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의학 석사학위 논문
다중검출기 CT 정맥조영술을
이용한 성인 여성에서 난소정맥의
해부구조와 혈류의 평가
아 주 대 학 교
대 학 원
의학과/
의학전공
마 지 현
다중검출기 CT 정맥조영술을
이용한 성인 여성에서 난소정맥의
해부구조와 혈류의 평가
지도교수
이 은 주
이 논문을 의학 석사학위 논문으로 제출함.
2011년
8월
아 주 대 학 교
대 학 원
의학과/
의학전공
마 지 현
마지현의 의학 석사학위 논문을 인준함.
심사위원장
이
은
주
인
심 사 위 원
김
재
근
인
심 사 위 원
김
미
란
인
아 주 대 학 교
대 학 원
2011년 6월 23일
i - 국문요약 -
다중검출기
CT 정맥조영술을 이용한 성인 여성에서
난소
정맥의 해부구조와 혈류의 평가
부인과 환자의 많은 수에서 호소하는 만성 골반통의 주요 원인으로 알 려진 골반울혈증후군의 CT 진단에는 골반정맥류, 난소정맥의 확장 및 수동성 역류 소견이 포함된다. 본 연구의 목적은 난소정맥의 평가에 있어 다중검출기 CT 정맥조영술(Multi-detector CT venography)의 유용성에 대하여 알아보고, 성 인 여성에서의 난소정맥의 해부구조와 혈류를 평가하고자 한다. 2009년 12월 부터 2010년 5월까지 조영 증강 복부 CT검사가 의뢰된 18세 이상 성인 여성 90명을 대상으로 다중검출기 CT 정맥조영술을 시행하였고, 이 중 총 88명을 대상의 영상소견을 평가하였다. 30세 미만 29명, 30-49세 30명, 50세-69세 29명 으로 평균 연령은 40.5(±14.4)세였다. 한 명의 경험 있는 영상의학과 전문의와 전공의가 각각 PACS와 혈관진단 프로그램을 이용하여 난소정맥의 가시도, 해 부구조 및 혈류소견을 분석하였다. 총 88명 중 우 난소정맥은 84명(95%)에서, 좌 난소정맥은 85명(97%)에서 전장의 3/4이상이 관찰 가능하였으며 좌, 우측 간의 가시도는 통계학적으로 유의한 차이가 없었다(p>0.05). 난소정맥 직경의 평균은 한쪽이라도 직경 측정이 불가능했던 6명을 제외한 82명에서 우측이 4.57(±1.71)mm, 좌측이 5.21(±2.25)mm로 통계학적으로 유의하게 좌 난소정맥직 경이 크게 나타났다(p=0.042). 양쪽 난소정맥의 혈류 방향을 분석할 수 있었던 82명에서 우 난소정맥의 주 혈류방향은 선행성이 72례(88%), 확인 불가능한 경우가 10례(12%)였으며, 좌 난소정맥의 경우 선행성이 50례(61%), 역행성이 14례(17%), 확인 불가능한 경우가 18례(22%)로 좌, 우측에 통계학적으로 유의 한 차이가 있었다(p=0.0004). 수동성 역류가 있는 경우는 총 82례 중 우 난소 정맥은 1례(1%), 좌 난소정맥은 30례(37%)로 통계학적으로 유의한 차이가 있ii 었다(p<0.0001). 우 난소정맥 직경의 경우 18-29세에서 4.87(±1.73)mm, 30-49세 에서 5.11(±1.73)mm, 50-69세에서 3.68(±1.34)mm로 통계학적으로 유의한 차이가 있었으나(p=0.003), 좌측의 경우 18-29세에서 4.52(±1.55)mm, 30-49세에서 5.91(±2.48)mm, 50-69세에서 5.11(±2.42)mm로 통계학적으로 유의한 차이가 없었 다(p>0.05). 난소정맥의 주 혈류방향은 우측의 경우 선행성이 18-29세에서 73%, 30-49세에서 93%, 50-69세에서 96%로 통계학적으로 의미 있는 차이를 보 였으며(p=0.0102), 좌측의 경우는 18-29세에서 54%, 30-49세에서 59%, 50-69세 에서 70%가 선행성 혈류방향을 보였으나 통계학적으로 의미 있는 차이는 없 었다(p=0.4861). 우 난소정맥의 경우 주 혈류방향이 역행성인 경우는 없었으며, 좌 난소정맥의 경우 18-29세에서 15%, 30-49세에서 24%, 50-69세에서 11%에서 주 혈류방향이 역행성이었으나 통계학적으로 의미 있는 차이는 없었다 (p=0.4861). 수동성 역류의 경우 우 난소정맥의 경우 단 한 명에서만 수동성 역류가 있었고, 좌 난소정맥의 경우 18-29세에서 27%, 30-49세에서 45%, 50-69 세에서 37%에서 수동성 역류가 관찰되었으나 연령대간에 통계학적으로 유의 한 차이는 없었다(p=0.3872
).
