만성완전폐쇄 병변에 대한 경요골동맥 중재술의 안전성과 유용성

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원 저

Korean Circulation J 2004;34(8):767-774

만성완전폐쇄 병변에 대한 경요골동맥 중재술의 안전성과 유용성

성균관대학교 의과대학 내과학교실 삼성서울병원, 심장혈관센터, 순환기내과

김필호·권현철·김용훈·안석진·이 일·유철웅·최진호·이상철 성지동·김준수·전은석·김덕경·이상훈·홍경표·박정의·서정돈

The Safety and Feasibility in Trans-radial Coronary Interventions for Chronic Total Occlusion

Phil Ho Kim, MD, Hyeon-Cheol Gwon, MD, Yong Hoon Kim, MD, Seok Jin Ahn, MD, Il Rhee, MD, Cheol Woong You, MD, Jin Ho Choi, MD, Sang Cheol Lee, MD, Ji Dong Sung, MD, June Soo Kim, MD, Eun Seok Jeon, MD, Duk Kyung Kim, MD, Sang Hoon Lee, MD, Kyung Pyo Hong, MD, Jeong Euy Park, MD and Jung Dong Seo, MD

Division of Cardiology, Cardiac and Vascular Center, Samsung Medical Center, Department of Internal Medicine, Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul, Korea

ABSTRACT

Background and Objectives：Recent advances in trans-radial coronary intervention (TRI) have shown a reduction in patient’s morbidity. However, the role of TRI for a chronic total occlusion (CTO) is not well established. The aim of this study was to assess the safety and feasibility of TRI for a CTO. Subjectsand Methods：Sixty-three successive CTO lesions of more than 2 months duration were prospectively included in this registry between April 2002 and November 2003. Guiding catheters with strong back-up, stiff guide wires and supportive infusion catheters were actively used. The angiographic and procedural characteristics were prospectively evaluated. ^Results：There were 45 male and 18 female patients, with a mean age of 59.8±9.5 years. The most common clinical diagnosis was stable angina (95.2%). The mean duration of the occlusions was 10.3±1.6 months. Procedural success was achieved in 53 lesions (84.1%). No cases were crossed over to transfemoral procedure. The most common cause of procedural failure was guide wire passage failure (7 lesions). The mean duration of occlusions was significantly longer in the failure group (7.5±1.1 versus 24.8±

6.5 months, p<0.001). Bridging collateral vessels, long occlusions, calcification at lesion sites, a side branch at the occlusion site and blunt entry morphology were also statistically significant predictors for procedural failure. Procedure-related complications were noted in 6 patients (9.8%), which included coronary perforations (3.3%), severe dissections (3.3%), arrhythmia (1.6%) and branch artery occlusion (1.6%). No patients suffered from local complications, such as hematoma or radial artery occlusion. Conclusion：TRI for a CTO seems to be safe and feasible, with acceptable success and complication rates. (Korean Circulation J 2004;34(8):767-774) KEY WORDS：Coronary disease；Angioplasty；Radial artery；Chronic occlusion.

논문접수일：2004년 4월 25일 심사완료일：2004년 5월 21일

교신저자：권현철, 135-710 서울 강남구 일원동 50번지 성균관대학교 의과대학 내과학교실 삼성서울병원 전화：(02) 3410-3995·전송：(02) 3410-3849·E-mail：[email protected]

서 론

만성완전폐쇄 병변에 대한 성공적인 혈관의 재소통은 임상 증상과 심근 기능을 향상시키며, 환자의 장기 생존 율을 높인다는 보고들이 있어¹⁾²⁾ 만성완전폐쇄 병변에 대 한 관상동맥 중재술(percutaneous coronary interven- tion：PCI)의 시도는 현재 꾸준히 증가 되고 있다. 하지 만 만성완전폐쇄 병변의 관상동맥 중재술은 성공률이 낮 고 유도도관의 강력한 지지력이 필요하므로 대퇴동맥을 경유하여 시행하는 것이 일반적이다. 그러나 경대퇴동맥 중재술(trans-femoral PCI)의 경우 시술 후 지혈을 위 해 장시간의 침상 안정이 필요하며 국소 출혈, 혈종 등의 빈도가 높다는 단점이 있다. 한편 경요골동맥 관상동맥 중재술(trans-radial PCI)은 경대퇴동맥 관상동맥 중 재술에 비하여 환자의 불편 및 국소 합병증을 감소시키 고 조기에 활동이 가능하다는 장점이 있으면서 최근에는 시술 성공률 및 장기 성적이 경대퇴동맥 중재술의 결과와 유사하다는 보고가 있었다.^3-6) 또한 최근의 관상동맥 중 재술에 사용되는 시술 기구의 발달, 장비의 소형화 및 시 술자의 경험이 축적되면서 경요골동맥 시술의 빈도가 증 가하고 있으며 적응증도 넓어지고 있는 실정이다.⁵⁾⁶⁾

