임상노인의학회지 제 1권 제3호
2000
Korean J C lin Geri Vol. 1, No. 3 November
口 연수강화I
口어지려움 (Dizziness)
이 광 수
가톨릭대학교 강남성모병원 신경과
어지러움(di껑ness) 이란 병원에 내원하는 환2까 여러 가지 구조물과 혈관분포를 볼 때 말초신경계와 가슴통층이나 피로감 만큼이나 많이 호소하는 중상중 중추신경계, 귀의 전정기관, 순환계, 정신심리학척등 하나이다. 어지러움을 유발하는 해부학척 구조물이 의학의 여러 분야에 해당되는 증상이라 할 수 있다.
귀와 관련이 있다보니 일반적으후 이비인후괴를 찾게 어지러웅의 원인을 파악할 때 무엇보다 중요한 것은 되며 귀와 관련된 증상이으로 비교적 양성 질환얼거 해당되는 해부학적 구조물과 어지러움의 발생기전을 라는 막연한 추측을 하게된다. 하지만 엄상에서 흔히 을바로 인식하여야만 경제적언 진료와 함께 요진을 경험하듯 뇌간이나 소뇌 뇌경색 뇌종양 뇌출혈 당 피할 수 있어 어지러움의 전반척인 이해가 필수적이 뇨병성 말초신경염에 의한 합병증인 자세성 저혈압, 라 하겠다.
심장병으로 인한 실신, 간질, 편두통등 신경학적 질환
이 어지러움의 원인으로 밝혀지는 경우도 상당히 많
I .
해부 및 생리 다. 따라서 어지러움은 단순히 어느 한 과에 해당되는 증상이라기 보다는 어지러움의 발생기전과 관련된 전정신경계 (vestib띠따 앙Ste띠는 말초신경계와 중
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훨lrol vanQlionFiguare
1.12
이광수 ; 어지러움 (Dizziness)
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Figuare 2.
추신경계로 구성된다. 말초신경계는 se띠cir℃비와
canal, vestibular ceacum, vestibular
Rπe등이 있으 며 공간에서 머리의 이통과 위치에 대한 정보를 명형 을 담당하는 중추신경계에 전달하는 역할을 한다. 이 때 관여하는 다른 구조물로는 눈, 목부위 그리고 몸 통의 신경들로 서로가 연결되어 vestib띠o-oc버arre
fl앉,vestibulo - colic reflex, vestibulo-spinal re-
flex에 관여하고 있다. 이렇게 전달되어진 정보는 중 추신경계에 전달되는데 이에 관여하는 구조물에는 소 뇌, 뇌간, 척수의 신경세포와
superior
collic버us와 대 뇌피질 신경원이 있다. 이들 중추신경계내에서도 서 로간에 vestib띠ocerebe뻐rcormection, conunisural projection, vestibulospinal
αojection, vestib띠o-oc버ar αojection등을 통하여 정보를 주고받는다(그렴 1, 2).
II.
어지러움 (dizziness) 의 각종 표현ve며go
: rotation
·혹은 때10r피ig, 벙글벙글 돈다 이않q배ibrium 혹은 a없a ; m뼈lnce, 몸이 불균형,술취한걸음
뼈hr뼈따lesS : 머리속이 흔들린다.
f밍ntnes.s 뼈띠S뻐l bl따때 ; 쓰러지려고 하고 앞 이캄캄해진다.
이zzy
spell
(se낀rre) : 아쩔하다.기타 ; 애매모호한 표현이 많다 (gid예ness, s뼈m
띠ng
-sense, floating)
m.
전쟁계증상및징후증상
Vertigo
h뼈Janee Osc버orsia
Motion sickness
징후
Postural
instab피tyOc버앙
ins
tab피ty Path:>lo.밍cal nystagmusSkew deviation
증상
(1) 현훈 (Vertig이
전정계의 병변은 흔히 어지러움 (φsorientation)
,
균형장애 (irr뼈l없ce), 그리고 찌S때 이stortion (osc피o
rsia) 를 일으킨다. 현훈 (ve띠go) 은 전정계의 대표척 인 증상으로 움직이는 듯한 착각현상을 말하며 보통 은 회전증상 (rota디on)으로 나타나며 그 밖의 나타날 수 있는 증상으로는 밍d때less, 머리속에서 물결치는 양상, 두둥실 떠 다니는 느낌, 그리고 술에 취한듯한 양상퉁이 있다 전정계 병변시에는 이러한 어지러움 증상이외에도 자율신경 이상현상들인 발한, 창백, 오 성 그리고 구토등이 거의 향상 통반되며 때론, 이런 자율신경 층상이 유일하게 나타날 수도 있다.
