성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 소아청소년과

Vol. 19, No. 2, August, 2011

주산기 허혈 뇌경색의 조기 진단을 위한 임상적 및 영상의학적 특징에 관한 연구

성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 소아청소년과

김희수ㆍ이지훈ㆍ이차곤ㆍ남숙현ㆍ어 홍ㆍ김지혜ㆍ장윤실ㆍ박원순ㆍ이문향

= Abstract =

Early Diagnosis of Perinatal Ischemic Stroke Based on Clinical and Radiological Characteristics

Hee Su Kim, M.D., Jeehun Lee, M.D., Cha Gon Lee, M.D.

Sook Hyun Nam, M.D., Hong Eo, M.D., Ji Hye Kim, M.D.

Yun Sil Chang, M.D., Won Soon Park, M.D. and Munhyang Lee, M.D.

Department of Pediatrics and Department of Radiology and Center for Imaging Science Samsung Medical Center, Sungkyunkwan Univ., School of Medicine, Seoul, Korea Purpose : Perinatal ischemic stroke (PIS) has been increasingly recognized and regarded as one of the major causes of neurological disability occurring in the neo- natal period. Due to its vague presenting symptoms, the clinical diagnosis of PIS can be delayed. The aim of this study was to delineate the clinical and radiological cha- racteristics of PIS in order to establish its early diagnosis.

Methods : From January 2002 to October 2010, 24 neonates with evidence of ischemic cerebral infarction on brain magnetic resonance imaging (MRI) were enrolled.

Perinatal and neonatal clinical characteristics, electroencephalogram (EEG), and brain MRI findings were retrospectively reviewed. Using those data, analysis was done to elicit clues for early diagnosis and prognostic factors of PIS.

Results : Sixteen males and eight females were diagnosed with PIS. Twelve cases presented with apnea and ten patients with seizures. The diagnosis of PIS was con- firmed by brain MRI. Sixteen patients (66.7%) had infarction in the territory of the middle cerebral artery, and fifteen neonates had infarction in the left hemisphere. Of 11 infants who presented with a focal lesion on brain MRI, three patients were diag- nosed by diffusion weighted images (DWI). Their T2- and FLAIR sequences showed subtle signal changes, whereas DWI revealed bright signal intensity. Thirteen patients were included in the delayed diagnostic group (diagnostic interval >24 hours). In those patients, apnea (69.2%) was more likely than seizures (15.4%) to be the initial symptom. The extent of the lesion on brain MRI was likely to be a better predictor of the neurologic outcome. Hemiplegia or hemiparesis was found in seven patients who had extensive lesions involving the gray and white matter, internal capsule, and basal ganglia.

Conclusion : PIS should be considered as a differential diagnosis for neonates who present with apnea, lethargy or subtle seizures. DWI of brain MRI is very useful for

1)

*본 논문의 요지는 2010년도 대한소아신경학회 춘계학술대회에서 발표되었음.

접수 : 2011년 5월 27일, 수정 : 2011년 7월 29일, 승인 : 2011년 8월 8일 책임저자 : 이문향, 성균관대학교 의과대학 소아과학교실

Tel : 02)3410-3539, Fax : 02)3410-0043, E-mail : [email protected]

early diagnosis of PIS. The extent of the lesion was also found to be significantly associated with poor outcome.

Key Words : Stroke, Perinatal, Seizure, Magnetic Resonance Imaging, Neurologic deficit

서 론

주산기 허혈 뇌경색(perinatal ischemic stroke) 은 출생 전후 다양한 원인에 의해 뇌동맥의 국소적 인 폐색이 발생하는 질병으로 만삭아나 만삭에 가까 운 미숙아에서 주로 발생한다^{1, 2)}. 이 질환의 발생률 은 출생아 4,000명당 1명으로 알려져 있으며, 영아 기의 허혈 뇌경색에 비해 4-5배 높은 빈도로 발생 한다³⁾. 환자들은 출생 후 다양한 증상을 보이게 되 며, 이 중 신생아 발작이 가장 흔하고 그 외에 저긴 장증, 기면, 그리고 무호흡 등을 보이는 것으로 알려 져 있다⁴⁾. 뇌 초음파검사는 신생아실에서 가장 널리 이용하는 뇌 영상 검사 방법이나 주산기 뇌경색을 진단함에 있어 예민도가 상대적으로 낮으며, 뇌 전 산화단층촬영(computed tomography, CT)이나 뇌 자기공명영상검사(magnetic resonance imaging;