저자들은 만성완전폐쇄 병변의 관상동맥 중재술에서 경요골동맥 중재술의 가능성과 안전성을 알아보고자 하 였으며, 또한 중재술 성공 예측 인자들을 평가하고자 하 였다.

대상 및 방법

대상환자

2002년 4월부터 2003년 11월까지 삼성서울병원 심 혈관센터에서 시행한 관상동맥조영술상 만성완전폐쇄로 확인되어 경요골동맥 관상동맥 중재술을 시술받은 61명 (63병변)을 대상으로 전향적으로 환자의 임상 양상과 시 술의 특성을 조사하였다. 경요골동맥 중재시술군에서 제 외한 기준은 Allen 검사가 비정상인 경우, 요골 동맥의 천 자가 실패한 경우, 양측 요골 동맥이 촉지되지 않는 경우 그리고 현재 투석을 실시중이거나 예정인 경우 이었다.

동맥의 천자 및 유도초(Arterial sheath)의 삽입, 제거 및 지혈

경요골동맥의 조영술 및 중재술은 우측 요골동맥을

우선적으로 이용하였으며 Allen 검사 상 이상이 있거나 동맥 천자가 실패한 경우에는 좌측 요골동맥을 사용하였 다. 시술 방법은, 환자의 우측 손목을 과신전(hyperexten- sion)시키고 고정한 후 요골 겸상돌기(styloid process) 의 약 1 cm 내외에서 2% 리도케인으로 국소 마취하였 다. 요골동맥의 천자는 20 gauge 경피적 동맥 천자용 바 늘(Cook, USA)을 이용하였고 천자 바늘을 천천히 진입 시키다가 혈액이 방출될 때 유도관용 유도철선(직경 0.025 inch, 길이 50 cm)을 천천히 진입시켰다. 유도철선을 따 라 동맥유도초(arterial sheath)를 천천히 삽관하였다.

동맥유도초 삽입후 요골동맥의 연축을 방지하기 위해 ni- troglycerin 600 ug을 요골동맥 내로 주사하였다. 일반 적으로 6 French의 동맥유도초를 표준으로 사용하였 고 필요에 따라 5 French 또는 7 French 유도초를 사 용하였다. 유도초의 제거 및 지혈은 중재시술 후 심혈관 검사실 테이블에서 즉시 동맥유도초를 제거하고, 거즈만 을 이용하여 천자 부위에 압박 드레싱을 시행하였다. 병 실에서 5시간 후에 압박 드레싱을 제거하고 요골동맥 의 맥박 촉지 및 출혈 유무를 확인하였다.

관상동맥 중재술

중재술에 사용되는 유도도관의 선택은 지지력이 좋은 유도도관(Extra-backup 또는 Amplatz curve)을 일 차적으로 고려하였으며 아울러 개구부의 주행 형태와 시 술 대상 병변의 특성을 고려하였다. 유도도관의 지지가 양호하지 않는 경우나 시술하려는 병소의 근위부 관상동 맥 굴곡이 아주 심한 경우, 풍선도자나 스텐트가 병변을 통과하는데 어려움이 있는 경우 등에서는 유도도관을 혈 관 깊이 삽관하는 심좌법(deep seating or deep intuba- tion technique)을 적극적으로 사용하였다. 또한 하기 위하여 보조 카테터 유도철선의 배후 지지력을 높이고 유 도철선의 교환을 용이하게(over the wire type suppor- tive infusion catheter)를 사용하는 것을 원칙으로 하였 다. 관상동맥내 유도철선은 폐쇄병변의 통과 시 끝부분 의 강도가 높은 유도철선(intermediate, standard)을 일 차적으로 사용하였고 병변에 따라 hydrophillic coated guidewire 또는 taperd-tip guidewire(CrossIt 400, Guidant, USA 또는 Conquest, Asahi, Japan)가 우선 적으로 사용되기도 하였다. 유도철선의 통과 후 풍선도 자의 통과 실패를 최소화하기 위하여 1.5 mm 풍선도자

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를 또한 적극적으로 사용하였다.