(2) 불안정
(Imbalance)
한쪽 전정계 병변시 전정-척수($디b비o-spinal) 경로의 휠동도가 비대청적으로 변하여 자세나 보행의 불안정 현상을 보이게 되는데 환자는 병변 쪽으호 기
이광수 ; 어지러움 (Dizziness)
。cular.Tilt Reaction
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dcCon:t Figuare 3.-UTRICL!
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멸미의 초기 증상으로 땅 분비의 증가, 침 분비의 증 가 그리고 자주 반복되는 삼컴 (s때llo때ng) 현상이 나타나게 되며 위장관 운통이 감소하고 소화가 잘 안 되며 식욕에도 영향을 미쳐 음식물을 보는 것과 냄새 조차 싫어지게 된다. 멸미는 시각-전정계의 혼돈에 서 오는데 몸통의 움직임 동안에 발생하는 시각적 영 향이주된원인이다.
징후
(1) 자세성 불안정 (p。stu「al instability) Past -[X)inting
rest-[X)in따ig 이란 전정계의 불균형에 의해 사지에 서 발생하는 반사성 이상현상이다. 환자의 집게손가 락을 펴서 의사의 집게 손가락에 갖다 맞춘 후 환자 의 눈을 감게하고 손을 수직으로 들어올린 다음 다시 제 자리인 의사의 집게 손가락에 맞추게 하는 테스트 방법이다. 급성 전정계 이상시에 병변쪽으로 rest- 울어지거나 쓰러지려고 한다. 이런 불안정 증상은 일 [X)int가 얼어난다.
반적으로 빨리 회복하여 보통은 1주이내에 좋아지는 Rhomberg test
데 양쪽 전정계 병변이나 다른 감각계 이상(시각이나 환자로 하여금 두 말을 모아 서게 한 후 양 팔을 가 말초신경계)과 동반시에는 회복이 매우 느리거나 노 슴에 포개어 놓은 상태에서 눈을 강아보게 하는 테스 인에서는 거의 회복되지 못하는 경우도 많다. 전정- 트이다. 한쪽편의 급성 미로 (labyrinthine) 병변시 병 척수 혹은 고유감각 (proprioceptive) 기능이상으혹 생 변쪽으혹 기울어지고 쓰러지게 된다 rest-[X)inting 기는 불안정 증상은 시각적 기능이 전정계의 기능을 테스트와 마찬가지로 만성적인 전정계의 병변시에는 극복하지 못하는 상황 즉, 。받에 특히 심해지게 된다. 좋은 지표가 되지 못하고 때론 정상쪽으로도 기울어
지는경우가있다.
(3) Oscill。ps1a
정지하고 있는 사물이 전후 혹은 상하로 움직이는 듯한 시각적 착각현상을 osc버op;ia라 한다. 전정-안 구 (vestib버o-oc버따) 경로의 병변시 발생하며 자발 적 안진이 동반되는 경우는 한쪽 말초성 전정계나 중 심성 전정계 혹은 소뇌 병변을 의심할 수 있으며 고 개를 움직일 때 유발되는 경우는 양쪽 전정계의 병변 이나 소뇌병변 그리고 시각연합피질 병변을 의심해 볼수있다.
(4) 멀미 (M。'tion sickness)
멸미현상이란 전정계의 과도한 자극으후 어지러움, 발한 (perspiration) , 구역질과 구토, 침분비의 증가, 하품, 전신의 무력감이 발생하는 일종의 증후군이다.
14
Tandem
walking환자로 하여금 발가락과 뒤꿈치를 대연서 일직선상 위 를 걷게 해보는 테스트이다. 눈을 뜬 상태와 눈을 강 게 한 상태에서 검사할 수 있으며 소뇌와 전정계의 기 능이상 유우를 파악하는데 도움이 된다. 소뇌 기능과 고유감각계의 기능이 정상인 경우에는 전정계 기능은 눈을 감은 상태로 테스트 하는 것이 더 효과척이다.
