구외장치(traction bow)를 이용한 역위 매복 상악 중절치의 교정치료 문철현·심형섭·강현욱
가천의과대 길병원 교정과……… 44
임상 현황 조사
2010년 대한치과교정학회 교정 진료 환경 설문 조사Part III. 경영 (개원의) 임 성 훈
대한치과교정학회 기획이사 ………52
투고안내 ………57
•본 잡지는 매 홀수 월에 교정학회 홈페이지의‘임상저널’코너에 게재됩니다.
매복치의 교정치료에서 매복치의 위치에 따라 교 정치료 시기, 매복치의 노출 및 견인 역학이 달라진 다. 하악 매복 견치는 상악 매복견치에 비해 극히 드 물게 발생 된다1. Grover 등2은 5000명의 환자에서 단 11명의 하악 매복 견치 환자를 발견하였다. 이렇게 드물게 발생하는 하악 매복 견치는 종종 수평으로 매 복되기도 한다. 수평 하악 매복견치의 증상은 무증상 인 경우가 대부분이기 때문에 매복치를 주소로 내원 하기 보다는 다른 이유로 내원하는 경우가 많다.
치성 낭의 가장 흔한 형태인 함치성 낭은 미맹출 치 관의 법랑질과 퇴축 법랑상피 사이에 체액이 축척되 어 매복치 치관을 둘러싸는 낭을 형성함으로써 발생 하게 된다. 큰 함치성 낭에 경우에는 치아의 변위를 유발하며 인접치의 흡수를 유발할 수 있다3.
본 증례 보고에서는 매복된 하악 우측 견치의 견인 및 III급 부정교합의 절충치료에 대해 보고하고자 한다.
증례
진단
만 11세 여환으로 하악 우측 견치의 함치성 낭의 염 증과 누공으로 원광대학교 치과병원 구강외과에서 염증조절 치료를 받은 후 하악 우측 견치의 견인을 위해 교정과로 의뢰되었다. 특별한 병력이나 악관절 증상은 없었으며, 아직 초경을 하지 않은 상태였다.
치주 상태는 양호하였지만 부착치은의 폭경이 다소 부족한 것으로 나타났다.
하악 견치의 수평 매복을 동반한 성장기
Ⅲ급 부정교합 환자의 치료
김동규·강경화·김상철
원광대학교 치과대학 치과교정학교실
Dr. 강 경 화
Dr. 김 동 규 Dr. 김 상 철
김동규, 전공의 강경화, 부교수 김상철, 교수 원광대학교 치과대학 치과교정학교실 교신저자: 김상철 전라북도 익산시 신용동 원광대학교 치과병원 치과교정과 (063)-859-2962; e-mail, [email protected]
그림 2. 초진 시 구강내 사진.
그림 1. 초진 시 안모 사진.
그림 3. 초진 시 파노라마방사선사진.
초진 시 파노라마 방사선사진에서 하악 우측 견치 치관이 하악 절치 하방으로 수평 매복되었고 매복치 치관 주위로 함치성낭의 흔적이 관찰되었다(그림 3).
환자의 3차원 CBCT 영상에서도 하악 우측 견치의 치관이 하악 우측 절치 치근단 하방 설측에 위치하였 고 함치성낭에 의해 하악 우측 측절치 치근단의 경미 한 흡수와 치근 위치의 변위가 보였다(그림 4).
측모 두부계측방사선사진 분석 결과 수평적인 성 장양상과 하악골 과잉을 동반한 골격성 III급 부정교
합을 보였고 상악절치의 전방 경사와 하악 절치의 설 측 경사를 보였다(그림 5, 표 1). 환자의 경추골 성숙 지수(CVMI)는 3단계였고 수완부 방사선사진에서 SMI 5단계로 관찰되었다. 이를 통해 환자는 사춘기 최대성장기에 있는 것으로 추정할 수 있었다.
진단자료를 바탕으로 하악 우측 견치의 수평매복 을 동반한 골격성 III급, 치성 III급 부정교합으로 진단 하였다.
그림 4. 초진 시 하악 우측 견치의 CBCT 영상.
치료 목표 및 치료 계획
치료 목표는 매복되어 있는 하악 우측 견치를 견인 하여 정상 위치로 배열하고, 동시에 이소맹출된 상악 우측 측절치와 하악 좌측 제1대구치의 반대교합을 바로잡는 것이었다. 또한 상·하악 정중선 불일치 및 상·하악 전치의 비정상 위치의 해결을 치료 목표로 설정하였다.
하악 우측 견치와 상악 우측 측절치 배열을 위한 공 간을 확보하기 위해 미니-임플랜트를 고정원으로 사 용하기로 하였다. 하악 좌측 제1대구치의 반대교합 의 개선과 고정원 보강을 위해 precision lingual arch 를 장착하기로 하였다. 그 후 구강외과와 상의하여 함치성 낭의 처치와 매복치의 견인방법을 결정하기 로 하였다. 또한 환자는 사춘기 최대성장기에 있었기 때문에 하악골 성장방향을 하방으로 유도하기 위해 약한 힘으로 chin cup을 야간에 착용하기로 하였다.
정상적인 상·하악 전치의 위치와 배열 그리고 견 치와 구치의 I급 관계를 형성하기 위해 MEAW를 사
용하기로 하였고 이를 위해 .018″slot standard bracket을 사용하기로 하였다.
치료 경과
.018″slot standard bracket을 상·하악 치열에 부착 하였고 하악 브라켓의 부착을 위해 하악 대구치 교합 면에 레진을 올려서 bite raising을 시행하였다. 치료 9개월에 상악 우측 제2소구치, 제1대구치 사이와 하 악 우측 제2소구치, 제1대구치 사이에 미니-임플랜트 를 식립하고 laceback 과 open coil spring을 적용하 여 상악 우측 측절치와 하악 우측 견치를 배열하기 위한 공간의 확보 및 정중선 불일치의 수정을 시작하 였다(그림 6).
구강외과와 하악 우측 견치의 함치성 낭에 대한 처 치와 견인방법을 상의한 결과, 낭의 크기와 골절의 가능성 그리고 치근과의 근접도를 고려하여 조대술 을 시행하기로 하였고 골내 수직적 위치와 협설적인 위치 그리고 부착치은과의 관계를 고려하여 closed
표 1. 초진 시 측모 두부계측방사선 계측치 그림 5. 초진 시 측모 두부계측방사선사진 계측치.
