원고 접수일 2012년 2월 13일, 원고 수정일 2012년 3월 20일, 게재 확정일 2012년 5월 4일
책임저자 김일규
(400-711) 인천시 중구 신흥동 3가 7-206, 인하대학교병원 치과학교실 구강악안면외과 Tel: 032-890-2470, Fax: 032-890-2475, E-mail: [email protected]
RECEIVED February 13, 2012, REVISED March 20, 2012, ACCEPTED May 4, 2012
Correspondence to Il-Kyu Kim
Devision of Oral and Maxillofacial Surgery, Department of Dentistry, Inha University Hospital
7-206, 3-ga, Sinheung-dong, Jung-gu, Incheon 400-711, Korea Tel: 82-32-890-2470, Fax: 82-32-890-2475, E-mail: [email protected]
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Abstract
Osteonecrosis of Maxilla in Wegener's Granulomatosis: Case Report
Il-Kyu Kim, Jae-Won Chang, Sang-Hyun Ju, Young-Hoon Pyeon, Bum-Sang Jung, Ji-Young Han
1Devision of Oral and Maxillofacial Surgery, Department of Dentistry,
1
Department of Pathology, College of Medicine, Inha University
Wegener's granulomatosis (WG) is an autoimmune disease of unknown etiology characterized by the triad of necrotizing granulomatous lesion in the upper and lower respiratory tracts or both, disseminated vasculitis involving both small arteries and veins, and necrotizing glomerulonephritis. The most common oral lesions associated with WG are ulceration and strawberry gingivitis. A 47-years old man in medical care associated WG was consulted our Division of Oral and Maxillofacial Surgery for the chief complaint of toothaches. Pre-operative panorama showed the alveolar radiolucency and the loss of lamina dura regarding the left upper teeth. An oropharyngeal magnetic resonance imaging also revealed the increased bone marrow signal intensity on the left maxilla. Under the impression of maxillary osteonecrosis due to WG, maxillary saucerization with removal of involved teeth was performed. We obtained good results and report the first case of WG in Korea, with the review of literatures regarding oral and general systemic features.
Key words: Osteonecrosis, Wegener's granulomatosis, Maxilla
서 론
베게너 육아종증(Wegener's granulomatosis)은 1936년과 1939년 Wegener[1]에 의해 처음으로, 비중격 손상과 안장코, 비점막, 중이, 인두, 후두 및 기도부위에 염증, 신장의 부종 등의 소견을 갖는 다발성 장기 질환으로 보고되었다. 베게너 육아종증 은 상, 하기도의 괴사성 육아종성 병소, 전신적인 소동정맥에
맥관염 및 괴사성 사구체 신염의 세 가지 증상을 특징으로 하며 미국에선 매년 10만 명당 3명 정도 발생하며, 모든 인종에서 발생할 수 있으나 코카시안에서 두드러지며, 평균 발병연령은 40세(8∼99세)이고 성별에 따른 차이는 없다[2].
정확한 발병원인은 알려지지 않았지만, 항호중구세포질항체
(anti neutrophil cytoplasmic antibody, ANCA)와 관련된 자가
면역 질환이라는 학설이 있다. 항호중구세포질항체는 환자의
Fig. 1. Fingers amputation of left
2nd, 3rd, and right 2nd, 3rd, 4th distal phalanges.Fig. 2. The 2nd, 3rd, and 4th phalanges amputation of left foot. Fig. 3. Saddle nose appearance (arrow).
90% 이상에서 나타나며 질병이 심할수록 그 농도도 높아 질병의 활성도를 반영하는 지표로 쓰인다[3].
베게너 육아종증은 적절한 치료가 이뤄지지 않을 시 평균 생존 기간이 약 5개월 정도로 예후가 좋지 않은 질환이다[4]. 하지만 최근에는 당질코르티코이드(glucocorticoids)와 시클로포스파 미드(cyclophosphamide)를 이용한 면역억제 치료를 통하여 사 망률이 크게 줄고 완치율도 높아졌다[2,4,5].
구강 내 병소는 드물게 관찰되지만, 육아종성의 홍반성 치은염 (strawberry gingivitis)과 궤양이 특징적이며[6-9], 입술의 부종 과 박리, 혀나 구개천공 등의 병변도 보고된 바 있다[5,10,11].
