척추관절염의 진단과 치료

접수일 : 2016 년 6 월 14 일 , 게재승인일 : 2016 년 6 월 21 일 책임저자 _: 이은영 _, 서울시 종로구 대학로 ₁₀₁

03080, 서울대학교 의과대학 내과학교실 류마티스내과

Tel: 02-2072-0852, Fax: 02-762-9662 E-mail: elee@snu.ac.kr

척추관절염의 진단과 치료

서울대학교 의과대학 내과학교실 류마티스내과

박은혜ㆍ이은영

Diagnosis and Management of Spondy- loarthritis

Eun Hye Park, M.D. and Eun Young Lee, M.D., Ph.D.

Division of Rheumatology, Department of Internal Medicine, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea Spondyloarthritis (SpA) is a group of chronic inflammatory disorders that share common clinical features, such as in- flammation of the sacroiliac joints and spinal structures, pe- ripheral arthritis, enthesitis, and extraarticular manifestations such as uveitis. They share a common genetic predis- position, the HLA-B27 gene. Radiographic sacroiliitis has been considered a hallmark of ankylosing spondylitis (AS).

However definite evidence of sacroiliitis on plain radio- graphs is not observed during the early stages of disease.

The Assessment in SpondyloArthritis international Society (ASAS) international working group has proposed a new set of diagnostic criteria that could identify SpA before the structural changes. The optimal management of patients with AS requires a combination of non-pharmacological and pharmacological treatment modalities. The first line of phar- macologic treatment is a nonsteroidal antiinflammatory drug (NSAID), and anti-TNF (tumor necrosis factor) therapy should be started to patients with high disease activity de- spite conventional treatments. TNF inhibitors have markedly improved the therapeutic options for patients with active AS.

(Clinical Pain 2016;15:1-8)

Key Words: Spondyloarthritis, Sacroiliitis, ASAS (Assessment of SpondyloArthritis international Society), NSAID, TNF inhibitors

서 론

척추관절병증은 특정 임상 증상과 유전적 관련성을 공유 하는 일련의 질환군을 의미하는 것으로, 강직척추염(anky-

losing spondylitis), 반응관절염(reactive arthritis), 건선관절 염과 척추염(psoriatic arthritis and spondylitis), 염증장질환 (inflammatory bowel disease; IBD) 관련 관절염(IBDA) 등 의 질환을 포함한다. 각각의 질병 카테고리에 정확히 부합 하는 것은 아니지만, 일반적으로 척추관절병증의 특징을 가지는 질환은 미분화척추관절염(undifferentiaed SpA)로 정의된다. 이 질환들은 유전적으로 HLA-B27과 밀접하게 연관되어 있고, 공통적으로 천장관절염(sacroiliitis) 및 척추 염(spondylitis), 주로 하지에 비대칭적으로 침범하는 소수 관절염, 부착부염(enthesitis)과 같은 근골격증상과 포도막 염(uveitis), 건선(psoriasis)과 같은 근골격외 장기 이환의 임상적 특징을 보인다.

강직척추염과 척추관절염의 유병률은 인종과 민족에 따 라 다르며, HLA B27의 유병률에 비례하여 나타난다. 서구 에서는 강직척추염(ankylosing spondylitis)의 연간 발병률 은 100,000명당 약 0.5∼8.2명 정도이며, 유병률은 0.2∼

1.2%로 보고되고 있다. 또한 남성 대 여성의 유병률은 2:1∼

3:1 정도이며, HLA-B27 양성인 사람의 약 5∼6%에서 강 직척추염이 발생하는 것으로 알려져 있다. 척추관절염의 유병률은 강직척추염의 두 배 정도인 0.3∼2.5%로 보고되 고 있다.

이에 본 종설에서는 척추관절염의 진단과 치료 에 대하여 정리해 보고자 한다.

진 단

척추관절염의 분류기준 자체는 역학 및 임상 연구에 사

용하기 위해 만들어진 것이지만 진단에도 도움을 줄 수 있

다. 강직척추염과 관련된 최초의 분류기준은 1961년에 만

들어진 분류기준이며, 이 분류기준은 이후 ‘수정 뉴욕 기

준’(Modified New York Criteria for AS)이라고 알려진

1984년의 분류기준 형태로 정착되었다(Table 1).