U1 to FH IMPA Interincisal angle Upper lip to E-line Lower lip to E-line
123.4°▲ 81.42°▼ 128.56°
-1.63mm▼
0.4mm
그림 7. 치료 11개월째 구강내 사진. 구강외과에서 조대술을 위한 통로를 확보하면서 하악 우측 견치 closed eruption을 위한 버튼을 부착 하였다.
그림 8. 조대술 후 파노라마 사진.
그림 6. 치료 9개월째 구강내 사진. 미니-임플랜트로의 laceback과 open coil spring 적용으로 상악 우측 측절치, 하악 우측 견치 배열을 위 한 공간을 확보하였다.
traction으로 견인하기로 하였다. 이에 구강외과에서 조대술을 위한 통로를 확보하는 동시에 하악 우측 견 치에 버튼을 부착하였다(그림 7, 8).
치료 13개월째에 하악 우측 견치 견인을 위한 고정 원 확보와 하악 좌측 제1대구치 반대교합 수정을 위 해 하악 제1대구치에 precision lingual arch를 적용하 였다(그림 9). 치료 14개월째에 하악 우측 견치의 치
관이 하악전치 치근단 직하방에 위치하여 바로 견인 할 경우 치근흡수가 심화 될 수 있는 가능성이 있기 때문에 .017″×.025″TMA 캔틸레버 스프링을 이용 하여 협측 방향의 힘을 적용하였다. 이후 CBCT 영상 에서 관찰한 결과, 하악 우측 견치 치관이 하악 전치 치근단에 대해서 협측으로 이동하였다(그림 10). 치 료 22개월째에 하악 우측 견치의 교합면 방향으로 직
그림 9. 치료 13개월째 구강내 사진. 하악 우측 견치 견인을 위한 고정원 확보와 하악 좌측 제1대구치 반대교합 수정을 위해 precision lingual arch를 적용하였다.
그림 10. 치료 14개월째 파노라마사진과 CBCT 영 상. 하악 전치 직하방에 위치한 하악 우측 견치의 치 관을 협측으로 견인하기 위하여 캔틸레버 스프링을 적용하였다.
그림 11. 치료 22개월째 구강내 사진. 하악 우측 견치를 교합면 방향으로 견인하기 위해 .018″SS로 제작한 ballista loop arch wire를 적용 하였다.
그림 12. 치료 28개월째 구강내 사진. 하악 우측 견치에만 설측 치근 토크를 부여시키기 위해 Precision lingual arch와 .018″SS 안정화 호 선을 고정원으로 .017″X .025″TMA torquing arch를 부가적으로 적용하였다.
상방으로 견인하기 위해서 .018″SS ballista loop arch wire를 적용하여 견인하였다(그림 11). 하악 우측 견 치가 구강내에 노출된 후, 치관에 브라켓을 부착하여 유연한 와이어를 overlay하여 배열하였다. 치료 28개 월 째, 하악 우측 견치에만 치근 설측 토크를 적용하 기 위해서 precision lingual arch와 .018″SS 안정화 호선을 고정원으로 .017″×.025″TMA torquing arch 를 부가적으로 적용하였다(그림 12). 치료 30개월째 에 III급 구치관계와 부족한 전치부 수평피개를 해소
하기 위해 상악에는 .016″×.022″SS wire, 하악에는 .016″×.022″SS MEAW를 적용하여 마무리하였다 (그림 13). 효과적인 하악치열의 이동을 위해 마무리 치료 중 하악 사랑니 치배는 발치하였다. 치료 36개 월째에 적절한 수평피개 및 수직피개, 바람직한 교합 관계가 형성되어 장치를 제거하였다. 유지장치로는 상·하악에는 lingual fixed retainer와 circumferential retainer를 장착하였다(그림 14).
그림 13. 치료 30개월째 구강내 사진. 상악에 .016″× .022″SS wire, 하악에 .016″× .022″SS MEAW를 적용하여 마무리하였다.
그림 14. 치료 종료 시 구강내 사진.
그림 17. 치료 전(위)·후(아래) 모형 3차원 스캔 영상.
그림 16. 치료 전(오른쪽)·후(왼쪽) 파노라마 사진.
그림 15. 치료 종료 시 안모 사진.
치료 결과
치료 종료 시 구내사진에서 정상적인 수직, 수평 피 개 양상이 관찰되었으며, 상·하 정중선이 일치되었 고 매복되어 있던 하악 우측 견치가 배열되어 정상적 인 교합관계를 이루고 있다(그림 14). I급 구치부 교 합관계를 이루는 것이 관찰되었고 하악 우측 견치 협 측 치은에서 경미한 치은퇴축이 관찰되었다. 치료 종
료 시 안모사진에서는 치료 전에 비해 경미하게 증가 된 이부의 돌출감이 관찰되었지만 양호한 측모를 보 였고, 상악궁의 정중선이 안모 정중선과 일치되었다 (그림 15). 치료 전·후를 비교한 파노라마 사진에서 상·하악 정중선은 일치하고 있으며 치축 경사도 개 선되었다. 상·하악 전치부 치근 흡수양상은 크게 보 이지 않았으나 하악 우측 견치 치근에서 경미한 치근
그림 18. 치료 전·후 측모 두부계측방사선사진의 중첩 : 치료 전(검정색), 치료 후(적색), 치료 후 1년(녹색).
표 2. 치료 전·후 측모 두부계측방사선사진의 계측치 비교
Measurement Pre-treatment Debonding Retention 1y SNA
SNB ANB Wits APDI SN to MP
Sum U1 to FH
IMPA Interincisal angle Upper lip to E-line Lower lip to E-line
80.21°
80.59°▲ -0.39°▼▼
-6.90°▼▼
90.08°▲▲
35.35°
390.35°
123.4°▲ 81.42°▼ 128.56°
-1.63mm▼
0.4mm
81.79°
81.73°▲ 0.06°▼ -6.25°▼ 88.99°▲ 33.04°
391.04°
122.55°▲ 93.62°
121.67°
-1.63mm▼
1.25mm
82.32 82.09▲
0.23▼
-6.15▼
89.23▲
32.79 392.79 122.65▲
95.21 119.01
-1.45mm▼
1.50mm
그림 19. 치료 후 1년 안모 및 구강내 사진.
