경추증성 척수증의 수술적 치료 결과에 영향을 미치는 요인

Journal of Korean Spine Surg.

Vol. 12, No. 4, pp 262~268, 2005

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Dept. of Orthopaedic Surgery, College of Medicine, Dong-A University, 3 Ga-1, Dongdaesin-Dong, Seo-Gu, Busan, 602-715, Korea

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경추증성 척수증의 수술적 치료 결과에 영향을 미치는 요인

이규열・손성근・이명진・김김욱

동아대학교 의과대학 정형외과학교실

The Factors Affecting Surgical Results in Cervical Spondylotic Myelopathy

Kyu Yeol Lee, M.D., Sung Keun Sohn, M.D., Myung Jin Lee, M.D., Wook Kim M.D.

Department of Orthopaedic Surgery, College of Medicine, Dong-A University, Busan, Korea

– Abstract –

Study Design: This is a retrospective study on the factors affecting the surgical results for cervical spondylotic myelopathy.

Objectives: We wanted to analyze the clinical and radiologic factors affecting the results of treatment for cervical spondylotic myelopathy patients who underwent anterior decompression with fusion or open door laminoplasty.

Summary of the Literature Review: Many authors have reported on the prognostic factors affecting the results of surgical treatment for cervical spondylotic myelopathy; some of the reported factors do affect the results, but there is a wide range of opinion about them.

Materials and Methods: We reviewed 38 patients who underwent anterior decompression with fusion or open door laminoplas- ty for cervical spondylotic myelopathy between March 1999 and Dec. 2003. We analyzed the factors, including age, the dura- tion of symptoms, the symptomatic classification, the preoperative and postoperative JOA scores, the compression ratio of the spinal cord and the surgical method.

Result: The mean JOA score increased from 10.3±3.4 preoperatively to 14.9±4.6 postoperatively with a recovery rate of 69.0%

±21.24%. The preoperative JOA score and the compression ratio of the spinal cord on MRI correlated positively with the recov- ery rate. The patients’ age showed negative correlation with the recovery rate. There is no difference between the two surgical methods for the recovery rate.

Conclusion: The preoperative JOA score, the patients' age and the spinal cord compression ratio on MRI are the prognostic fac- tors affecting the surgical results, but there are no difference between the two surgical method.

Key Words: Cervical Myelopathy, Surgical Result

서 론

경추증성 척수증은 선천적으로 척추관이 좁은 사람에 서 중, 노년 이후에 퇴행성 변화로 경추증이 생기고 이

로 인해 전방 골극과 추간판의 탈출, 황색인대의 비후 및 골화 등의 원인으로 척수가 눌리는 정적 척수압박과 경추부의 움직임에 따른 경추체 사이의 아탈구 같은 동 적 척수압박, 반복되는 미세한 외상에 의한 신경허혈 등

의 원인으로 발생하여 자연경과는 외상에 의하여 갑자 기 나타나는 경우도 있지만 대개 별 이상 없이 서서히 시작하는 경우가 많으며 병의 진행도 다양하여 서서히 진행하는 것이 대부분이나 간혹 갑작스럽게 악화되는 양상을 보이기도 하며 드물게는 과신전에 따른 급성 척 수손상의 양상으로 나타나기도 한다.

경추증성 척수증은 대부분 자연회복을 기대하기 어렵 고 점차 진행하며 수술적 치료의 결과도 수술 시점, 병 변의 정도, 이환기간 등에 따라 다르게 나타나지만 대부 분의 저자들은 보존적인 치료보다는 척수의 불가역적 인 변화가 오기 전 조기의 수술적 치료의 중요성을 강조 하고 있다.

수술적 치료의 결과에 영향을 미치는 예후 인자에 대 해 많은 저자들은 대개 환자의 나이가 많고 유병 기간이 길수록 수술 결과가 좋지 않으며, 수술전 JOA 점수, 병 변의 범위, 방사선학적 예후인자, 병의 원인에 대해선 다양한 의견들을 보고하고 있다^1,2,3,4,5).

본 연구에서는 경추증성 적수증의 수술전 임상양상과 방사선학적 계측을 비교 분석하여 수술 결과와의 상관 관계를 비교하였다.

