심근경색후

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(1)Case Reports. Korean Circulation J 1999;; 29( (12) ): 1357-1361. 심근경색후 나타난 무증상의 좌심실 가성동맥류 환자 1례 1. 2. 연세대학교 원주의과대학 내과학교실, 방사선과학교실. 김광현1·윤정한1·김장영1·이한효1·고지연1 이봉기1·유병수1·이승환1·최경훈1·홍인수2. A Case of Asymptomatic Left Ventricular Pseudoaneurysm after Myocardial Infarction Kwang Hyun Kim, MD1, Jung Han Yoon, MD1, Jang Young Kim, MD1, Han Hyo Lee, MD1, Ji Yeon Ko, MD1, Bong Ki Lee, MD1, Byung Su Yoo, MD1, Seung Hwan Lee, MD1, Kyung Hoon Choe, MD1 and In Soo Hong, MD2 1. Department of Internal Medicine, 2Diagnostic Radiology, Wonju College of Medicine, Yonsei University, Wonju, Korea. ABSTRACT Left ventricular pseudoaneurysms are result of localized rupture of myocardium. The etiologies of pseudoaneurysm are mainly transmural myocardial infarction, myocarditis, tuberculosis, syphilis, blunt or penestrating chest trauma and various types of cardiac surgery. It is important to be aware of any characteristic clinical, radiographic, echocardiographic or angiographic features, which distinguish pseudoaneurysm from true aneurysm. Pseudoaneurysm has a relatively high incidence of cardiac rupture than true aneurysm. Therefore, a surgical repair is mandatory in most cases of left ventricular pseudoaneurysm. We report a case of 71-year-old male with coronary artery disease of 3 vessel and asymptomatic left ventricular pseudoaneurysm after silent myocardial infarction. (Korean Circulation J 1999;29( (12) ):1357-1361) ) KEY WORDS：Myocardial infarction·Pseudoaneurysm.. 생 원인으로는 주로 심장 벽의 전 층을 포함하는 심근. 서. 론. 경색증 후에 생기는 것으로 되어있으며, 드물게는 심근 염, 결핵, 매독, 흉부의 관통성 외상 내지는 둔상, 그리. 좌심실 가성동맥류는 주로 심근경색 후에 생기는 합병. 고 여러 종류의 심장 수술 후에도 생기는 것으로 알려. 증의 하나로 심근 파열에 의해 빠져 나온 혈액과 주변. 져 있다.1-4) 일반적으로 가성동맥류는 심장 파열 등으. 의 심낭막에 의해 형성된 국소적 혈심낭을 지칭한다. 발. 로 인하여 사망률이 높으므로 조기 진단에 의한 조기 치. 논문접수일：1999년 7월 29일 심사완료일：1999년 11월 18일 교신저자：윤정한, 220-701 강원도 원주시 일산동 162 연세대학교 원주의과대학 내과학교실 전화：(0371) 741-0917・전송：(0371) 741-0502 E-mail：[email protected]. 료가 필요한 질환으로 알려져 있어 대부분의 경우 수술 적인 치료가 권유되고 있으나, 10% 정도에서는 수술적 인 치료없이 지내는 경우도 보고되고 있다. 저자 등은 무증상 심근경색증후 병발한 좌심실 가성 동맥류가 우연히 진단된 1예에서 수술적인 치료 없이. 1357.

(2) 경과 관찰 중인 증례를 체험하였기에 문헌 고찰과 함께. 검사실 소견：말초 혈액 검사상 및 생화학 검사상 이상소견 없었다.. 보고하는 바이다.. 심전도 소견：리듬은 동성 서맥 II, III, aVF에서 Q. 증. 례. 파가 관찰되었으며, I, II, III, aVL, aVF, V5-6에서 T 파의 역위가 관찰되었다(Fig. 1).. 환 자：강○율, 남자, 71세.. 흉부 X선：심장의 후하벽에서 돌출 되어진 종괴음영. 주 소：시력 저하. 현병력：2년전 갑작스런 호흡곤란과 흉통이 발생하였 다고 하며 당시 기관지 천식으로 진단 받고 약물 복용 후 증상 호전되어 더 이상 치료받지 않았다. 1년전에도 좌측 전 흉부에 약 1분 정도의 흉통이 몇 차례 있었으 나 이후 증상 소실되어 별 다른 치료 없이 지냈다고 한 다. 평소 가벼운 산책을 하는 정도의 활동을 하였으나 특이한 증상은 없었다. 환자는 양안의 백내장 수술 위 해 본원 안과에 내원 하였으며, 심전도상 하벽부의 심 근경색 소견이 의심되어 검사를 하게 되었다. 과거력：10년전 고혈압 진단하에 3개월간 약물 복용 후 중단하였다. 가족력：특이 사항 없음. 흡연력：15연갑. 음주력：30년간 일주일 중 3일정도 소주 반병 섭취 하였다. 이학적 소견：활력 증후에서 혈압은 150/90 mmHg, 맥박은 52회/분, 호흡수는 20회/분이었다. 경정맥은 확 장되어 있지 않았으며, 호흡음은 청명하였고, 수포음이 나 청명음은 들리지 않았다. 심박동은 규칙적이었으며,. Fig. 2. The lateral chest radiography showed large round mass (black arrow) projecting from the posterior surface of the left ventricle.. 심첨부에서 grade II/VI의 수축기 심잡음이 청진되었으 며 다른 이학적 소견에는 특이 사항 없었다.. Fig. 1. A 12-lead electrocardiogram showed inferior wall infarction and lateral wall ischemia, Q wave on lead II, III, aVF and T wave inversion on lead I, II, aVL, V5-6.. 1358. Fig. 3. Apical long axis view of echocardiography showed pseudoaneurysm containing thrombus in inferoposterior wall of left ventricle. The orifice diameter to peudoaneurysm diameter ratio (O max/D max) was more than 0.5.. Korean Circulation J 1999;29(12):1357-1361.

