척추 후만증

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Department of Orthopaedic Surgery, College of Medicine, Kyung Hee University

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척추 후만증

김 기 택

경희대학교 의과대학 정형외과학교실

Kyphosis

Ki-Tack Kim, M.D.

Department of Orhopaedic Surgery, College of Medicine, Kyung Hee University, Seoul, Korea

‘척추후만’이라는 용어는 척추의 시상면( s a g i t t a l plane)에서의전만(lordosis)에 대한 반대 개념의 용어로 서, 정상적인시상면에서는흉추부와천추부가생리적인 후만각(physiologic kyphotic angle)을갖는다. 일반적으 로 흉추부의후만이정상보다증가되어있거나, 정상적인 전만이 보여야할부위에서전만이 소실된 경우를‘후만 증’이라 칭하고정상적인후만에대해서는‘척추후만곡’

으로 기술한다.척추 측만증은3차원적인기형이지만후만 증은 시상면에대한 기형이기때문에 과거에는임상적으 로 중요하게다루어지지않았으며, 그 기형 정도가심하기 전에는진단조차도종종 간과되었다.그러나과거의척추 측만증수술시사용하던Harrington system의 장기 추시 결과와최근에척추 기기의발달로장분절의고정술을많 이 시행하면서척추의시상면의재건에대한 관심이증가 되었고, 그 결과 척추 시상면에대한 연구가활발히 진행 되고 있으며치료시에도그 중요성이강조되고있다.

시상면의 생역학

(Biomechanics of spinal sagittal plane)

척추의 시상면은출생 당시에는후만곡을유지하다가, 성장하면서경추부와요추부에전만이 발생하기때문에 흉추와천추부의후만곡을일차 만곡(primary curvature), 경추와요추부를이차 만곡(secondary curvature)이라부

르며, 일차만곡은이차만곡에비하여유연성이적다.

시상면에서의중심축(sagittal vertical axis)은정상적으 로는 제 1 경추에서제 1 흉추, 제 12 흉추를지나 천추 융 기부(sacral promontory)를 지나가게되며 흉부 만곡은 이 축의 후방에, 경부 및 요부 만곡은이 축의 전방에존재 한다¹⁷⁾.

각 만곡의정상적인각도는상당히넓은 범위를갖고 있 으며, 성별에따라, 연령에따라, 또한 보고자에따라 약간 씩 차이가있다. 경추부의정상적인전만곡은25~50°이며 만곡의첨부(apex)는C4이고 이 척추체가지면과수평을 유지한다. 흉추부의후만각은T1-T12를 측정하나보통 어 깨에 가려 T1, 2 부위가잘 보이지않으므로T3-12를 측정 하기도 하며 정상 범위는 20~50°이고 T7이 첨부이며지 면에대하여수평이다.흉추부만곡은여성에서약간 크며, 연령이 증가할수록증가하여노령에 가서는 약 60°에 이 른다. 요추부의정상 전만각은L1의 상단에서S1의 상단을 측정하며, 정상 범위는20~80°이고 첨부는 L3 혹은 L3-4 사이의추간판이고, 전체 요추부전만에 대한 각 분절 당 전만이차지하는비율은L1-2가 5%, L2-3가 10%, L3-4가 18%, L4-5가 28%, L5-S1가 3 9 %의 비율로 구성된다

2,7,8,11,12,17,21).

균형을이루는 시상면(balanced sagittal plane)에서는 경추, 흉추, 요추부의만곡은서로의만곡의정도에비례하 기 때문에각각의만곡의절대적인정도만으로이상 유무 를 판단하기는어렵다. 즉, 요추부에서전만이감소하게되

면 흉추부의후만이감소하게된다. 고관절이나골반에이 상이 없는 경우, 일반적으로균형을이루는시상면에서는 요추 전만이흉추 후만보다10~30°정도크며, C7의중심 에서 내린 중심축은천추 융기부 1cm 이내를 지나게 되 며, 흉요추부의(T10-L1) 시상면은0~5°이내의전만을보 인다2,8,11,12,17,21).

최근의연구에서는기립상태에서고관절을포함한척추 전장의 측면사진이용하여고관절의중심점을지나는수 직선(줄임: 고관절수직선), C7 추체의중심에서수직으로 내리는 선(줄임: C7 수직선), S1 추체의후상연을지나는 수직선(줄임: S1 수직선), S1의후상연과S2의 추체 후연 을 잇는 선을 이용한거리 및 각도를이용하여여러 측면 에서의연구가진행되고있다2,11,12,21,25)(Fig. 1).