베게너 육아종증으로 진단 받고 류마티스내과 치료를 받는 환자가 치아통증 및 협점막 궤양을 주소로 본과에 진료 의뢰되어, 파노라마 및 치근단 방사선사진검사와 magnetic resonance imaging (MRI) 촬영을 통하여 상악골 병소를 확인 후, 외과적으 로 발치를 동반한 병소 부위를 제거하고 항생소염 요법 및 창상 소독을 시행하여 양호한 치료결과를 얻었으며, 국내에는 구강
내 병소를 동반한 베게너 육아종증에 대한 보고를 찾지 못하였기 에, 문헌고찰과 함께 증례를 보고하는 바이다.
증례보고
47세의 남자 환자가 치아 통증 및 치은 궤양을 주소로 2009년
7월 류마티스내과로부터 본과에 협진 의뢰되었으며, 병력상 2002
년 8월 전신성 맥관염, 결절성 다발동맥염(polyateritis nodosa)
등의 진단에 methylprednisolone을 이용한 약물치료를 시작하
였으며, 혈액검사상 지속적으로 항호중구세포질항체 양성 반응
(cytoplasmic ANCA [cANCA] positive)을 보여 베게너 육아종
증 가진하에 cyclophosphamide를 이용한 면역억제 치료를 추
가하였다. 2003년 3월 경수막염(pachymeningitis)으로 인한 갑
작스러운 두통과 함께 만성 중이염(chronic otitis media)으로
인해 양쪽 청력을 소실하였고, 2003년 4월 복시, 전부비동염과
급성 골수염으로 좌측 검지, 중지 및 우측 검지, 중지, 약지손가락
Fig. 5. Soft tissue mass on the right orbital retrobulbar area
(arrows).Fig. 6. Pre-operative panorama shows the alveolar radiolucency
of the left upper teeth (circle).Fig. 4. Histopathologic findings are consistent with Wegener's
granulomatosis. (A) Nasal cavity, (H&E, x200): necrotizing tissue (arrow head), granuloma (arrow). (B) Kidney, (H&E, x200):necrotizing tissue (arrow head), granuloma (arrow). (C) Kidney, (H&E, x200): necrotizing vasculitis (arrow).
(Fig. 1)과 좌측 검지, 장지, 약지발가락을 절단하였다(Fig. 2).
2005년 9월 이후 외래치료가 임의로 중단되었으며, 2007년 3월 전신 관절통증 및 10 kg 이상의 급작스러운 체중 감소, 비루와 염증 및 안장코 양상(Fig. 3)을 주소로 재내원하였으며, 비강
내 병리조직검사 결과 베게너 육아종증으로 확진되었고, 동년 8월에는 좌측 신장에 수신증(hydronephrosis)으로 진단 받고 2008년 4월 다발성 신장염으로 좌측 신장 적출술을 시행 받았다 (Fig. 4). 2009년 6월 우측 안구돌출(Fig. 5)을 동반한 두통과 좌측 발의 궤양을 동반한 골수염으로 본원 류마티스내과에 입원하 여 치료를 받던 중 상기 구강 내 증상이 발생하여 본과로 협진 의뢰되었다.
구강 내 임상 소견은 상악 좌측 제1, 2 소구치 부위 치아 통증
및 협점막 부위의 궤양, 화농 양상이 관찰되었다. 파노라마 사진
Fig. 8. Oropharynx magnetic reso-
nance imaging. (A) Increased bone marrow signal intensity on the left maxillary and alveolar bones (circle).(B) Increased signal intensity on the periodontal alveolar bone of the left upper teeth (circle).
Fig. 9. Post-operative panorama and intraoral photograph.
Fig. 7. Pre-operative periapical views
show the alveolar radiolucency and the loss of lamina dura of upper teeth (arrows).(Fig. 6), 치근단 방사선사진(Fig. 7)상 치조백선의 소실을 동반한 치주병소가 관찰되었으나, 치조골능은 건전하였으며, MRI 촬영 결과 상악 좌측 구치부의 치조골과 상악골에 T2W1에서 bone marrow signal intensity가 증가된 조영증강의 소견과 비중격 결손의 소견이 관찰되어(Fig. 8) 베게너 육아종증과 연관된 상악 골 괴사로 가진되었다. 상악 좌측 견치부터 제2 대구치까지 발치 및 병소부위 배형성술을 시행하였고, 57일간의 류마티스내과 입 원기간 동안 창상부위의 매일 소독으로 창상치유는 양호하였으며 (Fig. 9), 병리조직검사 결과 육아종이나 맥관염의 소견 없이 골수괴사를 동반한 급성염증 소견만 관찰되었다. 퇴원 후 환자는 류마티스내과로 통원하며 면역억제 치료를 지속하고 있으며, 재 발의 소견이 관찰되지 않아 가철성 국소의치를 이용한 보철 수복 을 시행하였다.
