대한외과학회지：제 73 권 제 3 호
□ 원 저 □
Vol. 73, No. 3, September, 2007
242
책임저자：김강성, 울산시 중구 태화동 123-1
681-711, 동강병원 외과
Tel: 052-241-1732, Fax: 052-241-1146 E-mail: [email protected]
접수일: 2007년 1월 24일, 게재승인일：2007년 5월 22일
급성 복잡성 담낭염에서 성공적인 복강경 담낭 절제술을 위한 경피적 담낭 배액술과 수술 적기
울산 동강병원 외과 김정민ㆍ김강성ㆍ김곤홍
Percutaneous Gallbladder Drainage and Optimal Timing for Successful Laparoscopic Cholecy- stectomy in Acute Complicated Cholecystitis
Jung-Min Kim, M.D., Kang-Sung Kim, M.D. and Kaon- Hong Kim, M.D.Purpose: Laparoscopic cholecystectomy (LC) has been standard in the treatment of uncomplicated symptomatic gall- stone disease, but it has been limited for the management of more complicated cholecystitis because of technical diffi- culties, high conversion rate and postoperative complication rate. Percutaneous gallbladder drainage (PGBD) could been a feasible option for successful LC in patients with acute complicated cholecystitis. Optimal timing of successful LC in acute complicated cholecystitis have been controversy. Aim of this study is to evaluate clinical usefulness of PGBD and optimal timing of successful LC for acute complicated chol- ecystitis, which is to determine whether PGBD can reduce the conversion or complication rate and shorten the oper- ative time or postoperative hospital stay and timing of LC.
Methods: We retrospectively reviewed the medical records of total 230 patients underwent LC for acute cholecystitis during Jan.1994-March 2005 at DongKang hospital. We div- ided 2 groups patients into complicated cholecystitis and cholecystitis, Which were subdivided each into PGBD and non-PGBD group by whether PGBD performed and PGBD subdivided into the early LC.
Results: Summarized results described above firstly non- PGBD complicated cholecystitis showed higher conversion rate and postoperative complication rate and longer OP. time compared to PGBD group, secondly following PGBD, de- layed LC have advantages of lower conversion rate and complication rate and shorter OP. time compared to early LC group.
Conclusion: PGBD for LC is safe and effective method to immediate LC in the management of acute complicated cholecystitis. Delayed LC after PGBD would be best option of management for acute complicated cholecystitis. (J Korean Surg Soc 2007;73:242-245)
Key Words: Acute complicated cholecystitis, Percutaneous gallbladder drainage
중심 단어: 급성복잡성 담낭염, 경피적 담낭 배액술 Department of Surgery, Dongkang Hopital, Ulsan, Korea
서 론
현재 증상이 있는 비복잡성 급성 담낭염의 수술방법으로 복강경 담낭 절제술이 표준 술식으로 자리 잡았으나 급성 복잡성 담낭염에 있어서는 기술적인 어려움, 높은 개복술 로의 전환 비율, 술 후 합병증의 높은 빈도, 긴 수술시간 등 으로 인해 경험이 많지 않은 외과의가 시행하기에는 다소 어려움이 있으며 가능한 조기에 수술하는 것이 박리가 용 이하다는 주장이 많으나 아직은 수술 적기에 대해서도 논 란이 있는 실정이다.
본 연구는 급성 복잡성 담낭염의 치료에서 경피적 담낭 배액술이 임상적으로 안전하고 유용한가, 즉 경피적 담낭 배액술이 개복술로의 전환비율과 술 후 합병증 빈도를 낮 출 수 있고 술 후 재원 기간을 줄일 수 있는지를 평가하고 수술 적기는 언제인가를 알아보고자 본 연구를 시행하였 다.
방 법
본 연구는 1994년 1월부터 2005년 3월까지 울산 동강병 원에서 급성 담낭염으로 복강경 담낭 절제술을 시행받은 195명의 환자들을 대상으로 의무기록을 토대로 후향적 연 구를 시행하였다. 연구 대상 환자들을 급성 복잡성 담낭염 군과 비복잡성 담낭염 군으로 분류하였으며 복잡성 담낭염 군의 범주는 임상적으로 패혈증 증상이 있거나 복막염의
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Table 1. The clinical character of patients with acute complicated cholecystitis
PGBD (n=81) Non-PGBD (n=114)
Early LC (n=26)
Delayed LC (n=55)
Complicated (n=34)
Uncom- plicated (n=80)
Age 59 62 51 48
21 43 28 65
Calculous
(80%) (78%) (82%) (81%)
Combined
6 3 5 19
CBD stone
14 40 14 28
Co-morbidity
(53.8%) (72.2%) (41.1%) (35%)
LC = Laparoscopic cholecystectomy; PGBD = Percutaneous Gall- bladder drainage; CBD = common bile duct.
Fig. 1. Result-operative time (LC) (overall: 85 min).
Fig. 2. Conversion rate (overall: 14.36%).
