매복치의 교정치료에서 매복치의 위치에 따라 교 정치료 시기, 매복치의 노출 및 견인 역학이 달라진 다. 하악 매복 견치는 상악 매복견치에 비해 극히 드 물게 발생 된다1. Grover 등2은 5000명의 환자에서 단 11명의 하악 매복 견치 환자를 발견하였다. 이렇게 드물게 발생하는 하악 매복 견치는 종종 수평으로 매 복되기도 한다. 수평 하악 매복견치의 증상은 무증상 인 경우가 대부분이기 때문에 매복치를 주소로 내원 하기 보다는 다른 이유로 내원하는 경우가 많다.
치성 낭의 가장 흔한 형태인 함치성 낭은 미맹출 치 관의 법랑질과 퇴축 법랑상피 사이에 체액이 축척되 어 매복치 치관을 둘러싸는 낭을 형성함으로써 발생 하게 된다. 큰 함치성 낭에 경우에는 치아의 변위를 유발하며 인접치의 흡수를 유발할 수 있다3.
본 증례 보고에서는 매복된 하악 우측 견치의 견인 및 III급 부정교합의 절충치료에 대해 보고하고자 한다.
증례
진단
만 11세 여환으로 하악 우측 견치의 함치성 낭의 염 증과 누공으로 원광대학교 치과병원 구강외과에서 염증조절 치료를 받은 후 하악 우측 견치의 견인을 위해 교정과로 의뢰되었다. 특별한 병력이나 악관절 증상은 없었으며, 아직 초경을 하지 않은 상태였다.
치주 상태는 양호하였지만 부착치은의 폭경이 다소 부족한 것으로 나타났다.
하악 견치의 수평 매복을 동반한 성장기
Ⅲ급 부정교합 환자의 치료
김동규·강경화·김상철
원광대학교 치과대학 치과교정학교실
Dr. 강 경 화
Dr. 김 동 규 Dr. 김 상 철
김동규, 전공의 강경화, 부교수 김상철, 교수 원광대학교 치과대학 치과교정학교실 교신저자: 김상철 전라북도 익산시 신용동 원광대학교 치과병원 치과교정과 (063)-859-2962; e-mail, [email protected]
그림 2. 초진 시 구강내 사진.
그림 1. 초진 시 안모 사진.
초진 시 안모사진에서 안모정중선을 기준으로 상 악 정중선은 우측으로 2mm 변위되고 하악 정중선은 우측으로 3mm 변위된 것이 관찰되었고 측모 사진에 서는 오목한 안모와 경미한 이부의 돌출이 관찰되었 다(그림 1).
초진 시 구강내 사진에서 하악 우측 견치의 미맹출
로 인해 측절치가 원심 경사된 것이 관찰되었다(그림 2). 이로 인해 하악 치열에서는 3mm 가량의 공간 부 족이 관찰되었고 깊은 스피만곡이 관찰되었다. 상악 치열에서는 우측 측절치의 구개측 맹출, 좌측 제2소 구치의 원심 경사가 보였다. 또한 하악 좌측 제1대구 치의 반대교합이 관찰되었다.
그림 3. 초진 시 파노라마방사선사진.
초진 시 파노라마 방사선사진에서 하악 우측 견치 치관이 하악 절치 하방으로 수평 매복되었고 매복치 치관 주위로 함치성낭의 흔적이 관찰되었다(그림 3).
환자의 3차원 CBCT 영상에서도 하악 우측 견치의 치관이 하악 우측 절치 치근단 하방 설측에 위치하였 고 함치성낭에 의해 하악 우측 측절치 치근단의 경미 한 흡수와 치근 위치의 변위가 보였다(그림 4).
측모 두부계측방사선사진 분석 결과 수평적인 성 장양상과 하악골 과잉을 동반한 골격성 III급 부정교
합을 보였고 상악절치의 전방 경사와 하악 절치의 설 측 경사를 보였다(그림 5, 표 1). 환자의 경추골 성숙 지수(CVMI)는 3단계였고 수완부 방사선사진에서 SMI 5단계로 관찰되었다. 이를 통해 환자는 사춘기 최대성장기에 있는 것으로 추정할 수 있었다.