흡수가 관찰되었다. 그리고 이소맹출 되었던 상악 우 측 측절치와 상악 좌측 제2소구치 배열도 양호하였 다(그림 16).
치료 전·후 모형의 3차원 스캔 영상을 비교해 본 결과 상악 치열궁에서 이소맹출 되었던 치아가 바르 게 배열되어 보이고 매복된 하악 우측 견치가 바르게 배열되었다. 또한 치료후 모형의 3차원 스캔 영상의 횡단면에서 관찰 시 하악 좌측 제1대구치의 반대교 합의 개선이 확인되었다(그림 17).
치료 전·후 측모 두부계측방사선사진을 중첩해본
결과(그림 18, 표2), 초진과 비교 시 하악골의 전방 성 장 양상이 보이나 chin cup 착용으로 하악골의 미약 하게 후하방 회전된 것으로 판단되었다. 하악 절치 각도는 개선되었지만 상악 절치 각도는 거의 유지되 었다.
치료 종료 후 1년째 안모와 구강내 사진에서 안정 된 교합관계가 유지되고 있으며(그림 19) 측모 두부 계측방사선사진에서도 악골 관계가 비교적 잘 유지 되고 있었다(그림 18, 표2).
하악 견치의 매복이 나타난다. 하악 견치 매복의 원 인은 불확실하지만, 외상, 유전적인 원인, 긴 맹출 경 로, 유견치 조기 소실, 인접치에 의한 공간 소실, 치아 크기 부조화, 악궁 길이의 이상, 치아종, 함치성 낭에 의해 발생할 수 있다7. 만약 치배의 치근이 수평방향 으로 발생된다면 견치는 전치의 치근 하방의 순측으 로 수평으로 매복되고, 종종 정중선을 넘어서기도 한 다. 이런 상황에서 매복치를 바로 잡기는 어렵다8.
매복치는 특별한 증상이 없는 경우가 대부분이지 만 드물게 인접치의 치근 흡수, 인접치의 이동으로 인한 악궁 길이의 소실, 매복치에 의한 신경 압박에 의한 신경통, 함치성낭, 그리고 만성 감염으로 인한 누공 형성 등이 발생할 수 있다9. 본 증례에서 환자는 함치성 낭을 동반하고 있었으며 낭의 염증으로 인해 누공이 발생해서 구강외과에서 치료를 받았다.
하악 수평매복 견치의 치료 방법은 정기적인 관찰, 자가 치아 이식, 외과적인 노출 후 교정적인 배열, 발 치가 있다10. 먼저 정기적으로 관찰하는 치료법은 외 과적인 수술이 불가능할 정도로 전신적인 합병증이 있거나 다른 병리학적인 소견 없이 무증상으로 깊이 매복되었을 경우, 너무 노령의 환자이거나 환자 본인 이 수술을 거부할 경우, 그리고 잔존 유치의 치근이 건전할 경우 고려될 수 있다. 자가 치아 이식법은 하 악 절치가 정상 위치에 있으며, 매복 견치를 배열할 수 있는 충분한 공간이 있고, 환자가 증상이 없으면 서 매복치의 치근이 발생 중일 경우 고려될 수 있다.
외과적인 제거가 필요한 경우는 매복치에 염증이나 낭이 동반된 경우, 인접치의 치주적인 문제를 야기할
기 때문에 외과적인 발거가 고려될 수 있었다. 하지 만 환자는 하악 우측 견치 공간 소실로 인한 인접치 경사와 상악 우측 측절치와 상악 좌측 제2소구치 이 소맹출 그리고 하악 좌측 제1대구치 반대교합과 같 은 다른 교정적인 문제를 동반하고 있었다. 또한 외 과적인 발거 시 치조골 위축이 발생하고 또한 성장기 환자였기 때문에 잔여 성장으로 인해 보철치료도 즉 시 시행할 수 없었다. 그러므로 환자 보호자와 상의 를 통해서 외과적인 노출 후 교정적 견인을 통해서 치료하기로 하였다.
치성 낭의 가장 흔한 형태인 함치성 낭은 미맹출 치 관의 법랑질과 퇴축 법랑상피 사이에 체액이 축척되 어 매복치 치관을 둘러싸는 낭을 형성함으로써 발생 하게 된다. 큰 함치성 낭의 경우에는 치아의 변위를 유발할 수 있으며, 보통 낭의 벽에 창을 내어 관을 삽 입하는 감압술을 시행하여 주변으로부터의 새로운 골 형성과 자발적인 치아 맹출을 유도한다.
본 증례에서는 함치성 낭의 치료를 위해 조대술을 이용하기로 하였고 이러한 경우 보통 어느 정도의 자 발적인 치아 이동을 기대해 볼 수 있다. 매복치의 자 발적 맹출은 매복치 치관의 깊이, 치관의 각도, 낭의 크기, 치근의 성숙도, 나이 등과 관련이 있다3. 하지 만, 환자의 경우 하악 우측 견치의 치관 위치가 하악 전치 하방에 존재하기 때문에 조대술 후에도 자발적 인 맹출이 힘들 것으로 판단되어 조대술을 위해 외과 적으로 통로를 만들어주는 동시에 교정적인 견인을 위해 버튼을 부착하기로 하였다.
매복치의 노출 및 견인 방법은 excisional unco-
vering, apically positioned flap, closed traction이 있 고 이는 매복치의 골 내의 수직적인 위치와 협설적인 위치 그리고 매복치 치관과 부착치은의 관계를 고려 하여 선택한다11. 본 증례의 환자는 하악전치 치근 하 방에 깊이 매복되어 있기 때문에 closed traction 방법 을 선택하였다.