Peterson²¹⁾은 L4, 5, S1의 전만각이요추부전체 전만각 과 흉추 만곡에 가장 크게 영향을 미친다고 하였고, Stagnara²⁵⁾, Jackson¹²⁾등은 C7 수직선과S1 수직선사이의

직선 거리가요추부의전만 정도와상관관계가있다고하 였으며, Jackson등은임상적으로고관절 수직선과S1 수 직선 사이의직선 거리와, 골반각(pelvic angle: 고관절수 직선과고관절의중심점, 그리고S1 수직선이이루는각) 이 가장 중요하다고주장하였다. Peterson은정상적인요 추부 전만각은62.1°, C7 수직선과S1 수직선사이의거리 가 +0.38cm, 고관절수직선과C7 수직선사이의거리 -3.9 cm, 고관절수직선과S1 수직선사이의거리 -4.2cm, 천추 각(sacral angulation: S1 수직선과S1 후상연과S2 후연 이 이루는 각)이 47.9°, 골반각(pelvic angle)이17.4도로 보고하고있다²¹⁾(Table 1).

그러나시상면에대한 정적인연구 외에 고관절, 슬관절, 골반에붙는 근육들과의상관 관계 등으로인하여보행 분 석등을통한역동적인시상면의연구도필요하다.

Table 1. Sagittal Plane Normative Data - Mean Measurements (SEM, Range)

Stagnara et al. Bernhardt & Bridwell Jackson & McManus Peterson et al.

n = 100; 43F, 57M n = 102; 55F, 47M n = 100; 50F, 50M n = 50; 25F, 25M (Ages 20-29 Yrs) (Ages 4.6-29.8 Yrs) (Ages 20-63 Yrs) (Ages 22-63 Yrs)

(T1-T12) +41 +42.1 (8.9, +22 to +68) +47.1 (9.7, +26 to +75)

T1-T2 +1

T2-T3 +3

T3-T4 +3.5

T4-T5 +5 (4, -2 to +17) +5

T5-T6 +5 (4, -2 to +23) +5

T6-T7 +6 (4, +1 to +22) +5

T7-T8 +5 (4, 0 to +22) +5

T8-T9 +4 (5, -5 to 36) +4

T9-T10 +3 (5, -6 to +24) +3

T10-T11 +2 (5, -5 to +17) +3

T11-T12 +2 (5, -7 to +17) +2.5

T12-L1 +1 (5, -7 to +17) +1

L1-L2 -2 (5, -13 to +13) -4 -1.7 (4.2, -12 to +11).1 -1.9 (3.5, -8 to +7)-..11

L2-L3 -7 (5, -17 to +7) -7 -7.0 (4.3, -18 to +5).11 -7.2 (4.0, -15 to +1)-11

L3-L4 -11 (5, -26 to 0) -13 -11.3 (3.8, -19 to 0).11 -12.0 (3.4, -20 to -6)-.1

L4-L5 -15 (6, -2 to -10) -20 -16.5 (5.0, -28 to +3).1 -17.0 (4.4, -29 to -10)1

L5-S1 -21 (6, -35 to -10) -28 -24.6 (6.2, -39 to -11)1 -24.0 (5.4, -37 to -12)1 (L1-S1) -56 (10, -79 to -33) -72 -60.9 (12.0, -88 to -31) -62.1 (10.8, -86 to -41) Sacral angulation 49 (5.5, 35 to 71) 50.4 (7.7, 28 to 68).1 47.9 (6.7, 35 to 61).1

Lumbar apex L3-L4 disc L3-L4 disc

thoracic apex T6-T7 disc T7-T8 disc T7 body

S1-C7 Vertical lines -0.5 cm (2.5, -6 to +6.5) +.38 cm (2.1, -5.7 to +5.2)

Hip axis to C7 vertical lines -3.9 cm (2.1, -8.8 to +0.5)

Hip axis to S1 vertical lines -4.2 cm (1.4, -1.2 to -7.2)

Pelvic angle 17.4 (5.5, 5.0 to 29.0)

Pelvic radius 13.5 cm (0.86, 11.4 to 15.0)

SEM = standard error of the mean.

All data given in degrees unless otherwise indicated (+ = kyphotic, - = lordotic).

+ = anterior to reference point, - = posterior to reference point.

후만증의 분류

후만증은모양에따라2가지로분류한다. Type I은원형 척추 후만증(round kyphosis)으로장분절의척추를포함 하고 신경증상의발현 가능성이비교적 적으며 대표적인 예로 Scheuermann 척추 후만증( S c h e u e r m a n n’s kyphosis), 강직성 척추염에 속발된 후만증 등이 있다.

Type II는 예각상척추 후만증(acute angular kyphosis) 로서 3~4개의 척추 분절에서후만 변형이발생된 것으로 보통 그 각도가 크며, 신경증상의가능이 많고 대표적인 예로 결핵성후만증, 선천성후만증등이 이 경우에 해당 한다. 치료에 있어서도 Type I은 후만 교정과 고정 (correction and stabilization)이 비교적쉬우나Type II 는 신경마비의가능성이크기 때문에교정보다는더 이상

진행을방지하는데치료의중점을둔다 .

원인에따른 분류는불량한자세에의한 경우가가장 많 으며, 청소년기에특발성으로발생되는S c h e u e r m a n n씨 병, 선천성, 신경 근육성, 척수 수막류에의한 후만증, 외상 성, 대사성(골 다공증, 골 연화증, 골 형성 부전증 등), 골 이형성증(연골 무형성증, 점 다당질증, 신경섬유종등), 교 원병(강직성척추염등), 종양, 염증성, 퇴행성등이다^6,26).

