Transcatheter Embolization Therapy of Massive Colonic Bleeding

(1)

대 한 방사선 의 학회 지

1996: 34( 1) : 47-51

대량의 대장 출혈의 경도자 색전술1

신 길 현·오 주 형·윤 엽

목 적:대량의 대장출혈시 응글으로 시행하는 혈관조영술과 경도자 색전술의 임상적 의의에 대해 서 알아보고자하였다.

대상 및 방법 : 1994 년 9월부터 1995 년 1 월까지 1 일

5 pints

이상의 수혈을 요하는 대량의 대장출혈이 있어 응급으로 혈관조영술을 시행한 7 명의 환자중 출혈부위를 확인하고 색전술을 시행한 6명의 환자 를 대상으로 하였다. 출혈원인은 직장암， 궤앙， 직장염， 잘못 십셉된 뇌실복막강단락에 의한 손상이 각 각 1예씩 있었고，나머지 2예는원인이 확인되지 않았다.직장암 1예를제외한나머지 5여|는패혈증，지 주막하출혈， 뇌출혈， 급성 신부전， 심근경색 등으로 전신상태가 불량한 환자였다. 동맥색전술은 선택적 동맥조영술로 출혈부위를 확인하고 Gelfoam절편과 Coil을 이용하여 초선택적 시술로 시행하였으며 색 전술후 조영제 주입으로 색전효과를 확인하였다.

결 과:출혈부위는 회맹동맥 2예， 상직장동맥 2예， 하직장동맥 1예， 중직장동맥과 하직장동맥이 함 께 포함된 경우 1여|가 있었다. 혈관색전술을 시행한 6여| 모두에서 출혈이 및었으나 궤양출혈로 회맹동 맥 색전술을 시행한 1예에서 재발되어 우측 대장절제술을 시행하였다. 직장암 1예에서는 색전술을 하 고난 15일후수술을시행하였다.수술을시행한 2예의 병리조직 소견상주위 점막에 허혈성 변화가없 음을확인하였다.

결 론:대량의 대장출혈시 혈관조영술 및 색전술은 출혈부위를 신속하고 정확하게 진단할 수 있을 뿐만 아니라 전신상태가 불량한 환자에서도 안전하고 효과적으로 치료할 수 있어 대량출혈시 일차적 으로 이용되는 치료 방법이다.

서 론

대부분의 하부장관 출혈은 자발적으로 멈추지만 지속적 혹은 대량의 출혈이 있는 경우 보다 적극적인 치료가 요구 된다. 출혈부위가 확인되지 않은 대량출혈시 응급수술은 수술장에서 출혈부위를 확인하기 어려워 높은 치사율을 보 인다. 혈관조영술을 이용한 위장관 출혈의 진단이 보고된 이래 바소프레신( vasopressin) 의 동맥 주업술이 급성 위 장관 출혈의 치료에 이용되었으나 찾은 재발과 합병증이 보고되었다 (9). 대장 출혈에서 혈관색전술은불충분한측 부순환 (collateral circulation) 에 기언한 허혈 및 경색의 위험때문에 상부장관출혈에서보다다소제한적으로시행 되고 있었다. 그러나 혈관조영술 및 색전술의 발달과 더불 어 혈관색전술이 대창출혈의 확실한 일차적인 치료방법으 로 고려되고 있다. 저자들은 최근 대장의 대량출혈 환자에

1경희대학교 의과대학 진단방사선학교실

이 논문은 1995년도 경희대학 부속병원 연구비 지원으로 이루어졌음 이 논문은 1995 년 8월 18일 접수하여 1995 년 10월 25일에 채택되었음

서 혈관조영술로 출혈부위를 확언하고 색전술로 치료한

6

예를 경험하여 그 결과를 후향적으로 분석하고 이 시술의 임상적 의의를알아보고자하였다.