진단자료를 바탕으로 하악 우측 견치의 수평매복 을 동반한 골격성 III급, 치성 III급 부정교합으로 진단 하였다.
그림 4. 초진 시 하악 우측 견치의 CBCT 영상.
치료 목표 및 치료 계획
치료 목표는 매복되어 있는 하악 우측 견치를 견인 하여 정상 위치로 배열하고, 동시에 이소맹출된 상악 우측 측절치와 하악 좌측 제1대구치의 반대교합을 바로잡는 것이었다. 또한 상·하악 정중선 불일치 및 상·하악 전치의 비정상 위치의 해결을 치료 목표로 설정하였다.
하악 우측 견치와 상악 우측 측절치 배열을 위한 공 간을 확보하기 위해 미니-임플랜트를 고정원으로 사 용하기로 하였다. 하악 좌측 제1대구치의 반대교합 의 개선과 고정원 보강을 위해 precision lingual arch 를 장착하기로 하였다. 그 후 구강외과와 상의하여 함치성 낭의 처치와 매복치의 견인방법을 결정하기 로 하였다. 또한 환자는 사춘기 최대성장기에 있었기 때문에 하악골 성장방향을 하방으로 유도하기 위해 약한 힘으로 chin cup을 야간에 착용하기로 하였다.
정상적인 상·하악 전치의 위치와 배열 그리고 견 치와 구치의 I급 관계를 형성하기 위해 MEAW를 사
용하기로 하였고 이를 위해 .018″slot standard bracket을 사용하기로 하였다.
치료 경과
.018″slot standard bracket을 상·하악 치열에 부착 하였고 하악 브라켓의 부착을 위해 하악 대구치 교합 면에 레진을 올려서 bite raising을 시행하였다. 치료 9개월에 상악 우측 제2소구치, 제1대구치 사이와 하 악 우측 제2소구치, 제1대구치 사이에 미니-임플랜트 를 식립하고 laceback 과 open coil spring을 적용하 여 상악 우측 측절치와 하악 우측 견치를 배열하기 위한 공간의 확보 및 정중선 불일치의 수정을 시작하 였다(그림 6).
구강외과와 하악 우측 견치의 함치성 낭에 대한 처 치와 견인방법을 상의한 결과, 낭의 크기와 골절의 가능성 그리고 치근과의 근접도를 고려하여 조대술 을 시행하기로 하였고 골내 수직적 위치와 협설적인 위치 그리고 부착치은과의 관계를 고려하여 closed
표 1. 초진 시 측모 두부계측방사선 계측치 그림 5. 초진 시 측모 두부계측방사선사진 계측치.
Measurement Pre-treatment SNA
SNB ANB Wits APDI SN to MP Bjork Sum
U1 to FH IMPA Interincisal angle Upper lip to E-line Lower lip to E-line
80.21°
80.59°▲ -0.39°▼▼
-6.90°▼▼
90.08°▲▲
35.35°
390.35°▼ 123.4°▲
81.42°▼ 128.56°
-1.63mm▼
0.4mm
그림 7. 치료 11개월째 구강내 사진. 구강외과에서 조대술을 위한 통로를 확보하면서 하악 우측 견치 closed eruption을 위한 버튼을 부착 하였다.
그림 8. 조대술 후 파노라마 사진.
그림 6. 치료 9개월째 구강내 사진. 미니-임플랜트로의 laceback과 open coil spring 적용으로 상악 우측 측절치, 하악 우측 견치 배열을 위 한 공간을 확보하였다.
traction으로 견인하기로 하였다. 이에 구강외과에서 조대술을 위한 통로를 확보하는 동시에 하악 우측 견 치에 버튼을 부착하였다(그림 7, 8).