MRI)등이 진단에 이용된다⁵⁾. 최근 뇌 영상검사의 발달로 주산기 뇌경색의 진단율이 증가하여 신생아 기에 발생하는 주요질환으로서 관심이 증가하고 있 으나, 약 40%의 환자에서는 신생아기에 뚜렷한 증 상을 보이지 않아 진단이 지연되고 있다⁶⁾. 이에 저 자들은 본원에서 경험한 주산기 허혈 뇌경색 환자를 대상으로 조기진단을 위한 임상적 및 영상의학적 특 징을 확인하고자 하였다.

대상 및 방법

2002년 1월부터 2010년 10월까지 삼성서울병원 에서 진단된 주산기 허혈 뇌경색 환자 24례를 대상 으로 하였다. 본 연구에서 주산기 허혈 뇌경색은 임 신 28주부터 생후 28일 사이에 증상을 보여 뇌 영 상검사로 확진된 허혈 뇌경색으로 정의하였으며 심 한 저산소 허혈 뇌증, 경계가 불명확한 다발성 병변, 중추신경계 감염과 분만외상으로 인한 뇌출혈 등의

원인이 확인된 경우는 배제하였다. 후향적으로 의무 기록을 검토하여 산모의 과거력과 분만력, 산과적 합병증 등을 조사하였고 진단시의 임상증상, 입원경 과, 그리고 외래 추적관찰 시 환자의 증상 및 신경학 적 진찰 소견 등을 확인하였다. 뇌 초음파검사는 24 례 중 16례에서 초기 검사로 시행되었으며, 뇌 MRI 는 전례에서 시행되었다. 저자들은 뇌 MRI에서 병 변의 위치와 침범된 혈관의 영역 등을 확인하였다.

혈액응고와 관련된 혈액검사(platelet count, pro- thrombin time, activated partial thromboplastin time, fibrinogen, anticardiolipin antibodies, FANA, phospholipid antibody, lupus anticoagulant, pro- tein C/S, Antithrombin III)와 심장 초음파검사, 태 반조직검사 등을 통해 주산기 뇌경색의 위험인자를 조사하였다. 뇌파소견과 신경학적 추적관찰 및 발달 검사(Denver Developmental Screening Test)를 토대로 환자의 신경학적 예후를 정하였다. 예후에 영향을 미치는 인자를 알아보고자 추적 관찰 기간 동안 정상 발달을 보이고 신경학적 진찰상 이상소견 이 없으며 발작이 없었던 환자들을 정상군으로 분류 하고 이상소견을 보인 환자들을 비정상군으로 나누 어 뇌 영상검사, 혈액검사, 뇌파검사 등의 연관성을 비교하였다. 자료의 통계학적 분석은 SPSS 18.0을 이용하였고

P

결 과

1. 대상 환자의 특성

전체 24명의 환자 중 본원에서 출생한 환자는 6 명이었으며 연구기간 동안 본원에서의 발생률은 0.03

% (6/18,641)이었다. 남자가 16명(66.7%), 여자 가 8명이었으며, 만삭아는 19명(79.2%), 미숙아가 5명이었다(Table 1).