임상 및 시술 관련 인자의 조사

환자의 임상 및 시술 관련 인자들을 전향적으로 조사 하였다. 환자의 진단 및 죽상동맥경화 위험인자, 그리고 임상 인자를 조사하였다. 관상동맥 조영술 상 병변의 특 성과 시술 중 사용된 도관, 그리고 시술 중 합병증을 기 록하였다. 또한 시술 중 유도도관 위치 잡기까지 걸린 시간, 유도도관이 위치를 잡은 후 유도철선이 병변을 통 과하기까지 걸린 시간, 풍선도관이 통과하기까지의 시간 을 전향적으로 조사하였다.

정 의

만성완전폐쇄는 관상동맥조영술상에서 해부학적 폐쇄 (TIMI grade 0 flow) 혹은 기능적 폐쇄(TIMI grade1) 이면서 폐쇄 기간이 2개월 이상인 경우로 정의하였다.⁷⁾ 폐쇄 기간은 심근경색의 과거력, 흉통 양상의 변화, 호흡 곤란 등과 같은 임상적 정보 혹은 과거 관상동맥조영술상 관찰된 완전 폐쇄의 관상동맥조영술 소견을 바탕으로 정 하였다. 또한 2개월 이상의 만성완전폐쇄를 3개월 기준 으로 소분류(subgroup)로 나누어서, 폐쇄 기간이 3개월 미만인 조기 만성(early chronic)과 폐쇄 기간이 3개월 이상인 후기 만성(late chronic)으로 구분하였다. 시술의 성공은 풍선성형술이나 스텐트삽입후 잔여협착이 50%

미만이며, TIMI flow grade 3 이상 유지되고 심혈관계 주요 합병증(ACC/AHA 분류에 의한 Type C 이상의 박리, 심근 경색증, 응급 관상동맥우회로술, 사망)이 동 반되지 않을 때로 정의하였다.

폐쇄 병변은 형태학적으로 깔때기 형태로 좁아지면 ta- pered, 갑자기 폐쇄되면 blunt로 정의하였다. 폐쇄 병변 의 길이는, 시술 성공군에서는 풍선을 통과한 후 확인된 완전폐색부위의 길이로, 실패군에서는 측부혈관에 의한 말단부 충만으로 확인한 완전폐색부위의 길이로 정의하 였다. 가교측부혈관(bridging collateral vessel)의 정도 는 Cohen과 Rentrop에 의한 분류에 따라서 구분하였다.

통 계

연속 변수는 평균±표준편차로 표시하였으며 범주 변 수는 빈도로 표시하였다. 연속 변수는 Student’s t test 을 이용하였고 범주 변수는 Fisher’s exact test를 사 용하여 비교하였다. 양군의 비교는 SPSS 11.0 통계프

로그램을 이용하여 분석하였고, 통계학적 유의 수준은 p<0.05로 하였다. 다중회귀분석(multiple regression analysis)은 SPSS 11.5를 이용하였다.

결 과

대상 환자의 임상적 특징

경요골동맥 중재술을 시행받은 61명 환자를 대상으로 조사하였다. 전체 평균 연령은 59.8±9.5세였고 남자가 45명(71.4%)였다. 동맥경화 위험 인자들의 발생은 고 혈압 40예(63.5%), 당뇨병 24예(38.1%), 흡연 20예 (31.7%), 고콜레스테롤혈증 8예(12.7%)에서 관찰되었 다(Table 1). 임상 진단은 안정형 협심증 58예(95.2%), 무증상 허혈증 2예(3.2%), 그리고 불안정형 협심증 1예 (1.6%)였다. 전체 환자의 만성 폐쇄병변의 기간은 10.3

±1.6 개월이었다.

관상동맥 조영술상 병변의 특징과 성공률

총 63병변 중 53병변에서 성공적으로 시술을 시행하 여 시술 성공률은 84.1%였다. 한편 만성폐쇄기간이 3개 월 이상이며 TIMI 혈류 Grade 0를 보인 36병변 중에서 는 27병변으로 시술이 성공하여 성공률은 75.0%였다.

병변의 만성폐쇄 기간은 성공군이 7.5±1.1개월로서 실 패군 24.8±6.5개월에 비하여 유의하게 짧았다(p<0.001, Table 2). 또한 3개월 이상의 후기 만성폐쇄는 성공군 35병변(66.0%) 실패군 10병변(100.0%)으로 실패군 의 빈도가 유의하게 높았다(p<0.001).