치료 13개월째에 하악 우측 견치 견인을 위한 고정 원 확보와 하악 좌측 제1대구치 반대교합 수정을 위 해 하악 제1대구치에 precision lingual arch를 적용하 였다(그림 9). 치료 14개월째에 하악 우측 견치의 치
관이 하악전치 치근단 직하방에 위치하여 바로 견인 할 경우 치근흡수가 심화 될 수 있는 가능성이 있기 때문에 .017″×.025″TMA 캔틸레버 스프링을 이용 하여 협측 방향의 힘을 적용하였다. 이후 CBCT 영상 에서 관찰한 결과, 하악 우측 견치 치관이 하악 전치 치근단에 대해서 협측으로 이동하였다(그림 10). 치 료 22개월째에 하악 우측 견치의 교합면 방향으로 직
그림 9. 치료 13개월째 구강내 사진. 하악 우측 견치 견인을 위한 고정원 확보와 하악 좌측 제1대구치 반대교합 수정을 위해 precision lingual arch를 적용하였다.
그림 10. 치료 14개월째 파노라마사진과 CBCT 영 상. 하악 전치 직하방에 위치한 하악 우측 견치의 치 관을 협측으로 견인하기 위하여 캔틸레버 스프링을 적용하였다.
그림 11. 치료 22개월째 구강내 사진. 하악 우측 견치를 교합면 방향으로 견인하기 위해 .018″SS로 제작한 ballista loop arch wire를 적용 하였다.
그림 12. 치료 28개월째 구강내 사진. 하악 우측 견치에만 설측 치근 토크를 부여시키기 위해 Precision lingual arch와 .018″SS 안정화 호 선을 고정원으로 .017″X .025″TMA torquing arch를 부가적으로 적용하였다.
상방으로 견인하기 위해서 .018″SS ballista loop arch wire를 적용하여 견인하였다(그림 11). 하악 우측 견 치가 구강내에 노출된 후, 치관에 브라켓을 부착하여 유연한 와이어를 overlay하여 배열하였다. 치료 28개 월 째, 하악 우측 견치에만 치근 설측 토크를 적용하 기 위해서 precision lingual arch와 .018″SS 안정화 호선을 고정원으로 .017″×.025″TMA torquing arch 를 부가적으로 적용하였다(그림 12). 치료 30개월째 에 III급 구치관계와 부족한 전치부 수평피개를 해소
하기 위해 상악에는 .016″×.022″SS wire, 하악에는 .016″×.022″SS MEAW를 적용하여 마무리하였다 (그림 13). 효과적인 하악치열의 이동을 위해 마무리 치료 중 하악 사랑니 치배는 발치하였다. 치료 36개 월째에 적절한 수평피개 및 수직피개, 바람직한 교합 관계가 형성되어 장치를 제거하였다. 유지장치로는 상·하악에는 lingual fixed retainer와 circumferential retainer를 장착하였다(그림 14).
그림 13. 치료 30개월째 구강내 사진. 상악에 .016″× .022″SS wire, 하악에 .016″× .022″SS MEAW를 적용하여 마무리하였다.
그림 14. 치료 종료 시 구강내 사진.
그림 17. 치료 전(위)·후(아래) 모형 3차원 스캔 영상.
그림 16. 치료 전(오른쪽)·후(왼쪽) 파노라마 사진.
그림 15. 치료 종료 시 안모 사진.
