위축된 상악골을 가진 부분무치증 환자의 보철수복
지승석·김예진·강현구·고경호·허윤혁·박찬진·조리라*
Seung-Seok Chi, Ye-Jin Kim, Hyeon-Goo Kang, Kyung-Ho Ko, Yoon-Hyuk Huh, Chan-Jin Park, Lee-Ra Cho*
Prosthetic rehabilitation of an oligodontia patient with
atrophic maxilla
Congenital tooth agenesis is the most common developmental dental anomaly, of which oligodontia is defined as the absence of six or more permanent teeth, except the third molars. Tooth agenesis causes malocclusion, alveolar atrophy, aesthetic and psychosocial problems. This clinical report describes a multidisci-plinary treatment for a patient diagnosed as oligodontia, who exhibited absence of 14 permanent teeth, atrophy of maxillary alveolar bone, and mandibular protrusion. Restoration space was secured and tooth axis was improved by the extraction of deciduous teeth and orthodontic treatment. However, edge-to-edge bite of posterior teeth and arch dimension discrepancy due to atrophic maxilla was remained. To restore the aesthetics and functionality, implant retained pros-thesis was planned. Considering minimal bone grafts, location and number of dental implants and prostheses design were determined. Through the gradual ad-justment of provisional restoration, the appropriate centric and eccentric occlu-sion was reflected into a definitive prosthesis. Currently, stable functional results were attained, however, regular follow up and maintenance care over lifetimes should be performed. (J Korean Acad Prosthodont 2021;59:238-47)
Keywords
Alveolar bone atrophy; Congenital missing teeth; Dental implant; Oligodontia
Corresponding Author
Lee-Ra Cho
Department of Prosthodontics, College of Dentistry, Gangneung-Wonju National University, 7 Jukheon-gil, Gangneung-si, Gangwon-do 25457, Republic of Korea
+82 (0)33 640 3182 [email protected]
Article history Received November
12, 2020 / Last Revision January 20, 2021 / Accepted February 3, 2021 ORCID iDs Seung-Seok Chi https://orcid.org/0000-0002-0272-5086 Ye-Jin Kim https://orcid.org/0000-0001-6792-1099 Hyeon-Goo Kang https://orcid.org/ 0000-0001-6293-0121 Kyung-Ho Ko https://orcid.org/0000-0002-1260-8844 Yoon-Hyuk Huh https://orcid.org/0000-0003-4072-5199 Chan-Jin Park https://orcid.org/0000-0003-4734-214X Lee-Ra Cho https://orcid.org/0000-0003-3989-2870 강릉원주대학교 치과대학 치과보철학교실 및 구강과학연구소