관동맥 질환의 범위, 병변 혈관의 위치, 관상동맥의 근위

Table 1. Baseline clinical characteristics (total number=

63)

Number (%) Age (years)* 59.8±9.5 Sex (M：F) 45：18 (71：29)

Hypertension 40 (63.5)

Diabetes 24 (38.1)

Smoking 20 (31.7)

Cholesterolemia

(total cholesterol>200 mg/dL) 08 (12.7) Clinical diagnosis

Stable angina 60 (95.2) Silent ischemia 02 (03.2) Unstable angina 01 (01.6)

*: mean±SD

부 굴곡이 >60° 경우, 만성폐쇄 병변내의 굴곡이 >60°

경우는 양군간에 통계적인 차이가 관찰되지 않았다. 시 술전 관상동맥의 혈류가 관찰되지 않는 해부학적 완전폐 쇄인 경우(TIMI grade 0)는 성공군 31병변(58.5%) 실 패군 9병변(90.0%)으로 실패군에서 더 많은 경향을 보 였으나 통계적으로 유의한 차이는 관찰되지 않았다(p=

0.059). 가교측부혈관(bridging collateral circulation) 이 관찰된 경우는 성공군이 71.7%로서 실패군 80.0%

에 비하여 유의하게 높았다(p=0.001). 또한 만성 폐쇄 병변의 길이는 성공군 12.5±0.8 mm로서 실패군 18.4

±0.6 mm에 비하여 유의하게 짧았다(p<0.001). 만성 폐쇄병변 길이가 15 mm이상인 경우는 성공군 22.6%

로서 실패군 90.0%에 비하여 유의하게 낮았다(p<0.001).

병변부위내 칼슘침착은 성공군 5병변(9.4%) 실패군 9 병변(90.0%)에서 관찰되어 통계적으로 유의한 차이를 나타내었다(p<0.001). 만성폐쇄 병변에 측분지혈관(side branch vessel)이 관찰된 경우는 성공군 8병변(15.1%) 실패군 6병변(60.0%)으로 실패군에서 유의하게 높게 관

찰되었으며(p=0.001), 만성폐쇄 병변의 좁아지는 모양 이 갑작스런 경우는 성공군 13병변(24.5%) 실패군 8병 변(80.0%)으로 실패군에서 유의하게 높게 관찰되었다 (p<0.001).

시술 성공 예측 인자들의 입력방법을 이용한 다중 회 귀분석에서는(enter type multiple logistic regression analysis) 만성폐쇄병변의 기간(p<0.001), 병변부위의 칼 슘침착(p<0.001), 병변내 가교측부혈관의 존재(p<0.001) 그리고 15 mm이상의 만성폐쇄 병변(p<0.001)이 경요 골동맥을 경유한 만성 완전폐쇄 질환의 중재시술 성공률 에 영향을 미치는 독립적인 예후인자로 관찰되었다.

관상동맥 중재술의 시술 상 특징

성공군에서 유도도관이 위치를 잡은 후 시술을 마치기 까지 걸린 시간은 36.6±2.3분이었다. 유도도관이 위치 를 잡은 후 유도철선이 병변을 통과하기까지 걸린 시간은 15.9±1.6분이었고, 유도도관으로부터 풍선도관이 통과 하기까지 걸린 시간은 19.2±1.7분이었다.

Table 2. Lesion characteristics

Successful procedure (n=53) (%)

Failed procedure (n=10) (%)

All lesions

(n=63) (%) p Duration of CTO (months)* 7.5±1.1 24.8±6.5 10.3±1.6 <0.001

Early chronic (2-3 months) 18 (34.0) 00 (000.0) 18 (28.6) <0.001 Late chronic (>3 months) 35 (66.0) 10 (100.0) 45 (71.4) <0.001

Extent of CAD <0.361

1 vessel 26 (49.1) 04 (040.0) 30 (47.6) 2 vessels 19 (35.8) 03 (030.0) 22 (34.9) 3 vessels 08 (15.1) 03 (030.0) 11 (17.5)

Target CAD <0.497

LAD 23 (43.4) 03 (030.0) 26 (41.3)

LCX 08 (15.1) 02 (020.0) 10 (15.9)

RCA 22 (41.5) 05 (050.0) 27 (42.9)