대상및방법

1994년 9월부터 1995년 1 월까지 1 일

5 pints

이상의 수 혈을 요하는 대량의 대장 출혈이 있어 응급으로 혈관조영 술을 시행한 7명의 환자중 출혈부위를 확인하고 색전술을 시행한 6명의 환자를대상으로하였다.환자의 연령분포는 31세에서 69세로 평균 55세였고， 남녀비는 4:2였다. 출혈 원인은 내시경검사나 수술로써 확인된 직장암， 직장염， 궤 앙， 잘못 삽업된 뇌설복막강단락관(

ventriculoperi toneal

shunt

tube) 에 의한 손상이 각각 1예씩 있었고， 냐머지

2

예는 원인이 확언되지 않았다. 직장암 1예를 제외한 나머 지 5예는 패혈증， 지주막하 출혈， 뇌출혈， 급성 신부전， 성 근 경색 등으로 전신상태가 아주 불량한 환자였다(Table

1) .

응급으로 시행한 혈관조영술은

5F

진단용 카태터를 이

-47 -

(2)

알아보았고 시술후 출혈여부 및 합병증의 발생 등에 대한 정보를 얻어 대량출혈 환자에서 경피경관색전술의 효과 및 안전성을 분석하였다.

과

혈관조영술을 시행한 7예중 6예에서 출혈부위를 확인할 수 있었다 (86%). 출혈부위는 회맹동맥 2예， 상직장동맥

2

예， 하직장동맥， 중직장동맥과 하직장동맥이 각각 l 예씩 있었다. 출혈의 혈관조영소견은 5예에서 조영제의 혈관외 유출이 있었고 나머지 1 예에서는 다혈관종괴가 관찰되었 다. 혈관조영솔을 시행하기전에 내시경검사를 시행했던

4

예중 직장암으로 진단된 1예에서만 출혈부위를 확인할 수 있었고 출혈부위가 회맹동맥이였던 2예에서는 S상결장경 검사 (sigmoidoscopy) 를 시행하여 출혈부위를 확인할 수 없었으며， 상직장동맥에서 출혈이 있었던 나머지 l 예에서 도 대량출혈로 인하여 출혈부위를 확인할 수 없었다.

혈관색전술을 시행한 6예 모두에서 시술 초기에 지혈은 되었으나 회맹동맥 색전술을 시행한 1 예 (Fig.

la ,

b) 에서 는 시술후 3일에 다시 혈변이 있어 우측대장 절제술 및 급

7~ E므

대한방사선의 학회지

1996: 34( 1) : 47-51

용하여 상장간막통맥 (superior mesenteric artery)

,

하장 간막통맥 (inferior mesenteric artery)

,

내장골동맥 (inte- rnal iliac artery) 중 출혈이 가장 의심되는 부위를 공급하 는 혈관에 대해 혈관조영술을 우선적으로 시챙하였고 이 콧에서 출혈의 증거를 찾지 못하면 차례로 다른 혈관에 대 한 혈관조영술을 시행하였으며， 출혈부위를 찾거나 의섬 되는 부위가 있으면 동축법 (Coaxial technique)으로 Tr- acker 카테터 (Target Therapeutics

,

San Jose

,

CA) 를 이 용하여 초선택적 통맥조영술을 시행하여 확인하였다. 색 전물질로는 가장 널리 사용되는 Gelfoam절편을 사용하였 고색전술로인한경색의 위험이 적은부위인 직장에 출혈 부위가있으면서 생명을위협하는심한 출혈이 있는경우 와 출혈 원인이 직장암으로 진단되어 수술이 예정되어 있 는 환자에서는 Hilal embolization microcoils (Cook

,

Inc.

, Bl

oomington

,

IN. USA) 과 Gelfoam절편을 혼용하였다.

출혈부위에 인접한 정상조직의 손상을 최소한으로 하기 위하여 병변 부위를 공급하는 혈관의 원위부를 선택하여 시술을 하였으며 색전술후 조영제 주업으로 색전효과를 확언하였다.

환자의 차트를 분석하여 시술전 환자상태 및 수혈량을

Table 1. Data of 6 Patients with Massive Colonic Bleeding

Embolic materials Involved artery

Associated Diseases Patients Cause of bleeding

gelfoam, Coil gelfoam gelfoam gelfoam gelfoam gelfoam, Coil sup. rectal a.

ileocolic a sup. rectal a.

