욕창 관리의 실제
임 지 향
부산의료원 가정의학과
서 론
압박궤양(pressure ulcers)은 욕창(decubitus ulcers, bedsores, pressure sores)이라 흔히 불리고, 통상 뼈 돌출부에 서 지속적 압박으로 인한 피부 혹은 피부아래 조직의 국소적 손상을 말한다. 욕창의 70% 정도가 노인에서 발생하지만, 65세 미만의 성인에서도 신경학적 장애 혹은 중증질환이 있는 경우 욕창에 취약하다. 미국의 경우 병원에서의 유병률은 4.7∼32.1%이며 요양기관에서는 8.5∼22%이다.
욕창의 원인
짧은 노출 시간이라도 압박이 강한 경우나 압박의 강도가 약하더라도 긴 시간에 노출되면 욕창이 발생한 다. 외부 압박이 세동맥의 압력보다 클 경우 혈류의 흐름이 방해받고 국소적 허혈과 조직 손상이 일어난다.
욕창이 생기는 가장 흔한 부위는 천골부(sacrum), 발뒤꿈치(heels), 좌골부(ischial tuberosities), 대퇴골 대전자 (greater trochanters), 외측 복사뼈(lateral malleoli)이다.
욕창의 예방
1. 위험 평가
환자를 장기간 움직이지 못하게 하는 모든 요인이 욕창 발생의 위험을 증가시킨다. 위험 요인은 크게 내적 요인과 외적 요인으로 구분된다(Table 1). 위험 평가 점수는 비록 예측 능력이 제한되고 욕창의 예방에 입증된 효과는 없다 하더라도, 욕창에 대한 의료진의 관심을 높게 한다. 브래든 점수(The Braden Scale)가 가장 많이 사용되는 평가 도구이다. http://www.bradenscale.com/products.htm 참고할 수 있다. 브래든 점수(Table 2)는 총점수 6∼23점이 가능한데 15∼18점은 약한 위험도, 13∼14점은 중간 위험도, 10∼12점은 높은 위험
Table 1. Risk factors for pressure ulcers
Table 2. Braden scale for predicting pressure sore risk
결과 알부민, 활동, 운동성, 습기, 감각인지, 식이섭취 및 연령의 순으로 욕창 위험 예측 확률이 유의하게 높았다.
2. 중재
압박을 줄이는 것이 중요하다. 미국의 건강관리 정책 및 연구 기관(Agency for Health Care Policy and Research: 이하 AHCPR)의 임상진료지침에 따르면 침상생활 환자는 매 2시간마다 위치를 바꾸어 주어야 하 고, 마찰력의 최소화를 위해 침대 머리부분을 30도 이상 올리지 않아야 한다.
세동맥과 모세혈관 접합부의 평균 혈압 32 mmHg보다 외부압박을 낮출 수 있는 장치를 사용할 수 있다.
압박을 감소시키는 깔개는 일반 깔개보다 60% 정도의 궤양 발생률을 낮춘다. 공기, 물, 겔, 폼 깔개와 같은 정적 장치와 동력을 사용하여 압박을 재배치시키는 동적 장치간의 효과의 차이점은 불명확하다. 스스로 자세를 바꿀 수 없는 환자의 경우 동적 장치가 고려되어야 한다. 욕창과 침대바닥 사이의 깔개 높이가 1인치 보다 얇은 경우는 효과가 없을 것이므로 다른 방법을 고려해야 한다. 의자 쿠션, 배게, 폼 등을 무릎이나 발뒤꿈치의 압박을 줄이기 위해 사용하는 것도 한 방법이다. 그러나 링 쿠션은 압박 포인트를 만들기 때문 에 사용하지 않아야 한다.
예방적 중재로 다른 방법은 영양과 피부 관리가 있다. 나쁜 영양공급이 욕창과 연관되기는 하지만 아직 원인으로 정립된 바는 없다. 한 대규모 연구에서 경구 영양 보충제가 궤양의 위험을 감소시켰으나 다른 많은 연구들은 그렇지 못했다. 최근의 한 메타분석은 환자를 영양사에게 의뢰하고 피부 보습제를 사용하는 것이 궤양 예방의 방법으로 보고한다. 항생제와 성장인자 사용의 이점은 불명확하다. 요실금 및 변실금 케어 프로그램도 효과적이지 않았다. 적절한 위험 평가와 중재를 하더라도 몇몇 욕창은 피할 수 없다.
미국의 병원신임위원단(The joint commission)은 환자안전목표에 따라 욕창 예방을 위한 중재들을 수행하기 위한 스탭교육프로그램을 권유한다.
욕창의 평가
발생한 욕창의 평가는 환자에 대한 온전한 의학적 평가를 포함한다. 과거력, 정신 건강, 행동과 인지 상태, 사회적 배경, 궤양에 대한 환자와 가족의 치료 목표, 영양평가, 통증, 의료제공자와 접근성, 신체진찰 등이 초기 평가에 중요하고 또한 치료 계획에도 영향을 미친다. 욕창의 존재 자체가 이미 환자가 적절한 서비스 혹은 부양을 받지 못함을 의미할 수 있다. 적절한 치료에도 불구하고 기대하는 정도의 치유가 진행되지 않는 경우에는 재평가가 필요하다.