고 찰
베게너 육아종증은 일반적 증상으로 고열, 체중 감소, 피로,
권태감 등과 함께, 초기 70%에서 시작하여 90%의 환자에서 이,
비 및 인후 영역에 비염, 상악동염, 중이염 등과 함께 비중격
결손으로 인한 안장코를 유발할 수 있으며[1,2,12], 초기 45%에서
85% 가까이 폐에 침범하여 기침과 객혈(hemoptysis)을 유발하
고, 또한 18%에서 점진적으로 신부전과 요독증까지 유발하는
Table 1. A scoring system for diagnosis of Wegener's granuromatosis
Histopathologic criteriaa. Granulomatous inflammation, not eosinophilia predominant
b. Necrotizing vasculitis affecting small to medium sized wessels, including focal and segmental necrotizing glomerulonephritis
c. Nonspecific but rule out malignancy or infection Serologic criterion
d. ANCA, or PR3 positive Clinical criteria
1. ENT 2. Pulmonary 3. Renal
2 1
0.5 1 1.5
1 1 Diagnosis of Wegener's granulomatosis could be made when score is equal to 4 or higher.
ANCA, anti neutrophil cytoplasmic antibody; PR-3, proteinase-3;
ENT, ear, nose, and throat.
손가락과 좌측 3개 발가락을 절단한 병력이 있다.
베게너 육아종증의 구강 내 증상의 빈도는 10∼60% 정도로 매우 다양하며[2,5,9,11], Duna 등[12]은 구강 내 병소는 6∼13%
의 환자에서 나타나지만, 보고는 2%에 불과하다고 주장하였다.
구강 내 병소의 형태는 구강 및 구인두부위에 아프타성 궤양으로, 실제 부검 시에는 모든 환자의 구인두에서 관찰된다. 특히, 암적색 의 홍반성 증식성 치은염(strawberry gingivitis)은 베게너 육아 종증의 매우 특징적 초기 구강 내 병소로 보고되고 있고, 그 밖에 비구강 누공, 설 경색 혹은 괴사, 구개부 골괴사 등이 가능성에 대한 보고는 있으나, 구강 내 병소로 구개부 골괴사에 대한 증례는 국내외로 찾을 수 없었다[5,7,9,11]. 본 증례의 환자에서는 구강 내 딸기양 증식성 치은염 소견은 관찰되지 않았지만, 상악 좌측 구치부 구강점막의 궤양과 치조골 괴사양상이 관찰되었다.
베게너 육아종증의 발병에 관하여는 알려진 것이 없으나, 세포 성 및 체액성 면역과 연관성이 제기되고 있다. 호중구(neutrophils) 는 베게너 육아종성 조직손상에 중요한 역할을 한다[3,4,14].
Tumor necrosis factor-alpha와 같은 염증성 사이토킨(cytokine) 은 활성화된 호중구에 항원의 발현을 자극하며, 이들은 ANCA와 반응하여 호중구의 과립을 감소시키고 독성물질을 생성하며 조직 손상을 유발하므로, ANCA에 대한 혈청검사가 베게너 육아종증 의 진단에 도움이 된다. ANCA는 protease-3에 대한 항체인 c-ANCA와 myeloperoxidase (MPO)에 대한 항체인 peri- neuclear ANCA (p-ANCA)로 구분되며, c-ANCA가 베게너 육아 종증에 특히 민감하다. Protease-3와 MPO는 호중구와 단핵세포 (monocytes)의 아주르호성 과립(azurophilic granules)에 저장 되는 항원들이다[2,5,14].
베게너 육아종증과 현미경적 다발성 맥관염(microscopic pol- yangiitis, MPA)은 매우 유사한 임상적 조직학적 양상을 보여 양측 모두 구강, 상기도, 폐, 신장의 혈관염이 관찰되나, 베게너 육아종증에서는 다발성 혈관염과 달리 육아종성 혈관염의 양상이 관찰된다[2,5,10]. 또한 대부분의 베게너 육아종증에서는 c-ANCA 양성반응이 관찰되며 25%에서만 p-ANCA 양성반응이 관찰된다.