연구대상 및 방법

본 연구에서는 예후인자로 환자의 나이, 환자가 호소 하는 증상이 나타난 시점에서 수술까지의 기간인 유병 기간, 임상양상의 분류, 수술전 JOA 점수, 단순 방사선 상의 추체 척추관비, 척추관의 전 후경, 자기공명영상에 서의 척수 압박율, 수술 방법 들을 측정하고 수술결과인 회복율과의 상관관계분석을 통하여 수술결과에 영향을 미치는 요인에 대해 알아보고자 하였다.

1999년 3월부터 2003년 12월까지 본원에서 경추증성 척수증으로 수술적 치료를 시행하고 1년 이상 추시가 가능했던 3 8명을 대상으로 하였으며, 평균 추시기간은

2년5개월 이었다. 평균연령은 5 9 . 7세( 4 7 ~ 7 1 )였고, 남자 는 2 4례, 여자는 1 4례였다. 유병기간은 평균 1 9개월 이 었다.

환자의 증상은 Table 1과 같으며, 주로 호소하는 임상 증상에 따라 C r a n d a l l와 B a t z d o r f^{6 )}가 제시한 5가지 증후 군으로 나누었다. Transverse lesion syndrome 이 1 3례, Mortor system syndrome이 9례, Centeral cord syndrome이 8례, Brawn-Sequard syndrome 이 6례, Brachalgia syn- d r o m e이 9례, 동반되어 나타나는 경우가 7례로 하나의 증후군으로 분류하기 어려운 경우가 많았으며 주로 환 자가 호소하는 주증상을 기준으로 분류하였다.

단순 방사선 검사상 골성 척추관의 협착 정도는 척추 관 전후경과 Torgo와 Pavolov⁷⁾의 추체 척추관비로 분석 하였다. 척추관의 전후경은 가장 좁은 척추관의 전후경 길이로 하였으며 P a v o l o v의 추체 척추관비는 척추관의 직경이 가장 좁은 경추체 중간 부위의 후연에서 가장 가 까운 spinolaminar line까지의 거리의 비율로서 측정하였 다. 수술전 시행한 자기공명영상 검사상 전후방 척수 압 박율 (A-P compression ratio)로 척수의 압박정도를 측정 하였다(Fig. 1).

수술적 치료의 적응증은 3개월 이상의 보존적 치료에 도 불구하고 방사통이나 근력약화 증상에 호전이 없거 나, 진행하는 보행 장애나 운동신경의 이상이 있을 때 적응증으로 하였다.

수술 도달법의 선택에 있어서 2분절 이하의 병소에 의 한 척수증의 경우, 불안정성이 있는 경우, 후만 변형이 있는 경우 전방도달법을 시행하고 척추관의 전후 직경 이 13 mm 이하인 발달성 협착증을 보이는 경우, 3분절 이상의 병변이 있는 경우에 후방도달법을 시행하였다

8,9,10).경추증성 척수증환자 38례중 15례는 전방감압술 및

전방유합술을 시행하였고, 나머지 23례는 후궁 확장 성 형술을 시행하였다.

전방도달법에 의한 전방감압술 및 전방유합술은 Smith와 Robinson¹⁰⁾방법에 따라 척수를 압박하는 추간판

Table 1. Preoperative symptoms and signs

symptoms and signs No of patients

Neck pain 27

Clumsiness 21

Radicular pain 18

Weakness of upper extremity 19

Weakness of lower extremity 22

Gait disturbance 24

Sensory change 19

Sphincter dysfunction 05

Increased DTR 17

Fig. 1. Compression ratio

Sagittal diameter (B) Compression ratio =

Transverse diameter (A)

을 제거하고 상하의 초자 연골을 완전히 제거하였으며 자가장골을 이식한 후 금속판을 이용한 내고정술을 시 행하여 추간판의 간격을 높여주고 전방압박 요인의 직 접적 제거와 후만 변형을 교정하여 경추 전만곡을 회복 시키는데 목적을 두었다.

후방도달법에 의한 후궁확장 성형술은 Hirabayashi와

Satomi¹¹⁾방법에 의해 병변분절을 중심으로 상하 분절을

포함한 분절에서 증상이 심한쪽을 개방시키고 술후 후 만증을 방지하기 위해 목근육을 척추 극돌기에 다시 붙 여주어 극돌기의 인대근육 복합체를 보존시키는 술기

Fig. 2. A fifty-two years old male visited our clinic because of weakness and gait disturbance. He is classified motor system syndrome and preoperative JOA score is 10. (A) Preoperative lateral radiograph showing congenital spinal canal stenosis (Pavlov ratio: 0.67) with degenerative spondylosis. (B) T2 weighted sagittal MRI demonstrating cord compression at C3-4, C4-5 and C5-6, showing high signal change in the spinal cord at the compression site. (C) Posterative lateral radiograph showing widened of spinal canal after open door laminoplasty. (D) Posterative CT axial image shows increased canal diameter (Recovery rate : 71.43%)

를 시행하였다.