욕창의 수, 위치, 크기(길이, 폭, 깊이)를 기록하고 삼출물, 냄새, 공동, 괴사 혹은 가피 형성, 동굴로 (tunneling), 피부 잠식(undermining), 감염, 치유 정도(육아조직과 상피화), 상처의 경계에 대한 평가를 해야 한다.
궤양의 딱지나 가피를 제거하여 상처의 바닥을 노출해야 욕창의 병기를 결정할 수 있다. 그리고 중요한 점은 의사가 각 욕창에 대해 병기를 결정해야 하는 것이다. 한 연구에서는 심한 피부궤양을 괴저 농피증으 로의 오진이 드물지 않으며, 치료와 관련된 위험에 환자를 노출시킨다고 보고하였다. 미국 욕창 권고 위원 단(National Pressure Ulcer Advisory Panel)의 분류 체계(Table 3)와 욕창 치유 점수(Pressure Ulcer Scale for Healing,
Table 3. NPUAP staging system for pressure ulcers
Fig 1. PUSH tool.
Table 4. Markers for identifying protein-calorie malnutrition in patients with pressure ulcers
욕창 환자의 영양 평가
상처 치유에 있어서 적절한 영양이 중요하다는 전문가의 합의에도 불구하고 욕창 치유에 대한 그 효과를 입증하는 자료가 제한적이다. 단지 관찰 연구와 전문가의 의견에 근거하여 영양의 중요성을 권장한다. 단백 -열량 영양부족을 확인하는 지표들을 사용할 수 있다(Table 4). 연하기능을 평가하고 하루 동안 체중 kg당 1.25∼1.5 g 단백질과 30∼35 kcal 열량 섭취를 위한 경구 식이가 힘든 경우는 경장관 혹은 장관외(경정맥) 영양공급도 고려하여야 한다. 치유 촉진을 위한 유효성에 대한 연구들은 일관되지 못하더라도 섭취가 부족 하고 부족증이 있는 경우 단백, 비타민 C, 아연 보충제 등도 고려하여야 한다.
욕창의 치료
욕창의 치료는 일차진료의사, 피부과의사, 감염내과의사, 사회사업가, 심리사, 영양사, 발병치료사, 상처 전문간호사, 재활 전문가, 수술의사 등의 다분야의 전문가가 요구된다. 욕창 치료의 기본 요소는 피부에의 압박을 없애고, 괴사 조직을 제거하고, 상처를 깨끗이하고, 세균 감염을 치료하고, 상처 드레싱 방법을 선택 하는 것이다. 이러한 치료의 중요한 요소들에 대한 간단한 개관을 소개한다(Fig. 2).
특히 자세 변경, 드레싱 교환, 조직을 제거할 때의 통증 평가가 중요하다. 몇몇 연구는 국소 마약성 진통제 (겔)와 비마약성 연고가 드레싱 교환과 조직 제거시 통증을 줄였다고 보고하였다.
괴사된 조직은 세균 증식을 촉진하고 상처의 치유를 더디게 하므로 가피가 제거되고 육아조직이 보일때 까지 괴사되 조직을 제거하여야 한다. 그러나 안정된, 부종이나 발적, 변동, 배농이 없는 마른 가피를 가진 발뒤꿈치 궤양에 대해서는 괴사 조직 제거가 추천되지 않는다. 괴사 조직 제거에는 수술적, 기계적, 효소적,
Fig 2. Algorithm for the management of pressure ulcers.
경우는 침상에서 실시한다. 감염이 있거나 두껍고 광범위 가피를 제거하기 위해 실시한다. 수술적 제거 후 치유에는 적절한 혈관신생을 통해 혈액공급이 필요하기에 하지 궤양에서 혈액순환 평가가 추천된다.
항응고 요법중인 환자는 수술적 제거가 상대적 금기 대상이다.
기계적 제거 방법들은 습포(wet-to-dry)드레싱, 물치료, 상처 세척, 월풀 욕조 제거가 있다. 습포 드레싱은 드레싱이 죽은 조직과 달라붙어서 드레싱이 교환될 때 조직이 함께 제거된다. 그러나 살아있는 조직도 제거 될 수 있기 때문에 드레싱 중에 아플 수 있다. 월풀 물치료나 세척은 죽은 조직을 부드럽게 한다.
효소적 제거는 수술적 제거를 받을 수 없는 환자에게 오랜 시간 동안 시행할 때 유용하다. 그러나 효과가 나타나기까지 오랜시간이 걸리고, 상처에 감염이 있을 때는 사용하지 않는다.
처음 뿐만 아니라 매번 드레싱 교환 때마다 상처들을 세척해야 한다. 19게이지와 35 ml 주사기를 사용하 여 생리식염수로 안전하고 효과적인 압력을 가한다. 소독제(예, 베타딘, 과산화수소, 아세트 산)로 상처를 세척하는 것은 육아 조직을 파괴하게 되므로 피해야 한다.