(3) Fig. 4. Precontrast computed tomography of the heart showed large aneurysmal sac with the curvilinear calcifications in periphery.. Fig. 6. T1-weighted axial MRI of the heart showed myocardial defect in posterolateral wall of the left ventricle and intermediate signal intensity mass in aneurysmal sac, suggesting thrombus.. Fig. 5. Postcontrast computed tomography of the heart showed aneurysmal sac filled with contrast media, suggesting that there was a connection between the left ventricle and the aneurysmal sac.. 이 관찰되었다(Fig. 2).. Fig. 7. T1-weighted oblique saggital MRI of the heart showed aneurysmal sac protruding from inferoposterior surface of the left ventricle.. 심초음파：심박출 계수는 20%로 좌심실 수축 기능 이 감소되어 있었고 좌심실 후하벽(5-7 o’clock)에 가. 의 크기는 5 cm 였고, 바깥쪽으로 국소적 팽륜을 보이. 성동맥류가 위치해 있으며, 소공의 크기는 4.5 cm정도. 는 동맥류의 낭이 관찰되었으며, 이 병변의 외측은 저신. 이고 4.8×2.7 cm크기의 혈전이 관찰되었다(Fig. 3).. 호강도(low signal intensity)의 심낭막으로 둘러싸여. 흉부 전산화 단층 촬영：좌심실 후벽에 국소적으로 돌. 져 있었다. 동맥류낭 내에는 경계가 뚜렷한 중간 신호. 출 되어져 나온 낭 모양의 병변이 있으며, 주변으로 석회. 강도(intermediate signal intensity)를 갖는 병변으로. 화가 관찰되고 또한 병변의 내부에는 주변보다 음영이. 혈전 가능성이 컸다(Figs. 6 and 7).. 떨어진 부위가 관찰되었다(Fig. 4). 조영제 투여후 이. 관상동맥 조영술：좌전하행동맥의 근위부에 70%정. 병변은 조영증강이 되고 있어 좌심실과 연결되어 있음. 도 협착된 부위가 있으며, 좌회선동맥 원위부에 완전. 을 알 수 있으며, 음영이 감소된 부위는 조영증강이 되. 협착 소견을 보이며, 우측 관상동맥의 근위부에 60%정도. 고 있지 않아 이는 혈전으로 생각되었다(Fig. 5).. 협착된 부위가 관찰되었다. 좌심실의 가성류가 있는 부. 흉부 자기 공명 영상 촬영：조영전 T1 축면상(axial image) 좌심실 심근 비후와 흉부 전산화 단층 촬영에 서와 동일한 부위에 심근 결손이 관찰되었다. 결손부위. 위로의 혈관주행은 관찰되지 않았다. 심근 관류 핵의학 검사：극성 지도상 측벽, 하측벽, 그 리고 하후벽에 관류 결손이 관찰되었다. 1359.