결론적으로 본 연구를 통해 다중 검출기 CT 정 맥조영술이 난소 정맥의 해부학적 평가에 유용한 방법임을 확인 할 수 있었 고, 이것이 향후 골반울혈증후군의 치료에 있어 도움이 될 것이라 생각된다. 또한 건강한 성인 여성을 대상으로 다중검출기 CT 정맥조영술을 이용한 난소 정맥의 분석 결과, 이전에 적용되었던 골반울혈증후군의 CT 진단 기준 중 난 소 정맥의 직경은 비교적 타당한 기준이라고 할 수 있으나 수동성 역류의 경 우는 증상이 없는 여성들에서도 비교적 흔하게 관찰되는 소견으로, 진단 기준 으로 사용할 경우 다른 진단 기준들에 대한 충분한 고려가 필요할 것으로 생 각된다. 핵심어: 다중검출기 CT 정맥조영술, 난소 정맥, 골반울혈증후군, 해부구조, 혈 역학iii
차
례
국문요약 ··· ⅰ 차례 ··· ⅲ 그림차례 ··· ⅳ 표차례 ··· ⅴ Ⅰ. 서론 ··· 1 Ⅱ. 재료 및 방법 ··· 2 A. 연구 대상 ··· 2 B. 영상 기법 및 영상 분석··· 2 1. 영상 기법 ··· 2 2. 영상 분석 ··· 3 C. 통계 분석··· 7 Ⅲ. 결과 ··· 9 Ⅳ. 고찰 ··· 14 Ⅴ. 결론 ··· 17 참고문헌 ··· 18 영문요약 ··· 21iv
그림
차례
Fig. 1. Measurement of the ovarian vein diameter ··· 5
Fig. 2. Branching pattern of the ovarian veins ··· 6 Fig. 3. Passive reflux of the ovarian veins ··· 8 Fig. 4. Variation of the ovarian vein drainage ··· 10
v
표
차례
Table 1. Anatomic and hemodynamic variables of ovarian veins ··· 4 Table 2. MDCT findings of ovarian veins in healthy women ··· 12 Table 3. Comparison of ovarian veins on MDCT according to patient's age ··· 13
1
I. 서 론
골반울혈증후군(pelvic congestion syndrome)은 가임기 여성에서 흔한 만 성 골반통의 중요한 원인으로 잘 알려진 난소정맥 질환이다. 이 질환은 정맥판막 의 결손으로 인한 난소정맥 부전 및 역류가 주된 원인으로 제시되고 있으며 (Reginald et al., 1987; Beard et al., 1988; Hobbs, 1990), 대동맥과 상장간막 동맥에 의한 좌신정맥의 압박(Scultetus et al., 2001; Umeoka et al., 2004), 신 정맥 변이(Giacchetto et al., 1989; Rozenblit et al., 2001), 난소호르몬 및 임신 력(Giacchetto et al., 1989) 등이 원인이 될 수 있다. 따라서 난소정맥의 해부구 조 및 혈류에 대한 정확한 평가는 이 질환의 진단에 필수적이고, 난소정맥의 해 부학적 변이가 드물지 않으므로 치료계획에도 중요하다. 골반울혈증후군의 영상진단은 도플러 초음파검사와 선택적 난소정맥조영술로 이루어지나 초음파검사는 난소정맥의 관찰에는 한계가 있고 정맥조영술은 침습 적이다. CT와 MR은 난소정맥과 골반정맥을 동시에 보여주며 비 침습적이라는 장점이 있고, 최근에는 다중검출기 CT 혈관조영술과 3차원 영상 재구성기법을 이용하여 난소정맥의 전체적인 해부구조와 그 혈류를 보다 정확하게 평가할 수 있게 되었다. 이전 연구들에서는 CT에서 난소정맥이 50-70%에서 관찰된다고 보고되어 발견율이 높지 않았지만 다중검출기 CT의 도입 후 최근 발표된 연구 들에서 98%에서 난소 정맥이 발견되었으며 전장에 걸쳐 보이는 경우도 92%까 지 보고된 바 있다(Govil and Justus, 2006).