드레싱은 상처 치유를 촉진하기 위한 촉촉한 습도 환경을 유지하고 자가용해적 제거에 사용된다. 합성 드레싱들(Table 5)은 의료인에게 시간, 노력을 절약시키고 어쩌면 더욱 일관되게 습도를 유지시킬 것이다.
투명필름은 습도 유지에 효과적이어서 부분층 궤양에 단독 사용하고 전층 상처에는 수성콜로이드혹은 수 성겔과 함께 사용한다. 수성겔은 약간의 삼출물이 있는 깊은 상처에 사용한다. 알지네이트와 폼은 흡수력이 커서 삼출물이 많은 상처에 유용하다. 수성콜로이드는 습도를 유지하여 자가융해적 제거를 촉진하는데 유 용하다.
드레싱 방법의 선택은 임상적 판단과 상처의 특성에 의해 건조 드레싱이 더 좋을지 조차 결정된다. 습포 드레싱은 상처 드레싱을 대신할 수 없고 단지 조직 제거의 기능을 한다. 다양한 드레싱 방법이 있으니 의사
Table 5. Overview of different dressings for pressure ulcers
들은 각 범주에 따른 한 두 가지의 익숙한 방법을 알고 상처치료 고문의사의 권장 사항을 따라야 한다.
요도관이나 항문관은 소변이나 대변으로부터 세균 감염을 예방하기 위해 필요할 수 있다. 욕창에는 언제든 세균이 서식할 수 있으나 상처 세척과 괴사조직 제거가 세균 서식을 최소화 한다. 국소적 항생제(예, 실바딘 크림)의 사용은 2∼4주의 최선의 상처 치료에도 불구하고 적절한 치유가 되지 않는 깨끗한 궤양에 대해서 길어도 2주 정도만 사용해야 한다. 국소적 항생제 치료에도 불구하고 치유가 되지 않거나 감염의 징후(예, 배농량 증가, 냄새, 주변의 발적, 통증, 온기)가 있는 욕창에 대해서는 정량적 세균 배양 검사를 실시해야 한다. 표층 채취가 사용되기도 하지만 주사 흡인이나 궤양 조직(더욱 좋다) 채취가 더욱 임상적으로 의미가 있다. 전신적 항생제는 진행된 봉와직염, 골수염, 균혈증의 증거가 없는 한 추천되지 않는다.
욕창은 완치되기 어렵다. 적절한 치료에 대해 6개월이 지나면 II기 욕창의 70%가 치유되지만 III기 욕창의 50%, IV기 욕창의 30% 만이 치유된다. 상처 봉합으로 삶의 질이 향상될 수 있는 환자에 대해 최선의 치료에 도 반응이 없는 III, IV기 욕창은 외과적 자문을 구해야 한다. 외과적 접근 방법은 직접 봉합, 피부 이식, 근피판법, 유리 피판법이 있다. 그러나 수술적 복원은 재발율이 높다는 보고가 많다.
치료에 잘 반응하지 않는 III, IV기 욕창에 대한 최근의 선택 가능한 치료 방법은 혈소판 유래 성장인자(예, 리그라넥스 겔)과 진공-보조 봉합법이 있다. 전기적 자극법, 초음파, 고압 산소요법의 역할은 불분명하다.
혈소판 유래 성장인자의 경우 약물 허가정보의 용법용량 내용에서 경고사항으로 “3 튜브이상 치료받은 환자에서 악성종양에 의한 사망률이 증가하는 것으로 조사되었다.”라는 문구와 함께 관련 내용을 기재하고 있다.
욕창의 합병증
비감염성 합병증이 발생하기도 하지만, 전신적 감염이 흔하다. 비감염성 합병증에는 아밀로이드증, 이소 골 형성, 회음-요도루, 가성동맥류, 마졸린 궤양, 국소적 치료에 대한 전신적 합병증이 있다. 감염성 합병증 은 균혈증, 패혈증, 봉와직염, 심내막염, 뇌막염, 골수염, 패혈 관절염, 공동루, 농양이 있다. 골수염은 감염 욕창의 17∼32%에서 보고되고 있고, 전신적 합병증이 있든 없든 욕창이 치유되지 않도록 만든다. 단순 방사선촬영과 뼈 스캔은 종종 믿을 수 없다. 욕창 환자의 골수염에 대해서는 자기공명영상이 98%의 민감도 와 89%의 특이도를 가진다. 그러나, 뼈의 주사 조직검사(정형외과 고문을 통해)가 권장되고 항생제 치료가 시작될 수 있다. 균혈증은 골수염 유무와 상관없이, 설명되지 않는 발열, 빈맥, 저혈압, 정신상태 변화를 보이면서 나타나기도 한다.
두 상태 모두에서 전체적인 사망률이 높다. 배양 결과를 기다리는 동안 사용할 항생제는 MRSA (methicillin- resistant Staphylococcus aureus), 혐기성균, 장내구균, 그람음성균(Pseudomonas, Proteus, Providencia 종)을 모두 커버해야 한다.
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