisocial personality disorder, BDPD: borderline personality disorder, HSPD:

histrionic personality disorder, NSPD: narcissistic personality disorder, ADPD: avoidant personality disorder, DDPD: dependent personality disorder, OCPD: obsessive-compulsive personality disorder, DSPD: depressive personality disorder, NTPD: negativ- istic personality disorder, PDI: Personality Disorder Index

70 50

30 L F K Hs D Hy Pd Mf Pa Pt Sc Ma Si Figure 1. Means of MMPI profiles in patients with borderline personal- ity disorder and depression. BPD: borderline personality disorder pa- tients, DEP: depression patients, L: lie, F: infrequency, K: correction, Hs: hypochondriasis, D: depression, Hy: hysteria, Pd: psychopathic deviate, Mf: masculinity-femininity, Pa: paranoia, Pt: psychasthenia, Sc: schizophrenia, Ma: hypomania, Si: social introversion.

BPD DEP

고 다만 경계성 인격장애 환자군에서 생활사건과 자살 시도 가 많은 경향을 보였는데 이는 본 연구의 대상수가 적은 것 에 기인하는 것으로 추정된다.

SCL-90-R에서 두 집단 모두 우울, 강박증 척도의 점수가 높은 편이라 비슷한 증상을 호소할 것으로 생각된다. 한편 신 체화, 불안, 적대감, 편집증, 전체심도 지수, 표출증상심도 지 수 합계에서 집단 간 유의한 차이가 있었는데 모두 경계성 인 격장애 환자군이 우울증 환자군에 비해 유의하게 높았다. 이 것은 경계성 인격장애 환자가 우울증 환자보다 신체적 증상 을 더 많이 호소하거나 상대적으로 불안이 더 많이 동반할 수 있음을 시사한다. 또한 우울증 환자보다 분노감이나 적대감 이 더 많이 표출될 수 있고 예민함 또는 관계사고 등의 편집 적 경향도 더 두드러질 것으로 생각된다. 기존의 연구에서도 경계성 인격장애를 동반한 우울증 환자가 우울증만을 가진 환자군보다 불안과 분노감이 유의하게 더 높다고 보고하였 고(Fertuck 등 2006), 또다른 연구에서는 정신증(psychoti- cism)과 분노감이 더 높다고 보고한 연구(Sullivan 등 1994) 도 있으며, 그리고, 경계성 인격장애군이 다른 인격장애군이 나 우울증만을 가진 환자군보다 특히 분노감이 더 많다는 보 고(Joyce 등 2003)가 있었다.

전체적인 증상의 심각도 측면을 보았을 때 표출증상 심도 지수에서는 유의한 차이가 없어 증상으로 힘들어 하는 면에

서는 두 군 모두 비슷하지만 경계성 인격장애 환자군이 좀 더 드러나는 증상이 많을 수 있을 가능성이 시사된다. 이러한 결 과는 과거 Grinker 등(1968)이나 Kernberg(1975)가 이야기한 경계성 인격장애 환자의 임상증상은 단순히 한 가지 축 I의 주요 증상만을 나타내는 것뿐만 아니라 우울감, 불안, 강박 증상, 분노감, 전환증상을 포함한 신체증상, 편집증적 경향, 충동성 등이 복합적으로 나타날 수 있다는 보고와 연관될 수 있을 것으로 생각된다.

MMPI 프로파일에서 두 집단 모두 타당도 척도의 부인(L), 교정(K) 척도에 비해 비전형(F) 척도가 상승하는 모양을 나타 냈다. 두 집단 모두 도움을 요청하고 있는데(crying for help) 경계성 인격장애 환자군이 우울증 환자군에 비해 비전형(F) 척도에서는 유의하게 높은 점수를 보이고 교정(K) 척도에서 는 유의하게 낮은 점수를 나타내 이런 경향이 더욱 두드러짐 을 알 수 있다. 기존의 연구에서도 경계성 인격장애 환자군이 나 경계성 인격장애와 우울증을 같이 동반한 환자들이 우울 증만을 가진 환자군에 비해 더 심한 우울증상을 보고한다고 하였고(Abela 등 2003; Comtois 등 1999), 또다른 연구에서 는 경계성 인격장애와 우울증을 같이 동반한 환자들이 우울 증 환자에 비해 객관적 우울척도의 점수는 비슷하나 주관적 우울척도에서는 유의하게 높은 점수를 보인다고 하였다(St- anley와 Wilson 2006; Wilson 등 2007). 본 연구의 결과에서 Table 5. Differences in the DSQ between the patients with borderline personality disorder and depression