Department of Prosthodontics and Research Institute of Oral Science, College of Dentistry, Gangneung-Wonju National University, Gangneung, Republic of Korea
© 2021 The Korean Academy of Prosthodontics
This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
cc
서론
선천적 치아결손(congenital tooth agenesis)은 가장 흔하게 나타나는 치열의 발육 장애 중 하나이다.1,2 선천적 치아결손의 용어와 분류에 대해 문헌에서 명확한 합의는 없
으나, 다수의 문헌에서 6개 미만의 치아가 결손된 경우를 치아결손증(hypodontia), 6 개 이상의 치아가 결손된 경우를 부분무치증(oligodontia)으로, 모든 치아가 결손된 경
우 무치증(anodontia)으로 서술하고 있다.2-4 이 중 부분무치
증은 보통 0.08 - 1.1%로 치아결손증에 비해 현저히 낮은 유 병률을 보인다.5 부분무치증은 외배엽 형성이상, 다운 증후
군 등 다른 증후군의 일부 증상으로 나타나거나,6 비증후성
(non-syndromic)으로 독립적으로 발생할 수 있다. 비증후 성 부분무치증의 경우 PAX9, EDA, MSX1, AXIN2와 같은 특정 유전자의 변이가 원인이 되어 발생할 수 있고, 그 밖에 외상이나 감염, 영양불균형 등에 의해 발생할 수도 있다.7,8 부분무치증 환자들은 치아결손 외에도 영구치의 맹출지연, 유치의 만기잔존, 부정교합, 치조제 위축 등의 특징을 나타내 고, 잔존 치아의 경우 정상에 비해 왜소치이거나 형태이상을 보이기도 한다.9-11 또한 중증도 이상의 부분무치증 환자에서 안모의 심미적인 문제로 인해, 환자들은 사회심리적인 어려움 을 호소할 수도 있다.12 부분무치증 환자의 치료 시, 교정과, 구강외과, 보철과 등 여러 치과의사들이 협진하는 다학제적 접근이 필요하다.9,11 치료 방법으로는 교정치료를 통한 공간분배, 가철성 의치, 고 정성 보철, 임플란트 보철 등의 방법이 있다. 부분무치증 환자 에서 임플란트 생존율은 문헌에 따라 35.7 - 98.7%정도로 보 고되고 있는데, 특히 임플란트 식립 위치와 잔존 치조제의 부 피에 영향을 받는다고 한다.13 대부분의 부분무치증 환자는 치 조제의 폭과 높이가 부족하기 때문에 임플란트 치료 시 장애 가 될 수 있다.11 따라서 치료계획 수립 시, 결손된 치아의 수 와 위치, 잔존 치아 및 치조골의 상태에 대한 전반적인 평가 를 필수적으로 시행해야 한다. 또한 아직 성장 중인 소아환자 에게서 임플란트 치료는 가급적 선택하지 말아야 하는데, 성 장에 따라 자연치아에 비해 함입될 위험성이 크기 때문이다.13 부분무치증 환자의 치료 목표는 다수의 영구치 결손, 유치의 만기잔존, 치아형태이상 등으로 인해 유발된 교합이상을 기능 적으로 회복하는 것뿐만 아니라, 환자들이 겪는 안모의 심미 적인 문제와 심리적인 문제를 해결하는 것까지 포함하여야 한 다. 또한 부분무치증 환자는 대체로 젊은 나이에 수복치료를 받는 만큼, 광범위한 보철물의 장기적인 예후를 고려해야 하 고, 주기적인 검진 및 유지관리가 필요하다. 본 증례는 위축된 상악골을 가진 부분무치증 환자에서 임플 란트를 동반한 고정성 보철수복 치료를 통해 양호한 교합과 심미성을 회복하였기에 이를 보고하는 바이다.
증례
18세 남성으로 선천성 치아결손에 대한 치료를 주소로 내원 하였다. 특별한 전신병력이나 가족력은 존재하지 않았다. 파 노라마방사선사진상 총 14개의 영구치 결손과 2개의 만기잔 존 유치가 관찰되었다 (Fig. 1). 교정치료가 선행된 상태로 전 치부에 고정성 유지장치가 부착되어 있었고, 인공치가 포함 된 가철성 유지장치를 함께 사용 중이었다. 보철과에 내원하 였을 때는 만기잔존 유치가 발거된 상태로, 구강내 임상검사 상 치아결손부 치조제의 위축으로 인한 V 형태의 상악궁이 관 찰되었고, 대합되는 구치의 교합은 절단교합 상태를 나타내 었다 (Fig. 2). 두부계측방사선사진 분석상 골격성 3급 부정교 합이었고 (Fig. 3, Table 1), 하악운동 분석(JT-3D™, BioRe-search Associates, Inc., Milwaukee, WI, USA)에서 비교 적 수직적인 개폐구로가 관찰되었다 (Fig. 4). 구외 안모검사 상 비심미적 미소선과 오목한 측모의 형태가 관찰되었다 (Fig. 5). 