(2) 안구의 불안정 (Ocula「 instability) 안인형 검사(안F D::Jll’s eye test)
이 테스트는 일반적으로 혼수 환자에서 전정계 기 능을 형가하는 방법으로 많이 쓰이며 각성 상태의 환 자에게는 많이 이용하지 않는 검사법이다. 고개를 수 형선 상의 앞뒤로 움직일 시 전정계 기능과 시각계의
이광수 ; 어지러웅 (Dizziness)
표 1. 말초성과 중추성 전쟁제 변병시 안진의 감별정.
-f「E 정 말초성 중추성
안진의 형태 수평, 회전 복합안진 순수수직 혹은회전 안진
안진의 방향 대개가 일정 방향 일정 혹은 변함
fixation의 효과 적응 안진이 사라짐
적웅 수일내
어지러웅의 정도 심한편
귀중상통반 청력소설,이명
동반징후 없다
pursuit기능에 의해 보상척으로 나타나는 수평 안구 운통 현상을 관찰하는 것이다.
Head-tiπust
test
이 테스트는 한쪽 혹은 양쪽 전정기능의 소실을 확 인하는 방법이다. 의사가 두 손으로 환자 얼굴을 잡 은 다음 환자의 눈은 의사의 코에 고정시킨다. 의사 가 갑자기 두 손으로 얼굴을 한쪽 방향으혹 돌리고 다음엔 반대방향으호 몰리면서 환자의 눈에 나타나는 안구 운동양상을 관찰한다. 만일 전정계 병변이 있을 경우 교정성
catch - up
sac때de 익F않동을 관찰하게 된다.(3) 병적 안진 (멈trdajcal 미iStagrus)
안진이란 눈에 나타나는 불수의적 주기적 진동현상 (osc피ation) 을 말한다. 보통 fast와
slow comp:ment
로 구성되며 안진의 방향이 어느쪽으로 움직이는지는fast
comi:xment의 방향으로 정의한다. 안진은 어지러 움 환자를 진단시 국소화징후 (Ii없띠ng sign) 로 매우 가치가 있으므로 기본적언 이해가 필요하다. 눈을 한 콧에 고정할 때는 시각, 전정계의 정보와 뇌간 및 소 뇌를 포함한 중추 신경계의 긴밀한 조화에 의해 이루 어지는데 이들 구조물에 이상이 생기면 안진이 발생 하게 된다. 생리적 안진에는 전정계에서 기언된rota- tional
혹은calroric
안진과 시각게어서 기 인된opto-
kinetic안진 그리고 과도한 축방향을 응시할 때 나타 나는 end-i:x>int안진이 있고 병적 안진은 어떤 비정 상 소견을 나타내는 징후이다.
자발성 안진
(Si:x>ntaneous nysta.gmt:B)
안구지배와 관련있는 뇌신경 세포에 도달하는 tonic신호의 불균형으로 나타난다. 말초성과 중추성 전정계 칭벙시 안진의 특성이 달라진다(표 1).
거의 억제가 안됩 종종지속척 가벼운편
없음
뇌간, 소뇌 갱후
Gaze-evoked nystagmus
눈을 외측으로 응시할 때 C이ugate 또F않동을 유지 하지 못하여 나타나는 안진을 말한다. 대칭성 없~
evo뼈 안진은 주로 페노바비탈, 페니토언, 알코올, 그리고 다이아제팡등 약울에 의해 주로 유발되며 비 대칭성 수평성 없~-evoked 안진은 향상 구조성 뇌 병변을 암시해 주는 것으로 뇌간과 소뇌 병변시 병변 쪽으후 안번이 나타난다.
Dissociated
nystagmus는 뇌 간의 MIF(rr용dial b맹itu며na1 fascic버us) 병변시 특정 척언 안구마1:1]Gntemuclear ophtha.lrroplegia,
IN이 와 함께 나타나는 안진이다.Positional nystagmus
위치성 안진에는 static위치성 안진과 paroxysmal 위치성 안진이 있는데 static안진은 똑바로 누운자세 나 양측 측면으로 누울 때 위치변화의 속도와 관게없 이 나타나는 안진으호 어변 자세를 유지하고 있는 한 안진이 지속되는특정이 있고때oxysmal안진은앉은 자세에서 굽는 자세로 전환시 특히 빠른 속도로 전환 시 유발되는 안진이다. benign Pl.fO없때l
JX>Sitional
vertigo를 진단시 이러한 기전을 이용하여 Dix-Ha-
11αke JX>Sitioning테스트를 시행하는데 이런 돌발척인
N. 전정기중의 명가법.
1 . cold caloric test
2. bedside rotational testing 3. electronystagmography 4. bithermal caloric testing 5. rotational testing 6. autorotational testing
7. tests of visual -ocular control
8. posturography
이광수 ; 어지러움(Dizziness)
v.