Proximal tortuosity >60° 15 (28.3) 03 (030.0) 18 (28.6) <0.915 In-lesion tortuosity >60° 02 (03.8) 02 (020.0) 04 (06.4) <0.055 Pre-PCI TIMI flow grade 0 31 (58.5) 09 (090.0) 40 (63.5) <0.059 Absent-bridging collateral 38 (71.7) 08 (080.0) 46 (73.0) <0.001 Occlusion length (mm)* 12.5±0.8 18.4±0.6 13.4±0.7 <0.001 Length >15 mm 12 (22.6) 09 (090.0) 21 (33.3) <0.001 Calcification at lesion 05 (09.4) 09 (090.0) 14 (22.2) <0.001 Side branch at occlusion site 08 (15.1) 06 (060.0) 14 (22.2) <0.001 Blunt entry morphology 13 (24.5) 08 (080.0) 21 (33.3) <0.001

*: mean±SE, CTO: chronic total occlusion, CAD: coronary artery disease, LAD: left anterior descending, LCX: left circumflex, RCA: right coronary artery, PCI: percutaneous coronary intervention, TIMI: thrombolysis in myocardial infarction

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유도도관의 사용은 49병변(77.7%)에서 6 French를

사용하였으며, 12병변(19.1%)에서 5 French 그리고 2병변(3.2%)에서 7 French의 도관이 사용되었으며 성 공군과 실패군의 유의한 차이는 관찰되지 않았다(p=

0.655, Table 3). 배후 지지력이 높은 Amplatz 및 Extra- backup의 사용이 선호되었으나 성공군과 실패군간의 유 의한 차이는 관찰되지 않았다(p=0.675).

유도철선의 사용은 성공군에서는 모두 53개의 유도 철 선을 사용하였으며, stiff한 유도철선을 우선적으로 사용 하였다. 45병변(84.9%)에 대해 stiff한 유도철선을 이용 하였으며(16병변, Standard^®, Guidant, USA；14병변, Intermediate^®, Guidant, USA；10병변 Shinobi^®, Cor- dis, USA；5병변 CrossIt 400^®, Guidant, USA), 8병 변(15.1%)에서는 soft-tip 유도철선(Choic^®, Boston scientific, USA)을 사용하였다. 실패군에서는 모두 20 개의 유도철선을 사용하였으며 stiff한 유도철선은 17병 변(85.0%)에서 (5병변 Standard^®, Guidant, USA；4 병변 Intermediate^®, Guidant, USA；3병변 CrossIt 400^®, Guidant, USA；3병변 Shinobi^®, Cordis, USA；

2병변 Conquest^®, Asahi, Japan)을 사용하였으며, 3병 변(15.0%)에서는 soft-tip 유도철선(Choice^®, Boston scientific, USA)을 사용하였다. 유도철선의 선택에 따 른 양군간의 시술결과에 통계적으로 유의한 차이는 관 찰되지 않았다(p=0.984).

풍선도자의 사용은 lower profile과 entry tip이 좋은 것 을 우선적으로 사용하였다. 성공군에서 36병변(67.9%)

은 Maverick^®(Boston scientific, USA)을 사용하였으 며, 7병변(13.3%)에 U-pass^®(Cordis, USA), 4병변 (7.5%)에 Stormer^®(Medtronic, USA), 4병변(7.5%) 에 Silky^®(Stentech, South Korea) 및 2병변(3.8%) 에 Arashi^®(Terumo, Japan)을 사용하였다.

보조카테터(over the wire type infusion catheter) 의 이용은 58병변(92.1%)에서 있었는데 Transit^®(Cordis, USA), Excellsior^®(Boston scientific, USA) 등을 사 용하였다. 보조카테터의 사용은 성공군 48병변(90.6%) 과 실패군 10병변(100.0%)에서 사용되어 양군간의 유 의한 차이는 관찰되지 않았다(p=0.319). 중재시술 방법 중 심좌법(deep seating technique)의 사용은 전체 35 병변(55.6%)에서 이루어졌으며 성공군 32병변(60.4%) 과 실패군 3병변(30.0%)으로 양군간에 의미있는 차이 는 관찰되지 않았다(p=0.078). 1.5 mm 풍선도자의 사 용은 전체 26병변(41.3%)에서 이용되었으며 성공군 22 병변(41.5%) 실패군 4병변(40.0%)으로 양군간에 차이 는 관찰되지 않았다(p=0.931).