반면 MPA 환자에선 30%에서 c-ANCA 양성반응이, 60%에서 p-ANCA 양성반응이 나타난다[15]. 따라서 ANCA 양성반응은 환자가 전신적 혈관염 상태인 것을 알 수는 있지만 조직학적 검사 없이는 베게너 육아종증과 MPA를 감별 진단할 수 없다.
포와 위상피성 증식의 소견이 있으나 홍반성 치은염과 전신적인 증상 등을 참고하여 베게너 육아종증으로 진단할 수 있다[2]. 1990 년 American College of Rheumatology (ACR)에서 베게너 육아종증의 진단기준으로 첫째 구강 내 궤양과 비강 내 삼출, 둘째 흉부방사선 사진상 결절, 침윤 혹은 동공형성, 셋째 소변검사 상 5개 이상의 적혈구 침전, 넷째, 조직검사상 육아종성 염증소견 등 4가지에서 2가지 이상을 제안하였다[16]. 또 다른 기준으로 조직병리학적, 혈청학적, 임상적으로 분류한 후 7가지 항목에 점수를 주어 총 8점 중 4점 이상의 경우에 베게너 육아종증으로 진단하는 방법도 제안되고 있다(Table 1)[17]. 본 증례에서도 ACR 기준에서 흉부방사선 사진상의 소견만 관찰되지 않았으며, 7가지 항목에 의한 점수에서도 8점 중 7점에 해당되었다.
다발성 베게너 육아종증의 치료는 corticosteroid와 cyclo-
phosphamide를 복합으로 처음 12개월 정도 사용하며, cyclo-
phosphamide의 독성을 감안하여 독성이 약한 methotrexate
혹은 azathioprine으로 유지치료를 지속한다. 또한 trimetho-
prim-sulfamethoxazole을 Pneumocystis carinii 의 2차 감염과
재발을 막기 위해 투여하며, 신부전의 경우에는 aspirin, non-
steroidal antiinflammatory drug 및 penicilline과 같은 신장으
로 배설되는 약물의 투여는 피해야 한다[2,5,8]. 본 증례에서는
methylprednisolone 32 mg과 cyclophosphamide 100 mg으
로 시작하여 methylprednisolone 4 mg, cyclophosphamide
25 mg까지 감량 후 methylprednisolone만 투여하던 중, 2007 년 3월 이후 cyclophosphamide 50 mg를 8개월간 재 투여하였 으며, 현재는 methylprednisolone 16 mg만 투여 중이며, 그 밖에 적절한 양의 진통제를 이용한 통증조절을 시행하고 있다.
베게너 육아종증의 구강 내 병소는 다른 전신적 이환의 전조 혹은 전신질환과 관련된 병소로, 조직검사와 함께 총체적 혈액검 사, 신기능, 간기능, 염증/면역학적 검사, c/p ANCA 반응검사 등이 모두 행해져야 한다. Mahr 등[18]은 다변량 분석을 통하여 구강, 귀, 코, 인후의 이환은 생명에 크게 위협적이지 않으며, 육아종성 베게너 육아종증은 혈관염성 베게너 육아종증보다 더 양성적인 임상양상을 보인다고 지적했다. 본 증례는 지속적 면역 억제제 치료하에서 다양한 부위로 질환이 이환되는 양상을 보여 침습적이고 치명적인 형태의 베게너 육아종증과 관련이 있어 보인 다. 특히, 구강 내에 육아종성의 증식성 홍반성 치은염(strawberry gingivitis) 같은 특징적인 증상은 관찰되지 않았고 병소의 병리조 직검사 결과도 육아종이나 혈관염 소견은 관찰되지 않았다. 하지 만 임상검사상 좌측 상악 치아의 우식 및 만성 치주염 소견이 관찰되지 않았고, 파노라마 및 치근단 방사선사진 검사 결과 치조 골정의 파괴는 없으나, 치근주위의 방사선 투과상이 관찰되며 MRI상 치근단 주위에 치조골과 상악골에 골 괴사 소견을 보이는 점과 환자의 전신병력, 임상소견, 면역학적 소견 등을 미루어 보아 치성감염이 아닌 베게너 육아종증으로 인한 상악골 괴사가 발생한 것으로 생각한다.
Acknowledgements
이 논문은 인하대학교의 지원에 의하여 연구되었음.
References