초진 검사 시 3D CBCT 영상을 통해서 하악 우측 견치의 치관이 하악 절치 치근단의 직하방에 위치하 고 있는 것과 하악 우측 측절치의 치근에 경미한 치 근 흡수 소견이 있다는 것을 알았다. 교정적 견인 시 더 이상의 치근 흡수를 야기하지 않는 방향으로 견인 력을 가하기 위해서 캔틸레버 스프링을 적용하였고 이를 통해 하악 우측 견치의 치관이 협측 방향으로 견인되어 하악 치근과 멀어지도록 유도하였다. 이후 CBCT를 촬영하여 하악 전치 치근에 대해서 매복치 치관이 협측에 위치하는 것을 확인하였다. 이후부터 는 ballista loop을 이용하여 교합면 방향으로 견인하 였다. 하악 우측 견치가 구강내로 노출되었을 때, 하 악 우측 견치의 치근의 협측 토크가 과도하였기 때문 에 설측 치근 토크를 부여하기 위해 구치부 precision lingual arch와 .018″SS 안정화 호선을 고정원으로 이 용한 .017″×.025″TMA torquing arch를 부가적으로 적용하여 매복치의 치근 협측 토크를 효과적으로 수 정하였다.
본 증례에서 치료 종료 후 하악 우측 견치의 치은 퇴축과 치근 흡수가 관찰되었다. 이는 부착치은이 부 족한 환자의 치주상태 및 매복치가 부착치은 하방으 로부터 견인된 데 기인하여 퇴축이 발생한 것으로 생 각되며, 많은 치근이동으로 인해 매복치의 치근 흡수 가 발생하였다. 진단 시 사전에 보호자에게 치은 퇴 축으로 인한 치은 이식술과 치근 흡수의 가능성에 대
해 미리 고지하였다. 그렇지만 치료 종료 후 환자는 치은이식술을 거부하였다.
본 증례는 성장기 하악골 과잉을 동반한 골격성 III 급 환자로 성장 평가 시 사춘기 최대성장기로 판단되 었고, 수직 안면 고경이 비교적 짧고 미약한 골격적 인 문제점을 가지고 있어서 야간에 chin cup 착용을 권유하였다. 힘 적용의 방향은 하악두의 아래로 하여 턱끝이 후하방으로 회전하도록 유도하고 성장 억제 가 목적인 경우보다 더 작은 힘을 가하였다. 치료 후 약간의 하악골의 전방 성장이 있었지만 후하방 회전 으로 인해 안모는 양호한 수준이었고 치료 후 1년 검 사에서도 치료 종료와 비교해서 큰 변화가 관찰되지 않았다. 앞으로도 지속적인 유지 및 관찰이 필요할 것으로 보인다.
매복치를 가지고 있는 환자들의 많은 수가 다른 여 러 가지 교정적인 문제를 동반하는 경우가 많고 치근 흡수나 치은퇴축과 같은 부작용도 발생할 수 있으며 치료기간 또한 장기화 되는 경우가 많다. 따라서 매 복치를 갖는 환자에서는 3차원 CBCT 영상을 이용하 여 문제점을 파악하고 정확한 견인 계획을 수립하는 것이 바람직할 것으로 생각된다.
결론
하악 견치의 수평 매복을 동반한 성장기 골격성 III 급 부정교합 환자에서 3차원 CBCT 영상을 이용하여 매복치의 정확한 위치를 평가하여 캔틸레버 스프링 과 torquing arch를 적용함으로써 매복치를 효과적으 로 견인하고 위치시킬 수 있었다.
2. Grover PS, Lorton L. The incidence of unerupted permanent teeth and related clinical cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1985;59:420-5.
3. Anavi Y, Gal G, Miron H, Calderon S, Allon DM.
Decompression of odontogenic cystic lesions: clinical long-term study of 73 cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2011;112:164-9.
4. Peck S, Peck L, Kataja M. The palatally displaced canine as a dental anomaly of genetic origin. Angle Orthod 1994;64:249-56.
5. Proffit WR, Fields HW, Sarver DM. Contemporary Orthodontics, 4th ed. St Louis: Mosby; 2007.
6. Shah RM, Boyd MA, Vakil TF. Studies of permanent tooth anomalies in 7,386 Canadian individuals. I.
;3:104-110.
8. Peerlings RH. Treatment of a horizontally impacted mandibular canine in a girl with a Class II Division 1 malocclusion. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2010;137:154-62.
9. Bishara SE. Impacted maxillary canines. Am J Orthod Dentofac Orthop 1992; 101:159-71.
10. Yavuz MS, Aras MH, B?y?kkurt MC, Tozoglu S.
Impacted mandibular canines. J Contemp Dent Pract 2007;8:78-85.
11. Kokich VG. Surgical and orthodontic management of impacted maxillary canines. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2004;126:278-83.
역위 매복이란 치아가 상방으로 회전하여 절단연 이 순소대 근처의 은협이행부에 위치하고 치근단이 구개쪽에 위치하는 것을 말한다. 역위 매복치는 치아 형성기의 외상이나 맹출 장애 요인, 치배의 발달 이 상, 치근의 만곡 등과 같은 요인에 의해 발생한다. 역 위된 치아의 견인을 위한 견인력의 방향 설정은 매우 중요하나 구내장치로는 적절한 방향의 힘을 가할 수 없는 경우가 많다.
저자들은 역위 매복된 상악 중절치의 교정치료 초 기단계에서 적절한 견인 방향을 얻기 위하여 구외장 치인 traction bow를 이용한 증례를 보고하고자 한다
서론
영구치의 맹출지연은 치근이 3/4이상 발육되어 있
고 시간이 지나면서 자연적 맹출이 가능할 것으로 예 측되는 미맹출된 상태를 말하고, 이런 상황에서도 적 절한 시간에 맹출 되지 않을 치아를 매복치라 한다.1 상악 영구 절치의 매복률은 0.1~0.5% 정도로 1.7%의 매복률을 보이는 상악 견치에 비해 흔하지는 않다.2 역위 매복이란 치아가 상방으로 회전하여 절단연이 순소대 근처의 은협이행부에 위치하고 치근단이 구 개쪽에 위치하는 것을 말하며, 원인으로 치아 형성기 의 외상이나 맹출 장애 요인, 치배의 발달 이상, 치근 의 만곡 등과 같은 요인에 의해 발생한다.2,3 역위 매 복 상악 중절치는 그 발생 빈도가 흔하지는 않으나 교정적 견인이 어려우며, 성공적으로 견인된 증례라 하더라도 치은의 심미를 향상시키기 위하여 치주 수 술이 필요한 경우가 많다.4,5
역위된 치아의 견인을 위한 견인력의 방향 설정은
구외장치(traction bow)를 이용한 역위 매복 상 악 중절치의 교정치료
문철현·심형섭·강현욱 가천의과대 길병원 교정과
Dr. 심 형 섭
Dr. 문 철 현 Dr. 강 현 옥
문철현, 가천의대 길병원 교정과 교수 심형섭, 공중보건의 강현욱, 가천의대 길병원 교정과 레지던트 교신저자: 문철현 [email protected]
증례
환자 정보 및 기왕력
9세 된 여자환자로 상악 우측 중절치의 매복을 주 소로 내원하였다. 1년 전 같은 주소로 본원 교정과에 내원하여 검사를 받은 경력이 있으며, 변화 관찰 후 재진단 하기로 하였던 환자다. 1년 동안 역위 중절치 의 위치 변화는 없었으며 특이한 의과적 병력도 없었 다.