임상결과는 술전 및 술후 일본 정형외과학회 점수(이 하 JOA)와 Hirabayashi와 Satomi¹¹⁾의 회복율을 이용하여 평가하였다. 통계적 분석은 Pearson correlation analysis 와 Kruskal-Wallis method를 사용하여 비교 분석하였다.

결 과

전체 환자들의 JOA 점수는 술 전 10.3±3.4에서 수술 후 14.9±4.6으로 향상되었고 회복율은 69.0±21.24% 였 다. 술 전 JOA 점수와 회복율과의 상관관계에서 상관계 수 0.612로 점수가 높을수록 회복율이 좋았으며 통계적 으로 유의하였다(p=0.001, Table 2).

환자의 나이와 회복율과의 상관관계는 상관계수 - 0 . 6 2 5로 나이가 많을수록 낮은 회복율을 보이는 음의 상 관관계를 보이며 통계학적으로 유의 하였다( p = 0 . 0 0 2 ) . 유병기간과 회복율과의 상관관계는 통계적으로 의미있 는 상관관계를 보이지 않았다(상관계수=0.323, p=0.162).

임상양상에 따른 5가지 증후군의 분류와 각각의 회복 율 비교는 Kruskal-Wallis method를 이용하여 분석하였 으며 Brachialgia syndrome 군에서 7 2 . 5 6±1 2 . 4 3 %로 Transverse lesion syndrome 69.65±13.23%, Motor system syndrome 67.33±11.43%, Central cord syndrome 69 ± 17.54%, Brown-Sequard syndrome 70.23±12,63% 에 비 해 높게 나타났으나 통계적으로 유의하지 않았다.

척추관 전후경은 10.1±2.1 mm, 추체 척추관비는 0.67

±0.06이었으나 회복율과의 유의한 상관관계는 보이지 않았다. 전후방 척수 압박율은 전체 평균 38.7%(26~55) 였으며 회복율과의 상관관계에서 상관계수 0 . 5 7 3으로 양의 상관관계를 보였으며 통계적으로 유의하였다 (p=0.007).

전방 감압술 및 유합술과 후궁성형술간의 수술방법에 따른 회복율의 차이는 보이지 않았으며, 수술적 치료 후 합병증은 일시적인 상지 방사통 및 감각이상이 2례였으 나 추시상 모두 자연 회복되었으며, 수술창 감염으로 세 척술 및 변연부 제거술을 시행한 1례, 이식골의 붕괴로 후만곡의 경미한 증가를 보인 1례가 있었으나 증상의 악화는 없었다.

고 찰

경추증성 척수증 환자들에서 나타나는 다양한 임상양 상은 척수주위의 추간판의 탈출이나 후종인대의 비후 나 골화, 척추체의 후방 골극 등의 정적 압박요소와 불 안정성, 반복적인 경미한 외상에 의한 척수의 허혈성 손 상으로 시작 되어 척수 압박의 정도와 양상에 따라 복합 적으로 나타나고 진행된다. Crandall와 Batzdorf⁶⁾는 이러 한 임상양상을 여러 척수로의 감수성에 따라 분류하였 으며 가장 흔한 형태인 척수내의 후주나 척수 시상로 보 다 피질 척수로에 더 많은 손상을 나타내는 T r a n s v e r s e lesion syndrome, 피질 척수로와 전각 세포를 주로 압박 하여 감각이상은 보이지 않으나 상하지의 근력약화와 보행 장애를 주고 호소하는 Motor system syndrome, 주 로 하지보다는 수부 근력약화 등의 상지의 이상을 호소 하며, 외상후의 부분 척수손상 증후군과 유사한 증상을 보이는 Centeral cord syndrome, 주로 초기의 척수증 환자 에게서 보이는 형태로 척수 한쪽만 압박하여 나타나며 비교적 좋은 예후를 보이는 Brown-Sequard syndrome, 상 지의 신경근을 압박하여 방사통, 이상감각, 근력약화를 야기하는 Brachialgia syndrome 으로 가장 예후가 좋은 형태 등의 5가지로 알려져 있다¹²⁾.