골반울혈증후군의 CT 진단에는 골반정맥류, 난소정맥의 확장, 정맥혈류의 수동성 역류 소견 등이 포함된다(Karaosmanoglu et al., 2009). 다중검출기 CT 혈관조영술과 3차원 영상 재구성 프로그램의 발전으로 난소정맥에 대한 자세한 평가가 가능해졌음에도 불구하고 이제까지는 골반울혈증후군을 보이는 환자들에 서의 난소정맥에 대한 연구는 이루어져 왔으나 이 질환의 대조군으로 사용될 수 있는 정상 여성에서의 연구는 진행된 바가 없다. 최근 보고에서는 증상이 없는 여성에서도 난소정맥의 확장과 수동성 역류가 흔히 관찰되어 골반울혈증후군의
2 진단에 있어 CT의 유용성 또한 확실하지 않다(Rozenblit et al., 2001). 본 연구에서는 정상 성인 여성에서의 난소정맥의 해부구조와 혈류에 대해 다 중검출기 CT 정맥조영술을 이용해 연구함으로써 골발울혈증후군의 진단 기준을 명확히 확립하고 그 기저에 대한 좀 더 나은 이해를 얻을 수 있을 것으로 기대 된다. 따라서 본 연구의 목적은 난소정맥의 평가에 있어 다중검출기 CT 정맥조 영술(Multi-detector CT venography)의 유용성에 대하여 알아보고, 성인 여성 에서의 난소정맥의 해부구조와 혈류를 평가하고자 한다.
II. 재료 및 방법
A.
연구 대상
2009년 12월부터 2010년 5월까지 조영 증강 복부 CT검사가 의뢰된 18세 이상 성인 여성을 90명을 대상으로 다중검출기 CT 정맥조영술을 시행하였다. 골반 통증 등의 부인과적 질환의 증상이 있거나 기왕력이 있는 환자는 제외되었 으며 난소정맥의 형태와 혈류에 영향을 미칠 수 있는 치료나 상태인 경우 혹은 임산부 및 정맥조영제의 부작용의 기왕력이 있거나 알레르기 반응을 보이거나 신장기능이 저하된 환자 등 CT검사의 금기에 해당하는 환자도 대상에서 제외되 었다. 이 중 2명은 기초 자료의 분실로 대상에서 제외되어 총 88명을 대상으로 연구를 진행하였으며, 30세 미만이 29명, 30-49세 사이는 30명, 50세-69세는 29명으로 대상군의 평균 연령은 40.5(±14.4)세였다.B.
영상 기법 및 영상 분석
1. 영상 기법
검사 전 모든 대상자에게 검사 및 연구 동의서를 받았다. 검사는 16 또는 64채널 다중검출기 CT 스캐너(Brilliance 16, 64, Philips Medical System,3
Cleveland, Ohio)를 사용하였다. CT 정맥조영영상은 조영제(350 mgI/ml Iohexol, Omnipaque; GE health care) 100 ml를 동력주사기를 이용하여 초당 2 ml의 속도로 정맥 주입 시작 30, 90초 후 횡경막에서 치골 저부까지 스캔을 시 행하여 난소정맥, 신정맥 및 골반정맥이 모두 잘 조영되는 영상을 얻었다. 사용 된 CT 영상지표는 다음과 같다: continuous 1 mm collimation; 12.5 mm/0.5 s table speed with a 2.0 pitch; 120 kVp, 240-280 mAs; 3-5 mm thickness; 300 mm field of view. 이렇게 얻은 기초 CT 자료로부터 3차원 영상 재구성 스 프트웨어(Reonardo workstation, Siemens Medical Systems, NJ)가 지원된 PC workstation(Fujitsu Siemens Computer, Darmstadt, Germany)에서 2mm 절 편두께와 1 mm 절편간격으로 관상(coronal), 축상(axial)면의 최대강도투사영상 (maximal intensity image)을 재구성하였다.
2. 영상 분석
한 명의 경험 있는 영상의학과 전문의와 전공의가 각각 PACS와 혈관진단 프로그램(Vessel view; Siemens)을 이용하여 영상의 질과 영상 변수들을 분석 하였다. 연속 변수는 측정자간의 평균값으로 하였으며 비연속 변수는 불일치 시 관찰자 간의 합의로 하였다. 좌, 우 난소정맥의 보이는 정도(visibility)는 보이지 않는 경우 1등급, 1/4 정도 보이는 경우 2등급, 1/2 정도 보이는 경우 3등급, 3/4이 보이는 경우 4등 급, 전장이 보이는 경우의 5등급으로 분류하였다. 관찰되는 난소정맥의 다음의 해부구조와 혈류 소견을 분석하였다(Table 1). 좌, 우 난소정맥의 최대 직경은 축상면 영상에서 가장 크게 보이는 부분의 전후 직 경을 측정하였으며(Fig. 1), 하나 이상의 정맥이 있는 경우는 큰 정맥을 측정하 였다. 양측 난소정맥의 수, 난소 정맥 분지의 수(Fig. 2), 난소정맥의 배류 (drainage)를 분석하였고, 난소정맥의 주 혈류(main flow) 방향은 난소 정맥에 서 하대정맥 혹은 신정맥으로 향하는 경우 선행성(antegrade), 그 반대의 경우
4
Table 1. Anatomic and hemodynamic variables of ovarian veins
Visibility
Grade 1 Non-visualized
Grade 2 Seen up to 25% of the course Grade 3 Seen from 25 to 50% of the course Grade 4 Seen from 50 to 75% of the course Grade 5 Seen from 75to 100% of the course Number
Diameter (mm) Branching Number Venous Drainage
Flow Direction Antegrade, Retrograde, Not identified
5
Fig. 1. Measurement of the ovarian vein diameter. We measured the maximal AP diameter
6
Fig. 2. Branching pattern of the ovarian veins. This 40 years old female shows two
7 초기 동맥기에 발생하는 수동성 역류의 유무를 분석하였다(Fig. 3). 수동성 역류 의 경우 난소정맥의 기시부에서 1cm 이상에서 조영 증강이 관찰되는 경우 양성 으로 판단하였다.