상기의 분석을 바탕으로 비증후성 부분무치증으로 진단하 였고, 치아결손 부위를 수복하여 기능과 심미성을 회복하는 것을 치료의 목표로 설정하였다. 안궁이전으로 진단모형을 교 합기에 부착한 후, 상악 8개 치아와 하악 4개 치아의 수복을 가정하여 진단납형을 형성하였다 (Fig. 6). 진단모형상 전치부 의 악궁 간 치아 크기 부조화는 2 mm 이하였기 때문에 임상 적인 문제를 초래하지 않을 것으로 판단하였다. 골격성 및 치 성 3급 부정교합이었지만, 전치부의 경우 정상 또는 절단교합 형태로 형성이 가능한 정도로 판단하였다. 다만, 반대교합이 예상되는 하악 견치의 경우 교정과와 협진 후 삭제를 통한 형 태 수정을 고려하였다. 진단납형을 토대로 환자의 연령을 고 려하여 잠정적으로 임플란트를 이용한 고정성 보철수복을 계 획하였다.Table 1. Cephalometric analysis
Measurements Patient Norm
SNA (°) 73.9 82.0 SNB (°) 76.3 80.0 ANB (°) -2.4 2.0 A to N perp. FH (mm) -8.7 -1.7 Midfacial length (mm) 82.8 89.8 Mandibular length (mm) 119.3 114.5 FMA (°) 30.2 23.8 Gonial angle (°) 130.5 130.0 Mx1 to A-Pog (mm) 4.0 6.2 Mn1 to A-Pog (mm) 3.8 3.0 Mx. 1 to FH (°) 113.7 111.0 IMPA (°) 88.6 90.0 Overbite (mm) -1.2 2.3 Overjet (mm) -0.2 3.2 B C
Fig. 2. Intraoral photographs before treatment. Mandibular deciduous teeth were extracted. (A) Maxillary occlusal view, (B) Right lateral view, (C) Frontal view, (D) Left lateral view, (E) Mandibular occlusal view.
A
D
E
Fig. 5. Extraoral photographs. Low lip line and concave profile.
Fig. 4. Chewing patterns (JT-3D). (A) Before treatment, (B) Provisional restoration state, (C) Definitive restoration state.
A B C
B C
Fig. 6. Diagnostic wax-up. Bolton anterior ratio = 81.1%, amount of excess material = 1.76 mm. (A) Maxillary occlusal view, (B) Right lateral view, (C) Frontal view, (D) Left lateral view, (E) Mandibular occlusal view.
A
D
방사선 스텐트를 제작하여 CBCT (cone beam computed tomography)를 촬영하였고, 임플란트 식립을 위한 가용골을 평가하였다 (Fig. 7). 상악 치조제의 좁은 협설 골폭과 상악동 의 함기화가 관찰되었고, 하악의 골폭도 제한적이었다. 좁은 근원심 거리가 예상되는 상악 측절치 부위를 캔틸레버로 수복 하고, 나머지 치아상실 부위의 임플란트 보철수복과, 하악 잔 존 유전치의 발치 및 양쪽 측절치를 지대치로 하는 고정성 보 철수복을 하기로 치료계획을 수립하였다. CBCT 영상을 토대로 상악 임플란트 식립을 위한 수술용 가이드를 임플란트 시술계획 소프트웨어(Implant Studio, 3Shape, Copenhagen, Denmark)와 3D 프린터(Dental 3DPrinter-P, Dentium, Seoul, South Korea)를 이용해 제작하였다 (Fig. 8). 식립 방향은 상악동 거상술을 제외한 골 이식이 최소화되도록 설정하였다. 측벽 접근법(lateral ap-proach)의 상악동 거상술을 시행하였고, 모두 표준 직경의 임플란트(USII, Osstem Implant, Seoul, South Korea)를 식립하였다. 안정적인 치유와 골유착을 위해 임플란트 수술은
모두 2회법으로 진행하였다. Fig. 8. Surgical guide designed to reduce need of bone graft.
Fig. 7. CBCT images. A narrow ridge and pneumatization of the maxilla was observed.