시술 실패 원인 및 시술 도중 합병증 및 국소 합병증

전체 63병변 가운데 시술 실패는 10병변(15.9%)에서 발생 하였다. 중재술 실패 원인은 유도철선의 통과 실패 7병변(11.1%), 혈관 천공 2병변(3.2%), 풍선도자의 통 과 실패 1병변(1.6%) 등이었다. 요골동맥 이용 도중 대 퇴동맥으로의 전환(cross-over)은 없었다.

시술 도중 합병증은 6예(9.8%)에서 발생하였다. 혈관 Table 3. Procedural characteristics

Successful (n=53) (%) Failed (n=10) (%) All patients (n=63) (%) p

Guiding catheters 0.655

5 French 11 (20.8) 01 (010.0) 12 (19.1)

6 French 40 (75.4) 09 (090.0) 49 (77.7)

7 French 02 (03.8) 00 (000.0) 02 (03.2)

Guiding catheters 0.675

Strong-back-up (AL or XB) 39 (73.6) 08 (080.0) 47 (74.6) Judkins 14 (26.4) 02 (020.0) 16 (25.4)

Guide wires 0.984

Stiff sires (e.g. Standard, CrossIt) 45 (84.9) 17 (085.0) 62 (84.9)

Choice 08 (15.1) 03 (015.0) 11 (15.1)

Use of supportive infusion catheter 48 (90.6) 10 (100.0) 58 (92.1) 0.319 Use of deep seating technique 32 (60.4) 03 (030.0) 35 (55.6) 0.078 Use of 1.5 mm balloon 22 (41.5) 04 (040.0) 26 (41.3) 0.931 AL: amplatz, XB: extrabadcup

천공 2예(3.3%), 혈관 박리 2예(3.3%), 시술도중 부정맥 의 발생 1예(1.6%) 그리고 가지 혈관 폐쇄 1예(1.6%)였 다. 합병증의 발생으로 인한 응급 심낭천자 또는 응급 수술은 시행된 경우가 없었다. 시술 이후 국소 혈종 또는 요골 동맥 폐색 등 국소 합병증은 어느 환자에서도 관찰 되지 않았다.

고 찰

관상동맥 중재술에 있어서 요골동맥의 사용은 1992년 Kiemeneij³⁾가 처음 시작하였으며, 최근 관상동맥 중재 술시 대퇴동맥과 비교한 무작위 연구 결과에서 요골동맥 은 관상동맥 중재술에 유용한 통로로서 이용될 수 있음이 보고되었고,⁴⁾⁵⁾ 환자의 조기 활동과 조기 퇴원 및 낮은 혈 관 합병증 등의 장점이 보고되었다. 한편 최근의 시술 기구의 발달과 소형화 및 시술자의 경험이 축적되면서 요 골동맥을 경유한 관상동맥 중재술의 적응증이 넓어지고 있는 실정이다.

일반적으로 만성완전폐쇄병변의 중재술은 경요골동맥 을 이용한 시술보다는 경대퇴동맥을 이용한 시술이 선호 된다. 이는, 경요골동맥을 이용한 관상동맥 중재술에는 요골동맥의 내경 제한점 때문에 가는 유도도관을 사용하 는 까닭으로 강한 배후지지력을 받을 수 없다는 점과, 반 대편 관상동맥 조영을 통한 측부혈관 관찰을 중재시술에 이용하기 어렵다는 제한점 때문이다. 하지만 최근의 국내 보고에서 경요골동맥을 이용한 만성폐쇄병변의 중재시술 에서 63.0%의 성공률 보고가 있었으며,⁸⁾ 외국의 보고 에서도 경요골동맥을 이용한 만성폐쇄병변의 시술 성적 이 85.0%에 이르는 등⁹⁾ 요골동맥을 경유한 만성폐쇄병 변의 시술 결과에서도 대퇴동맥을 경유한 시술 결과와 유사한 높은 성공률들이 보고되었다. 본 연구에서 만성 완전폐쇄병변에 대한 관상동맥 중재술의 성공률은 84.1%

로 다른 보고들과 유사한 높은 성공률이 관찰되었으며, 한편 만성폐쇄기간이 3개월 이상이며 TIMI 혈류 Grade 0를 보인 병변들의 성공률도 75.0%로 높은 시술 성적 을 나타내었다.

