대한외과학회지：제 74 권 제 1 호
□ 증 례 □
Vol. 74, No. 1, January, 2008
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책임저자： 주선형, 서울시 강동구 상일동 149번지
｝134-727, 경희대학교 동서신의학병원 외과 Tel: 02-440-6135, Fax: 02-440-6295
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접수일：2007년 7월 3일, 게재승인일：2007년 10월 8일 중심 단어: 총담관, 폐쇄성 황달, 막성구조
담관결석 없이 폐쇄성 황달을 동반한 총담관 막성구조
경희대학교 의과대학 외과학교실, 1내과학교실
김범수ㆍ주선형ㆍ주광로1
A Common Bile Duct Web Presenting with Obstructive Jaundice without Common Bile Duct Stone
Bum-Soo Kim, M.D., Sun-Hyung Joo, M.D. and Kwang- Ro Joo, M.D.1
Departments of Surgery and 1Internal Medicine, KyungHee University College of Medicine, Seoul, Korea
There are many causes of extrahepatic biliary obstruction.
The most common causes are gallstones and malignant or benign strictures. Web of the common bile duct is a rare disease, and it may produce obstructive jaundice. On chol- angiography, a common bile duct web typically appears as a shelf--like radiolucent ring. It is frequently associated with bile duct stone, and it is occasionally related to bile duct trauma or primary sclerosing cholangitis. We report here on a case of a web of the common bile duct without chol- edocholithiasis in a 27-year-old man. The patient was treated by Roux-en-Y choledochojejunostomy above the level of the web. (J Korean Surg Soc 2008;74:83-86)
Key Words: Common bile duct, Obstructive jaundice, Web
서 론
간외담도 폐쇄의 원인은 매우 다양하며 그 중에서 가장 흔한 원인은 담석과 양성 혹은 악성 담도협착으로 알려져 있다. 담관 막성구조(common bile duct web)는 담도 내강내 로 돌출되는 얇은 막성 구조물로 담관내 협착을 초래하는 매우 드문 질환이지만 최근 내시경 역행성 담췌관 조영술
및 경피경관 담관조영술 등의 담도검사가 널리 보급되면서 수술 전 진단이 가능하게 되었다.
국소적 협착만으로는 증상이 없는 경우가 대부분이나 드 물게 폐쇄성 황달을 일으키며 담즙 정체로 담관염이나 담 관결석을 동반할 수도 있다.
경희대학교 외과학교실에서는 황달 및 우상복부동통을 주소로 내원한 27세 남자환자에서 총담관내 막성구조에 의 한 담관폐쇄 1예를 치험하였기에 보고하고자 한다.
증 례
평소 건강하던 27세 남자환자가 내원 5일 전부터 발생한 황달과 우상복부 동통으로 타 병원에서 총담관결석으로 진 단받고 전원되었다. 환자의 과거력과 가족력에서 특이소견 은 없었다.
내원 당시 혈압은 120/70 mmHg, 맥박수 58회/분, 호흡수 20회/분, 체온 36.2oC이었다. 신체 검사에서 황달성 공막을 보였으며, 복부 촉진에서는 우상복부에 가벼운 압통이 있 었으나 반발통은 없었다. 말초혈액검사에서 백혈구 9,300/
mm3 (중성구 80%), 혈색소 14.4 g/dl, 적혈구 용적 41.6%, 혈 소판 228,000/mm3이었다. 간기능검사는 입원당시 protein/
albumin 6.6/4.1 g/dl, serum total bilirubin 9.5 mg/dl AST/ALT 135/387 IU/L, alkaline phosphatase 1123 IU/L, r-GT 637 IU/L 였다.
복부 초음파에서는 팽창된 담낭 안에 슬러지가 있었고 양측 간내담관과 총담관의 경도의 확장소견을 보였고(Fig.
1), 복부 전산화단층촬영에서는 담낭벽의 비후와 경도의 총 담관의 확장소견을 보였다(Fig. 2).
폐쇄성 황달이 의심되어 내시경 역행성 담췌관조영술을 시행하였다. 십이지장 개구부로부터 약 26 mm 상방 담낭관 의 유입부에 담관을 횡으로 가로지르는 선상의 음영결손을 보이는 막성구조가 관찰되었고, 이 부위의 근위부는 직경 이 약 14 mm크기로 확장되어 보였으나 총담관내 결석은 보이지 않았다(Fig. 3).
환자는 폐쇄성 황달이 동반된 총담관 막성구조가 의심되 었으며 개복술을 시행하여 담낭절제술 및 병변부위의 근위 부에서 Roux-en-Y담관공장문합술을 시행하였다. 환자는 수 술 후 황달과 복통의 증상이 호전되었고, 수술 후 12일째
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Fig. 1. Ultrasonography shows mild intrahepatic duct dilatation and gallbladder sludge.
Fig. 2. CT shows dilatation of intrahepatic duct.
Fig. 3. Endoscopic retrograde chol- angiopancreatography find- ing. (A) It shows a slit or shelf like structure (arrow) at the level of cystic duct junction and dilatation of the proximal part of this structure. The bile duct dis- tal to the web and pancre- atic duct were normal in appearance. (B) ERCP shows low insertion of the cystic duct.