자세성 후만증 (Postural Kyphosis)

전체 후만증중 가장 흔한 유형으로주로 신체의급성장 기인 청소년기에다른 친구들보다키가 커서 이를 줄이려 고 웅크린다든지, 소녀들에게서유방의발달로이를 감추 게 하려는 자세 등 불량한자세에서기인한다. 이러한 자 세성 후만증은자세를바르게함으로서그 후만이쉽게 교 정되는것으로다른 후만증과구별되며방사선소견상이 상소견은없다. 그러나오래 경과된경우에는방사선학적 변화가관찰되는경우도있다.

치료는바른자세를갖도록하는 교육과훈련이가장 중 요하며, 배부근육강화운동으로대부분치료되나, 간혹 교 정이 되지 않는 경우에는Milwaukee 보조기를착용하기 도 한다^4,7).

청소년기 척추후만증 (Adolescent Kyphosis, S c h e u e r m a n n’s disease or kyphosis)

청소년기의정상적인흉추부의후만각은약간의차이가 있는 것으로보고되고있으며, Fon등⁷⁾은 2~9세 남아의흉 추 후만각은 평균 2 0 . 8°( 5 ~ 4 0°), 여아는 2 3 . 8°( 8 ~ 3 6°) , 10~19세 남아는25°(8~39°), 여아는26°(11~41°)라고 보 고하였다. Bradford⁴⁾는 성장기의청소년기에서정상적인 흉추 만곡은20~45°이며 50°가 넘는 경우와흉요추부이 행부와요추부의후만은비정상이라고정의하였다.

1. 원인과 병인

아직이병에대한원인은밝혀지고있지않다.

1 9 2 0년 S c h e u e r m a n n은 척추 골단환(cartilage ring apophysis of vertebral body)의 무혈성괴사( a v a s c u l a r n e c r o s i s )에 의하여 척추의 성장이 중지되면서후만변형 이 발생된다고주장하였으나, 조직학적으로골단환에서 무혈성괴사를증명하지는못하였고, 골단환이골의 길이 성장(longitudianl growth)과는무관하다는점을 들어 인 정을받지못하고있다.

Fig. 1. Measurement of standing sagittal lumbopelvic alignments and spinal balance. The three vertical line extend through the sacral reference point(posterosuperior corner of the S1 vertebral body), the center of C7 body, and the hip axis. The hip axis is centered between the acetabulae. The A and B are perpendicular distances from the hip axis and S1 vertical lines to the vertical C7 plumb line, respectively. The C is the perpendicular distance between the hip axis and S1 vertical lines and represents the sacral translation around the hip axis.

The r is the pelvic radius measured as the distance between the center of the hip axis and posterosuperior corner of S1. The angle αis the pelvic angle measured between the hip axis vertical line and the pelvic radius.

The angle ß is the sacral angulation or inclination.

1930년 Schmorl은 추체의종판(vertebral end plate)이 선천적으로혹은 외상으로파열되어추간판 물질이 추체 내의 해면골에함몰되면서추간판 간격의 협소가 발생되 고, 연골내골성장(enchondral ossification)의장애가초 래되어 결국에는후만변형이발생된다고주장하였다. 일 부 학자들은추체의 연골과 성장판에서조직학적으로비 정상적임을밝혀 이 이론을주장하였으나, 대부분의학자 들은 Schmorl’s nodule이 후만변형에대해 일부분기여 할 수 있으나정상적인척추에서도Schmorl’s nodule이 발견되는점 등을 들어 전적인원인으로는인정하고있지 는 않다. 이외의원인으로물리적인외력에 의한 종판의 손상, 골대사 이상, 근육의 구축, 염증설, 영양이상(nutri- tional abnormality), 내분비이상(endocrine abnorma- lity), 유전적소인등이있다1,3,4,18,24).

수술시 육안적인 소견으로 전종인대(anterior longi- tudinal ligament)가 비후되어있고, 추간판간격이 정상 혹은 좁아져있고, 추체의전방이설상변형( w e d g i n g )되는 소견 등이 있으며, 조직학적으로성장판에는이상 소견이 있으나, 추간판에서는이상소견을발견할수 없다.

2. 임상소견

진단방법에따라전체인구의0.4~8.3%의 유병율을보이 고 있으며남녀 성비는보고자에따라 약간 여자에게서호 발하는것으로보고되고있다⁴⁾.

임상소견에따라 2가지 유형이있으며제 1 형은후만이 흉추부에있고 후만증을주소로내원하며, 제 2 형은 후만 이 흉요추부나요추부에위치하고후만보다는동통을 주 소로 내원한다. 주증상으로는1 0대 후반에 굽은 등으로 인한 자세이상혹은 동통이며, 초기에는큰 불편을느끼지 않다가 10대 초반부터후만변형이뚜렷해지면서제 1 형 에서는약 50%의 환자에서동통을호소하고제 2 형의 경 우에는78%에서 동통을호소한다. 동통은대개 하지 방사 통을동반하지않는다^4,6,24). 대상성으로증가된요추전만에 의하여 슬괵근이긴장되어하지 직거상 검사가 양성으로 나타나기도한다.