수정 뉴

욕 기준에 따르면 염증성 요통, 요추 운동의 제한, 흉부 확

장능 감소의 임상기준 중 1개 이상을 만족하고, 2∼4 등급

의 양측 천장관절염 또는 등급 3∼4의 편측 천장관절염의

방사선학적 기준을 만족하는 경우, 확정 강직척추염으로

진단될 수 있다. 하지만 방사선학적 손상은 일반적으로 서

서히 진행되기 때문에, 첫 증상이 발생한 후 강직척추염으

로 확진 판정을 받기까지 10년이 지연되는 경우도 발생하

Table 1. Modified New York Criteria For AS (1984) CLINICAL CRITERIA

Low back pain and stiffness for more than 3 months that improves with exercise but are not relieved by rest Limitation of motion of the lumbar spine in both the sagittal and frontal planes

Limitation of chest expansion RADIOLOGIC CRITERIA

Sacroiliitis: grade ≥ 2 bilateral or grade 3 or 4 unilateral GRADING

Definite AS if the radiologic criterion is associated with at least one clinical variable Probable AS if

The three clinical criteria are present

The radiologic criterion is present without the clinical criteria

AS: ankylosing spondylitis (Van der Linden S et al. Arthritis Rheum 1984;27:361).

Fig. 1. The concept of axSpA. AxSpA comprises established AS at one end and an early stage of axSpA (referred to as

‘nonradiographic axSpA') at the other end. A substantial proportion of patients with nonradiographic axSpA will develop post- inflammatory structural damage of the SIJ that can be seen on plain radiographs over time. axSpA: axial spondyloarthritis (Rudwaleit, M., Khan, M. A. & Sieper, J. Arthritis Rheum. 52, 1000-1008 (2005)).

며, 분류기준을 따르게 되면 방사선학적 천장관절염을 보 이지 않는 조기 질환을 배제하게 될 수 있다(Fig. 1). 또한 요추 운동의 제한이나 흉부 확장능의 감소는 보통 질병이 상당히 경과한 이후에 관찰되고, 급성 염증을 반영하지 못 한다는 점, 축형(axial) 증상에만 집중을 하여 MRI 결과라 던가 HLA-B27 여부, 척추관절염의 가족력, NSAID에 대한 반응과 같은 임상적으로 중요한 다른 여러 척추 외의 증상 에 대해서는 고려하지 않게 된다는 점 등의 한계도 있다.

척추관절염에서 방사선학적 변화가 오기 전 조기 질환에 대한 관심이 확대되었고, 이전 기준의 한계점을 보완한 새 로운 분류기준의 필요성이 증대됨에 따라, ASAS (Assess- ment of Spondylo Arthritis international Society)에서는 대 규모의 단면 연구를 거쳐 두 개의 주요한 증상에 따라, 축형 (axial)과 말초형(peripheral) 척추관절염으로 구분한 새로 운 분류기준을 제안하였다.

ASAS의 새로운 분류기준은 척추관절염의 여러 임상적 특징과 HLA-B27 결과, 단순X

선 촬영에서 이상이 나타나기 전 급성 염증 병변을 발견할 수 있는 MRI의 소견 등을 기준에 포함하였고, 강직척추염 의 분류기준에서 제외되었던 방사선학적 천장관절염이 없 는 초기 척추관절염도 포함하였다(Table 2). 또한 척추증상 대신 말초관절염이나 부착부염, 손발가락염과 같은 말초 증상이 주증상인 환자를 대상으로 말초형 척추관절염의 분 류기준도 제시되었다(Table 3).

임상양상

1. ^{염증성 요통}

염증성 요통은 강직척추염을 의심하게 하는 가장 중요한

소견으로, 환자가 ASAS에서 제시한 다음 5가지 항목((1)

발생연령 40세 미만 (2) 서서히 발생 (3) 운동으로 호전 (4)

휴식으로 호전되지 않음 (5) 야간 통증 및 기상 시 호전)

중 4개 이상의 항목에 해당되면 염증성 요통으로 간주될

Table 2. ASAS classification criteria for axial SpA

In patients with 3 months or more, of back pain and age of onset ＜ 45 Sacroiliitis on imaging

plus 1 or more SpA feature OR

HLA-B27 plus 2 or more other SpA features SpA features:

• Inflammatory back pain (IBP) • Arthritis

• Enthesitis (heel) • Uveitis

• Dactylitis • Psoriasis • Crohn’s/colitis

• Good response to NSAIDs • Family history of SpA • HLA-B27

• Elevated CRP

a

Sacroiliitis on imaging: Active (acute) inflammation on MRI highly suggestive of sacroiliitis associated with SpA OR definite radio- graphic sacroiliitis according to the modified New York criteria. ASAS: Assessment of Spondyloarthritis international Society, CRP:

C-reactive protein, SpA: spondyloarthritis (Rudwaleit, M. et al. Ann. Rheum. Dis. 68, 777-783 (2009)).