Variables BPD (n=36) DEP (n=38)

t p

Mean±SD Mean±SD

Cluster score

Maladaptive 5.02±1.20 4.28±1.23 2.593 0.012*

Image-distorting 4.23±0.97 3.66±1.05 1.940 0.056

Self-sacrificing 3.87±1.27 3.90±1.46 -0.079 0.938

Adaptive 4.17±1.20 4.10±1.48 0.195 0.846

Defense mechanism

Neurotic denial 3.84±1.81 3.07±1.80 1.831 0.071

Nondelusional projection 4.41±1.45 3.66±1.46 2.222 0.029*

Passive aggression 7.33±2.11 6.92±2.34 0.794 0.430

Acting out 6.96±1.97 6.47±1.61 1.167 0.247

Splitting 4.50±3.01 4.24±2.90 0.383 0.703

Projective identification 4.72±2.72 4.87±2.61 -0.236 0.814

Omnipotence 4.94±2.42 5.10±2.42 -0.286 0.776

Undoing 3.81±2.65 2.89±1.96 1.689 0.096

Affiliation 5.64±3.61 2.77±3.24 3.609 0.001*

Somatization 4.17±3.23 2.92±2.35 1.904 0.061

Hypochondriasis 2.34±1.32 2.45±1.12 -0.400 0.690

*p<0.05. DSQ: the Defense Style Questionnaire, BPD: borderline personality disorder patients, DEP: depression patients, N:

numbers of patients, SD: standard deviation

도 경계성 인격장애 환자군이 우울증 환자에 비해 더 주관적 으로 도움을 요청하는 결과와 유사한 것으로 추정해 볼 수 있 다. 또한, 이는 경계성 인격장애 환자군과 기분부전장애 환자 군을 가장 잘 변별해주는 MMPI 척도가 비전형(F)과 부인(L) 척도임을 밝힌 선행연구결과와도 대체로 일치한다(Snyder 등 1986). 타당도 척도를 고려했을 때 경계성 인격장애 환자 들은 우울증 환자에 비해 자아강도가 약하고 효능감이 저하되 어 있어 자신들에게 닥친 문제를 더욱 비관적으로 인식하며 자 발적으로 내원하는 경향이 높음을 추정해 볼 수 있다. 임상척 도에서는 두 집단이 건강염려증(Hs), 우울증(D), 히스테리 (Hy), 강박증(Pt), Si(사회적 내향성)척도에서는 비슷한 양상 을 보였고 반사회성(Pd), 편집증(Pa), 정신분열증(Sc), 경조증 (Ma)척도에서는 경계성 인격장애 집단이 유의하게 높은 점 수를 나타냈다. 이는 경계성 인격장애 환자군을 정신증적 장 애 집단 및 정동장애 집단과 비교를 한 연구에서 경계성 인격 장애 환자군이 우울증(D), 반사회성(Pd), 편집증(Pa), 정신분 열증(Sc)척도의 점수가 높았던 선행 연구결과와도 일치한다 (Gandolfo 등 1991). 경계성 인격장애에서 조증과 분노감이 높은 것은 이 집단이 전형적인 우울증 환자군에서 보이는 무 기력, 의욕 저하보다 행동문제, 충동성, 분노감 등이 더 많이 나타난다는 점을 의미한다. 또한 편집적 경향과 정신분열증 척도가 높은 것은 경계성 인격장애 환자가 대인관계에 예민 하고, 관계사고 등의 편집적 경향이 높기 때문으로 생각되며, 심한 경우에는 단기 정신병적 삽화를 보이는 경우도 간혹 있 는 것과 관계되는 것으로 추정된다. 종합해보면, 경계성 인격 장애 환자들은 걱정과 의심이 많고 자기중심적으로 생각하 는 경향이 강하며 친밀한 대인관계를 원하면서도 불안정감 을 느끼고 있음을 유추해 볼 수 있다. 또한 분노, 적개심을 직 접적으로 표출하고 충동조절이 되지 않아 사회 생활에서 적 응 곤란을 경험할 가능성이 높으며 이로 인해 불안 및 예민해 져 내원할 것으로 생각된다. 따라서, 환자가 외래에 방문하여 신경증 증상을 호소하면서 MMPI의 비전형(F), 반사회성(Pd), 편집증(Pa), 정신분열증(Sc), 경조증(Ma) 척도가 의미 있게 상 승할 경우 우울증 외에 추가적인 인격장애의 가능성을 고려 해 볼 수 있다. 즉, 인격장애 유무를 감별하기 위해서는 신경 증 증상이 단독으로가 아니라 상기와 같이 여러 가지 증상들 이 복합적으로 나타나는지를 평가해야 할 것으로 생각된다 (Kernberg 1975). 본 연구에서 경계성 인격장애 환자가 우울 증 환자에 비해 MMPI의 임상척도가 전반적으로 상승한 것 도 여러 신경증적 증상이 복합적으로 나타났기 때문으로 생 각된다.