ileocolic a inf. rectal a

middle & in f. rectal a none

sepsis

,

ARDS

,

ARF ICH, pneumonia

hydrocephalus

,

ventricultitis

,

ARF SAH, bed sore, pneumonia RA

,

DM

,

sepsis

,

ARDS adenocarcinoma, Rectum

benign ulcer, cecum proctitis, rectum

injury by V-P shunt, cecum unknown, rectum

unknown, rectum 1

2 3 4 5 6

A RDS: adult respi ratory distress syndrome

,

ARF: acute renal failure

,

ICH: intracerebral hemorrhage

,

V-P ^’ventricul o-peritoneal

,

SAH : subarachnoid hemorrhage

,

DM : diabetes mellitus

,

RA: rheumatoid arthritis

,

sup. : superior

,

inf. : inferior

(3)

식 공장루술 (feeding jejunostomy) 을 시 행 하였다. 수술 및 병리조직검사 소견상 맹장에 양성궤양으로 판명되었고 출혈이나 주위 점막에 허혈성 변화는 없었다. 수술후에도 급식 공장루술의 입구로의 출혈이 계속되어 색전술후 3일 에 재발한 혈변이 혈관색전술을 시행한 부위가 아니고 다 른 부위에서 출혈이 발생되었음을 알 수 있었다. 직장암

l

예는 내원 10 일전 직장출혈과 실신 (syncope)으로 외부 병 원에 업원한 과거력이 있었으며 본원에 내원하여 시행한 내시경검사 소견상 근위부 직장에 폴럽모양의 종괴가 있 었고 노출된 혈관이 보였으며 조직검사를 시행하여 직장 암으로 확인되었다. 환자는 입원 이틀째

2000cc

정도의 급 성 대량출혈이 있었고 이학적 소견상 중심정맥압

0,

혈압

90 / 60,

맥박수 128/min로 실신 상태였다. 수혈과 함께 응 급으로 시행한 혈관조영술 및 색전술을 시행하였으며

(Fig. 2a, b)

시술 15일후 직장암 수술을 시행하였다. 병리 조직 소견상출혈의 증거나주위 점막에 허혈성 변화는없 었다. 뇌설복막강단락관에 의한 손상으로 판명된 1예에서 는 혈관색전술후 추적 내시경검사에서 뇌실복막캉단락관 이 상행결장내에 위치한 것을 발견하였고 역시 출혈이나 주위 점막에 허혈성 변화는 없었다.

결과를 종합하면 혈관색전술을 시행한 6예중 5예 (83%) 에서 성공적으로 지혈되었고， 시술후 수술 (2예)이나 추적 내시경 검사(1예)에서 주위 점막변화를 확인할 수 있었던 3예 모두에서 허 혈성 변화가 없음을 확인하였다.

고 찰

하부장관의 대량 출혈이라 함은

Treitz

인대이하의 장 관에서 시간당

30ml

이상의 출혈을 말한다. 대부분 50세이 상에서 발생하며 서양의 경우 가장 흔한 원인은 다발성 게 실증와 혈관형성이상( angiodysplasia) 이다. 그외 염증성

a

Fig. 2. An 31-year-old-man with bleeding rectal adenocarcinoma

b

신길현 외 -대량의 대장 출혈의 경도자 색전술

장질환， 감염성 대장염， 허혈성 대장염， 용종 제거 (poly

pectomy) 후， 골반내 악성 종양의 방사선 치료에 기 인한 모세혈관확장(

telangiectasia) ,

궤양， 혈관염， 혈관종， 외상 등이 원인으로 알려져 있다 (1

).

대량 출혈시 출혈 부위를 아는 것은 출혈의 원언을 진단 하는 것보다 중요한데 항문 출혈의

10%

이하에서 출혈 부

위가

Treitz

인대 근위부에 있을 수 있기 때문에 우선 비

위관 (nasogastric tube) 를 이용한 흡인이나 위내시경 검 사로 출혈 부위가 상부 위장관이 아님을 확인해야 한다. 하 부장관의 출혈 부위를 진단하는 검사에는 항문경 및 S자 결장경， 핵의학적 검사， 혈관조영술， 대장경 등이 있다. 이 중

99mTc-Iabeled

RBC를 이용한 핵의학적 검사가 혈관 조영술보다 민강하지만 출혈의 정확한 해부학적 위치를 알려 주지 못하고， 내시경 검사는

80%

정도에서 정확하게 출혈 부위를 진단할 수 있지만 점막이 심한 혈종으로 가려 진 경우에는진단에 도움이 되지 않는다.이에 비하여 혈관 조영술은 핵의학적 검사보다 민감도는 떨어지지만 출혈이 확인된 경우 버교적 정확한 해부학적 위치를 알 수 있고 점막이 혈종으로 인해 관찰이 불가능하거나 내시경으로의 접근이 불가능한 부위의 출혈도 진단할 수 있으며 혈관 색 전술 등의 중재적 시술과 즉시 연결할 수 있어 유용한 방 법으로 정립되어 있다 (2-5).