(4) 측 직경(Psedouaneurysm diameter, D max)의 비(O. 고. 안. max/D max)는 0.5를 넘지 않는 것이 보통이며, 진성 동맥류의 경우는 1 이상이다.10)14) 하지만 이 직경의 비. 좌심실의 가성동맥류는 주로 심근경색 후에 심근의. 는 가성동맥류 환자의 약 20%에서 0.5이상으로 측정. 국소적 파열에 의해 생긴 일종의 혈심낭으로, 가성동맥. 되어 가성동맥류와 진성동맥류의 감별 진단에 직경의. 류를 이루고 있는 막이 주변의 심낭막과 염증 반응에. 비(O max/D max)만을 측정하는 것은 부정확할 수 있. 의해 생긴 섬유성 조직으로 되어 있어 심장파열의 가능. 다.17) 동맥류에 혈전이 존재하는 경우가 많은데 가성. 성이 많기 때문에 진단되면 즉시 수술을 해야하는 질환. 동맥류는 소공의 크기가 작아 전신 색전증의 위험은 비교. 이다. 그러므로 가성동맥류의 임상적, 방사선학적, 심초. 적 적은 것으로 되어있다. 본 증례에서는 비교적 큰 혈. 음파 상에서 보일 수 있는 특징을 이해하고, 또한 심근. 전이 존재하고 있으나 다른 가성동맥류와 달리 소공의. 경색후 합병증의 하나인 진성동맥류와의 감별 진단이. 크기가 커서 전신 색전증의 위험성이 높아 예방을 위해. 중요하다.. 항응고제를 투여하였다. 다른 진단 방법으로 방사선 동. 가성동맥류의 임상 양상은 심한 경우 심부전이나 심. 위원소 검사인데 technetium-99m-gated cardiac bl-. 인성 쇽까지 발생하며 그 외 협심증, 실신, 혈전 색전증. ood pool scintiscan을 통해 가성동맥류의 위치와 크기. 그리고 부정맥등이 나타날 수 있다.5) 위치상으로 가성. 및 소공을 확인하고, 이와 함께 thallium-201-myo-. 동맥류는 주로 좌심실의 후하벽에 생기며, 전벽보다는. cardial scintigraphy를 통해 소공 위치에서 심근 결손. 약 3.5배정도 많은 것으로 알려져 있고,5) 이는 좌회선. 을 발견하는 것이 진단에 유용하다.15) 최근 전산화 단. 동맥 또는 우관상동맥의 협착에 의한 것으로 생각되며,. 층 촬영이나 자기 공명 영상 촬영의 유용성이 높아졌는. 주로 다발성 관상동맥 질환을 동반한다. 가성동맥류 파. 데, 동맥류의 위치와 크기 및 심근과 심외막 지방의 결. 열에 의한 사망은 보통 심근경색후 1년 이내에 잘 생기. 손을 확인할 수 있으며, 동맥류 내의 혈전과 신선 혈액. 6). 는 것으로 되어있으나 6년이 지난 후에 생기는 경우 7). 도 있었다.. 을 감별할 수 있다.16) 본 증례에서도 흉부 전산화 단층 촬영과 자기 공명 영상 촬영상 소공을 통해 좌심실과. 좌심실 가성동맥류는 심근경색증후에 합병증인 진성. 연결된 가성동맥류를 확인할 수 있었다. 관상동맥 조영. 동맥류와는 예후나 치료에 있어서의 차이 때문에 감별. 술 및 심실 조영술은 이의 진단에 매우 중요한 것으로. 진단이 필수적이라고 하겠다. 가성동맥류를 진단하는데. 알려져 있다. 관상동맥 조영술을 시행함으로서 전반적. 는 여러 가지 방법이 있는데 우선 흉부 X-선 촬영상. 인 관상동맥 질환의 정도를 평가할 수 있으며, 또한 동. 심비대와 함께 심실 주변 부위의 종괴 음영 내지는 비. 맥류를 구성하는 벽의 혈류를 확인할 수 있는데, 가성. 정상적 심장 외형을 보인다.8) 또한 연속적 X-선 촬영. 동맥류의 경우 벽이 심근으로 이루어져 있지 않기 때문. 상 동맥류 크기의 증가도 가성동맥류를 의심할 수 있는. 에 혈류가 없는 것을 증명할 수 있다.8)10) 또한 심실 조. 9). 소견이다.. 반면에 진성동맥류의 경우 대부분 정상적인. 심장 외형을 보인다. 가장 유용한 비침습적 진단 방법. 영술을 통해 동맥류의 위치와 크기 및 소공을 통한 혈 류를 직접 볼 수 있다.. 으로 심장 초음파가 있으며 이면성 초음파에서 주로 좌. 좌심실 가성동맥류는 진성 동맥류와는 달리 사망률. 심실의 후하벽쪽으로 위치한 echo-free space를 발견. 이 높기 때문에 진단이 되면 수술적 치료를 요한다. 치. 할 수 있으며,10) 이와 함께 간헐파형 도플러 심초음파. 료하지 않은 가성동맥류의 경우 심장 파열의 위험률은. 술(pulsed wave Doppler ultrasound)와 컬러 도플러. 30%에서 45%까지 보고하고 있으며, 치료를 한 경우. (color flow Doppler)를 통해 혈류를 확인하는 것이. 에 있어서도 내과적으로 치료를 한 경우에는 사망률이. 도움이 된다. 또한 소공을 통한 혈류의 확인이 감별 진. 48%로 오히려 높았으며 수술을 한 경우에는 23%정도. 11-13). 소공이란 심근이 파열된 곳. 라고 하였다. 그러나 최근 수술기법의 발달로 사망률이. 으로 이 소공을 통해 혈액이 심실 밖으로 빠져나가며,. 10%미만으로 향상되었다고 한다.17) 가성동맥류의 수. 지속적으로 혈류가 유지 될 수 있다. 소공의 최대 내측. 술적 치료는 가성동맥류를 제거하고 심근 결손 부위는. 직경(Orifice diameter, O max)과 동맥류낭의 최대 내. 일차적 봉합 내지는 patch repair한다.5) 또한 관상동맥. 단하는데 필수적이다.. 1360. Korean Circulation J 1999;29(12):1357-1361.