이렇게 경요골동맥을 이용한 만성폐쇄병변의 시술 성 적이 높은 이유들은 시술자의 경험 증가, 적절한 환자 선 택 그리고 시술 장비의 향상 등에 기인한 것으로 생각된 다. Saito 등⁹⁾은 적절한 환자의 선택이 중재술 결과에 영

향을 미친다고 보고하였으며, Maiello 등¹⁰⁾은 시술자의 학습곡선(operator learning curve)에 근거한 시술 성 공률의 향상을 보고하였고, Kelsey 등¹²⁾은 증가된 시술 자의 경험과 향상된 시술 장비가 성공률의 증가와 직접적 인 연관이 있다고 보고하였다. 본 연구에서는, 강한 배후 지지력을 가진 유도도관, stiff한 유도 철선, 그리고 sup- portive infusion catheter을 적극적으로 사용하고 많은 환자에서 심좌법을 사용함으로써 성공률을 높이는데 기 여하였다고 생각된다.

만성 완전폐쇄 병변에 대한 관상동맥 중재술의 성공 예 측인자는 Stone 등¹³⁾은 104예의 완전폐쇄 병변을 대상 으로 폐쇄 병변의 형태학적 분류(tapered, abrupt)와 가 교측부혈관의 유무만이 성공 예측인자로 유의하다고 보 고하였으며, Maiello 등¹⁰⁾은 365예를 대상으로 폐쇄 기 간(3개월 기준), 폐쇄 병변의 길이(15 mm기준), 폐쇄 병변의 형태학적 분류(tapered, abrupt), 가교측부혈관 의 유무와 시술자의 경험 등을 성공 예측 인자로 보고하 였다. Puma 등⁷⁾은 병변의 폐쇄기간이 시술 성공 여부에 중요한 요소이며, 조기 만성병변의 시술 성공률은 75%

에서 후기 만성병변의 시술 성공률은 37%에서 관찰되 어 폐쇄기간에 따른 유의한 차이가 있음을 보고하였다.

Tan 등¹⁴⁾은 312명을 대상으로 가교측부혈관이 있을 때, 폐쇄 병변의 형태가 abrupt한 경우, 폐쇄 기간이 3개월 이상일 때, 참고 혈관의 크기가 3 mm 미만일 때를 실패 예측인자로 보고하였다. 본 연구에서는 만성 폐쇄 병변 의 기간 특히 3개월 이상의 후기 만성 폐쇄성병변, 병변 내 가교측부 혈관의 존재, 만성폐쇄병변의 길이가 긴 경 우, 병변 부위내 칼슘침착이 관찰되는 경우, 폐쇄 병변 내 측분지혈관의 존재, 폐쇄병변의 좁아지는 모양이 갑 작스런 경우 등이 통계학적으로 유의한 중재술 실패 예 측인자였다. 또한 다중회귀분석을 이용한 방법에서 만성 완전폐쇄성 병변의 중재술 성공률에 영향을 미치는 독립 적인 예후 인자들로서는 만성폐쇄병변의 기간, 병변부위 의 칼슘침착, 병변내 가교측부혈관의 존재 그리고 15 mm 이상의 긴 만성폐쇄 병변 등으로 관찰되었다. 그러므로 대체적으로 경요골동맥 중재시술의 시술 성공 예측인 자 또한 경대퇴동맥 중재시술의 그것과 유사한 것으로 생각된다.

만성완전폐쇄성 병변의 시술 과정에서 접근 혈관의 천 공 이후 유도도관이 위치를 잡고 시술을 마치기 까지 걸

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리는 시간은, 경요골동맥군에서 경대퇴동맥군보다 더 많

은 시간이 소요될 것으로 생각되었지만, 양군간에 통계 적으로 유의한 차이가 없음이 보고되었다(40±24 min vs 38±24 min, p=0.6).⁴⁾ 또한 시술 성공군과 실패군 양군간에도 시술 소요 시간의 차이가 없음이 보고되었 다(p=0.08).⁹⁾

본 연구에서는 성공군의 유도도관이 위치를 잡은 후 시술 종료시까지의 소요시간은 37분 내외로 외국의 보 고와 유사하였다.

본 연구에서의 관상동맥 중재술의 실패 원인은 유도 철선의 통과 실패가 가장 많은 원인이었다. 다른 연구 들의 보고¹⁾에서도 유도철선의 통과 실패가 가장 많은 실 패 원인을 차지하고 있었으며, 기타 여러 이유로는 풍선 도자의 통과 실패, 주요 혈관의 박리, 잔여 협착, 재협착 등이 있었다.