본 연구에서는 이러한 임상증상의 분류가 회복율에 있어서 다른 군에 비해 Brachialgia syndrome 군에서 회 복율이 높게 나왔으나 통계적 의미는 찾을 수 없었다.

여러 임상적 요소중 환자의 나이는 술 후 결과에 영향을 미치는 것을 알 수 있었으며 유병기간도 대부분의 저자 들은 의미 있는 요소로 발표했으나 본 연구에서는 의미 있는 결과를 가지지 못하였다. 이는 유병기간을 정하는 기준이 환자의 주관적 기억에 의존하여 정해지기에 차 이가 나타날 것으로 생각된다.

H a n d a^{2 )}, Tanaka 등^{1 3 )}은 수술전 JOA 점수로 나타나는 증상의 정도가 예후에 영향을 미친다고 보고 하였으며 본 연구에서도 회복율과 의미있는 상관관계를 나타내 었다. Ono 등¹⁴⁾은 전 후방 척수압박율과 척수의 병리학 적 변화정도와 연관성이 높다고 보고하고 있으며 Fuji-

wara 등¹⁵⁾은 경부 척수병증 환자에서 전후방 척수 압박

Table 2. Correlation coefficents between surgical outcome and predictor

Recovery Rate P-value

Age -0.625 0.002

Pre* JOA -0.612 0.001

Cord Compression Ratio -0.573 0.007

*, preoperative JOA score.

율 및 척수 단면적과 척수증의 증상 및 척수의 병리와의 상관관계를 알아본 연구에서 두 가지 지표가 모두 척수 증의 증상과 상관관계를 보이지만, 그 중 척수의 단면적 이 전후방 척수 압박율보다 증상과 잘 일치된다고 보고 하고 있다. 본 연구에서 측정한 전후방 척수압박율과 회 복율과의 상관관계에서 척수의 압박정도가 심할수록 회복율이 높게 나타남을 알 수 있었다.

경부 척수병증의 수술적 치료는 병변의 부위나 증상, 침범된 척수 분절 수 또는 술자의 선호도에 따라 전방, 후방 혹은 전후방 병행수술을 시행하기도 하는 바 논란 의 대상이 되고 있다. 1972년 N u r i c k^{1 6 )}은 문헌에 나타난 수술적 치료를 받은 환자 4 7 4명의 치료성적을 분석한 결

과 5 6 %에서 증상이 호전 되었고, 25%에서 변화가 없었 으며 1 9 %에서 증상이 악화되었다고 보고하였다. 1984 년 Wohlert 등^{1 7 )}은 수술 후 3개월에 7 8 %의 환자에서 증상 의 호전이 있었으나 술 후 1년에 다시 평가한 결과 4 7 % 에서만 증상의 호전이 지속되었다고 보고하고 있다.

전방 수술방법은 1950년대에 Bailey와 Badgly¹⁸⁾, Smith 와 Robinson¹⁰⁾, Cloward¹⁹⁾등에 의해 시작되었다. 전방 수 술 방법은 이식골의 압궤, 탈출 그리고 골유합의 실패 등의 합병증이 있을 수 있으나 척수의 손상 가능성은 낮 은 것으로 보고되고 있다. 1962년 Robinson 등²⁰⁾은 55례 의 전방 수술 방법에 의한 경추 수술의 임상적 결과는 전방감압술 및 전방유합술을 시행한 분절의 수에 반비

Fig. 3. A forty-seven years old male visited our clinic because of upper extremity weakness and radicular pain. He is classified Brachalgia syn- drome and preoperative JOA score is 12. (A) Preoperative lateral radiograph showing mild disc space narrowing at C5-6. (B) T2 weighted sagittal MRI demonstrating cord compression at C5-6. (C) Posterative lateral radiograph showing radiologic union and normal rodotic cervical curvature (Recovery rate : 80%).