진단 및 치료 계획
상악 우측 측절치의 근심 경사가 관찰되었고, 상악 에서 2.3 mm 우측 중절치 공간부족, 2.7 mm 치아 정 중선 불일치가 관찰되었다(그림 2). 방사선사진 소견 에서 상악 우측 중절치의 만곡된 역위 매복이 관찰되 었다. 매복치의 절단연은 ANS와 A-point 중간에 위치 하고 있었다(그림 3). 환자와 보호자에게 1년 전과 비 교하였을 때 매복된 치아의 없음을 설명하고 교정적 견인을 통한 인위적 맹출술이 실패할 수 있다는 사항 을 충분히 고지한 후 교정치료를 시작하였다.
는 역위 매복된 상악 중절치 치근의 torque 조절을 위 한 모멘트를 얻기 위한 방법으로 치관의 설측에 지레 받침을 설치하여 치아를 회전하는 방법을 사용하였
traction bow(그림 1)를 이용하여 역위 매복된 상악 중절치를 치료하여 양호한 결과를 얻었기에 이를 보 고하고자 한다.
그림 1. Traction bow; A, 착용시 구외 사진; B, 기대되는 회전력
A B
치료 경과 및 결과
상악 전치부에 .018″slot SPEED 브라켓(Strite Industries Ltd., Cambridge, Ontario, Canada)을 부착 하였다. 제1대구치의 band에는 double tube를 납착 하였으며, 설측에 Nance horlding arch를 장착하였
다. 매복된 상악 우측 중절치를 배열하기 위한 공간 을 마련하기 위하여 개방형 코일 스프링을 삽입하였 다. 상악 우측 중절치를 위한 공간이 확보된 후 closed eruption 법9,10을 적용하여 견인 고리를 부착하 였다(그림 4). Traction bow를 삽입한 후 견인방향의
그림 2. 치료 전 구내사진.
그림 3. 치료 전 측모 두부계측방사선사진 및 파노라마 사진.
그림 4. 견인을 위한 공간을 확보한 후 closed eruption 법을 이용하여 견인 고리를 부착하였다.
그림 5. A, Traction bow; B, Traction bow와 고무링을 이용한 견인; C, Traction bow 장착 후 촬영한 측모 두부계측방사선사진.
A B C
그림 6. 치축 개선 및 견인 방향의 적절성을 평가하기 위한 방사선사진. A, 견인 시작 시; B, 견인 5개월 후.
A B
그림 7. .010″NiTi wire를 이용한 견인.
그림 9. 치료 후 측모 두부계측방사선사진 및 파노라마 사진.
그림 8. 치료 후 구내 사진.
그림 10. 역위의 정도가 심한 경우 구내 장치는 매복치에 부적절한 힘을 가할 수 있다.
고찰
매복치는 심미적, 기능적 문제뿐만 아니라 인접치 의 치근 흡수를 유발할 수도 있다.3치아 맹출 시 맹출 을 방해하거나 정상적인 경로를 벗어나게 하는 요인 은 전신적 요인, 국소적 요인, 혹은 그 둘의 조합에 의 하는데 역위 매복치를 발생시킬 수 있는 전신적 원인 으로는 내분비질환, 비타민 결핍, 비정상적인 근육의 압력 등이 있으며, 국소적 원인으로는 유치의 만기잔 존, 조기탈락, 치배의 비정상적인 위치, 낭종의 형성, 치근의 만곡 등이 있다.13-16DiSalvo17는 매복치 처치를 위한 네 가지 방안을 제시하였는데, 이는 외과적 접 근이 주위 조직에 해로울 때 처치 없이 계속 관찰만 하는 방법, 공간 부족으로 인한 매복의 경우 교정적 처치만 하는 방법, 과잉치나 만기잔존 유치 또는 병 소 등에 의하여 맹출로가 차단된 경우 외과적 원인을 제거하는 방법, 마지막으로 치아의 위치 등이 불량하 여 교정적 처치가 필요한 경우 외과적 처치 후 교정 적 견인을 하는 방법이다. 증례에서 살펴본 만곡 상 악 중절치는 1년간의 평가 결과 특이한 위치 변화를 보이지 않았기에 외과적 처치9,10후 교정적 견인을 시 행하였다. 교정적 견인을 위하여 McBride18, Fournier 등19은 가철성 장치를 사용하였으며 이의 장점으로 인접치에 대한 위해 가능성의 감소, 고정원 확보의 용이함, 진료시간의 감소, 고리 위치를 변경하여 이 동방향을 효과적으로 조절할 수 있는 점, 구강 위생 관리의 용이함 등이 있다고 하였으며, 단점으로는 환 자의 협조가 필요하며 정교한 배열이 어렵다고 하였 다.