시술관련 합병증으로 Suero 등²⁾은 관상동맥 중재술 의 병원내 심혈관 주요 합병증으로 심근경색증(2.4%), 사망(1.3%)을 보고하였으며 1.7%의 국소 혈관 합병증 의 보고가 있었다. 한편 본 연구에서는 시술도중 합병증 이 6예(9.8%)에서 발생하였으나 병원내 주요 합병증은 발생하지 않았으며 사망은 관찰되지 않았다. 또한 시술 도중 부정맥의 발생이 1예(1.6%)에서 관찰되었는데, 심 실 세동이 발생하여 200J의 전기 충격을 받고서 정상 동 율동으로 회복된 경우가 있었다.

국소 합병증은 다른 경대퇴동맥 연구에서는 보고되지 않은 경우가 대부분이어서 본 연구와 비교가 되기 어려 웠다. 그러나 본 연구에서 국소적 합병증의 발생이 어느 환자에서도 발견되지 않아 만성완전폐쇄병변에서 경요 골동맥 중재시술은 국소적 합병증과 관련된 환자의 불 편을 감소시키는데 크게 기여 하였음을 알 수 있다.

본 연구의 제한점은 대상환자가 적었다는 점과 경대퇴 동맥 시술과 비교하지 못하였다는 점으로서, 향후 더 많 은 환자들을 대상으로 무작위 추출의 비교 연구가 필요 할 것으로 생각된다.

결론적으로 만성완전폐쇄 병변의 요골동맥을 이용한 관상동맥 중재술은 성공률이 높은 효과적인 시술 방법이 며, 국소 혈관 합병증이 없는 안전한 시술로 판단된다. 그 러나 이러한 시술은 적절한 환자의 선택과 시술자의 경 험이 중요한 변수라고 생각되며, 향후 시술 장비의 발달 과 더불어 경요골동맥 중재술의 효용성이 증가되리라 고 생각된다.

요 약

배경 및 목적：

경요골동맥 관상동맥 중재술은 환자의 불편 및 국소 합병증을 감소시키는 것으로 알려져 있다. 그러나 만성 완전폐쇄 병변에서는 아직까지 경대퇴동맥을 이용한 중 재술이 일반적인 시술 방법이다. 저자들은 만성완전폐쇄 병변을 가진 환자를 대상으로 경요골동맥 중재술의 유 용성과 안정성에 대해 조사하고자 하였다.

방 법：

2002년 4월부터 2003년 11월까지 2개월 이상의 완 전폐쇄병변을 대상으로 강한 배후지지력을 가진 유도도 관과 경직된 유도철선 및 보조카테타를 적극적으로 이 용하여 중재술을 실시한 63병변을 대상으로 관찰하였다.

성공군과 실패군으로 나누어 관동맥 조영술상 병변의 특 징 및 중재술 특징을 전향적으로 비교 분석하였다.

결 과：

평균 연령은 59.8±9.5세였으며 남자 45명 여자 18 명이었다. 안정형 협심증이 가장 흔한 임상 진단명이었 다(95.2%). 전체 환자의 만성폐쇄병변의 기간은 10.3

±1.6 개월이었다. 시술의 성공은 53병변에서 관찰되었 다(84.1%). 시술 도중 경대퇴동맥으로 전환한 예는 관찰 되지 않았다. 가장 흔한 시술 실패 원인은 유도철선의 통 과 실패였다(7병변). 만성폐쇄병변의 기간은 실패군에서 유의하게 길었으며(7.5±1.1 versus 24.8±6.5 months, p<0.001). 가교측부혈관의 존재, 병변의 길이가 긴 경 우, 병변내 칼슘침착이 관찰된 경우, 병변내 측분지혈 관이 관찰된 경우 그리고 폐쇄혈관의 좁아지는 모양이 갑작스런 경우 등은 통계적으로 유의한 중재시술 실패인 자로 관찰되었다. 시술과 연관된 합병증은 6예(9.8%)에 서 발생하였으며, 혈관 천공(3.3%), 심한 혈관 박리(3.3%), 부정맥(1.6%), 가지 혈관 폐쇄(1.6%) 등이었다. 혈종이 나 요골동맥 폐쇄 등의 국소 혈관 합병증은 관찰되지 않 았다.

결 론：

만성완전폐쇄 병변의 경요골동맥 관상동맥 중재술은 성공률이 높은 효과적인 시술 방법이며, 국소 혈관 합병 증이 없는 안전한 시술로 판단된다.

중심 단어

：관상동맥질환；관상동맥 중재술；요골동 맥；만성완전폐쇄.

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