흔한 Neuro -otological 질환철.귀와측두골의 감염
acute otitis media chronic otomastoiditis malignant external otitis
intracranial complications of otitic infection toxic (serous) labyrinthitis
bacterial (suppurative) labyrinthitis viral neurolabyrinthitis
herpes zoster oticus (Ramsay Hunt syndrome) 혈관성 질환들
labyrinthine ischemia and infarction labyrinthine hemorrhage
vertebrobasilar TIA (trasient ischmic attack) lateral medullary infarction (Wallen berg syndrome) lateral pontomedullary infarction
cerebellar infarction cerebellar hemorrhage
양성 체 위 성 현훈 (Benign positional vertigo, canalithiasis) benign positional vertigo -posterior canal varient benign postional vertigo -horizontal canal varient
에 니 에르씨 병 (Meniere’s disease endolympatic hydrops)
자가연역 내이질환
연두통 (Benign ecurrent vet때) 종양 (Tumors)
중이와측두골종양
소뇌-뇌교각 종양 (Gere뼈o-po때ie tumor)
후두와 종양 (Posterior fossa tumor)
외상
otitic barotruma perilymph fistula labyrinthine concussion noise-induced hearing loss Oto toxicity
Otosclerosis Aging
pres bycusis
disequilbrium of aging Developmental disorders
maldevelopment of the inner ear
C매ari malformation Multiple sclerosis
16
위치성 안진도 말초성과 중추성 원인을 주의해서 감 별해야한다.
Vi「al neur。laby「inthit1s
증상 : 아급성 청각소설과 이명 그리고 현훈, 오심, 구토
징후 ; 편측 청각소설, 자발성 안진, 불안정 보행 검사실소견
(1) Audio~따 ; 편측 신경성 난청
(2) ENG 어두운 곳에서 자발성 안진이 뚜렷하고 bitrermal caloric검사에서 전정 마비
(3) 뻐I ; 청신경이나 labyrinth가 부분척으로 조 영층강
치료 ; 고농도의 스테로이드와 현훈의 중상치료
He「pes-z。ste「Oticus (Ramsay- Hunt Synd「。
me)
층상 ; 귀부위의 비, 현훈,청각소설
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Figuare 4.
이광수 ; 어지러움 (Dizziness)
갱후 ; 외이도내 수포, 편측 안면마비, 자발성 안 진,편측청각소설
검사실소견
(1) 수포액 배양에서 대상포진 바이러스 검출 (잉 A때iorretry : 신경성 청각소설, 뇌간유발전위 검사 (BAER) 상 비정상
(3) ENG: 어두운 곳에서 자발성 안진이 뚜렷,
bithermal
caloric검사에서 전정 마비치료 :
Acyclovir,
현훈의 대중적 치료, 안연신경 재 건술Labyrinthine ischemia and
infarcti。n 중상 ; 급성 현훈, 오심과 구토, 청각소설 징후 ; 자발성 안진, 자세 불균형, 청각소설 검사실소견(1) 혈관성 위험인자 ; 고혈압, 당뇨, 고지혈증,
~rcoagulation
(2) A뼈iorretry : 편측 감각성 청각소설 (3) ENG : 편측 ca.lo lie 반응 소설
치료 : 위험인자교정, 항혈소판제재, 현훈의 대중 척치료
까~tib버ar
compensation
앉ere씹eVertebr。basilarTIA
증상 ; 수분간의 현훈, 환시, 시력소설, 복시, 사지 무력강, 주저앉는 증상 (drop attack) 발음창애, 운동 실조
징후 ; 신경학 진찰상 보통 정상소견을 보이나 뇌 간과 소뇌 정후를 보일 수도 있다.