McDonald와 Yap,20Chun 등21 그리고 문과 이22는 초기에 가철성 장치로 견인을 시작하여 고정성 장치 적용이 가능한 위치로 매복치를 이동시킨 후 고정성 장치로 이행하여 정교한 배열을 얻은 후에 치료를 종 결하는 방법을 제시하였다. 저자들도 이와 유사한 방
법으로 견인을 진행하였는데 초기에 traction bow를 사용하여 역위 매복된 상악 중절치의 회전을 동반한 순측 견인을 시행하였으며 구강내로 치관이 노출된 후 고정식 장치로 이행하여 치료를 종결하였다. 일반 적인 가철식 장치 대신 traction bow를 사용한 이유는 다음과 같다. 첫째, 같은 악궁에 장착하는 가철식 장 치는 작용범위가 짧기 때문에 반대 악궁에 장치를 착 용하게 되는 경우가 많은데, 이때 사용되는 장시간의 악간 고무줄에 의해 일어날 수 있는 하악의 기능적 변위를 방지하기 위하여.23,24 둘째, 적절한 치아 배열 을 위해서 고정식 장치가 필수적인데 traction bow는 고정식 장치와 병행해서 사용 할 수 있으므로. 셋째, 가철식 장치 또는 고정식 장치 사용 시 순측 방향으 로의 견인에는 한계가 있는데 traction bow를 사용함 으로써 좀 더 넓은 범위의 견인방향 설정이 가능하기 때문이다. 역위 매복된 상악 중절치를 구내장치를 이 용하여 교합면 방향으로 견인 시 치아가 압하력도 함 입력도 함께 받게 되는데 이로 인해 역위된 치아의 치근에 과도한 힘이 집중되어 치근흡수 등의 부작용 을 유발할 수 있으므로 traction bow를 이용한 회전력 의 제공으로 이러한 부작용을 예방할 수 있을 것으로 생각된다(그림 10). Traction bow를 이용한 계속적인 순측 방향으로의 견인은 부적절한 위치에서 매복치 치관의 노출을 야기 할 수도 있으므로 주기적인 방사 선사진 촬영을 통하여 적절한 견인방향의 확인 및 조 절이 필요하다.
역위 치아가 만곡된 경우에는 견인 도중 순측으로 만곡된 치근으로 인하여 치근첨이 순측판에 접촉될 수 있기 때문에 견인 시 치근첨 방향을 주의 깊게 관 찰하여야 한다. 추가적인 장축의 개선이 필요 할 경 우 치근단 절제술을 시행한 후1 계속적인 장축의 개선 을 시행하여야 하나 환자가 치근단 절제술을 원치 않 을 시에는 치관의 보철적 수복8으로 마무리 할 수도 있다.
이다.
참고문헌
1. Becker A(저). 박영국, 정규림, 이영준(역). 매복치의 교정 치료. 지성출판사; 2001,1-3,75-78
2. Bishara SE. Treatment of unerupted incisors. Am J Orthod 1971;59:443-447.
3. Bishira SE, Kommer DD, McNeil MH, Montagana LN, Cesteler LJ, Youngquist HW. Management of impacted canines. Am J Orthod 1976;69:371-87.
4. Sandler PJ, Reed RT. Treatment of a dilacerated incisor.
J Clin Orthod 1998;22:374-376.
5. Machtei EE, Zyskind K, Ben-Yehouda A. Periodontal considerations in the treatment of dilacerated maxillary incisors. Quintessence Int 1990;21:357-60.
6. Nanda R. Biomechanics in Clinical Orthodontics, 1st ed. Philadelphia: Saunders 1996;6-8.
7. Greenfield RL. Uprighting an inverted maxillary incisor.
J Clin Orthod 1990;24:413-416.
8. 김병천, 문철현. 순측치근을 갖는 역위 상악 중절치의 교정 적 치험례, 대한치과의사협회지 2004;42(2):150-157.
9. 문철현, 정종철. 매복치의 교정적 처치를 위한 외과 술식, 대한치과의사협회1997;35(2):119-126.
10. Kajiyama K, Kai H. Esthetic management of an unerupted maxillary central incisor with closed eruption technique. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2000;118(2):224-8.
2007.
14. Vincent, G. Kokich, David : Surgical and Orhodontic Management of Impacted teeth. Dental Clinics of North America 1993;37:181-204
15. Cagialosi T : Management of a maxillary central incisor impacted by a supernumerary tooth. J Am Dent Assoc 1982;105:812-814
16. Magnusson H : Saving impacted teeth. J Clinic Orthod 1990;24:246-249.
17. DiSalvo NA. Evaluation of unerupted teeth:Orthodontic Viewpoint. J Am Dent Assoc 1971; 82:829-835
18. McBride LJ. A surgical orthodontic procedure. Am J Orthod 1979;73:287-299.
19. Fournier A, Turcotte JY, Bernard Ch. Orthodontic considerations in the treatment of maxillary impacted canines. Am J Orthod 1982;81:236-239.
20. McDonald F, Yap WA. The surgical exposure and application of direct traction of unerupted teeth. Am J Orthod 1986;89:331-40.
21. Chun YS, Lim WH, Kim HJ. orthodontic treatment of an impacted maxillary central incisor with dilacerations.
Korean J Orthod 2007;37(2):159-63.
22. 문철현, 이영진. 가철성 및 고정성장치를 이용한 상악 매복 견치의 교정적 치험례 대한치과의사협회지 1996;34(6):
443-449
23. 문철현, 이동근. Modified Nance appliance를 이용한 매 복치의 교정치료, 대한치과의사협회지 2007;45(4):238-47.
24. 박상진, 문철현. 변형된 설측호선 장치를 이용한 매복 대구 치의 인위적맹출, 대한치과의사협회지 2006;44(2):123- 132.
임 성 훈 대한치과교정학회 기획이사 조선대학교 치과대학 교정학교실 주임교수
III-1. 총매출 변화 (표 III-1)
2008년 조사에서는 2008년 총매출이 2005년 대비 3% 감소하였으나, 2007년에 비해서는 14% 증가한 것 으로 나타났다. 이는 2005년 이후 발생된 치과의원 매출 감소 경기 침체가 2007년 이후 회복되고 있으나 2005년 수준으로는 회복되지 못했다는 것을 나타낸 다. 2010년 조사에서는 2010년 총매출이 2007년 대비 10% 증가하였으나, 2009년에 비해서는 1% 감소된 것 으로 조사되었다. 2008년 응답자와 2010년 응답자가 일치한다고 가정한다면 2007년에서 2008년 사이에 총매출이 14% 성장했다가 2010년에는 2007년 대비
10% 성장한 수준으로 총매출이 감소했으며, 이는 2010년 총매출이 여전히 2005년의 총매출 수준으로 회복되지 못한 것은 물론 2008년 총매출보다도 낮다 는 것을 뜻한다. 소요경비의 증가를 감안할 때 치과 의원의 순수익은 2005년 이후 크게 감소한 것으로 추 정된다. 그러나 1년 후에 대한 기대에서는 2008년에 는 총수입이 증가할 것이라는 예상이 근소하게 더 많 았으나 2010년에는 뚜렷하게 더 많으면서 평균 6%의 성장을 예상하여, 향후 전망을 긍정적으로 예측하고 있음을 불 수 있다.