3개월의 치유기간이 지난 후 하악 임플란트에 대한 2차 수 술을 시행하였고, 실리콘 인상재(Examixfine, GC, Tokyo, Japan)를 이용하여 이전인상(transfer impression) 채득 후 티타늄 소재의 맞춤형 지대주와 임시보철물을 제작하였다. 하 악 절치부위도 임시보철물로 수복하였으며, 하악 견치의 외 형을 수정하였다. 기존의 가철성 유지장치보다 긴밀한 교합 관계를 형성하기 위하여 상악 임시의치를 제작하여 장착하였 다. 위축된 상악궁을 고려하여 추후 구치부 배열에 대한 적응 도를 평가하기 위해 소구치부를 반대교합으로 형성하였다. 임 플란트 식립 6개월 후 상악 임플란트 2차 수술을 진행하였고, 상악 임플란트를 실리콘인상재(Imprint III, 3M, St. Paul, MN, USA)로 이전인상을 채득하여 맞춤형 트레이를 제작하 였다. 이후 실리콘 인상재(Examixfine, GC, Tokyo, Japan) 로 픽업(pick-up) 인상을 채득하여 주모형을 제작하였다. 안 궁이전하여 모형을 교합기에 최대교두간접촉위로 위치시켜 분석하였다. 교정치료 완료 직후와 비교 시, 재발(relapse)로 인해 상, 하악 제1대구치의 근심경사와 정중이개가 관찰되었 다 (Fig. 9). 공간적 문제의 재발에 대해 교정과 전문의와 논의 하였다. 정중이개는 상악 중절치 순면에 button (Tomy In-ternational, Tokyo, Japan)을 부착한 뒤 memory chain (American Orthodontics, Sheboygan, WI, USA)을 이용 하여 폐쇄하였고, 대구치 근심경사는 수복치료로 해결하는 것 으로 결정하였다. 교합평면의 개선과 안정적인 중심교합 및 편심위 교합을 목표로 진단납형을 형성하였다. 상하악 악궁의 크기 부조화 때문에 구치 부위를 반대교합으로 형성하였다. 진단납형을 토대로 하악 제1 대구치의 전부관 수복과 상악 제 1대구치의 온레이 수복을 최종적으로 결정하였다. 캔틸레버 를 포함하는 임플란트 보철물에서는 측방운동 시 접촉을 담당 할 견치와 제1소구치 부위의 연결고정을 고안하였다. 적절한 구강위생관리를 위하여 상악 제2소구치는 연결고정에서 제 외하였다. 이후 진단납형을 기준으로 CAD-CAM (comput-er-aided design-comput(comput-er-aided manufacture)을 이용 한 티타늄 소재의 맞춤형 지대주와 임시보철물을 제작해 장착 하였다 (Fig. 10). 장기적으로 사용될 보철물의 치주적 예후를 위하여 맞춤형 지대주를 치은연상변연으로 형성하였으며, 소 구치 부위는 반대교합으로 형성하였다. 하악 제1대구치의 치 아삭제를 진행하고 임시보철물을 장착하였으며 양쪽 상악 제1 대구치 금온레이 수복과 중절치 공간폐쇄를 진행하였다. 이후 6주간 사용하면서 심미성과 적응도를 평가하였다. 임시수복물 사용기간 동안 큰 불편감 없이 양호한 저작기능 과 발음을 보였고, 저작양상은 치료 전과 유사하였다 (Fig. 4). 최종보철물 제작을 위해 실리콘 인상재(Examixfine, GC, Tokyo, Japan)를 이용하여 지대주 수준의 인상을 채득하고, 안궁이전 후 임시수복물 모형과 작업모형을 교합기에 교차 부 착(cross mounting)하였다. 중절치와 조화로운 색조를 선 택하고, 임시수복물을 토대로 군기능 교합양식을 부여한 최 종 납형을 제작하였다. 하악 제1대구치의 경우 전부주조금관 으로 제작하고, 나머지 부위는 지르코니아 단일구조 전부관 (monolithic zirconia complete crown)으로 제작하였다 (Fig. 11). 모든 임플란트 보철물은 나사-시멘트 유지형 보철
Fig. 9. Orthodontic relapse. (A) Before treatment, (B) After 2nd surgery of maxillary implants. Diastema (black arrow) and mesial tilting of first molars (white arrows) had occurred.
B A
B C
Fig. 10. Provisional restorations. (A) Maxillary occlusal view, (B) Right lateral view, (C) Frontal view, (D) Left lateral view, (E) Mandibular occlusal view.
A
D
E
Fig. 11. Definitive prosthesis. (A) Working side during right lateral excursion, (B) Maxillary occlusal view, (C) Balancing side during right lateral excursion, (D) Left lateral view at centric occlusion, (E) Frontal view at centric occlusion, (F) Right lateral view at centric occlusion, (G) Balancing side during left lateral excursion, (H) Mandibular occlusal view, (I) Working side during left lateral excursion.