별다른 합병증 없이 퇴원하였으며, 현재까지 특별한 이상 없이 외래에서 추적 관찰중이다.
고 찰
담관의 막성구조는 매우 드문 질환으로 1939년 Carter와 Collins(1)에 의해 처음으로 기술되었고, 전세계적으로 약 40예가 보고 되었으며 국내에서는 1992년 라 등(2)이 4예를 모아 처음으로 보고한 이래로 9예가 보고되었다.(2-7) 호발 연령은 50대와 60대이며 남녀 성별차는 없다. 담관내 막성 구조의 정확한 발생기전은 밝혀지지 않았지만 선천적 기형 설과 후천적 원인설로 설명하고 있다. 선천적인 경우 담관 의 발생 과정 중 관강이 상피세포의 증식으로 인해 일시에 완전히 폐쇄된 후 새로운 관강이 재형성되면서 다시 개통
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되는데 이 재개통과정의 장애로 인해 담도가 협착 또는 폐 쇄된다고 하는 가설이며,(3,8) 후천적인 경우는 담즙 정체에 의한 염증반응의 결과로 또는 점막하조직에서 발생한 섬유 화 과정의 결과로 막성구조의 격벽이 형성되는 것으로 설 명하고 있다.(4,9)
선천성 막성구조는 정상 담관상피세포로 덮인 섬유근층 으로 구성된 특징적인 현미경 소견을 보이기 때문에 다른 원인과 구별된다.(10,11) 또한 담관낭 및 경화성 담관염과 연관되어있고 췌담관의 합류기형이 동반된 경우도 있 다.(9,10,11)
후천성인 경우 원인에 따라서 발생하는 위치가 조금씩 다르고, 담관상피세포 증식과 섬유화를 동반한 만성 염증 소견이 특징적이다. Gulliver 등(9)은 내시경 역행성 담췌관 조영술을 시행한 원발성 경화성 담관염 환자의 전향적 연 구에서 막성구조는 담관염이나 담관벽의 외상으로 인해 발 생하는 비특이적인 소견이라고 주장하였으며 총담관의 결 석이 막성구조와 관련이 있다고 하였다. 본 증례에서는 총 담관의 결석은 없었지만 폐쇄성 황달 소견을 보였다.
수술과 관련된 의인성 협착은 보통 총담관 또는 우측담관 에 주로 발생한다.(12) 또한 원발성경화성 담관염에서 협착 은 다발성이고 종종 염증성 장질환과 관련되어있다.(9) 담관 막성구조의 임상증상은 동반되는 담관계 질환의 유 무에 따라 다르게 나타난다. 동반질환이 없는 경우는 무증 상이 대부분이고 담관결석이 동반되었을 때 흔히 증상이 나타난다. 하지만 본 증례에서와 같이 담관결석이 없는 막 성구조에서도 유사한 증상이 나타나는 것으로 보아 막성구 조가 담관 폐쇄를 일으켜 담즙정체를 유발할 수 있는 것으 로 생각된다.
담관결석에 의한 직접손상에 의해 취약해진 담관점막에 반복적인 담즙 혹은 췌액의 역류에 의한 점막 자극이 담관 상피점막의 증식을 초래하여 막성구조를 형성할 수 있는데 (13,14) 담관 결석이 동반된 총담관 막성구조로 보고된 대 부분의 예에서 막성구조의 위치가 담낭관의 유입부였다.
본 증례도 막성구조가 총담관 내 담낭관의 유입부에서 관 찰되었으나, 총담관 내에는 결석이 없었고 나이가 젊으며 막성구조의 발생과 관련된 것으로 알려진 악성 또는 원발 성 경화성 담관염, 염증성 장질환 등의 호발요인이 없는 점 으로 보아서 선천성 기형의 가능성을 배제할 수 없다.
총담관 막성구조와 감별해야 할 경우로 담관조영술 때 조영제를 과도하게 주입하여 담도나 담도 점막이 중복되어 나타나는 현상으로, 조영제가 배출되면 담관 내강이 작아 져 막성구조도 자연히 소실된다.(15)
담관 막성구조의 치료는 동반된 질환에 따라 다를 수 있 는데 담관결석이 동반된 경우, 담즙의 정체에 따른 담관염 이 발생한 경우, 패혈증이 합병되었거나 유발될 수 있는 경 우는 조기에 수술적 치료를 시행하는 것이 원칙이다. 본 증 례의 경우 막성구조에 의해 좁아진 부분을 풍선확장술과
스텐트삽입으로 치료를 할 수 있으나 풍선확장술로는 좁아 진 부분이 다시 좁아질 수가 있고, 담낭관의 유입부에 막성 구조가 위치해 있어 스텐트 삽입 후 담낭관의 폐쇄로 인한 담낭염이 발생할 수 있어 수술적인 치료가 선택되었다. 막 성구조의 위치가 췌장내 담관에 위치하고 있었기 때문에 막성구조를 포함한 담관을 절제하지는 않고 Roux-en-Y 담 관공장문합술을 시행하였다. 담관의 막성구조와 악성종양 과의 연관성은 명확하지 않으며 지속적인 추적관찰이 필요 할 것으로 생각된다.
REFERENCES
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