전종인대의비후로 인하여 자세성 후만증과는달리 바 른자세로쉽게 교정되지않으며, 등을 전방으로구부린상 태로측면에서관찰하면더욱뚜렷한후만변형을보인다.

Ogilvie¹⁹⁾는 후만증의50%에서 무증상의척추분리증을 보고하고있으며, 대상성요추 전만곡에의해 추궁협부가 긴장되기때문으로설명하였고, 척추분리증이나전방전 위증은 일반적인 유병률보다S c h e u e r m a n n후만증에서 더욱높은 유병률을보인다고하였다.

일반인의경우보다Scheuermann병의 경우 다소 높은 추간판 탈출증의유병율이보고되고있으며, 신경학적으

로는 대개 정상이나아주 드물게신경증상이나타날수 있 으므로자세한신경학적검진이필요하다^1,4,18).

3. 방사선 소견

청소년기척추후만증의특징적인방사선소견은불규칙 한 척추 종판, 추간판 협소화, 척추체의설상 변형, Schmorl 결정, 45도 이상의 후만곡등이며, 20~30%에서 10도 내외의경도의측만증을동반하기도한다. 10세이하 에서는이상소견이전혀 없을 수 있으므로진단에신중을 기해야한다. 또한 방사선상전혀 이상소견이없으면서후 만변형이고착되어자세교정에의하여 교정되지않는 후 만증도있으므로세심한임상적관찰이필요하다.

감별진단을요하는 질병으로결핵성 혹은 화농성 척추 염, 강직성척추염, Morquio씨병, Hurler씨 병과 같은 골 연골이형성증(osteochondrodystrophy), 선천성후만증, 외상에의한다발성압박골절등이 있다.

4. 치료

치료는동통의정도, 후만의정도, 신경압박유무에따라 다르나, 아직 치료에대한 논란이 있다. Sorenson²⁴⁾은 흉 추부의청소년기후만증은예후가좋기 때문에치료할필 요가 없다고 하였으나, Bradford⁴⁾는 현재의 동통이 치료 를 요할 뿐 아니라변형을교정하면향후 변형의진행 및 동통을예방할수 있다고하였다.

1) 보존적 치료

보존적치료의원칙은동통의치료와후만 변형의진행 방지및 교정에있다^1,4,18).

동통은 치료에 관계없이대부분 일과성으로끝나지만 학자에따라서는치료하지않을 경우 약 10~42%에서 성 인이 된 후 동통을 호소한다고보고하고 있다. 그러나 S o r e n s o n^{2 4 )}은 청소년기에동통을 호소하던환자도 2 0세 이후가되면 약 1/4로 감소한다고보고하고있다. 일반적 으로 성장이완료된후의 동통은흉추부의기형에의한 것 보다는대상성 요추 전만증에의한 척추 분리증, 척추 전 방 전위증, 조기 퇴행성질환, 척추관협착증의초래 등으 로 인한요추부동통이더욱 문제가된다.

후만 변형의 교정의 방법은 운동요법, 석고고정방법, Milwaukee 보조기 착용 등이 사용되며, 운동요법단독치 료는 변형의정도가경미할경우에간혹 처방하나오히려 척추의설상 변형이증가된경우가보고되어주의를요한 다. 운동요법은주로 골반 경사 운동, 흉추 후방 근육 강화 운동 등을 시행한다. Milwaukee 보조기는후만 변형이 75°이하로성장이완료되지않았고, 설상변형이10°이하

의 경우에 착용하며, 하루에최소 2 3시간 성장이 완료될 때까지착용함을원칙으로한다.

2) 수술적 치료

70°이상의후만 변형은 외관상의문제로 수술적 치료 가 가장 효과적이다. 성장이완료되지않고 그 크기가70°

이하이면서유연한후만변형일경우에는전방부의성장으 로 어느 정도 교정을 기대할 수 있어 후방도달법에의한 교정 및 골 유합술만으로도치료가가능하나, 기형이 고 정되어있거나각도가클 경우에는전,후방도달법으로교 정을 해야만만족스런결과를얻을 수 있다. 기구고정및 유합부위는후만증을유발하고있는 모든 척추가 최소한 포함되어야하며, 특히 원위부에서는1~2 분절 더 길게 고 정해야 한다고 주장하기도한다^{4 )}. 이보다 짧을 경우에는 고정 상하 끝 부분에서후만증(junctional kyphosis)이발 생되는경향이있다.

선천성 척추후만증 (Congenital Kyphosis)

태생기에척추체의연골 모형이 일부 형성되지않거나 분절이 정상으로이루어지지않은 상태에서출생되어전 방 척추체의성장이없거나지연되는반면 후방 척추 구조 물은 정상적인성장을 하는 경우에 불균형적인성장으로 후만증이발생된다. Winter^{3 0 )}는 선천성후만증을세가지형 으로 구분하여제 1 형은 척추체 형성 실패군(failure of formation), 제 2 형은 분절 실패군(failure of segmen- tation), 제 3 형은 혼합형(mixed type)으로분류하였다.