출혈은 대부분 자발적으로 멈추지만

10-25%

에서 지 혈을 위한 시술이 요구된다. 응급 수술을 하는 경우 출혈 부위를 찾기 어려워 아전 (subtotaI) 혹은 완전(

totaI)

결 장절제술을 시행하게 되고 이런 경우 수술전후의 사망률 과 이환률이 높다. 제한된 절제(Iimited resection) 를 하는 경우에도 사망률은 15-20%로 높으며 재출혈률도

30%

정도로 높다 (6-7).

바소프레신 (vasopressin) 의 선택적 동맥 주입법은

90%

정도에서 출혈을 멈추게 하지만 바소프레신 주업을 중단

a. First and second branches of superior rectal artery were selected with embolization using gelfoam and microcoil b. Angiogram obtained after embolization reveals no evidence of hypervascular tumor staining

-49 -

(4)

대 한방사선 의 학회 지 1996; 34( 1) : 47-51

할 때 재출혈률이 높고 시간이 많이 걸리며 주입을 하는 동안 카테터를 오랫동안 몸속에 유지함에 따른 합병증， 바 소프레신에 의한 내장 경색 (bowel infarction)

,

부정맥， 고 혈압， 섬근 경색 등의 합병증이 흔하다. 출혈의 원인이 악 성 종양， 염증성 병변， 동정액 기형 등에서는 효과가 좋지 못하다 (8-11).

경 도자 색 전술(transcatheter embolization)은 보다 확 실한 치료 방법으로 한번의 시술로 끝나므로 카테터를 유 지할 필요가 없고 시술 효과를 즉시 확언할 수 있는 장점 이 있다. 상부 위장관 출혈의 경우 널리 이용되고 있으나 측부 순환 (collateral circulation) 이 적은 하부 장관의 경 우 비가역적 허혈(irreversible ischemia) 의 위험때문에 다소 제한적이며 색전술후 대장 경색 (colonic infarction) 은

20%

이내로 보고되어 있다(7， 11-12). 경도자 색전술의 적응증은 생명을 위협하는 대량 출혈이 있는 경우， 바소프 레신 치료에 실패하였거나 금기증인 경우 등이다 (13).

최근에 미세카테터의 발달로 인해 보다 원위부의 혈관 을 선택하는 초선택적 시술이 가능해짐에 따라 허혈 등의 합병증이 발생할 수 있는 장의 길이가 매우 짧아졌다(1，

7).

특히 직장은 하장간동맥의 분지인 상직장통맥과 내장 골동맥의 분지인 중직장동맥 빛 하직장동맥에서 혈류 공 급을 받으므로 색전술에 의한 대장 허혈의 위험이 거의 없 다 (11).

일반적으로 색전술은 Drummond 연동맥 (marginal ar-

tery of Drummond) 을 기준으로 근위부에서 색전술을 시

행하고 색전물질은 gelatin sponge와 같은 일시적 인 색전 물질을 가급적 사용하며 소장과 달리 대장에는 연동액의 원위부에 직혈관 (arteria recta) 의 문합이 발달되어 있지 않기 때문에 연동맥 원위부의 색전은 대장 경색의 위험이 높다고 알려져 있다. 그러나 Uflacker

(14)

는 근위부 색전 이 지혈하는데 비효과적이고 원위부 색전시에도 허혈이나 경색 없이 안전하였다고 보고하였다.