Table 3. ASAS classification criteria for peripheral SpA

In patients with peripheral symptoms ONLY Arthritis or enthesitis or dactylitis plus 1 or more SpA feature

• Uveitis • Psoriasis • Crohn’s/colitis • Preceding infection • HLA-B27

• Sacroiliitis on imaging OR

2 or more other SpA features • Arthritis

• Enthesitis • Dactylitis • IBP ever

• Family history for SpA

ASAS: Assessment of Spondyloarthritis international Society, SpA: spondyloarthritis (Assessment of SpondyloArthritis Inter- national Society (ASAS) Slide Library 2009).

수 있다.

2. ^{말초 증상}

척추관절염의 말초관절염은 보통 급성으로 발생하며, 주 로 하지, 특히 무릎과 발목을 자주 침범한다. 관절염은 비대

칭적이며, 소수관절염의 형태로 나타낸다. 부착부(enthesis) 는 인대, 건, 관절낭, 근막 등이 뼈에 붙는 부위로, 이 부위 의 염증을 부착부염이라고 하며, 척추관절염의 중요한 특 징 중 하나이다. 일반적으로 발뒤꿈치 부착부염이 가장 흔 하게 발생하며, 엉덩뼈능선(iliac crest), 큰돌기(greater tro- chanter), 팔꿈치의 위관절융기(epicondyle), 정강뼈 고원 (tibial plateaus), 흉골의 갈비연골접합부(costochondral junction), 윗팔뼈거친면(humoral tuberosity), 흉골병 관절 (manubrial-sternal joint), 후두(occiput), 척추의 가시돌기 (spinous process) 등의 위치에도 부착부염이 흔하게 발생 한다. 손발가락염은 손가락 또는 발가락 전체가 붓는 것으 로, 통증과 압통은 심하지 않을 수 있고, 건, 건막, 주변 연 부조직으로의 염증이 침범하여 미만성 종창을 일으켜 ‘소 시지 손발가락(sausage digit)’이라는 용어로 통칭된다.

3. ^{근골격외 증상}

강직척추염에서는 눈과 장, 피부 등을 침범하는 관절외

증상이 나타날 수 있고, 강직척추염 환자의 약 40%에서 이

러한 증상이 동반되는 것으로 알려져 있다(Fig. 2).

일반적

으로 급성 전방 포도막염이 가장 흔한 관절외 증상으로, 척

추염보다 먼저 발생할 수 있으며, 보통 급성으로, 한쪽만

침범하는 경우가 많고, 통증, 광선공포증, 눈물 증가 등의

증상이 동반된다. 강직척추염은 대부분 국소 스테로이드

치료에 반응을 하지만, 치료에 실패하면 영구적인 시력장

애를 유발할 수도 있다.

Fig. 2. Extra-articular manifes- tations in AS. Patients with AS can exhibit a range of disease manifes- tations in extraskeletal organ sys- tems, such as uveitis, IBD, and psoriasis. Unilateral uveitis is the most common extraarticular com- plication of AS, occurring in upto 50 percent of patients. AS: anky- losing spondylitis, IBD: inflam- matory bowel disease (Vander Cruyssen B et al. Ann rheum Dis 2007;66:1072-7).

Table 4. Grading of Radiographic Sacroilitis (1966) Grade 0 Normal

Grade 1 Suspicious changes

Grade 2 Minimal abnormality – small localized areas with erosion or sclerosis, without alteration in the joint width

Grade 3 Unequivocal abnormality – moderate or advanced sacroilitis with one or more of: erosions, evidence of sclerosis, widening, narrowing, or partial anky- losis

Grade 4 Severe abnormality – total anklosis

Bennett PH, Burch TA: Amsterdam. Excerpta Medica Founda- tion International Congress Series 148, 1966:456-457.