C. 통계 분석
난소정맥의 수, 분지 수, 배류 변이, 혈류방향 및 역류의 빈도는 퍼센트로 표시하고 난소정맥의 보이는 정도(grade)는 두 명의 의사의 합의 하에 4와 5등 급을 양성(positive)으로, 3등급 이하를 음성(negative)으로 결정하였다. 각 난 소정맥의 보이는 정도의 평균값으로 가시도(degree)를 구하였으며 좌, 우 난소 정맥을 chi-square test로 비교하였다. 좌우 정맥간의 수, 분지 수, 배류 변이, 혈류방향 및 역류의 빈도는 chi-square 또는 Fisher’s exact test로 비교하였 다. 연령에 따른 난소정맥의 가시도, 수, 분지 수, 배류 변이, 혈류 방향 및 역류 빈도는 chi-square trend 분석을 하였고 연령에 따른 난소정맥 직경의 차이는one way ANOVA test를 사용하였다, 측정된 수치들은 Medicalc
version10.0(Medicalc software, Mariakerke, Belgium)을 이용하였으며 유의 수준은 유의확률 0.05이하로 하였다.
8
Fig. 3. Passive reflux of the ovarian veins. Twenty four years old nulliparous woman shows
9
III. 결 과
총 88명 중 18-29세는 29명, 30-49세는 30명, 50-69세는 29명으로 우 난소정맥의 경우 88명 중 84명(95%)에서, 좌 난소정맥의 경우 88명 중 85명(97%)에서 전장의 3/4이상이 관찰 가능하였으며 좌, 우측간의 가시도는 통계학적으로 유의한 차이는 없었다(p>0.05). 난소정맥의 수를 분석한 결과 대부분이 양측에 하나씩의 난소 정맥을 가지고 있었으며 난소정맥이 2개인 경우가 오른쪽에서 1례(1%), 왼쪽에서 3례(4%) 있었고, 정맥 배류가 원위부에서 두 개로 나누어져 되나 근위부에서 하나로 다시 합쳐지는 형태가 1례 포함되었다. 난소정맥의 분지 수는 분지가 없는 경우에서 4개로 분지되는 경우까지 있었으며 양측 난소정맥 모두 두 개로 분지되는 경우가 가장 많았고, 좌, 우측 간에 통계학적으로 유의한 차이는 없었다(p>0.05). 정맥 배류는 난소 정맥이 보이지 않은 경우와 배류 부위가 보이지 않은 경우를 제외한 82명에서 분석한 결과 우측은 우측 신정맥으로 배류되는 변이가 7례(9%) 있었으며 좌측은 하대정맥으로 배류되는 변이가 4례(5%) 있었고, 좌측의 경우는 4례 모두 하대정맥의 변이가 있는 경우였다(Fig. 4). 좌, 우 난소정맥 간 정맥 배류에 의미 있는 차이는 없었다(p>0.05). 난소정맥 직경의 평균은 한쪽이라도 직경 측정이 불가능했던 6명을 제외한 82명에서 우측이 4.57(±1.71)mm, 좌측이 5.21(±2.25)mm로 통계학적으로 유의하게 좌 난소정맥직경이 크게 나타났다(p=0.042). 난소정맥이 가시적이지만 직경이 <2mm 인 경우는 직경 측정 시 오차가 클 것으로 고려해서 직경 측정이 불가능 한 것으로 판단하였다. 양쪽 난소정맥의 혈류 방향을 다 분석할 수 있었던 82명을 대상으로 분석하였을 때 우 난소정맥의 주 혈류의 방향은 선행성이 82례 중 72례(88%), 확인 불가능한 경우가 10례(12%)였으며, 좌 난소정맥의 경우 선행성이 82례 중 50례(61%), 역행성이 14례(17%), 확인 불가능한 경우가 18례(22%)로 좌,10
Fig. 4. Variation of the ovarian vein drainage. The right ovarian vein(black arrows) drains
into the right renal vein(o) instead of the IVC in this 29 years old female. This patient has double IVCs and has left renal vein(white arrows) draining into the left IVC.