2010년 대한치과교정학회 교정 진료 환경 설문 조사
Part III. 경영 (개원의)
표 III-1. 총매출 변화
3년 전과 비교 시 1년 전과 비교 시 1년 뒤 예상
2008 2011
97±25% 114±81% 101±22%
110±6% 99±3% 106±8%
III-2. Unit chair 수 (표 III-2)
2010년 조사에서 치과의원당 unit chair 보유 대수 는 6±4대인 것으로 나타났다. 이는 2008년 조사 결 과와 거의 같다. 최빈값은 4대로 나타났다. 2008년에
는 최대값이 70대에 달했으나 2010년에는 최대값이 50대였다. 단독 개원의 경우 평균 5대의 unit chair를 가지고 있었으나 최빈값은 역시 4대로 나타났다. 일 반 단독 개원과 교정 단독 개원 사이의 차이는 없었
III-3. 교정 신환의 내원 경로 (표 III-3)
교정 환자의 내원 경로로는 치료 중 또는 치료 완료 된 환자의 소개가 2008년 76%, 2010년 85%로 대부분 을 차지하였다. 인근 치과의사로부터 의뢰받는 경우 는 2008년에 11%에서 2010년 7%로 줄었다. 2010년 조사에서 교정만 진료하는 단독 개원의는 주변 치과 의사로부터 의뢰를 받은 환자 비율이 12%로 일반 단 독 개원의에 비해 상대적으로 높았으며, 인터넷을 통 해 내원하는 경우도 더 높았다. 그러나 이러한 현상 은 2008년과 2010년 모두 교정 단독 개원의의 경우
개업연차가 평균 10년으로 일반 단독 개원의의의 평 균 14년의 개업연차보다 더 낮기 때문에 상대적으로 치료받은 환자로부터 환자를 소개받는 비율이 적어 서 나타나는 현상일 수도 있다. 교정 단독 개원의의 경우 주변 치과의사로부터 의뢰받는 환자의 비율이 2008년의 24%에서 2010년에는 12%로 절반으로 떨어 진 것으로 나타났다. 이러한 현상은 개업 환경의 악 화에 따라 교정 진료를 하지 않고 의뢰하던 치과의원 들도 교정 진료를 하기 시작한 때문이 아닌가 추측된 다.
표 III-3. 교정 신환의 내원 경로
환자 소개 주변 치과의사
의 의뢰 인터넷 동문 치과 직원 소개 기타
76% 11% 3% 4% 1% 4%
2008 개업의 전체 (n = 427)
80% 6% 2% 7% 1% 4%
2008 일반 단독 개원 (n = 162)
68% 24% 5% 2% 0% 1%
2008 교정 단독 개원 (n = 113)
85% 7% 4% 1% 1% 3%
2010 개업의 전체 (n = 624)
83% 6% 4% 1% 1% 5%
2010 일반 단독 개원 (n = 232)
78% 12% 7% 1% 0% 3%
2010 교정 단독 개원 (n = 138)
III-5. 인건비 및 교정 재료비의 지출 비중(표 III-5) 2010년 조사에서 개원의들의 인건비 지출은 전체 지출의 28±14%로 나타났으며, 전체 지출 중 교정재 료비가 차지하는 비율은 16±16%로 나타났다. 2010 년 조사에서 일반 단독개원의에 비해 교정 단독개원 의의 인건비 및 교정재료비 지출 비중이 더 컸다.
2008년과 비교 시 지출의 인건비 비중이 다소 감소한
것으로 나타났다. 이는 급여의 감소 때문이라기보다 는 다른 지출 증가에 비해 급여의 증가가 적어 상대 적으로 인건비 비중이 감소한 때문으로 추측된다. 재 료비 비중은 큰 변화가 없었다. 교정 단독 개원의 경 우 인건비의 약 2/3를 교정재료비로 지출하는 것으로 나타났으며, 인건비와 교정재료비를 합한 비용이 전 체 지출의 약 절반에 해당하는 것으로 나타났다.
다. III-4. 월간 광고비 지출 (표 III-4)
광고비를 액수를 기록한 응답은 2008년에 140건, 2010년에 61건에 불과했다. 2008년 조사에서 응답하 지 않은 경우를 광고하지 않는 경우로 본다면 2008년 140/427(33%), 2010년 172/604(28%)의 비율로 광고 를 하는 것으로 추정되며, 이는 2010년에 조사한 광 고하는 비율이 31%라는 결과와 비슷하다. 2008년에
표 III-4. 월간 광고비 지출액
광고자 평균(만원) 전체 평균(만원)
2008 (n = 140) 2011 (n = 217)
150 60
162 46
표 III-5. 인건비 및 교정 재료비의 지출 비중
지출의 인건비 비중 지출의 교정 재료비 비중 인건비/교정재료비 비율 2008 개업의
2008 일반 단독 개원 2008 교정 단독 개원
2010 개업의 2010 일반 단독 개원 2010 교정 단독 개원
34±74% 17±15% 2.0
30±18% 14±12% 2.1
30±12% 21±11% 1.4
28±14% 16±16% 1.8
26±17% 14±21% 1.9
29±13% 20±13% 1.5
다는 응답보다 6.3%만 더 많았다. 교정치료를 시작하 는 환자에서는 2008년과 2010년 모두 변화가 없다는
측된다.
표 III-6. 교정 치료를 위해 내원한 사람의 추세 및 교정치료 시작 증례의 변화 New Patients Cases Started
2008 2010
decrease Increase decrease increase
24% 41% 22.7% 27.9%
28% 34% 30.4% 18.2%
III-7. 교정치료를 위해 내원한 후 실제 교정 치료를 받는 사람의 비율 (표 III-7)
교정 신환 중 교정치료를 시작하는 환자의 비율은 평균값에서는 2008년의 63%에서 2010년의 68%로
5% 증가하였으나 표준편차가 45%로 매우 커서 의미 가 없었다. 이러한 5% 증가는 앞의 교정 신환은 증가 함에도 교정을 시작하는 환자는 감소하는 추세와 상 반되는 결과이다.