검사실소견
(1) 뻐l ; 보통 정상소견, 때론 뇌간 및 소뇌에
old silent
infarct를 보인다,(2) 뇌혈관촬영 : 정상 혹은 뇌기저통맥-척추동액 에동맥경화성 협착소견
치료 ; 향응고제, 향혈소판 제재
Lateral medullary infarction
(wallenα썽s 원nctorre)
증상 ; 급성 현훈, 오심과 구토, 자세의 불안정, 딸 국질, 안연 감각소설, 복시, 발음장애, 연하곤란
징후 :
(1)
동측Honer
층후군(2) 동측 구개, 인후두 마비 (3) 통측 안연의 감각소설 (4) 동측의 사지 운통실조 (5) 반대측 사지의 감각이상 (6) 자발성 안진
검사실소견
(1)
MRI
:dorsolat.eral
med버la 부위에infarction
(2) 뇌혈관촬영 ; 통측의 척추통맥 폐쇄 치료 ; 향응고제 혹은 항혈소판 제재 현훈의 대중적 치료Benign p。siti。nal
vertigo
( C。nalithiasis)증상 ; 어떤 통작을 할 때 ~)초미만의 짧은 어지러 움 (예, 침대에서 눔거나 일어날 때, 침대에서 돌아누 울때, 옴을구부릴 때나뒤로제낄 때, 빨래를결 때, 선반위에 무엇을 꺼내려 시도할 때)
징후 ; 앉은 자세에서 고개를 뒤로 떨구는 테스트 (이x-띠llpike) 에서 torsional -upbeat안진
치료 :
particle
repositioning maneuverMeniere
’
s disease (End。lympatichyd「。ps)충상 ; 유통성 난청, 이명, 귀의 fullness, 현훈, 갑 자기쓰러지는현상
징후 ; 발작기 동안 증가되는 난청, 자발성 안진, 보행장애
검사실소견
(1) A뼈iorretry : 발작기 통안에 층가되는 신경성 난청
(2) 맘~G : 어두운 콧에서 자발성 혹은 위치성 안 진이 현저해정
caloric검사에서 전청마비와 이rec디onal prepander-
ance
치료 : (1) 내파척 ; 염분제한, 이뇨제, 항 현훈제재
(2) 외과적 : er떼o]ympatic
sac operation,
파괴적 수술법Mig「ain
(Benign recurrent
ve에g。)증상 ; 시각적 전조증상, 발작성 현훈, 멸미현상 정후:정상
검사실소견
(1) 맘~G :
ill%
환자에서 않loric 검사상 감소현상이광수 ; 어지러움(Dizziness)
Figuare 5.
(2) MRI : 정상
치료 : reta-blocker, calcium channel blocker퉁의 예방치료와증상치료
Tum。rs 。fthe cerebell。p。ntineangle
증상 ; 서서히 진행하는 편측 난청, 이명, 자세의 불균형, 드물게는 현훈 (10-al%)
징후 ; 편측 난청, 동측 안면마비, 말기에 다른 뇌 신경 정후(발음 및 연하곤란)
검사실소견
(1) MRI or er스캔 ; 조영제 이용이 필수, 내이도 내의 작은 종양도 발견가능
(2) Audiorretry : 편측 신경성 난청, 비정상 뇌간 유발전위 검사 (BAER)
(3) 맘.JG : bitrerrnal c외oric검사에서 동측의 전정 마비
치료 ; 외과적 절제술 Otitic bar。trauma(aero - 。titis)
고공낙하나 물속에 다이벙후 밖으로 나올 때 갑자기
18
Figuare 6.
발생한 음압으호 인하여 중이에 외상성 염층이 발생함.
증상 ; 귀에 급성 심한통증 징후 ; 고막의 충혈, 청각소설 검사실소견
( 1) Audiorre따 ; 전도성 청각장애
치료 ; 일반적으로 수시간내 자연회복, 지속될시에 는중이절개관찰필요
La by「inth1nec。ncuss1。n
증상 두부외상(보통 의식소설 동반시)후 현훈과 청각소실발생
정후 · 편측 청각소실, 자발성 안진, 고막과 중이에 혈액이나뇌척수액 발견
검사실소견
(1) Au〔!iorre따r ; 심한 편측 신경성 난청 (2) ENG: 어두운 콧에서 심한 자발성 안진, ca- lo디C검사상 반응없거나 저하
(3)
er:
보통 정상, 측두골 골절 동반될 수 있음.치료 ; 현훈의 대중적 치료
이광수 ; 어지러움 (Dizziness)
VI. 어지러움의 문진요령과 감별법
어지러움 환자들은 자세한 병력청위로 어느정도 원 인 질환을 강별할 수 있다.