제 1 형은가장흔한형으로변형정도가커서 예각상후만 증(angular kyphosis)을 보이고, 측만증을동반하는경우 가 많으며, 신경증상의가능성이있다. 제2 형은비교적후 만의 정도가작은 원형후만증(round kyphosis)으로나타 나며, 신경증상의발생가능성이훨씬적다.

선천성 후만증은뼈의 결함에 의하여 속발하는변형이 므로 성장기간동안에는계속 악화된다. 신경 증상은제 1 형에서후만증의첨부가제 4 흉추-제 7 흉추 사이에위치 할 때 발생 가능성이높은데, 그 이유는이 부위가혈액 공 급이 가장 적고, 척추관도이 부위가가장 좁기 때문이다.

하반신마비는특별한외상없이저절로발생하기도하며, 간혹 가벼운 외상 후 갑작스런마비증상이오기도 한다.

한번 마비증상이오면 저절로회복되는경우가거의 없으 므로 완전마비증세로 악화되기전에 확실한 감압수술을 시행하여야한다.

선천성 척추후만증의치료는 후만증의진행을 예방하 며, 신경 마비증상의예방 및 치료에중점을둔다. 성장하 는 동안에는계속적으로후만이 진행되기때문에 보조기

의 착용으로는그 진행을 막을 수 없어 수술적인치료로 더 이상의진행을막는 것이치료의우선이다.

5세 이하의 어린이는후방 유합술 만으로도진행을 막 을 수 있으나, 5세가넘는 어린이특히 55도가 넘는 경우 에는전방및 후방 유합술을같이시행하여야한다³⁰⁾.

하반신 마비가 발생되면전방도달법에의한 척수의 감 압이 필수적이다.첨부부분을완전히제거한후에 골이식 을 한 다음 후방도달법에의한 기기고정및 유합술이교과 서적인 치료이며, 교정수술(corrective surgery)까지시 행하려면, 전방에서신연시키는방법보다는후방에서다 분절 협부 절제술이나척추궁, 척추경을포함한척추체일 부를 제거하고후방 및 중간부분을단축시키는수술이더 욱 안전하나마비의위험성이매우 높으며, 수술 중 척수 감시(cord monitoring)나 각성검사(wake-up test)가필 수적이다. Bradford^{5 )}는 고도의 고정된 후만증( f i x e d kyphosis)에서 척추 몇 분절을전방에서완전 제거시키고 후방에서다시 척추의후방 구조물을완전히제거하고척 추 기둥을재건하는수술을보고하기도하였다.

강직성 척추염 (Ankylosing Spondylitis)

강직성척추염은만성적인전신 질환의 일종으로인대 나 건의 부착부( e n t h e s i s )의 염증을 주 병소로 시작하여 척추의상부로진행하는질환으로, 한때 류마토이드척추 염(rheumatoid spondylitis)이라고불렀으나류마토이드 관절염과는전혀다른별개의질환이다.

1. 원인 및 임상증상

이 질환은전 세계에분포하고있으나인종적인편차를 보이며, 특히 아프리카흑인들에게는매우 드문 질환이다.

현재까지이 질환의원인은불분명하나HLA-B27 항체와 밀접한 관계가있음이 알려져있다. 전체인구의약 8%에 서 HLA-B27에 양성반응을나타내나실제로강직성척추 염으로진행되는환자는0.1~0.2% 정도이며강직성척추 염 환자의약 98%에서 HLA-B27 양성이다. 이 외에 환경 적인 요인, 유전적인요인, 감염설등으로설명하기도하나 복합적인요인에의하여발생되는듯하다^6,10,26).

주로 축성 골격(axial skeleton)을 침범하고, 천장관절 을 침범하여천장관절염(sacroilitis)을유발하며, 통상 청 소년기후반에증세의발현이시작되는경우가흔하고, 40 세 이후의증상 발현은매우 드물다. 남녀의성비는2~3:1 의 비율로남성에게서호발한다.

가장 특징적인환자의조기증상은만성적인요통 및 강 직이고, 요부강직은특히 아침에가장 심해지고더운 목욕

이나 강한 육체적운동으로호전되는것이 특징적이다. 통 증은 요추부에서상부 흉추부, 경추부로이동하며강직이 수반되고완전 강직이된 후에는통증이어느 정도 사라진 다. 질병이진행될수록동통으로인하여정상적인자세를 취하기 어려워져웅크리는자세로 강직되며요추부는전 만곡이 소실되고흉추부는후만이 증가되며경추부도전 만이 소실되어chin-on-chest 변형이발생되고따라서전 방주시가불가능하여외출시 사고의 위험성이많고 불량 한 외적인자세로인하여사회적인생활에상당한어려움 을 초래한다.