PDQ-4+에서는 경계성 인격장애 환자군이 우울증 환자군 에 비해 편집성, 반사회성, 경계성, 히스테리성, 자기애성, 의

존성 인격장애 척도가 유의하게 높은 것으로 나타났다. 경계 성 인격장애 집단에서 B군의 인격장애가 전반적으로 높게 나타난 점에 대해서는 경계성 인격장애의 경우 연극성 인격 장애 등의 다른 인격장애와 중복 진단될 확률이 높고, 넓은 의미 혹은 인격 형성과정의 의미에서 ‘경계성’이란 용어를 사 용할 때 B군에 속하는 진단군 모두를 ‘경계성’으로 볼 수 있 다(Gabbard 2005). Otto Kernberg(1967, 1975)가 경계성 인격 구성(borderline personality organization)을 정의할 때 이들 의 특징을 자아 약화, 원시적 방어 사용, 대상관계의 어려움 등으로 보았다. 이러한 개념은 특정한 인격장애를 지칭하는 실제의 현상학적 특징과는 구별되고 여기에 자기애성, 반사 회성, 분열성, 편집성, 영아적(infantile) 및 순환성(cyclothy- mic)이 포함된다고 하였다. 편집성 인격경향이 높게 나타난 것은 경계성 인격장애 환자군이 인간에 대한 표상이 안정적 이지 않고 겉으로는 타인에게 잘 적응하고 있어 보이지만 타 인의 동기와 내적 생활을 오해하는 경향이 있으며 이런 내적 사고를 투사와 투사적 동일시 과정을 거쳐 편집적인 양상으 로 표출하기 때문으로 생각된다. 앞서 SCL-90-R과 MMPI 의 편집증 척도가 상승한 것도 같은 맥락으로 해석할 수 있 다. 또한 의존성 인격경향이 높게 나타난 점에 있어서는 경계 성 인격장애 환자가 기본적으로 중요한 대상에게 의존하는 경향이 강하기 때문에 그만큼 거절 당하는 감정에 예민할 수 있을 것으로 추정된다. 아울러 전체 총점수(Personality Dis- order Index)에서도 경계성 인격장애 환자군이 우울증 환자 군에 비해 유의하게 높았는데, 평균이 48점으로 인격장애로 진단하기 위한 절단점보다도 훨씬 높은 점수였다.

DSQ에서 경계성 인격장애 환자군은 비적응형(maladap- tive)과 표상왜곡형(image-distorting)의 방어양상과 수동공 격(passive aggression), 행동화(acting out), 친화(affiliation), 전능화(omnipotence), 투사적 동일시(projective identifica- tion) 방어기제의 점수가 높은 경향을 보였다. 우울증 환자군 은 비적응형과 적응형(adaptive)의 방어양상과 수동공격, 행 동화, 전능화, 투사적 동일시 방어기제의 점수가 높은 편이었 다. 한편 경계성 인격장애 환자군은 우울증 환자군에 비해 비 적응형의 방어양상과 투사, 친화 방어기제에서 유의하게 높 은 점수를 보였다. 이는 경계성 인격장애 환자군이 비적응 및 표상왜곡형의 방어양상을 보이고 분열, 원시적 이상화, 평가 절하, 투사적 동일시, 행동화 등의 미숙한 방어기제를 두드러 지게 사용한다는 선행 연구와도 대체로 일치하는 결과이다 (Paris 등 1996). 기존 연구와는 달리 본 연구에서는 표상왜곡 형에서 근소하게 유의한 차이를 보이지 않았는데 이는 대상 수가 적은 것에 기인한 것으로 생각해 볼 수 있다. 종합해보 면, 경계성 인격장애 환자군이 비적응적이고 표상왜곡형의