치료 결과
치료 종료 시 구내사진에서 정상적인 수직, 수평 피 개 양상이 관찰되었으며, 상·하 정중선이 일치되었 고 매복되어 있던 하악 우측 견치가 배열되어 정상적 인 교합관계를 이루고 있다(그림 14). I급 구치부 교 합관계를 이루는 것이 관찰되었고 하악 우측 견치 협 측 치은에서 경미한 치은퇴축이 관찰되었다. 치료 종
료 시 안모사진에서는 치료 전에 비해 경미하게 증가 된 이부의 돌출감이 관찰되었지만 양호한 측모를 보 였고, 상악궁의 정중선이 안모 정중선과 일치되었다 (그림 15). 치료 전·후를 비교한 파노라마 사진에서 상·하악 정중선은 일치하고 있으며 치축 경사도 개 선되었다. 상·하악 전치부 치근 흡수양상은 크게 보 이지 않았으나 하악 우측 견치 치근에서 경미한 치근
그림 18. 치료 전·후 측모 두부계측방사선사진의 중첩 : 치료 전(검정색), 치료 후(적색), 치료 후 1년(녹색).
표 2. 치료 전·후 측모 두부계측방사선사진의 계측치 비교
Measurement Pre-treatment Debonding Retention 1y SNA
SNB ANB Wits APDI SN to MP
Sum U1 to FH
IMPA Interincisal angle Upper lip to E-line Lower lip to E-line
80.21°
80.59°▲ -0.39°▼▼
-6.90°▼▼
90.08°▲▲
35.35°
390.35°
123.4°▲ 81.42°▼ 128.56°
-1.63mm▼
0.4mm
81.79°
81.73°▲ 0.06°▼ -6.25°▼ 88.99°▲ 33.04°
391.04°
122.55°▲ 93.62°
121.67°
-1.63mm▼
1.25mm
82.32 82.09▲
0.23▼
-6.15▼
89.23▲
32.79 392.79 122.65▲
95.21 119.01
-1.45mm▼
1.50mm
그림 19. 치료 후 1년 안모 및 구강내 사진.
흡수가 관찰되었다. 그리고 이소맹출 되었던 상악 우 측 측절치와 상악 좌측 제2소구치 배열도 양호하였 다(그림 16).
치료 전·후 모형의 3차원 스캔 영상을 비교해 본 결과 상악 치열궁에서 이소맹출 되었던 치아가 바르 게 배열되어 보이고 매복된 하악 우측 견치가 바르게 배열되었다. 또한 치료후 모형의 3차원 스캔 영상의 횡단면에서 관찰 시 하악 좌측 제1대구치의 반대교 합의 개선이 확인되었다(그림 17).
치료 전·후 측모 두부계측방사선사진을 중첩해본
결과(그림 18, 표2), 초진과 비교 시 하악골의 전방 성 장 양상이 보이나 chin cup 착용으로 하악골의 미약 하게 후하방 회전된 것으로 판단되었다. 하악 절치 각도는 개선되었지만 상악 절치 각도는 거의 유지되 었다.
치료 종료 후 1년째 안모와 구강내 사진에서 안정 된 교합관계가 유지되고 있으며(그림 19) 측모 두부 계측방사선사진에서도 악골 관계가 비교적 잘 유지 되고 있었다(그림 18, 표2).
고 찰
매복 견치는 아시아인에 비해 유럽인에서 2배 정도 더 많이 나타나고, 여성 환자에서 3배 정도 더 많이 나타난다고 추정된다4. 제 3대구치가 가장 많이 매복 되고, 상악 견치, 하악 소구치, 상악 정중치 순으로 빈 번하게 매복된다5. 일반적으로 하악 견치는 상악 견 치보다 더 드물게 매복되고1, 0.05 ~0.4%의 비율로 하악 견치의 매복이 나타난다6. 하악 견치 매복의 원 인은 불확실하지만, 외상, 유전적인 원인, 긴 맹출 경 로, 유견치 조기 소실, 인접치에 의한 공간 소실, 치아 크기 부조화, 악궁 길이의 이상, 치아종, 함치성 낭에 의해 발생할 수 있다7. 만약 치배의 치근이 수평방향 으로 발생된다면 견치는 전치의 치근 하방의 순측으 로 수평으로 매복되고, 종종 정중선을 넘어서기도 한 다. 이런 상황에서 매복치를 바로 잡기는 어렵다8.