초기 방사선소견으로는천장관절의관절면의불분명과 전방 척추체의사각화(squaring of vertebral body)가관 찰되며 질병이진행됨에따라 천장 관절의골성 유합, 전 종인대 및 후종인대의골화가 이루어지고방사선 사진상 마치 대나무같다하여이를 죽상 척추(bamboo spine)라 칭하기도한다. 천장관절의방사선적변화를등급으로나 누어 0도는정상, 1도는뚜렷한이상은없지만정상이라고 보기 어려운경우, 2도는천장 관절면이불분명하며약간 의 골 경화 소견이있을 때, 3도는관절간격이좁아진경 우, 4도는골유합이된 경우로나누어기술한다²⁹⁾.

2. 진단 및 치료

진단은 임상증상및 HLA-B27, 방사선 소견, 방사선동 위원소검사 등을 고려하여진단할수 있으며, 판정기준은 보통 1984년 개정된modified-New York criteria에 따라 진단한다. 이의 판단 항목은임상적항목으로첫째, 3개월 이상 지속되는요통이있으며운동에의해 요통이호전되

나 휴식으로는요통이소실되지않을 때, 둘째, 전후 굴곡 및 측굴곡의제한, 셋째, 흉곽팽창이연령과성별을감안하 였어도제한되었을때와 방사선적항목으로첫째, 2도 이 상의 양측성천장관절염,둘째, 3도이상의편측성천장관 절염의항목이다. 임상적항목과방사선적항목이최소 한 개 이상씩양성일경우에강직성척추염으로진단한다²⁹⁾.

보존적인치료는강직을가능한늦게 오도록하는 것이 며 활동적인스포츠에적극 참여하도록권장하고, 강직에 대비하여가능한 바른 자세를 유지하도록꾸준한 교육을 한다. 특히척추의 후만 변형을 예방하기위하여 하루에 30분 이상 엎드려서신전운동을하고 수면시에높은 벼개 를 사용하는것을 절대 삼가해야한다. 동통이심할 경우 에는 i n d o m e t h a c i n이나 그 외의 N S A I D s를 복용하며 sulfasalazine에 반응이좋은경우도있다.

척추 후만증에대한 수술적치료는바른 자세를유지하 고 전방 주시를용이하게하며, 호흡기능과소화기능을향 상시키고, 외모를개선함으로써정신적 압박감을해소시 켜 주고, 불량한시상면을정상적인시상면으로만들어줌 으로써어깨통, 골반통, 하지통을감소시키기위하여시행 한다14,15,22,23,28).

수술적치료는신전절골술(extension osteotomy)을시 행하는데, 경추부의후만증은척추동맥(vertebral artery) 때문에C7-T1 사이에서후방도달법으로극돌기와추궁판 을 제거한후 신전시키는방법으로시행한다. 이때의마취 는 주로국소마취를이용한다. 흉추부후만증은척주의유 연성에따라 방법을달리 하는데골화가아직 완전치않아 어느 정도 유연성을갖고 있는 경우에는술전 견인으로어 느 정도 교정을얻은 후 후방에서기기삽입이나다분절절

Fig. 2-A~C. The preoperative and postoperative clinical photos and lateral radiographs of the 22 years male patient suffered from ankylosing spondylitis. The posterior pedicle subtraction extension osteotomy at L2 body was done. Lumbar lordotic angle was changed from 10^oto 50^oangle. Therefore, the patient was enabled to erect uprightly and to get the good horizontal vision.

A B C

골술에의하여교정할수 있다. 경우에따라서는장시간의 앙와위자세를통해 교정되는경우도있다. 그러나완전히 골화되어고정된 경우에는전방도달법에의한 다분절 추 간판 제거술및 유합술후 후방에서다분절절골술을시행 하여 교정하는 것이 안전하다. 요추부후만증은 S m i t h - P e t e r s o n ( 1 9 4 5 )^{2 3 )}이 후방에서극돌기와협부를 제거하고 척추의전방을신전시키는교정방법을최초로소개하면서 시행되어오다척추의전방기둥을신장시킴으로인한 혈관 파열, 장 파열, 신경손상등의 높은 합병증이발생하여제 한적으로시술되었다^{1 6 )}. 1985년 T h o m a s e n^{2 8 )}이 후방도달 법으로극돌기, 추궁판, 척추경을제거하고추체의일부를 쐐기형으로제거하는절골술을시행하였다. 이방법은전 방 척추의신연이없고, 후방을단축시킴으로혈관 손상이 나 신경손상의가능성이적음으로인해 보편화되었으며, 단분절의절골술로약 3 5°의 교정각을얻을 수 있다. 절골 부위는 주로 척수가 끝나는 L 1이하 부위에서 시행한다 (Fig. 2).

척추 결핵에 의한 척추 후만증

성장이완료되기전에 척추 결핵에의해 추체가파괴되 면 추체의 성장은 정지되고후방부는계속적인성장으로 후만증이발생하게된다. 특히 아주 어린 시기에여러 분 절의 추체가파괴된경우에는고도의예각상후만증을초 래하게되어 외형상의문제 뿐 만이 아니라동통이나하지 마비를유발하게된다. 성장이완료된후의 청년기에는외 형적인문제를제외하고는별 다른 불편없이잘 지내다가 중년기에접어들면서후만이 진행되는경우가 있는데 이 는 척추 결핵의재발, 척추체의불완전유합부위에중력이 작용함으로써혹은근력의약화등이원인이될 수 있다.