11 우측에 통계학적으로 유의한 차이가 있었다(p=0.0004). 수동성 역류가 있는 경우는 총 82례 중 우 난소정맥은 1례(1%), 좌 난소정맥은 30례(37%)로 통계학적으로 유의한 차이가 있었다(p<0.0001)(Table 2). 변이들의 연령대별 분석 결과는 Table 3에 표시하였다. 우 난소정맥 직경의 경우 18-29세에서 4.87(±1.73)mm, 30-49세에서 5.11(±1.73)mm, 50-69세에서 3.68(±1.34)mm로 통계학적으로 유의한 차이가 있었으나(p=0.003) 좌측의 경우 18-29세에서 4.52(±1.55)mm, 30-49세에서 5.91(±2.48)mm, 50-69세에서 5.11(±2.42mm)로 통계학적으로 유의한 차이가 없었다(p>0.05). 난소정맥의 주 혈류방향은 우측의 경우 선행성이 18-29세에서 73%, 30-49세에서 93%, 50-69세에서 96%로 통계학적으로 의미 있는 차이를 보였으며(p=0.0102), 좌측의 경우는 18-29세에서 54%, 30-49세에서 59%, 50-69세에서 70%가 선행성 혈류방향을 보였으나 통계학적으로 의미 있는 차이는 없었다(p=0.4861). 우 난소정맥의 경우 주 혈류방향이 역행성인 경우는 없었으며 좌 난소 정맥의 경우 18-29세에서 15%, 30-49세에서 24%, 50-69세에서 11%에서 주 혈류방향이 역행성이었으나 통계학적으로 의미 있는 차이는 없었다(p=0.4861). 수동성 역류의 경우 우 난소정맥의 경우 단 한 명에서만 수동성 역류가 있었으며 좌 난소정맥의 경우 18-29세에서 27%, 30-49세에서 45%, 50-69세에서 37%에서 수동성 역류가 관찰되었으나 연령대간에 통계학적으로 유의한 차이는 없었다(p=0.3872). 난소정맥의 가시도, 수, 분지 수, 배류 변이에는 연령대 별로 통계학적으로 유의한 차이가 없었다(p>0.05).
12
Table 2. MDCT findings of ovarian veins in healthy women
Rt Lt P value Visibility Positive* 84/88 (95%) 85/88 (97%) >0.05 Negative** 4/88 (5%) 3/88 (3%) Degree(mean) 4.43 ± 0.89 4.63±0.81 >0.05 Number One 81/82 (99%) 79/82 (96%) >0.05
More than two 1/82 (1%) 3/82 (4%)
Diameter (mm) (mean±SD) 4.57±1.71 5.21±2.25 =0.042 Branching Number 1 22/81(27%) 24/81(30%) >0.05 2 39/81(48%) 40/81(49%) 3 19/81(24%) 17/81(21%) 4 1/81(1%) 0/81(0%) Venous Drainage IVC 75/82 (91%) 4/82 (5%) P=0.2891 Renal vein 7/82 (9%) 78/82 (95%) Flow Direction Antegrade 72/82 (88%) 50/82 (61%) =0.0004 Retrograde 0/82 (0%) 14/82 (17%) Not identified 10/82 (12%) 18/82 (22%) Passive Reflux Present 1/82 (1%) 30/82 (37%) <0.0001 Absent 30/82 (37%) 52/82 (63%) *: grade4 or 5 / **: grade 1-3
13
Table 3. Comparison of ovarian veins on MDCT according to patient's age
18-29 30-49 50-69 P value Visibility Rt 4.52 4.53 4.24 >0.05 Lt 4.52 4.73 4.62 >0.05 Number >1 Rt 1/26 (4%) 0/29 (0%) 0/27 (0%) >0.05 Lt 0/26 (0%) 1/29 (3%) 2/27 (7%) >0.05 Diameter (mm) Rt 4.87±1.73 5.11±1.73 3.68±1.34 =0.003 Lt 4.52±1.55 5.91±2.48 5.11±2.42 >0.05 Branching Number Rt 1 8 6 8 >0.05 2 7 18 14 3 10 4 5 4 0 1 0 Branching Number Lt 1 8 10 6 >0.05 2 9 15 16 3 8 4 5 4 0 0 0 Venous Drainage Variation Rt 3/27 (11%) 1/28 (4%) 3/27 (11%) >0.05 Lt 2/27 (7%) 1/28 (4%) 1/27 (4%) >0.05 Flow Direction Antegrade Rt 19/26 (73%) 27/29 (93%) 26/27 (96%) =0.0102 Lt 14/26 (54%) 17/29 (59%) 19/27 (70%) =0.4861 Passive Reflux Present Rt 0/26 (0%) 0/29 (0%) 1/27 (3.7%) =0.2163 Lt 7/26 (27%) 13/29 (45%) 10/27 (37%) =0.3872