따라서 자세한 문진이 진단에 필수척이다.
I. 어지러움이 고개를 움직일 때 유발되나?
양성 체위성 현훈이 대표척 질환이고 cenii않l
oote-
oarti띠tis나 근육 sp:ism시에 목 운동시 유발될 수 있 다. 그 밖에 체위 변동시 유발되는 경우는 자세성 저 혈압을 의심해 보아야 한다.
2. 만일 현훈(벙글벙글 도는 어지러움) 이라면 이것 이 말초형인지? 걸음걸이 변화와 함께 오심과 구토 혹은 발한(땅)을 통반하는지? 현훈의 방향이 어느 방 향인지?를 고려해야 한다.
3. 와우 (c앙llear) 증상과 전정 (vestib버ar)증상이 함 께 나타는지?를 조사한다. 만일 그렇다면 말초 청신 경 병변을의심해볼수있다.
4. 최근에 두부외상 (σaurm) 를 받은적은 있는지?
를조사해야한다.
5. 다른 신경학적 층상이 통반되는지를 조사해야 한다. 즉, 시력변화, 마비, 감각이상, 의식변화 혹은 두통등이 통반되는지를 관찰하고 만일 그렇다면 신경 학 질환일 가능성이 많고 어지러움과 난청은 단지 통 반된증상일뿐이다.
6. 손, 발의 감각저하가 있는지? 시력손상이 있는 지? 당뇨 및 빈혈 과거력이 있는지? 를 조사한다. 노
언이나 오래 누워지낸 사랑이 경우는 감각소설이 환 경에 대한 disorientation을 가져와 어지러움을 호소할 수있다.
7. 성장 질환을 암시해 주는 싱창 증상이 있는지?
빈맥, 두곤두근거렴, 협심증의 흉통
8. 정신심리 증상이 있는지? 망상, 환각, 이상행동,
우울감퉁이 있으면 정신지로한을 암시해준다 불안증
통반시 과호홉 증후군 (야~rventilation) 을 암시해 준 다.
9. 일과성 허혈발작 (πA) 은 반복척 어지러움을 유 발할 수 있다. 다른 동반증상의 반복 여부와 함께 뇌 졸중의 위험인자에 대해 자세히 조사해야 한다.
10. 어지러움과 난청에 대한 가족력 유푸를 조사해 야한다.
VIL
현훈의 일반쩍 치료현훈의 치료는 근본 원언을 제거하는 것이지만 원 인질환 치료로 호전이 늦어지는 경우나 현훈이 너무 성하고 오랫동안 지속시 증상 치료가 필수적이다.
약물치료
약물의선택법
급성 현훈인지 아니면 만성 현훈인지에 따라 진정 효과와 향구토 효과를 가진 약제를 단독 혹은 복합
진정 억재 약물.
일반명 Diphenhydramine Dimenhydrinate Promethazine Diazepam Lorazepam Clonazepam
일반명 Chlorpromazie Metoclopramide
상품명 Benadryl Dramamine Phenergan Valium A ti van Klonopin
상품영 thorazine
항 구토약물.
Reglan, octamide mexolon
용량
25-50mg q 4-6hr 50mg q 4-6hr 25mg q 6hr 2/5mg b피 -q.i.d
l-2mg t.i.d 0.5mg t.i.d
용량
10-25mg q 6hr 5-IOmg q.i.d
(IM/IV) IOmg q 4- 6hr
이광수 : 어지러움 (Dizziness)
치료한다 이런 약제들은 노인에게 이용시 특히 각 약물의 부작용을 심각히 고려하여야 한다. 예를 들어 mexolon은 중추의 도파민 차단효과로 각종 추체외로 부작용을 얻을 수 잇고 항히스타민(따arm.mine) 은 용 량초과나 과민반응시에 혼돈상태나 의식저하 그리고 toorazine을 정주나 근육주사로 이용시는 저혈압이 발생할수있다.
전정재활 (「ehabilitati。n)
침고문헌
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