징후가 있을 때, 방사선 검사상 괴사성 담낭염, 담낭축농증, 담낭 주위에 저류액이 있을 때로 정의하였으며 경피적 담 낭 배액술(percutaneous gallbladder drainage; PGBD) 유무에 따라 PGBD군과 non-PGBD군으로 나누었다. PGBD군은 다 시 수술시기에 따라 경피적 담낭 배액술 후 72시간 이내에 복강경 담낭 절제술을 시행한 군을 조기군으로, 72시간 이 후에 수술을 시행한 군을 지연군으로 나누었다. 경피적 담 낭 배액술은 급성 담낭염으로 진단되면 24시간 이내에 국 소마취 하에 초음파 유도로 방사선 투시가 가능한 방에서 시행하여 담낭액을 완전히 흡인하였으며 균배양 검사 및 세포 도말 검사를 의뢰하였다. 경피적 담낭 배액술 후 24시 간 후에 담낭 조영술을 시행하여 담도의 해부학적 구조와 미발견된 총수담관 결석의 존재 유무를 확인하여 수술의 안전성을 도모하였다.
통계학적 분석은 개복술의 전환비율과 합병증 발생률에 대 해서는 Fisher's exact test를 술 후 재원기간과 수술 시간에 대 하여서는 Kruscal-Wallis test를 실시하였으며 P value가 0.05 이하인 경우에 통계학적 의의가 있는 것으로 간주하였다.
결 과
연구 대상 환자 195명 중 PGBD 군이 81명, non-PGBD 군 이 114명이었고 PGBD 군 중 조기 수술 군이 26명, 지연 수 술 군이 55명이었으며 non-PGBD 군은 복잡성 담낭염 군이 34명, 단순 담낭염 군이 80명이었다. 평균연령은 53세(19∼
83세)였으며 남녀 비는 1：1.3으로 여자에서 약간 더 많았다.
연령이나 담석의 존재 여부는 네 군 간에 큰 차이를 보이 지 않았으나 동반 질환은 PGBD 군이 non-PGBD 군보다 높 았으며 PGBD군 중에서는 지연군에서 더 높았다(Table 1).
경피적 담낭 배액술 자체와 관련된 합병증은 2%에서 발
생하였는데 Pig tail catheter의 이탈이 3예, 담즙 누출이 2예 에서 있었으나 보존적 치료로 별 다른 문제없이 복강경 담 낭 절제술을 시행하였다. 경피적 담낭 배액술 후 복통이 24 시간 이내에 완화되는 비율은 98%로 만족할 만한 결과를 보였다. 전체적인 평균 수술시간은 85분이었는데 non- PGBD 복잡성 담낭염 군이 107분으로 가장 길었으며 PGBD 조기군이 105분, PGBD 지연군이 90분, 비복잡성 담낭염 군 이 60분으로 통계학적으로 의의 있게(P=0.01) Non-PGBD 복잡성 담낭염 군이 가장 긴 것으로 나타났다(Fig. 1). 전체 적인 개복 전환율은 14.36%였는데 non-PGBD 복잡성 담낭 염 군이 38.24%로 가장 높게 나타났고 PGBD 조기군이 19.23%, PGBD 지연군이 12.73%, 단순 담낭염 군이 2.1%로 가장 낮게 나타나 각 군 간에는 통계학적으로 유의한 차이 를 보였다(P＜0.01) (Fig. 2). 술 후 평균 재원기간은 5일이었 는데 non-PGBD복잡성 담낭염 군이 6일, PGBD 지연군이 6 일, PGBD 조기군이 5일, 단순담낭염 군이 4.5일로 나타나 각 군간에 통계학적으로 유의한 차이를 보이지는 않았다 (P＞0.05) (Fig. 3). 술 후 합병증은 총수담관 손상, 복강 내 출혈, 폐렴, 요로감염, 창상감염 등이 있었는데 전체적인 술 후 합병증 발생율은 14.8%이었으며, non-PGBD군이 24.2%
로 가장 높게 나타났고, PGBD조기군이 19.2%, PGBD 지연
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Fig. 3. Postoperative hospital stay (overall: 5 days). Fig. 4. Complication rate (LC) (overall: 14.8%).
군이 14.5%, 단순담낭염 군이 5%로 가장 낮게 나타나 각 군 간에 통계학적으로 유의한 차이를 보였다(P＜0.05) (Fig.
4). 특히 합병증 중에서 심각한 임상양상을 보여주는 총수 담관 손상, 복강 내 출혈과 같은 주요합병증은 non-PGBD 복잡성 담낭염 군에서만 각각 3예, 1예에서 발생하였다. 이 상의 결과를 요약하면 non-PGBD 복잡성 담낭염 군이 PGBD군에 비해 개복 전환율이 높은 것으로 나타났으며, 수술 시간도 유의하게 긴 것으로 나타났다. 또한 PGBD를 한 후에는 72시간 이후에 복강경 담낭 절제술을 하는 지연 군이 조기 수술군에 비해 개복 전환율과 술 후 합병증 발생 률이 낮고 수술 시간이 짧은 장점이 있는 것으로 나타났다.