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IV. 고 찰
골반울혈증후군은 난소정맥과 연관된 잘 알려진 질환으로 병태생리학에 대해서는 정확히 알려진 바는 없으나 기계적, 호르몬적 요인들을 포함한 많은 요소들이 작용할 것이라고 생각하고 있다. 그 중 난소정맥의 부전과 정맥의 역류가 주 원인일 것이라고 알려져 있으며(Chidekel, 1968; Reginald et al., 1987; Beard et al., 1988; Hobbs, 1990) 이는 대부분 경산부에서 관찰되는 현상으로, 임신 중 60배 정도 증가하는 혈류를 보상하기 위해 정상적으로 난소정맥이 늘어남에 기인한다고 제시되었다(Beard et al., 1988). 하지만 일부에서는 골반울혈증후군이 미산부에서도 나타난다는 보고도 있었다(Capasso et al., 1997). 골반울혈증후군의 CT진단 기준으로 난소정맥의 직경 8mm 이상 확장, 직경 4mm 이상의 골반 정맥류 그리고 동맥기에 관찰되는 난소정맥의 수동성 역류가 제시되고 있는데(Karaosmanoglu et al., 2009) 이제까지의 연구들에서 정상 여성, 특히 가임기 미산부의 경우 난소정맥의 정상 직경 범위가 연구된 바가 없으며 난소정맥의 해부학적 구조와 혈역학 간의 관계에 대해서도 거의 알려진 바가 없다. 따라서 본 연구에서는 난소정맥의 해부구조와 혈류에 대해 다중검출기 CT 정맥조영술을 이용해 연구해 보고자 하였다. 본 연구에서 난소정맥의 가시도는 우측 95%, 좌측 97%에서 양성을 보였다. 예전에는 우 난소 정맥의 가시도를 80%정도로 좌측에 비해 낮은 것으로 보고한 경우도 있었으나(Rebner et al., 1989) 최근에는 양측에 유의한 차이 없이 전장에 걸쳐 확인 할 수 있는 경우가 92%까지 보고되고 있으며(Govil and Justus, 2006), 본 연구에서도 이에 비견할 만한 결과를 보인다고 할 수 있다. 난소정맥의 해부학에 있어 난소정맥의 수 혹은 분지 수에 대한 알려진 보고는 없었으나 본 연구에서는 대부분 양측에 한 개의 난소정맥을 관찰할 수 있었다. 분지 수의 경우 분지가 되지 않는 경우에서 4개까지도 다양하게 확인할 수 있었으며, 양측에서 모두 가장 흔한 경우는 두 개로 분지 되는 것이었다. 이러한 연구 결과는 향후 골반울혈증후군의 치료에 있어 중요한 해부학적 구조에 대한
15 이해를 도울 수 있을 것으로 기대된다. 하지만 난소정맥의 분지 수가 난소 정맥의 혈역학에 미치는 영향을 알아보기 위해 분석한 결과, 난소정맥의 분지 수와 주 혈류의 방향 혹은 수동성 역류 간에 유의한 상관 관계는 없었다. 좌 난소정맥의 경우 하대정맥의 변이가 있는 경우에만 신정맥이 아닌 하대정맥으로 배류되었고, 우 난소정맥은 하대정맥의 변이가 있는 경우 이외에도 신정맥으로 배류되는 경우가 있었으며, 그 빈도(7례, 9%)는 이전 연구에서 알려진 9.9%(Stones, 2003; Koc et al., 2006)와 유사하였다. 난소 정맥의 직경은 우 4.57±1.71mm, 좌 5.21±2.25mm로, 대부분의 대상에서 흔히 사용되는 골반울혈증후군의 진단 기준인 직경 8mm보다는 직경이 작게 나타났다. 좌, 우를 비교하였을 때 이전 연구들에서도 알려졌던 바와 같이 좌 난소정맥 직경이 통계학적으로 유의하게 더 크게 나타났다. 이는 좌 난소정맥의 경우 우 난소정맥이 대부분 하대정맥으로 바로 배류되는 것과 달리 대부분이 좌 신정맥으로 배류되는 좌, 우 난소정맥의 해부학적 차이에 의한 것이라고 설명할 수 있다(Scultetus et al., 2001). 본 연구에서 난소정맥의 주 혈류 방향을 분석한 결과 통계학적으로 유의하게 우측에서 선행성이 많았던 것과, 좌측에서 수동성 역류가 많았던 것도 같은 이유로 설명 가능하다. 