내시경이나 조직 결과를 통하여 강직척추염 환자의 2/3 에서 대장이나 회장에 염증 소견이 발견되는 것으로 알려 져 있으나, 보통은 무증상이며, 5∼10% 환자에서만 실제로 염증장질환이 발생하게 된다. 이 때 장염증과 말초관절염 의 정도는 밀접한 연관성을 보이는 것으로 보고된다.

HLA-B27

HLA-B27은 강직척추염에서 가장 강력한 유전적 요인으 로, 민족과 인종마다 HLA-B27의 발현이 다르기 때문에 강 직척추염의 발생에도 차이가 있음이 밝혀져 있다. HLA-B27 양성인 사람이 강직척추염에 걸릴 확률은 5% 이내로 보고 되나, 강직척추염 환자의 90% 이상, 미분화 척추관절염 환 자의 약 70%에서 HLA-B27이 발견되며, 일란성 쌍생아에 서의 HLA-B27의 일치율은 대략 75%로 보고된다.

강직 척추염의 진단은 자세한 병력청취 및 신체검진, 영상 검사 결과를 종합하여 이루어져야 하며, HLA-B27 검사 자체가 진단적이지는 않기 때문에, 요통이 있다고 해서 HLA-B27 검사를 관례적으로, 또는 진단적인 목적을 위해서 시행하 는 것은 바람직하지 않다. HLA-B27가 양성인 사람의 강직 척추염을 예방하는 효율적인 방안은 특별히 없는 것으로 알려져 있으며, HLA-B27 검사가 강직척추염과 반응관절 염, 이외 다른 척추관절염을 감별하는데도 유용하지는 않 다. 그러나 임상 상황에 따라 HLA-B27의 임상적 유용성이 다르며, 영상검사에서 천장관절염이 없으나 염증성 요통과 동반된 말초 관절염이 있는 환자의 경우, 척추관절염의 진 단에 도움이 된다.

영상검사

척추관절염의 초기에는 단순X선에서 의미 있는 변화를

찾지 못할 가능성이 높으나, 척추관절염이 어느 정도 진행

된 경우, 천장관절, 척추, 침범된 말초관절 및 부착부의 단

순X선 촬영이 그 진단에 도움이 될 수 있다. 단순X선 촬영

에서 보이는 천장관절의 변화는 방사선학적 소견에 따라

등급을 나눌 수 있으며(Table 4), 초기에는 연골하 뼈의 피

질연 소실을 시작으로 하여 미란, 경화를 거치며, 질환이

진행되면 천골과 장골의 강직이 발생하게 된다. 강직척추

염 환자의 50% 이상에서 척추체를 연결하는 인대가 골화

되어 인대골증식(syndesmophyte)이 발생하며, 질환이 진행

할수록 점점 확대되어 나중에는 전 척추체가 인대골증식으

로 연결되어 대나무 모양(bamboo spine)으로 보이기도 한

다.

골반뼈 자기공명영상(magnetic resonance imaiging,

MRI)은 천장관절의 활동성 염증을 알아 보는데 유용하며,

척추관절염이 의심되지만 단순X선 촬영에서 천장관절염

을 보이지 않는 환자의 진단에 유용하다. STIR (short tau

inversion recovery) 또는 T2 영상에서 높은 강도(intensity)

로 보이는 골수부종 소견은 천장관절의 활동성 염증을 반

Fig. 3. NSAIDs reduce radiographic progression in AS. A 2-year randomized controlled trial was performed to test the hy- pothesis that long-term, continuous treatment with NSAIDs, in comparison with NSAID treatment on demand only, influences radiographic progression in patients with AS. A strategy of con- tinuous use of NSAIDs reduces radiographic progression in symptomatic patients with AS, without increasing toxicity substantially. NSAIDs: nonsteroidal antiinflammatory drugs, AS: ankylosing spondylitis (Wanders A et al. Arthritis Rheum.

2005;52(6):1756-1765).

영한다.