B E H A D G C F I
물(screw-and-cement retained prosthesis, SCRP)로 제 작하였다. 최종보철물 장착 후 주기적으로 내원하여 교합변화 를 관찰하고 교합조정을 시행하였으며, 치료전과 유사한 수직 적인 저작양상을 확인하였다 (Fig. 4). 6개월 후 정기검진 시, 교합은 안정적으로 유지되었고, 저작, 발음, 심미에 만족하였으며 악관절과 관련된 불편감을 호소하 지 않았다. 임플란트 주변 골수준의 변화가 없었고, 임플란트 지대주의 나사풀림이나 보철물의 탈락, 파절 등은 발생하지 않았다.
고찰
부분무치증 환자의 치료는 교정과, 구강외과, 보철과 등의 여러 치과의사들이 협진하는 다학제적 접근이 필요하고,9,11 치료계획 수립 시, 결손된 치아 수와 위치, 잔존치아 및 치조 골의 상태에 대한 다각적 평가가 필요하다. 본 증례에서는 교 정과와의 협진을 통해 절단교합이 예상되는 하악 견치의 형태 수정을 결정하였으며, 치료 중 발생한 정중이개를 교정적 처 치를 통해 해결하였다. 부분무치증 환자에서 영구치 치배의 결손은 치조제 위축을 초래한다.5 본 증례에서는 상악골의 현저한 위축이 관찰되었 다. 위축된 치조제를 가진 환자에게서 임플란트를 이용한 치 료를 계획할 때 골이식을 고려할 수 있다. 그러나 광범위한 골 이식을 시행하고 임플란트를 식립한 경우 불량한 임플란트 예 후가 나타난다고 보고된 바 있다.9,12 잔존골을 최대한 활용할 수 있도록 임플란트를 경사지게 식립하는 것은 광범위한 골이 식의 대안이 될 수 있다.14 본 증례의 환자는 연령을 고려할 때 보철물의 장기적인 예후가 중요하였다. CBCT 영상을 토대로 소프트웨어를 이용하여 골이식을 최소화하는 방향으로 상악 의 수술용 스텐트를 설계하였고, 지나친 악궁 크기 부조화를 보이는 구치부위에서는 반대교합을 설계하였다. 본 증례에서 하악 좌우 소구치 공간은 차이를 보였으 며, 각각 한 개의 치아만 수복할 수 있었다 (Fig. 6). 그러나 Bolton15이 제시한 상, 하악 전치부의 치아 크기 부조화는 진 단납형 상에서 2 mm 이하로 임상적으로 허용 가능한 수준이 었다. 구치부 절단교합이 잔존하였고, 악궁 크기 부조화로 상 악 제2소구치, 하악 제1대구치에서는 반대교합을 고려하였다. Dawson16은 절단교합이라도 치아정출을 막을 수 있다면 안 정적이라 하였고, 전방유도로 구치부의 이개를 얻을 수 있는 지가 중요하다고 주장하였으며, 반대교합을 가진 환자에서 안 정적인 중심교합과 측방운동에서의 균형측 이개를 강조하였 다. 따라서 진단납형 및 보철물을 제작할 때 안정적인 중심교 합과 균형측 이개를 보철치료의 목표로 삼았다. 본 증례에서 JT-3D™를 이용하여 저작양상을 분석하였다. 하악 절치 순면에 자석을 부착하여 하악의 운동에 따른 자석 움직임을 추적하는 방식으로 저작양상을 분석할 수 있다.17 JT-3D™은 객관적으로 하악 운동을 기록할 수 있으며, 측정의 해상도가 높아 0.03 mm의 작은 움직임까지도 기록이 가능하 다.18 본 증례에서 장치를 이용하여 저작양상을 분석했을 때 환자는 수직적인 개폐구로를 나타냈는데, 하악의 전돌이 원 인일 것으로 추정하였다. 하악이 전돌된 환자의 경우에 수직 적인 개폐구로를 가지는 경우가 많은 것으로 보고된 바가 있 다.19 수직적인 개폐구로를 고려하면 견치유도교합을 부여할 수 있겠으나, 하악 전돌로 인해 대합되는 하악 견치가 정상적 인 위치에 비해 협측으로 위치된 것이 장애로 작용하였고, 견 치유도교합 형성과 심미적인 형태의 보철물 제작을 고려하여 적절한 수직, 수평피개를 형성하기 위해서는 하악 견치의 근 관치료를 동반한 보철수복이 필요하였다. 