그러나 수동성 역류의 경우 우 난소정맥에서 하대정맥이 아닌 우 신정맥으로 배류되는 7례 중 수동성 역류가 한 예(14%)에서 관찰되었으며 하대정맥으로 배류되는 경우에서는 수동성 역류가 한 예도 없었던 반면, 좌 난소정맥의 경우 신정맥으로 배류되는 78례 중 30례(38%)에서 수동성 역류가 관찰된 점을 볼 때 단순히 좌 난소정맥의 수동성 역류가 이러한 해부학적 차이에서만 기인한다고 말할 수는 없으며 다른 요인들이 작용하는 것을 알 수 있다. 다른 요인 중 하나로 다른 연구들에서도 제시되었던 대동맥과 상장간막동맥에 의한 좌 신정맥의 압박 등을 생각해 볼 수 있겠다(Scultetus et al., 2001; Hiromura et al., 2004; Hobbs, 2005). 본 연구에서는 연령대별 분석을 위해 연령군을 가임기 미산부, 가임기 경산부, 폐경 후 라는 가정하에 18-29세, 30-49세, 50-69세로 나누었다. 이에 따라 분석한 결과, 30-49세에서 우 난소정맥의 경우 통계학적으로 유의하게
16 다른 연령대에 비해 평균 직경이 더 크게 나타났으며 좌 난소정맥의 경우도 통계학적으로 유의하지는 않았으나 역시 30-49세에서 난소정맥 평균 직경이 크게 나타나는 경향을 보였다. 이는 호르몬 작용과 출산력이 난소정맥의 직경과 밀접한 연관이 있음을 시사해주는 결과라고 할 수 있다. 주 혈류의 방향을 연령대별로 분석한 결과 양측 난소정맥 모두 선행성 혈류방향이 50-69세에서 통계학적으로 유의하게 가장 많았으며 이를 통해 여성 호르몬이 난소의 혈류 방향에 영향을 미친다는 것을 추정할 수 있다. 우 난소정맥의 경우 초기 동맥기에 수동성 역류가 나타난 경우가 단 한 명에서만 관찰되었으며 위에서 언급되었던 바와 같이 우 난소정맥이 우 신정맥으로 배류되는 경우였다. 좌 난소정맥의 수동성 역류의 경우는 30-49세에서 가장 많아 45%에서 보였고 18-29세에서는 27%, 50-69세 에서는 37%에서 나타났다. 비록 연령대간에 통계적으로 의미 있는 차이를 나타내지는 않았지만, 좌 난소정맥의 수동성 역류는 증상이 없는 여성에서도 흔히 볼 수 있는 현상이며, 특히 가임기 경산부의 경우 그 빈도가 더 많은 것을 확인 할 수 있었다. 이는 이전에 Rozenbilt 등이 발표한 연구 결과와도 유사한 결과로, Rosenbilt 등의 연구 결과에 따르면 34명의 무증상 여성 중에 47%에서 좌 난소정맥의 부전과 확장을 볼 수 있었으며 이 중 94%가 경산부였다(Rozenblit et al., 2001). 무증상 여성들의 다중검출기 CT에서 좌 난소정맥의 역류에 대해 분석한 다른 연구에서도 경산부의 44%, 미산부의 5%에서 난소정맥의 역류가 관찰되었으며 이번 연구에서도 30-49세 군에서 45%의 수동성 역류가 관찰되어 잘 일치한다(Hiromura et al., 2004). 다만 18-29세 군의 수동성 역류가 27%로 높게 나타났는데 이는 이 연령군에 경산부가 일부 포함되었기 때문이라고 생각된다. 또 이전의 부검을 통한 연구에서도 대상의 53%에서 좌 신정맥의 부전이 있었다고 알려진 바가 있었는데(Ahlberg et al., 1966) 이번 연구 결과에서 30-49세 연령군에서 이와 유사한 빈도의 수동성 역류가 있었으나 50-69세 연령군에서는 이보다 적은 빈도로 역류가 관찰되었다는 점에서, 단순히 정맥 부전만으로 역류를 설명할 수 없고 호르몬 작용 등과 같은 복합적
17 원인에 의한다는 것을 확인 가능하였다. 본 연구의 제한점으로 첫번째, 대상군의 숫자가 적었으나 이제까지 정상 여성의 난소정맥의 직경에 대한 정확한 보고가 없고 특히 미산부의 경우 골반울혈증후군 환자와 대조군으로 8명에서 연구된 결과(Beard et al., 1984) 외에는 보고된 바가 없었기 때문에 이 연구에서 각 30여명의 대상군도 충분히 의미가 있을 것으로 생각된다. 두 번째, 대상군을 연령에 따라 나누어서 평가하였지만 정확한 출산력, 폐경 여부 확인하지 못했다. 이에 대한 분석 시, 출산력과 폐경 여부가 난소정맥의 혈역학과 직경에 미치는 영향을 좀 더 정확한 평가가 가능할 것이라 생각된다. 마지막으로 골반 울혈 증후군의 진단 기준 중 골반 정맥류 여부는 분석에서 빠졌다. 골반울혈증후군은 여러 가지 진단 기준을 종합해서 진단해야 하는 질환이므로 모든 진단 기준에 대해 분석했다면 좀 더 진단 기준의 적합화에 도움이 되었을 것으로 생각된다.