(5) 우회로술 이식술을 시행하기도 한다. 최근 244명의 가 성동맥류 환자중 수술을 시행한 193명에 대한 보고에. rac Cardiocasc Surg 1993;106:1189-91.. 6) R Brian Fazia, Jannet F Lewis, Roger M Mills. Prolonged. 의하면, 13%에서 출혈이나 부정맥등 합병증이 발생하 였으며 사망률은 9%였다. 수술후 가성동맥류의 재발은. 7). 5%로 보고하였다.17) 본 환자의 경우 심한 관상동맥 질환이 있으며 여러 진. 8). 단 방법 통해 볼 때, 좌심실 후하벽에 가성동맥류 존재를 알 수 있지만 보통의 가성동맥류와 다른 점이 있는데, 그 것은 환자의 증상이 거의 없다는 것과 소공의 크기가 비 교적 크다는 점이다. 본 환자의 치료에 있어서 가성동맥 류는 수술적 치료를 하는 것이 원칙이지만, 환자가 수술 을 거부하여 현재 외래를 통해 추적관찰 중이다.. 중심 단어：심근경색・가성동맥류.. 9) 10) 11). 12). REFERENCES 1) Charles B Higgins, Martin J Lipton, Allen D Johnson. 2) 3) 4) 5). False aneurysms of the Left Ventricle. Radiology 1978; 127:21-7. Davies MJ. Ischaemic Ventricular aneurysms: True or false? Br Heart Journal 1988;60:95-7. Csapo K, Voith L, Szuk T, Edes I, Kereiakes DJ. Postinfarction left ventricular pseudoaneurysm. Clin Cardiol 1997;20(10):898-903. Jamshidi A, Berry RW. Left Ventricular pseudoaneurysm secondary to cardiac stab wound. Successful repair in a thirteen-year-old girl. Am J Cardio 1965;16:601-4. Masashi Komeda, Tirone E David. Surgical treatment of postinfarction false aneurysm of the left ventricle. J Tho-. 13) 14) 15) 16) 17). Survival of a Patient with Left Ventricular Pseudoaneurysm following Myocardial Infarction and Mitral Valve Replacement. Chest 1996;109:557-79. Gueron M, Wanderman MD, Hirsch M. Pseudoaneurysm of the left ventricle after myocardial infarction. J Thorac Cardiovasc Surg 1975;69:736-42. Abraham H Dachman, Hugo Spindola-Franco, Norman Solomon. Left Ventricular pseudoaneurysm. Its recognition and significance. JAMA 1981;246:1951-3. Zeev Vlodaver, John J Coe, Jesse E Edwards. True and false left ventricular aneurysm. Circulation 1975;51:567-72. Hashmat Ashraf, Joginger N Bhayana. Pseudoaneurysm of left ventricular myocardial infarction. Postgraduate Medicine 1984;75:187-91. William E Smeal, Sinda B Dianzumba, Claude R Joyner. Evaluation of pseudoaneurysm of the left ventricle by echocardiography and pulsed Doppler. American Heart Journal 1997;113:1508-10. Matt Bach, Marvin Berger, Susan R Hecht, Janet E Strain. Diagnosis of left ventricular pseudoaneurysm using contrast and Doppler echocardiography. Am Heart Jounal 1989;118:854-6. Mohsin Alam, Howard S Rosman. Color Doppler Feature of Left Ventricular pseudoaneurysm. Chest 1989;95:231-2. Hugo Spindola-Franco, Norman Kronacher. Pseudoaneurysm of the Left Ventricle. Radiology 1978;127:29-34. Gary G Winzelberg, Stephen W Miller, Robert D Okada. Scintigraphic Assessment of false left ventricular aneurysms. AJR 1980;135:569-74. Olov Duvernoy, Gerhard Wikstrom, Finn Mannting. Preand postoperative CT and MRI in pseudoaneurysms of the heart. J Computer assist Tomography 1992;16:401-9. Craig F, Anthony R, Deborah G. Left Ventricular Pseudoaneurysm. JACC 1998;32:557-61.. 1361.

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