그러나, 하악 견치 의 치수생활력 보존을 위해 보철수복을 하지 않고 형태의 조 정만 시행하기로 결정하였고, 상악이 임플란트 보철물인 점을 고려하여 측방 운동 시 하중을 분산하기 위해 군기능교합 양 식을 부여하였다. 하악 견치의 경우에 절단측과 협측 부분에서 법랑질 성형술을 시행하였고, 측방 운동 시 상악 견치와 제1소 구치에서 접촉하도록 설정하였다. 진단납형을 토대로 제작한 임시수복물 및 최종보철물 사용기간 동안, 환자는 불편감없이 양호한 저작기능을 나타냈고, 정기검진 시에도 안정적인 저 작양상을 보였으며, 군기능교합양식이라 하더라도 수직적인 개폐구로를 가지고 있기 때문에 예후가 양호할 것으로 예상 된다. 임플란트 사이에는 최소 3 mm의 공간이 존재해야 한다.20 본 증례에서는 상악 치아상실부위의 근원심 공간이 좁았기 때 문에 3개의 임플란트를 식립하고, 측절치는 캔틸레버 보철물 로 수복하였다. 또한 맞춤형 지대주의 근원심 변연을 최대한 얇게 설계하여 적절한 치간공극을 형성하였다. 강한 교합력 과 부기능이 예상되는 곳에는 연결고정이 필요하나, 연결고정 은 구강위생 관리에 어려움을 초래한다.21 견치는 일반적으로 측방운동 시, 큰 역할을 담당하게 되며, 본 증례에서는 측절치 캔틸레버를 포함하므로 연결고정의 필요성이 크다고 판단하였다. 그러나 좁은 근원심 공간으로 3개의 임플란트가 가깝게 식립되었고, 환자의 구강위생 관리가 불량한 점을 고려하여 제 2소구치는 연결고정에서 제외하였다. 또한 향후 발생할 수 있 는 임플란트의 기계적, 생물학적 합병증에 대응하기 쉽도록, 시멘트 유지형 보철물이 아닌 나사-시멘트 유지형 보철물을 선택하였다. 이동된 치아는 원래 자기 위치로 돌아가려는 성질이 있으므 로, 정확한 교합관계가 이동된 치아의 위치를 유지할 수 있는 필수적인 조건이 된다.22 본 증례에서 모든 임플란트 수술은 2 회법으로 진행하여 안정적인 치유와 골유착을 도모하였으나, 명확한 교합관계를 가진 고정성 임시수복물로 수복하기까지 3개월에서 6개월 가량 소요되었다. 환자는 지속적으로 가철성 및 고정성 유지장치를 장착하였지만, 상악 중절치와 상, 하악 제1대구치의 공간적 문제의 재발이 발생하였다. 교정과와의 협진을 통해 재발된 대구치의 근심경사를 재교정하기보다 최 소한의 보철수복을 통해 해결하였다. 총 14개의 영구치가 선천적으로 결손되어 있고, 위축된 치 조제를 가진 비증후성 부분무치증 환자에서 임플란트를 포함 한 고정성 보철수복을 통해 저작기능과 심미성을 회복하였다. 구치부에서 크게 나타난 상하악치열궁의 부조화로 인해 정상 적인 교합관계 대신 반대교합으로 수복한 것이 한계점이나 환 자의 수직적인 저작양상을 고려하면 보철물의 예후가 양호할 것으로 예상된다. 현재까지 안정적으로 유지되고 있지만 환자 의 연령과 광범위한 치료 범위를 고려하였을 때 전 생애에 걸 친 검진과 유지관리가 필요할 것이다.
References
1. Altug-Atac AT, Erdem D. Prevalence and distribution of dental anomalies in orthodontic patients. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007;131:510-4.