V. 결론
본 연구를 통해 다중검출기 CT 정맥조영술이 난소 정맥의 해부학적 평가에 유용한 방법임을 확인 할 수 있었고, 이는 향후 골반울혈증후군의 치료에 있어 중요한 해부학적 구조에 대한 이해에 도움이 될 것으로 생각된다. 또한 건강한 성인 여성을 대상으로 다중검출기 CT 정맥조영술을 이용한 난소정맥의 분석 결과, 이전에 적용되었던 골반울혈증후군의 CT진단 기준 중 난소 정맥의 직경은 비교적 타당한 기준이라고 할 수 있으나 수동성 역류의 경우는 증상이 없는 여성들, 특히 가임기 경산부들에서는 흔하게 관찰되어 진단 기준으로 사용될 경우 다른 진단 기준들에 대한 충분한 고려가 필요할 것으로 생각된다.18
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- ABSTRACT –
Anatomic and Hemodynamic Evaluation of Ovarian Veins with
Multi-detector CT Venography in Healthy Women
Jee Hyun Ma
Department of Medical Sciences The Graduate School, Ajou University
(Supervised by Professor Eun Ju Lee)
Pelvic congestion syndrome is well known disease entity which causes chronic pelvic pain. Diagnostic criteria of pelvic congestion syndrome include pelvic varices, dilated ovarian vein and passive reflux of ovarian vein. The purpose of this study is to evaluate the ability of MDCT venography in evaluating the anatomy and hemodynamics of the ovarian veins in healthy women. From December 2009 to May 2010, 90 adult women underwent MDCT venography and among them, total number of 88 women were enrolled in this study. 29 were under 30 years old, 30 were between 30 and 49 years old and 29 were between 50 and 69 years old, with mean age of 40.5(±14.4). One experienced radiologist and one radiology resident independently reviewed image quality and image variables using PACS and vessel diagnosis program. Right ovarian veins were visualized more than 3/4 of the entire course in 84 women (95%) and left ovarian veins were visualized more than 3/4 of the entire course in 85 women (97%) among the 88 women. There was no statistically significant difference between the right and left side (p>0.05). Main flow direction of the right ovarian veins was antegrade in 72 cases (88%) and not identified in 10 cases (12%) among 82 women with evaluable flow in both ovarian veins. Left ovarian vein main flow direction was antegrade in 50 (61%) cases, retrograde in 14 cases (17%) and not identified in 18 cases (22%). There was significant difference between the right and left ovarian veins in main flow direction (p=0.0004). There were passive ovarian vein reflux in only one case (1%)
22
in the right side and 30 cases (37%) in the left side with significant difference(p<0.0001). There was significant difference in right ovarian vein diameter between the age groups, 4.87(±1.73)mm in 18-29 years old group, 5.11(±1.73)mm in 30-49years old group and 3.68(±1.34)mm in 50-69 years old group(p=0.003). The main flow direction of the right ovarian vein showed significant difference according to the age groups with antegrade flow direction in 73% of 18-29 age group, 93% of 30-49 age group and 96% of 50-69 age group (p=0.0102). There was no significant difference in ovarian vein flow direction among the three age groups in the left side (p=0.4861). Passive reflux of the ovarian veins were seen in 27% of 18-29 age group, 45% of 30-49 age group and 37% of 50-69 age group with no significant difference between the age groups(p=0.3872
)
. This study revealed that the MDCT venography is a useful tool in evaluating the anatomy of the ovarian veins and it could give some useful information in treating pelvic congestion syndrome. According to our results, the ovarian vein diameter of larger than 8mm which has been used for the diagnosis of pelvic congestion syndrome is a relatively valid criteria. But passive reflux of the ovarian vein was commonly seen in asymptomatic women hence we should carefully consider other diagnostic criteria to make a definite diagnosis of pelvic congestion syndrome when one showed passive reflux of the ovarian vein.__________________________________________________________________________ Key words : MDCT venography, ovarian vein, pelvic congestion syndrome, anatomy, hemodynamics