례한다고 보고하였으며, 한 분절의 수술 후에는 94%에 서 만족할만한 결과를 보였고, 두 개의 분절을 수술한 경우에는 73%, 세 개의 분절을 수술한 경우에는 50%밖 에 만족할만한 결과를 얻지 못했다고 보고 하였다. Sim- mons와 Bhalla⁹⁾는 68례의 전방수술 방법에 의한 경추 수 술의 임상적 결과를 추시한 후 3례에서 불만족스러운 결과를 얻은 바, 3례 모두 다분절의 경추 수술을 시행했 던 환자였다고 보고하였다.

H i r a b a y a s h i와 S a t o m i^{1 1 )}는 3분절 이상의 신경 압박이 있고 추체 척추관비가 0.8이하인 선천성 척추관협착 소 견을 보이는 경우에 효과적인 수술로 후궁성형술을 보 고하였다. 본 연구에서는 모두 Hirabayashi 와 Satomi¹¹⁾의 방법으로 수술하였으며 술 후 후만 변형을 방지하기 위 해 후방근육을 극돌기에 부착시켜 극돌기 인대 복합체 의 지지를 견고히 하였다. 후만곡 변형에 의한 척수 압 박과 좁은 척추관을 가지고 있는 경우 전방이나 후방 하 나만의 수술만으로는 신경손상의 위험이나 증상의 호 전을 기대하기 어렵기 때문에 후방으로 후궁 성형술을 시행하여 척수 주위의 여유 공간을 얻고 동시에 전방으 로 추간판 제거술을 시도하여 보다 안전하고 효과적인 척수 감압을 이룰 수 있다고 보고하고 있다²¹⁾.본 연구에 서도 1례에서 후방 성형술을 시행 후 증상의 호전이 보 이지 않아 전방감압술 및 전방유합술을 시행하여 추시 중 증상의 호전을 얻을 수 있었다.

후궁 확장술의 휴유증 으로는 신경근의 마비, 경부의 운동제한, 경첩부위의 골절 과 재닫힘, 경부 동통 등이 보고 되고 있으며, 특히 5번 경추신경의 마비가 가장 흔 하며 이는 5번 경추 신경 부위에서 후방전위가 가장 많 이 일어나기 때문으로 알려져 있으며 Y o n e n o b u^{2 2 )}등은 6%, Tsuzuki 등²³⁾은 11%의 빈도를 보고하고 있으나 모두 1년 이내에 자연 회복 가능하였다. 본 연구에서도 2례에 서 신경마비가 있었으나 모두 추시 중 자연회복 되었다.

결 론

경추증성 척수증 환자의 수술적 치료에 있어서 술전 JOA 점수, 환자의 나이, 자기공명영상에서의 척수 압박 율이 수술 후 결과를 예측할 수 있는 인자가 될 것으로 사료된다.

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※ 통신저자 : 이 규 열

부산광역시 서구 동대신동 1가 3 동아대학교 의과대학 정형외과학교실

Tel: 82-51-240-2867 Fax: 82-51-243-9764 E-mail: [email protected]

연구계획:경추증성 척수증 환자의 임상양상에 따른 수술 결과에 영향을 미치는 예후인자에 대해 후향적 연구를 시 행하였다.

연구목적:경추증성 척수증 환자에서 임상양상을 조사 및 분류하고 수술적 치료결과에 영향을 미치는 요인을 분석 하였다.

대상 및 방법: 1999년 3월부터 2003년 12월까지 경추증성 척수증으로 전방감압술 및 유합술 또는 후궁확장 성형술 을 시행받은 38례를 대상으로 하였으며 환자의 나이, 유병기간, 임상양상의 분류, 술 전 및 술 후 JOA score, 회복율, 척수 압박율, 수술 방법을 비교 분석하였다.

결과:전체 환자의 JOA 점수는 술전 10.3±3.4에서 술후 14.9±4.6으로 향상되었고 회복율은 69.0±21.24%였다. 회복 율과의 상관관계 비교에서 술전 JOA 점수, 자기공명영상검사상의 척수압박율과는 양의 상관관계를 보이며, 환자의 나이와 회복율과의 상관관계는 음의 상관관계를 나타냈으며, 수술방법에 따른 회복율의 차이는 보이지 않았다.

결론:경추증성 척수증 환자의 수술적 치료에 있어서 술전 JOA 점수, 환자의 나이, 자기 공명영상에서의 척수 압박율 이 수술 후 결과를 예측할 수 있는 인자가 될 것으로 사료된다.

색인단어: 경추척수증, 수술 결과, 예후인자 국 문 초 록