매복치는 특별한 증상이 없는 경우가 대부분이지 만 드물게 인접치의 치근 흡수, 인접치의 이동으로 인한 악궁 길이의 소실, 매복치에 의한 신경 압박에 의한 신경통, 함치성낭, 그리고 만성 감염으로 인한 누공 형성 등이 발생할 수 있다9. 본 증례에서 환자는 함치성 낭을 동반하고 있었으며 낭의 염증으로 인해 누공이 발생해서 구강외과에서 치료를 받았다.
하악 수평매복 견치의 치료 방법은 정기적인 관찰, 자가 치아 이식, 외과적인 노출 후 교정적인 배열, 발 치가 있다10. 먼저 정기적으로 관찰하는 치료법은 외 과적인 수술이 불가능할 정도로 전신적인 합병증이 있거나 다른 병리학적인 소견 없이 무증상으로 깊이 매복되었을 경우, 너무 노령의 환자이거나 환자 본인 이 수술을 거부할 경우, 그리고 잔존 유치의 치근이 건전할 경우 고려될 수 있다. 자가 치아 이식법은 하 악 절치가 정상 위치에 있으며, 매복 견치를 배열할 수 있는 충분한 공간이 있고, 환자가 증상이 없으면 서 매복치의 치근이 발생 중일 경우 고려될 수 있다.
외과적인 제거가 필요한 경우는 매복치에 염증이나 낭이 동반된 경우, 인접치의 치주적인 문제를 야기할
경우, 그리고 신경통 증상이 있거나 전치의 총생으로 교정적인 발치가 필요한 경우, 매복치가 유착되어 자 가치아 이식이 불가능한 경우, 인접치에 심한 치근흡 수를 야기하는 경우, 매복치의 치근형태가 구부러져 있는 경우, 환자가 교정적인 견인을 거부하는 경우 고려될 수 있다. 본 증례에서는 함치성 낭을 동반하 고 낭에 만성 감염으로 인한 누공도 발생하였다. 그 리고 인접치의 치근의 경미한 치근 흡수양상이 보였 기 때문에 외과적인 발거가 고려될 수 있었다. 하지 만 환자는 하악 우측 견치 공간 소실로 인한 인접치 경사와 상악 우측 측절치와 상악 좌측 제2소구치 이 소맹출 그리고 하악 좌측 제1대구치 반대교합과 같 은 다른 교정적인 문제를 동반하고 있었다. 또한 외 과적인 발거 시 치조골 위축이 발생하고 또한 성장기 환자였기 때문에 잔여 성장으로 인해 보철치료도 즉 시 시행할 수 없었다. 그러므로 환자 보호자와 상의 를 통해서 외과적인 노출 후 교정적 견인을 통해서 치료하기로 하였다.
치성 낭의 가장 흔한 형태인 함치성 낭은 미맹출 치 관의 법랑질과 퇴축 법랑상피 사이에 체액이 축척되 어 매복치 치관을 둘러싸는 낭을 형성함으로써 발생 하게 된다. 큰 함치성 낭의 경우에는 치아의 변위를 유발할 수 있으며, 보통 낭의 벽에 창을 내어 관을 삽 입하는 감압술을 시행하여 주변으로부터의 새로운 골 형성과 자발적인 치아 맹출을 유도한다.
본 증례에서는 함치성 낭의 치료를 위해 조대술을 이용하기로 하였고 이러한 경우 보통 어느 정도의 자 발적인 치아 이동을 기대해 볼 수 있다. 매복치의 자 발적 맹출은 매복치 치관의 깊이, 치관의 각도, 낭의 크기, 치근의 성숙도, 나이 등과 관련이 있다3. 하지 만, 환자의 경우 하악 우측 견치의 치관 위치가 하악 전치 하방에 존재하기 때문에 조대술 후에도 자발적 인 맹출이 힘들 것으로 판단되어 조대술을 위해 외과 적으로 통로를 만들어주는 동시에 교정적인 견인을 위해 버튼을 부착하기로 하였다.