방어양상과 원시적 방어기제를 두드러지게 사용하고 자아 및 심리 방어과정이 취약하여 고통스러운 정서와 스트레스 에 적절하게 대처하지 못하므로 심리적 고통을 경험하는 것 으로 생각된다. 즉 경계성 인격장애 환자군은 일차원적이고 미숙한 방어기제를 두드러지게 사용하기 때문에 적응문제와 심리적 불편감이 발생하는 것이고, 우울증 환자군의 경우(인 격문제를 동반하지 않을 때) 증상 및 상황적 요인으로 인해 미숙한 방어기제를 사용하는 것으로 추정된다. 이것은 우울 증 환자군의 방어기제는 상태(state)지만, 경계성 인격장애 환 자군의 방어기제는 고정 및 안정화된 특성(trait)이라는 보고 가 있었다(Bond 2004). 실제로 주요우울장애 환자 집단이 처 음에는 성숙한 방어기제를 거의 사용하지 않다가 호전되어 가는 동안 성숙한 방어로 점차 변화했음을 밝힌 선행연구가 있다(Akkerman 등 1999). 경계성 인격장애 환자군의 방어양 상도 앞의 심리검사 결과와 관련 있어 보인다. 용납할 수 없 는 내부 문제나 결점을 외부에 있는 것으로 투사하고, 무의식 에서 품고 있는 공격적 계획과 충동을 남의 것으로 생각하며 이것을 즉각적이고 충동적인 행동으로 충족시키려는 경향이 강하기 때문에 다양한 병리적 증상을 경험한다. 경계성 인격 장애와 우울증 환자들의 내적 대상관계를 비교한 연구(Nigg 등 1992)에서 경계성 인격장애 환자들이 우울증 환자들에 비 해 좀 더 악의적인 대상관계를 보이고 손상(injury)과 관계된 기억을 동반하고 있으며, 주위의 강력한 지지자(helper)를 덜 그렇게 느낀다고 보고하였는데 이러한 점도 투사라는 방어 와 연관이 있을 것으로 추정된다. 또한 대인관계를 불안해하 고 이상화와 평가절하를 오가면서도 의존하고자 친화력을 가지려 함을 추정해 볼 수 있다. 아울러 경계성 인격장애의

‘우울’은 슬픔과 침울함이기 보다는 불안과 만성화된 외로움 및 소외감이 주를 이루는 것으로 볼 수 있다(Gary 1972). 또다 른 연구에서는 경계성 인격장애 환자들에서 보이는 우울증 상은 우울증 환자들에 비해 자기 비판(self-criticism)이나 자 기 비난(self-condemnation), 공허함, 유기 불안 등이 강하다 고 보고하였다(Rogers 등 1995; Southwick 등 1995) 이러한 증상들은 우울증 환자들에 비해 투사와 친화를 더 많이 사용 하는 방어기제와 연관되어 본 연구결과에서 나타나는 바와 같이 우울증 환자에 비해 더 많이 표출되는 분노감과 관련이 있을 것으로 생각된다.

요약하면 경계성 인격장애와 우울증은 그 공존율이 높아 서 유사한 임상양상으로 내원하게 되지만 임상적으로는 경 계성 인격장애의 경우 기분의 불안정성, 편집성, 분노감, 행 동문제 등이 더욱 표출될 수 있고 심리내적으로는 좀 더 미숙 한 성격경향이나 방어기제를 나타낼 수 있다. 따라서, 초기에 심리검사와 임상면담에서 이런 특징이 두드러질 경우 우울

증 외에 인격장애 진단을 감별하여 치료 및 평가에 이를 고려 해야 할 것으로 생각된다. 경계성 인격장애 환자가 보이는 우 울증상은 약물치료만을 단독으로 시행한 치료보다 초기부터 약물치료와 정신치료를 조합한 치료가 유의하게 효과가 있다 는 최근의 연구결과(Bellino 등 2006)를 볼 때, 우울증상을 주 소로 외래에 환자가 방문시 상기 특성들을 잘 고려하면 초기 에 좀더 적극적인 치료를 시행할 수 있을 것으로 생각된다.

본 연구의 제한점은 후향적 연구라는 것과 축 I 진단이 없 는 단일 경계성 인격장애 집단을 대상으로 하지 못한 것, 그 리고 심리 특성을 자기보고식 검사로만 비교했다는 것이다.

임상에서 경계성 인격장애를 흔히 볼 수 있지만 단일 진단명 으로 병원에 방문하는 경우가 드물기 때문에 본 연구에서는 이러한 오차를 줄이기 위해 최대한 축 I 문제가 적고 축 II 문 제가 더 우세한 환자를 선택하였다. 한편으로는 경계성 인격 장애에서 우울증이 동반되는 경우가 많기 때문에 이러한 환 자를 제외하게 되는 경우 경계성 인격장애 환자의 심리적 특 성을 반영하는 데 어려움이 있을 것으로 생각된다. 또한, 축 I 질환인 우울증과 축 II 질환인 인격장애를 직접적으로 비교 하는 것에 따른 문제가 있을 것으로 생각된다. 향후에는 좀 더 많은 환자를 대상으로 단극성 우울증 환자군, 양극성 우울증 환자군, 우울증을 동반한 경계성 인격장애 환자군, 그리고 우 울증을 동반하지 않는 경계성 인격장애 환자군 등 대상을 세 분하여 임상양상 및 심리적 특성을 알아보는 것이 필요할 것 으로 생각된다.

Conflicts of Interest

The authors have no financial conflicts of interest.

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