동통은 시상면의불량한 역학에 따른 물리적인동통이 거나, 중년기로접어들면서후방 근육의피로로인한 동통 일 수도있고, 잠복결핵균의재발로인한것일수도있다.

하지마비는결핵균의재발로인한 후만의증가, 농양 등 에 의하여 발생될 수도 있고, 결핵의재발없이만성적인 척수의압박으로인한 척수의변성이나후만의증가로인 하여 발생될수 있다.

치료는척추 결핵이재발되었을경우에는항 결핵제투 여와 석고고정등으로치료하고, 후만이지속적으로증가 될 경우에는전방유합술및 후방유합술을동시에 시행하 여야 한다. 하지마비가발생된경우에는완전하고도충분 한 전방 감압이필수적이며전방의지지골이식을시행한 후에 후방유합술도동시에시행하여야한다^6,26).

후만의 교정은척수의 신연으로하지마비의발생 가능 성이 높다는것을 항상 염두에두어야하고절대로전방을

신연시키는조작은 하지 말아야하며후방을 단축시켜야 하고 후방기기는미리 금속봉을구부려 사용하는기구보 다는 점진적 압박을 가하는 Harrington 압박기기나 Zielke기기가안전하다.

골다공증에 의한 척추 후만증

연령이 증가하면서생리적인후만곡이증가하고, 골다 공증에의하여척추의압박골절, 추간판의변성등으로인 하여 노령의군에서후만증이발생한다. 미국의통계에의 하면 70세에서는약 5%에서 골다공증에의한 척추골절이 발생하며, 80세에서는약 40%에서 골다공증에의한 척추 골절이발생하는것으로발표되고있다⁹⁾.

흉추부의후만증은 여러 분절에서의압박골절로인해 전방의 설상 변형이 초래됨으로써후만증이발생되며이 를 S c h m o r l은 골다공증성후만증(osteoporotic kypho- sis)이라불렀으며, 후만의첨부의동통이나경추부와요추 부의 근육의피로와퇴행성관절염에의하여통증을호소 한다. 또한S c h m o r l은 흉요추부나요추부의퇴행성으로 인한 후만을노인성후만증(senile kyphosis)이라분류하 였으며, 압박골절이필수적이지는않고 간혹 골절이있을 경우에는추체의 중앙부분이함몰되는양상을 보인다고 설명하였다. 간혹골다공증에의하여 예각상의후만증을 동반한 방출형골절이발생되어신경을 압박하는증상이 발생되기도한다.

치료는골다공증에대한 치료, 후만증에대한 치료, 신경 마비에대한 치료로대별할수 있으며, 골다공증의치료는 예방이 가장 중요하며, Vit. D, calcium, calcitonin, bisphosphonate, estrogen, fluoride 등의 약물을처방할 수 있다. 후만증으로인한 심한 동통 시에는NSAIDs의 약 물이나 단기간의보조기 착용을 시행하는데보조기는단 단한 보조기보다는콜셋형 보조기가환자에게부담이 덜 하다. 후만이지속되거나신경증상이발생되는경우에는 수술적 치료가 필요한데골다공증에척추기기삽입 시에 는 실패율이높기 때문에신중히선택하여야하며 특히 단 순한 후만 변형을교정하기위한 수술이나신경 감압을위 한 단순후궁절제술은금기이다.

편평배부 증후군 혹은 요추 후만증

편평배부증후군은환자가 기립 시에 상체가 전방으로 기울어지는증후군1 3 , 1 9 , 2 7 )으로, 대표적인원인으로서첫째, 측만증에서Harrington 신연기기(distraction instru- m e n t )를 사용할 때 기기의 원위부가하요추부나천추에

삽입된 후 신연시킴으로요추부의전만이 소실되어발생 되는 일종의 의인성( i a t r o g e n i c )이 있고, 둘째, 1988년 Takemitsu²⁷⁾에 의하여 요추부의추간판 변성 및 요추 신 전근의 위축으로요추의 전만곡이소실되어상체가전방 으로 기우는 요부변성 후만증(lumbar degenerative kyphosis)이 있다. Takemitsu, 이¹⁶⁾등에 의하면요부변성 후만증은쪼그려앉아서일하는것이 보편화되어있는 한 국, 일본 등의 동양권에서주로 발생되며그 원인으로요 추부 신전근의구획증후군(compartment syndrome)으 로 인하여신전근의위축이오면서발생하는것으로주장 하는 것이 가장 설득력이있으나아직 확실한원인은밝혀 지고 있지 않다. 요부변성후만증은의인성과는달리 후만 증이 비교적유연한 것이 특징이다. 그 외에 편평배부증 후군의 원인으로골절 후, 선천성측만증, 강직성척추염, 요추부퇴행생질환의유합술후의전만소실등이있다.