매복치의 노출 및 견인 방법은 excisional unco-
vering, apically positioned flap, closed traction이 있 고 이는 매복치의 골 내의 수직적인 위치와 협설적인 위치 그리고 매복치 치관과 부착치은의 관계를 고려 하여 선택한다11. 본 증례의 환자는 하악전치 치근 하 방에 깊이 매복되어 있기 때문에 closed traction 방법 을 선택하였다.
초진 검사 시 3D CBCT 영상을 통해서 하악 우측 견치의 치관이 하악 절치 치근단의 직하방에 위치하 고 있는 것과 하악 우측 측절치의 치근에 경미한 치 근 흡수 소견이 있다는 것을 알았다. 교정적 견인 시 더 이상의 치근 흡수를 야기하지 않는 방향으로 견인 력을 가하기 위해서 캔틸레버 스프링을 적용하였고 이를 통해 하악 우측 견치의 치관이 협측 방향으로 견인되어 하악 치근과 멀어지도록 유도하였다. 이후 CBCT를 촬영하여 하악 전치 치근에 대해서 매복치 치관이 협측에 위치하는 것을 확인하였다. 이후부터 는 ballista loop을 이용하여 교합면 방향으로 견인하 였다. 하악 우측 견치가 구강내로 노출되었을 때, 하 악 우측 견치의 치근의 협측 토크가 과도하였기 때문 에 설측 치근 토크를 부여하기 위해 구치부 precision lingual arch와 .018″SS 안정화 호선을 고정원으로 이 용한 .017″×.025″TMA torquing arch를 부가적으로 적용하여 매복치의 치근 협측 토크를 효과적으로 수 정하였다.
본 증례에서 치료 종료 후 하악 우측 견치의 치은 퇴축과 치근 흡수가 관찰되었다. 이는 부착치은이 부 족한 환자의 치주상태 및 매복치가 부착치은 하방으 로부터 견인된 데 기인하여 퇴축이 발생한 것으로 생 각되며, 많은 치근이동으로 인해 매복치의 치근 흡수 가 발생하였다. 진단 시 사전에 보호자에게 치은 퇴 축으로 인한 치은 이식술과 치근 흡수의 가능성에 대
해 미리 고지하였다. 그렇지만 치료 종료 후 환자는 치은이식술을 거부하였다.
본 증례는 성장기 하악골 과잉을 동반한 골격성 III 급 환자로 성장 평가 시 사춘기 최대성장기로 판단되 었고, 수직 안면 고경이 비교적 짧고 미약한 골격적 인 문제점을 가지고 있어서 야간에 chin cup 착용을 권유하였다. 힘 적용의 방향은 하악두의 아래로 하여 턱끝이 후하방으로 회전하도록 유도하고 성장 억제 가 목적인 경우보다 더 작은 힘을 가하였다. 치료 후 약간의 하악골의 전방 성장이 있었지만 후하방 회전 으로 인해 안모는 양호한 수준이었고 치료 후 1년 검 사에서도 치료 종료와 비교해서 큰 변화가 관찰되지 않았다. 앞으로도 지속적인 유지 및 관찰이 필요할 것으로 보인다.
매복치를 가지고 있는 환자들의 많은 수가 다른 여 러 가지 교정적인 문제를 동반하는 경우가 많고 치근 흡수나 치은퇴축과 같은 부작용도 발생할 수 있으며 치료기간 또한 장기화 되는 경우가 많다. 따라서 매 복치를 갖는 환자에서는 3차원 CBCT 영상을 이용하 여 문제점을 파악하고 정확한 견인 계획을 수립하는 것이 바람직할 것으로 생각된다.
결론
하악 견치의 수평 매복을 동반한 성장기 골격성 III 급 부정교합 환자에서 3차원 CBCT 영상을 이용하여 매복치의 정확한 위치를 평가하여 캔틸레버 스프링 과 torquing arch를 적용함으로써 매복치를 효과적으 로 견인하고 위치시킬 수 있었다.
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