2. Rakhshan V. Congenitally missing teeth (hypodon-tia): A review of the literature concerning the etiolo-gy, prevalence, risk factors, patterns and treatment. Dent Res J (Isfahan) 2015;12:1-13.
3. Schalk-van der Weide Y, Steen WH, Bosman F. Dis-tribution of missing teeth and tooth morpholo-gy in patients with oligodontia. ASDC J Dent Child 1992;59:133-40.
4. Silva Meza R. Radiographic assessment of congeni-tally missing teeth in orthodontic patients. Int J
Pae-diatr Dent 2003;13:112-6.
5. Becelli R, Morello R, Renzi G, Dominici C. Treat-ment of oligodontia with endo-osseous fixtures: ex-perience in eight consecutive patients at the end of dental growth. J Craniofac Surg 2007;18:1327-30. 6. Bergendal B, Norderyd J, Bågesund M, Holst A. Signs
and symptoms from ectodermal organs in young Swedish individuals with oligodontia. Int J Paediatr Dent 2006;16:320-6.
7. Ruf S, Klimas D, Hönemann M, Jabir S. Genetic background of nonsyndromic oligodontia: a system-atic review and meta-analysis. J Orofac Orthop 2013; 74:295-308.
8. Fujiwara T, Nakano K, Sobue S, Ooshima T. Simulta-neous occurrence of unusual odontodysplasia and oligodontia in the permanent dentition: report of a case. Int J Paediatr Dent 2000;10:341-7.
9. Créton M, Cune M, Verhoeven W, Muradin M, Wis-meijer D, Meijer G. Implant treatment in patients with severe hypodontia: a retrospective evaluation. J Oral Maxillofac Surg 2010;68:530-8.
10. Durstberger G, Celar A, Watzek G. Implant-surgical and prosthetic rehabilitation of patients with multi-ple dental aplasia: a clinical report. Int J Oral Maxil-lofac Implants 1999;14:417-23.
11. Wagenberg BD, Spitzer DA. Therapy for a patient with oligodontia: case report. J Periodontol 2000;71: 510-6.
12. Worsaae N, Jensen BN, Holm B, Holsko J. Treatment of severe hypodontia-oligodontia--an interdisciplin-ary concept. Int J Oral Maxillofac Surg 2007;36:473-80.
13. Filius MA, Cune MS, Raghoebar GM, Vissink A, Viss-er A. Prosthetic treatment outcome in patients with severe hypodontia: a systematic review. J Oral Reha-bil 2016;43:373-87.
14. Del Fabbro M, Ceresoli V. The fate of marginal bone around axial vs. tilted implants: a systematic review. Eur J Oral Implantol 2014;7:S171-89.
15. Bolton WA. Disharmony in tooth size and its rela-tion to the analysis and treatment of malocclusion. Angle Orthod 1958;28:113-30.
16. Dawson PE. Functional occlusion: From TMJ to smile design. St. Louis: CV Mosby; 2006. p. 494, 522. 17. Buschang PH, Hayasaki H, Throckmorton GS.
Quan-tification of human chewing-cycle kinematics. Arch Oral Biol 2000;45:461–74.
18. Radke JC, Kamyszek GJ, Kull RS, Velasco GR. TMJ symptoms reduce chewing amplitude and velocity, and increase variability. Cranio 2019;37:12-9.
19. Pröschel P, Hofmann M. Frontal chewing patterns of the incisor point and their dependence on resis-tance of food and type of occlusion. J Prosthet Dent 1988;59:617-24.
20. Tarnow DP, Cho SC, Wallace SS. The effect of
in-ter-implant distance on the height of inin-ter-implant bone crest. J Periodontol 2000;71:546-9.
21. Ravidà A, Saleh MHA, Muriel MC, Maska B, Wang HL. Biological and technical complications of splinted or nonsplinted dental implants: A decision tree for selection. Implant Dent 2018;27:89-94. 22. Joondeph DR. Retention and relapse. In: Graber TM,
Vanarsdall RL, Vig KWL, editors. St. Louis: Elsevier Mosby; 2005. p. 1123-51.