1. 요추 후만증의 생역학적 변화

체간이 기립상태를유지하려면척추의 후방에 위치한 신전근(erector spinae muscle)의수축에 따른 압박력이 작용하여야 한다. 즉 척추의 후방에서 인장 대 원칙 (tension band principle)이 작용된다. 그러나요추부의 전만이소실 됨에 따라 신전근의지렛대거리(lever arm) 가 감소되어기립자세를유지하기위하여서는신전근이 더욱 많은 일을 하여야하므로쉽게 피로를느끼게된다²⁰⁾. 따라서장시간동안 요추 전만이소실되게되면 먼저 근육 의 위축이오게 되고 더 진행되면인대와관절낭의이완이 오게되어체간이전방으로더욱 더 기울게된다. 또한 요 추 전만이소실되면이를 보상하기위하여골반골이후방 회전(posterior pelvic rotation)하게되고, 고관절과슬관 절이 약간씩굴곡(flexion)하게된다¹²⁾. 그러나실제적으로 는 고관절과골반골과의상관관계를보면 고관절이굴곡 변형이아니고신전변형이다. 그러므로요부 후만증환자 는 장기간보행시에대퇴사두근및 슬괵근의피로를쉽게 느끼게된다.

요부변성후만증시에고관절이보상에의하여신전변형 이 발생하여야하나 일부 환자에서는이러한 보상기전조 차 파괴되어고관절이굴곡변형을보이는경우가있는데,

이^{1 6 )}는 이 러 한 현 상 을 sagittal spinopelvic

decompensation(SSPD) over the hip joint라 설명하고 이런경우에는수술적치료는금기라하였다.

요추부의상부에서는후만을보상하기위하여흉추부의 생리적후만을억지로펴려는노력으로어깨를뒤로 제끼 고 가슴을앞으로내밀며상지는가능한후방으로가져가 려는자세를취하게된다.

2. 요부변성후만증 1) 임상양상 및 발생기전

대부분의환자들이 호소하는가장 두드러지는증상은 체간이앞으로숙여지면서걷지 못하게되는보행장애, 무 거운 물건을 앞으로 들지 못하며, 세수할때나 주방에서 일을 할 때 세면대나싱크대에팔꿈치를받쳐야하고,경사 진 언덕이나계단을 잘 올라가지못한다. 이밖에도요통, 하지방사통등을호소하기도한다.

발생기전은아직 밝혀지지는않았지만대부분의환자는 기왕력상장시간동안 쪼그려앉아서일한 경력이있는 것 을 유추할때 요추부의신전근과추간판의변성에의한 것 이 아닌가하는주장이가장 설득력이있다. 특히 신전근의

Fig. 3-A~D. The figures shows the preoperative and postoperative lateral photos and radiographs of the patient suffered from progressive forward stooping and both radiating leg pain. The preoperative lumbar lordotic angle was 5°. After surgical treatment with the decompression and the posterior pedicle subtraction extension osteotomy at L2 body and anterior column support with cages, the poor sagittal alignment was corrected to the balanced alignment.

A

C D

B

약화는MRI검사, cybex 검사,수술 소견및 생검에의하여 입증되었다.

2) 진단 및 치료

진단은 특징적인자세와 방사선상요추부의소실된 전 만곡으로쉽게 내릴 수 있다. 특히 주의할점은 방사선상 전만의소실 만으로이 병을 진단하는것을 주의하여야한 다. 왜냐하면요추부의후만이방사선상관찰되어도신전 근의 기능이 정상이면전방으로기울어지지않기 때문이 다. 감별 진단으로추간판탈출증, 척추관협착증, 골다공 증에 의한 압박골절로인해 발생한후만증, 파킨슨씨병등 이다. 특히 파킨슨씨병은자세가아주 유사하므로꼭 감별 하여야한다.

치료는보존적인치료로근육운동, 보조기치료 등을 시 도하지만기형자체가장기간동안진행되었고신전근이거 의 쇠진되어있으므로별로 효과는 없다. 수술적치료의 적응증은65세 이하의노동이가능한사람, 보존적치료에 효과가없을 때, 골다공증이심하지않은 경우, 치료에대 한 의욕이강한 사람에게적용되며수술방법은전방 도달 법을 통한 추간 간격을넓혀주고지주골이식을통해 전방 주를 보강(anterior column support)해주는 방법과후방 도달법을통하여기기를이용한전만 재건법, 다분절협부 절제술, 척추경을통한 쐐기형 절골술( t r a n p e d i c u l a r decancellation wedge osteotomy, pedicle subtraction extension osteotomy) 등이 있다. 그러나수술시 완벽한 전만을재건을하였다해도 추시 중 다시 전방으로상체가 기우는증상이발생하는경우가있으므로술 전에 세심한 관찰이 필요하며, 특히이런 경우 때에는 신전근의인장 대(tension band)의 기능이 전혀 없으므로수술 부위도 가능하면 장분절로 T 1 0에서 S 1까지 기기고정을하여야 한다고주장하는학자도있다. 특히 보상기전이없어진경 우에는수술적치료로는효과가없다고하였다¹⁶⁾(Fig. 3).

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