감별진단

강직척추염과 미만특발골격과골증(diffuse idiopathic ske- letal hyperostosis; DISH)은 척추와 말초관절을 침범하는 점, 질환이 진행되면 골증식으로 자세변화 및 운동범위 감 소를 일으킨다는 점에서 비슷하며, 척추 단순X선 소견도 구별하기 쉽지 않을 수 있다. 하지만 강직척추염은 만성 염 증성 질환으로, 비교적 어린 나이에 발병하고 염증성 요통 과 천장관절염이 동반되며, 90%에서 HLA-B27 양성을 보 이고, 골피질과 후관절(facet joint)의 미란을 보이는데 반해 서, 미만특발골격과골증은 퇴행성 관절염으로, 비교적 고 령에서 발생하며 요통이나 천장관절염이 동반되지 않고, 적혈구침강속도나 C반응단백과 같은 급성기반응물질이 상 승하지 않으며, 디스크와 후관절은 비교적 보존되는 차이 가 있다.

치 료

강직척추염에서 치료의 일차적인 목적은 환자들의 증상 과 염증을 조절함으로써 삶의 질을 높이고, 진행되는 구조 적 손상을 예방하며, 기능적으로 독립적인 생활을 유지하 는 것에 있다. 강직척추염은 비교적 젊은 나이에 발병하여 만성 경과를 보이는 질환이므로, 환자의 질환을 정확히 이 해하고 꾸준하게 관리하는 것이 중요하다. 따라서 약물치 료뿐 아니라, 질환에 대한 교육과 규칙적인 운동, 물리치료 와 같은 비약물적 치료도 병행되어야 하겠다. 흡연은 환자 에게 폐쇄성 호흡기 질환을 발생시키며, 심한 강직척추염 을 조기 발병시킬 수 있고, 염증을 증가시키며, 심혈관 위험 인자를 증가시키기 때문에 반드시 금연하도록 교육하여야 하며, 척추, 어깨 및 고관절의 충분한 관절 가동 운동을 시 행하는 동시에 적절한 근력 강화 운동과 유산소 운동을 실 시하도록 교육하여야 한다.

또한 환자의 증상(축형, 말초형, 부착부염, 관절외 증상)에 맞춘 치료와 나이, 성별, 동반질환, 복용 중인 약물과 심리적 요인 등의 전반적인 임상 상황을 고려한 치료를 시행하여야

한다.

척추관절염에 대한 약물치료는 다음과 같다.

1. ^{비스테로이드항염제} (NSAID; Non-steroidal anti- inflammatory drugs)

조직 선택적 Cox-2 저해제(selective Cox-2 inhibitor)를 포함하는 비스테로이드항염제는 가장 중요한 치료 약물로, 강직척추염 환자의 일차 치료제로 권고되고 있다. 비스테 로이드항염제는 환자의 통증을 줄이고, 척추 운동성을 증

가시키는 효과가 있으며, 만약 환자가 꾸준히 비스테로이 드항염제를 먹는 경우 간헐적으로 이를 먹는 경우와 비교 하여 경추와 요추의 변형을 더디게 된다는 연구들이 발표 되어(Fig. 3) 강직 예방 효과 약물로 기대를 받고 있다.

이 러한 효과의 원인은 비스테로이드항염제가 프로스타글란 딘을 통한 조골세포의 분화를 억제하고 혈관재생을 억제하 기 때문인 것으로 생각되고 있다. 환자에게 비스테로이드 항염제를 2∼3주의 기간 동안 사용하면 그 약제의 효과 여 부를 판단 할 수 있는데, 만약 효과가 없으면 치료약을 다른 계열의 비스테로이드항염제로 변경하고, 만약 약제를 교체 해도 환자에게 효과가 없고 증상이 지속되며 변형이 생긴 다면 항 TNF 제제(tumor necrosis factor; TNF) 등 다른 치 료를 고려해야 한다. 환자에게 비스테로이드항염제를 처방 할 시에는 우선적으로 심혈관 및 소화기, 신장 위험을 고려 하도록 한다.

2. ^{항류마티스약제} (DMARD; Disease modifying anti- rheumatic drugs)

항류마티스약제는 염증성 요통 및 축형 증상에는 효과가

입증된 바가 없다. 이 중에서 Sulfasalazine이 가장 많이 연

구되어 왔는데, 척추관절염에 빈번히 발생하는 말초관절염

이나 건선관절염에는 효과가 있는 것으로 보고되었으나,

염증성 요통에는 효과가 없는 것으로 보고되었다.