표 III-7. 교정 신환 중 교정치료 받는 사람의 비율 2008
2010
63±20%
68±45%
III-8. 교정치료비 변화 (표 III-8)
2008년과 비교 시 2010년의 교정치료비는 일반 순 측 교정치료의 경우 2%, 설측 교정치료의 경우 8% 인 상된 것으로 나타났고 상악에만 설측 브라켓을 사용 하는 combination 치료의 경우 4% 인상된 것으로 나 타났다. 교정환자의 절대 다수는 순측 브라켓을 사용
하므로 교정치료비 인상률은 물가상승률에 미치지 못하는 것으로 보인다. 설측 교정치료의 경우 기존 설측 브라켓보다 약 10배 가격의, CAD/AD(Additive Manufacturing) 기술을 이용한 customized lingual bracket이 점차 도입되는 데 따라 치료비가 상승한 것 으로 판단된다.
결론
2010년 교정학회 개원의 회원의 설문 조사 결과는 교정학회 회원의 경영 환경이 지난 2년간 보다 악화 되었음을 나타내었으며, 교정수련을 받은 개원의 중 교정만 진료하는 개원의가 절반도 되지 못하고 교정 단독 개원의가 미국 교정 단독 개원의가 진료하는 환
자의 1/3 수준의 환자를 진료하고 있다는 조사 결과 는 교정 수요에 비해 교정 수련자가 과다하게 공급되 고 있지 않는지에 대해 검토하여야 함을 나타내었다.
또한 교정만 진료하는 개원의라 하더라도 주변 치과 에서 의뢰받아 치료하는 환자는 전체 환자의 12%에 불과하다는 점도 교정치료의 의료전달 체계를 수립 할 때 고려되어야 할 것으로 생각된다.
III-10. 2010년 인정의 자격 관리 방안(표 III-10) 교정학회 전체 회원 3,068명 중 1,529명이 인정의 이나 설문 응답자 중에는 인정의가 73%, 전문의가 3%, 비인정의가 24%에 해당하였다. 인정의들의 48%
는 인정의 자격 관리를 현 수준으로 유지하기 원하였 으며, 42%는 지금보다 완화하기를 9%는 지금보다 강 화하기를 원하였다.
III-9. 2010년 연간 세미나 참석 일수 (표 III-9) 3~4일 세미나에 참석한다는 응답이 가장 많았고 그
뒤로 1~2일 참석한다는 응답과 5~7일 참석한다는 응 답이 많았다.
표 III-8. 교정치료비 인상률
인상률 2% 2% 8% 4%
장치 종류 금속 브라켓 세라믹 브라켓 설측 브라켓 combination
표 III-9. 2010년 연간 세미나 참석 일수
26% 32% 24% 12% 6%
1~2일 3~4일 5~7일 8~14일 15일 이상
표 III-10. 2010년 인정의 자격 관리 방안
42% 48% 9%
완화 유지 강화
터 학술적 목적으로의 사용에 동의를 받은 것이라도 환자의 사생활 보호 차원에서 일반인 들이 임상저널을 다운받는 것을 막는 것이 바람직합니다. 이를 위해 교정학회 홈페이지 (kao.or.kr)의 임상저널 게시판에 접근하기 위해서는 로그인이 필요하도록 하였습니다. 교 정학회 홈페이지에 아직 계정을 만들지 않으신 회원님들을 위해 앞으로 당분간은 교정학 회에 등록된 모든 회원님의 전자우편 주소로 임상저널 pdf 파일을 보내드릴 것입니다.
본 임상저널이 유지 발전되기 위해서는 특히 개업의 회원님들의 적극적인 투고와 피드 백이 필수적입니다. 증례보고 및 clinical tip의 샘플 워드 파일 및 투고 규정은 교정학회 홈 페이지의 임상저널 게시판(kao.or.kr/cjkao)에서 다운받으실 수 있습니다. 또한 Ask an Expert 코너에 질문코자 하시면 일반 자료실 게시판에
‘Ask an Expert 질문’이라는 제목으로 질문을 올려주시기 바랍니다.
<‘대한치과교정학회 임상저널’투고 규정>
1. 투고 원고의 범위는 교정 및 교정 관련 증례보고 및 임상에 유용한 조언, 임상 현황조 사로 한다.
2. 증례보고에는 초진, 치료 중, 치료 후 임상자료가 포함되어야 하며, 치료 종료 1년 이 후의 임상자료도 제시하는 것을 권장한다. 부분 교정 증례가 아닌 한 초진 및 치료 후 구강내 사진(또는 석고모형 사진) 및 안모 사진, 측모 두부계측방사선사진 및 이들의 중첩, 파노라마사진이 포함되어야 한다.
3. 원고는 본문과 사진 설명 모두 한글로 작성하는 것을 원칙으로 하며, 표기 형식은 투고 예제 원고를 참고한다. 기타 사항은 대한치과교정학회지 투고 규정을 참고한다.
4. 발표된 원고의 저작권은 대한치과교정학회에 있다. 개인 식별이 가능한 안면사진 제 출 시 환자의 동의를 얻은 것으로 간주하며, 이에 대한 책임은 전적으로 저자 자신이 진다.
5. 원고에 기술된 재료 및 기구, 장비와 관련된 이해 관계가 있는 경우 이를 밝히도록 하 며, 교신저자 표기란 아래에 표기한다.
6. 원본 사진 파일을 별도로 제출하여야 하며, 원고의 제출은 [email protected]으로 한 다.
인 쇄 2012년 3월 31일 발 행 2012년 3월 31일 제2권 2호 2012년
발행인 박영국
편집인 임성훈
발행처 대한치과교정학회
주 소 서울시 서초구 서초동 1327 서초 트라팰리스 II 603호 E-mail : [email protected]
http: //www.kao.or.kr 전 화 02-464-9153 팩 스 02-464-9154
*본 잡지에 실린 내용은 해당 저자의 의견을 나타내며 대한치과교정학회의 의견을 반영하는 것은 아닙니다.
*본 잡지의 저작권은 대한치과교정학회에 있습니다.