Guy(7)

등은 하부장 관의 급성 출혈이 있는 환자에서 직혈관 부위에서 비흡수 성 색 전물질 인 polyvinyl alcohol(PVA) particles을 사용 하여 색전을 시행하여 시술에 의한 내장 경색이 없음을 보 고하였으며， 초선돼적 색전술은 가능한 허혈의 부위를 최 소화할 수 있어 급성 하부장관 출혈시 경도자 색전술이 일 차적 치료방법으로 고려되며 색전술을 시행할 수 없을때 외과적 절제술을 시행할 수 있다 하였다. 저자들의 경우에 서도 대장의 대량 출혈 환자에서 바소프레신을 사용하지 않고 gelfoam particle과 coil을 이용하여 초선택적 색전술 을 일차적 치료방법으로 시행하였으며 내장허혈 여부를 확인할 수 있었던 3예 모두에서 주위 정막에 허혈성 변화

가없음을확인하였다.

결론적으로 대량의 대장 출혈시 혈관조영술 및 경도자 색전술은 출혈부위를 신속하고 정확하게 진단할 수 있을 뿐만 아니라 전신상태가 불량한 환자에셔도 안전하고 효 과적으로 지혈할 수 있으며， 영구적 치료법으로서 혹은 대 량출혈로인해 위험한환자의 생명을구하고수술까지 환 자의 상태를 안정시킬 수 있는 유용한 일차적 치료방법이 다.

참 고 -.:!:" ^C그 헌

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신길현 외 : 대량의 대장 출혈의 경도자 색전술

Journal of the Korean Radiological Society 1996

: 34( 1) : 47-

51

Transcatheter Embolization Therapy of Massive Colonic Bleeding'

G. H. Shin , M.D. , J. H. Oh , M.D. , Y. Yoon , M.D.

1 Department of Diagnostic Radiology

,

College of Medicine

,

Kyung Hee University Hospital

Purpose: To evaulate the efficacy and salety 01 emergent superselective transcatheter embolization lor controlling massive colonic bleeding.

Materials and Methods: Six 01 the seven patients who had symptom 01 massive gastrointestinal bleeding underwent emergent transcatheter embolization lor control 01 the bleeding. Gastrointestinal bleeding in these patients was originated Irom various colonic diseases;rectal cancer(n=1) , proctitis(n=1) , benign ulce r( n=1) , mucosal injury by ventriculoperitoneal shunt(n=1) , and unknown(n=2). AII patients except one with rectal cancer were critically il l. Superselective embolization we

re done by using Gelloam particles and/or coils.

Results: The vessels embol ized were ileocol ic artery(n =2) , superior rectal artery(n=2) , inlerior rectal artery (n=1) , and middle and inlerior rectal arteries(n= 1). Hemostasis was successlul immediately in all patients. Two underwent surgery due to recurrent bleeding developed 3 days alter the procedure(n=1) or in associalion with underlying rectal cancer(n= 1). On surgical specimen 01 two cases , there was no mucosal ischemic change

Conclusion : Transcatheter embol ization is a sale and effective treatment 01 method lor the control 01 massive colonic bleeding.

Index Words: Gastrointestinal tract , hemorrhage Arteries , therapeutic blockade Colon , hemorrhage

Address re print reques ts

t

o

: G. H. Shin

, M.D. , Department of Diagnosti

c Radi

ology , K

yung Hee University Hospital

,

#

1 , H

oekidong

, Dong

daemunku Seoul

, 130-702 K

orea.

Tel. 82-2-

958-8625

Fax.82 -2-968-0787

- 51-

(6)

진단방사선과 전공의 연수교육 계획 년도별

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Abdominal Radiology

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Physics in Radiology

1996년도 춘계 진단활사샌과 전공의 연수술육 계획

Skeletal Radiology

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-주 1997 년도

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시

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1996년 4월 28일

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일요일

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소:서울대학교소아병원 강의실(예정) 장

제.논문작성법

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간 시

지제근 (서 울의 대) 논문이란무엇인가?

09: 00 - 09: 40

박병주 (서 울의 대) 의학연구설계

09 : 40 - 10 : 20

Coffee break 10 : 20 - 10 : 40

이경수 (삼성의료원) 무엇을쓸것인가?

10 : 40 - 11 : 20

송호영 (울산의 대) 서론， 대상 및 방법은 어떻게 쓸것인가?

11: 20 - 12: 00

λ1 「 중

12: 00-13: 00

임정기 (서 울의 대) 결과， 결론， 요약문은 어떻게 쓸것인가?

13 : 00 - 13 : 40

이선규 (지 구병 원) 진단방사선과 영역에서의 통계

13: 40-14: 20