Fig. 4. Anti-TNFα-Therapy over 2 years does not inhibit radiographic progression in AS. *OASIS-historical AS control group without anti-TNF therapy over 2 years. All comparisons p-value NS. 1. van der Heijde D et al. Arthritis Rheum 2008;58:1324-31. 2. van der Heijde D et al. Arthritis Rheum 2008;58:3063-70. 3. van der Heijde D et al. ACR 2008 Abstract 670.

Methotrexate에 대한 연구는 부족하지만 아직까지 강직척 추염에는 효과가 없는 것으로 알려져 있다.

3. ^{생물학적제제}

생물학적제제는 생물이 생산한 물질로 만든 약품을 통틀 어 이르는 말로, 유전자 재조합 기술을 이용하여 목표한 단 백질을 만들어 내고 이를 세포주를 통해 대량생산 함으로 써 실용화한 치료이다. 항TNF제제가 그 대표적인 약제로, 강직척추염의 치료에 획기적인 변화를 가져왔다. 환자에게 Etanercept는 주 1회 50 mg을 피하주사, Adalimumab은 2 주에 한번 40 mg 피하주사, golimumab은 4주마다 50 mg 피하주사를 하고, Infliximab은 보통 5 mg/kg의 용량을 정 맥주사, 그 후에 2주, 6주째 주사하며, 이후에는 8주 차이를 두고 반복한다.

4가지 약제 모두 여러 대규모 임상시험에서 질환의 활성 도를 측정하는 지표인 Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity index (BASDAI)와 기능의 제한 정도를 평가하는 Bath Ankylosing Spondylitis Functional index (BASIFI)를 유의하게 호전시켰으며, 조조강직, 통증 등의 모든 임상적 소견과 C반응단백을 포함하는 염증검사도 유의하게 호전 시켰다. 또한 강직척추염전문가협회에서 정한 40% 반응기 준(ASAS40 response)에도 효과적인 것으로 판정되었으

며,

X선에서 변형이 적은 척추관절염에, 유병기간이 짧

고 HLA-B27 양성이거나 과거 항TNF제제를 사용한적이 없는 환자에서 더욱 효과적인 것으로 밝혀졌다. 그리고 관 절변형이 심한 경우에 효과는 있지만, 변형이 없는 경우와 비교하여 그 효과는 많이 떨어지며, 강직 예방에 대해서는

아직까지 결과가 부정적인 것으로 알려져 있다. 환자에게 2년간 항TNF제제를 사용한 경우 강직 예방 효과는 없다고 보고되고 있다(Fig. 4).

항TNF제제 이외의 생물학적제제에 대한 연구도 많이 진 행되고 있으며, 최근 IL-17억제제인 secukimumab은 강직척 추염, 건선관절염, 건선, 염증성 대장염과 연관된 관절염에 서 효과를 보였다. 임상시험 결과, IL-12/23 p40 억제제인 secukinumab과 phosphodiesterase 4를 억제하는 Apremilast 는 건선 및 건선관절염에 효과적이나, 강직척추염에서는 소규모의 연구만 진행되어 아직까지는 추가적인 연구가 필 요하다.

4. 한국의 보험급여기준

TNF-α억제제를 보험급여로 투여하고자 할 경우, ‘두 종류 이상의 비스테로이드항염제 혹은 항류마티스약제로 3개월 이상 치료를 했지만 치료 효과가 미흡하거나, 상기 약제들의 부작용 등으로 치료를 중단한, 중증의 활동성 강 직성척추염 환자'라는 조건들을 만족하여야 한다. 치료제 를 환자에게 투여한 지 3개월째에 평가를 통하여 BASDAI 가 50% 또는 2 (Scale 0∼10) 이상 감소한 경우 추가 6개월 의 투여를 인정하며, 이후에는 6개월마다 평가하여 첫 3개 월째의 평가결과가 유지되면 지속적인 투여를 인정한다.

결 론

새로운 ASAS 기준은 방사선학적 천장관절염을 보이지

않는 축형 척추관절염 환자들에서 강직척추염으로 진행하

기 전에 미리 조기에 진단이 가능하다는 점에서 유용할 것 으로 판단된다. 척추관절염의 진행을 막기 위하여 질병을 조기에 진단하고 효과적인 항염증치료를 조기에 시행하여 야 할 것이다.

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