고 찰
담낭염의 수술방법으로 복강경 담낭 절제술이 폭발적으 로 증가하여 초기의 염증이 심하지 않은 단순담낭염에서부 터 근래 거의 절대적 금기증이 없을 정도로 복강경 담낭 절제술이 표준 술식으로 자리 잡고 있다. 그러나 염증이 심 한 급성 복잡성 담낭염의 수술에 있어 복강경 담낭 절제술 은 몇 가지 논란이 되고 있는 문제로 인해 제한을 받고 있 는 실정인데, 급성 복잡성 담낭 환자에서 복강경 담낭 절제 술시 높은 개복술로의 전환율, 긴 수술시간, 높은 술 후 합 병증 등이 논란거리로 남아 있다.(1-9) 급성복잡성 담낭염 환자에서 혹자는 증상 발현부터 병원에 내원한 직후 조기 에 응급수술을 주장하기도 하고,(2,3) 혹자는 높은 합병증 발생률 때문에 지연 수술을 주장하기도 하는데(16) 양자의 주장에 어느 정도의 합리적인 근거가 있는 것 같다. 응급 수술이 환자가 병원에 도착하는 즉시 수술을 받게 됨으로 인해 증상을 즉시 해결할 수 있고 재원기간의 단축으로 인 해 비용의 감소와 빠른 사회생활로의 복귀가 가능하다는 장점이 있는 반면에(2-4) 미처 발견되지 못한 기저 질환으 로 인해 환자의 상태가 악화되거나, 미처 환자가 충분히 소 생의 절차를 거치지 아니하고 수술을 받게 됨으로 인해 전 신 상태가 오히려 악화되고, 합병증의 빈도가 높다는 단점 들이 지적되는바(10,11,16,17) 이러한 문제점들을 해결하기
위해 응급수술의 대안으로 경피적 담낭 배액술이 여러 저 자들에 의해 주장되어져 왔다.(15-19) 경피적 담낭 배액술 은 전신 마취를 견디기 어려운 고위험군 환자에서 급성 담 낭염의 응급 처치 방법으로서 담낭의 염증을 경감시켜 담 낭의 주위 조직과의 유착을 완화시키고 담낭의 팽대 완화, 담낭벽 비후의 정상화를 유도하여 복강경 수술을 용이하게 할 수 있는 효과적인 방법으로 알려져 있다.(14,16,19) 본 연 구에서도 급성 복잡성 담낭염 환자에서 경피적 담낭 배액 술을 하지 않고 바로 수술을 하게 된 군에서 가장 긴 수술 시간, 가장 높은 개복 전환율, 가장 높은 합병증 발생률을 보여 안전하고 성공적인 복강경 담낭 절제술이 제한을 받 은 것으로 나타났다.
경피적 담낭 배액술의 장점으로는 전신 마취가 필요 없고 국소마취 하에 용이하게 시술 할 수 있으며 환자의 증상을 조기에 완화시킬 수 있다는 장점이 있으며 시술과 연관된 합병증도 극히 낮아 안전한 시술방법으로 알려져 있 다.(17,19) 그 외의 장점으로는 시술 1∼2일 후 담도 촬영을 시행 할 수 있음으로 인해 술 전에 정확한 담도의 해부학적 구조를 알 수 있고 이로 인해 술 중 담도 촬영의 번거로움 을 피할 수 있고, 미처 예측하지 못한 총담관의 결석 유무를 알 수 있으며, 비결석성 담낭염 환자에서 치료적인 역할을 기대할 수도 있는 것으로 알려져 있다.(19) 본 연구에서도 98% 이상의 조기 증상 완화율과 2%이하의 낮은 합병증이 발생하여 안전한 시술방법인 것으로 사료되며 전체적으로 동반 질환이 많은 경우에서 선호되는 방법인 것으로 사료 된다. 경피적 담낭 배액술 후 복강경 담낭 절제술을 언제 하는가에 대해서도 아직 확립된 바는 없고(5,6,12,13) 시술 후 72시간 내에 수술을 하는 조기 수술과 72시간 후에 수술 을 시행하는 지연군으로 대별할 수 있는데 본 연구에서는 조기 수술 군이 지연 수술 군에 비해 합병증 발생률도 높고, 수술시간도 길었으며 개복 전환율도 높게 나타나 지연수술 이 더 유리한 결과를 보였다. 조기 수술의 장점으로는 지연 군에 비해 재원 기간의 단축의 장점이 있을 수 있으나 전술 한 문제점들이 이러한 장점을 상쇄할 수 있을 것으로 사료 된다. 지연수술의 시기에서는 경피적 배액술 후 너무 많은
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시간이 경과하게 되면 담낭주위의 유착이 섬유화가 진행됨 으로 인해 수술이 더욱 어려워질 수 있음으로 경피적 배액 술 후 5일 이내가 좋을 것으로 생각한다.
결 론
급성복잡성 담낭염의 안전하고 성공적인 복강경 담낭 절 제술을 위해서는 응급 수술보다는 경피적 담낭 배액술을 한 후 수술을 하는 것이 안전한 치료 방법이 되고, 경피적 배액술 후 복강경 담낭 절제술의 수술 시기는 72시간 이후 가 좋을 것으로 생각한다.
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