Table 1. Initial Symptoms and Perinatal Characteristics of Patients

Case Onset (day)

Interval (day)

GA (week)

Birth weight

(g)

Delivery mode

Apgar score (1/5/(7)

minute)

Perinatal event Initial symptom

1

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

18 19 20 21 22 23 24

1

3 3 1 3 2 3 2 1 1 16 1 1 3 1 20 5

3 1 4 1 1 2 1

5

0 0 16 0 1 0 0 6 4 1 3 7 2 5 1 0

0 6 221 6 14 0 2

36

39 39 40 40 39 38 40 37 36 26 37 40 39 40 39 32

40 40 39 39 39 40 33

1,782

4,070 3,620 2,840 3,100 3,210 3,310 3,320 2,460 1,782 1,026 3,000 3,170 3,840 3,120 3,210 1,920

3,250 4,100 3,510 3,226 3,240 3,410 2,171

V/D

C/S V/D V/D V/D V/D V/D V/D C/S V/D C/S C/S V/D V/D V/D V/D C/S

V/D C/S V/D C/S C/S V/D C/S

7/8

8/9 8/9 9/10

8/9 8/9 9/10 9/10 6/8 7/8 5/8 9/10

5/7 9/10

8/9 8/9 4/7

8/9 8/10 9/10 4/7/6 3/4 6/7 1/2/7

Maternal DM, PIH, IUGR

- ROM

- - - Vaccum delivery

- Fetal distress

IUGR - - - ROM Vaccum delivery

- IUGR, Fetal distress

- - - - - - Placenta abruptio

Apnea

Seizure Apnea Vomiting

Seizure Seizure Seizure Apnea Apnea Apnea Apnea Apnea Apnea Seizure Lethargy

Seizure Seizure

Seizure Apnea Seizure

Apnea Apnea Seizure

Apnea Abbreviations : GA, gestational age; V/D, vaginal delivery; DM, diabetes mellitus; PIH, pregnancy- induced hypertension; IUGR, intrauterine growth retardation; C/S, cesarean section; ROM, rupture of membrane

2. 임상 양상

첫 증상이 나타난 시기는 22례(91.7%)에서 생후 4일 이내였으며, 그 중 11례에서 생후 24시간 이내 에 발생하였다. 첫 임상증상은 무호흡(n=12, 50%) 과 발작(n=10, 41.7%)이 가장 많았으며, 그 외 기 면과 구토 등이 있었다(Table 1). 입원 기간 동안 총 15례(62.5%)에서 발작이 있었으며 그 중 10례 에서 국소성 간대발작, 3례에서 비정형적인 발작 (subtle seizure), 그리고 2례에서 전신성 강직발작

을 보였다(Table 2).

5분 아프가점수가 5 미만인 경우는 6례였으며, 이 중 4례는 출생 직후 기도삽관이 시행되었다. 분만력 상 위험인자는 10례(41.7%)에서 확인되었다(Table 1).

3. 검사 소견

뇌경색의 원인을 찾기 위해 시행한 혈액 검사에서 유전성 응고장애나 빈혈, 감염 등 이상소견을 보인 환자는 없었으나, 1례에서 증상이 발생한 시기에 심

Table 2. Electroencephalography Findings and Neurologic Outcomes of Patients (N=23) Group I (%) Group II (%) Type of seizure

EEG

Neurologic outcome^*

Focal motor seizure Subtle seizure Generalized seizure

Abnormal background activity (with epileptic discharge or not)

Epileptic discharge Normal

Normal

Developmental delay Hemiparesis/Hemiplegia Quadriplegia

Epilepsy

4 (66.7) 2 (33.3)

-

4 ( 40)

2 ( 20) 4 ( 40)

11 - - - -

6 (66.7) 1 (11.1) 2 (22.2)

3 (37.5)

3 (37.5) 2 ( 25)

- 8 (66.7) 7 (58.3) 1 ( 8.3) 2 (16.7)

*Some patients overlapped the neurologic outcome

한 탈수와 연관된 고나트륨혈증과 BUN의 상승이 (혈청 나트륨 172 mmol/L, 혈청 BUN 272 mg/dL) 확인되었다. 심장 초음파검사는 10례에서 시행되었 으며 1례에서 심방중격결손과 중등도의 심실기능부 전(박출계수=33%)을 보였다. 자궁 내 성장지연을 보인 3례와 극소저체중출생아 1례에서 태반조직검 사를 시행하였고, 2례에서 각각 융모양막염과 태반 경색의 소견이 관찰되었다.

뇌파검사를 시행한 18례 중, 12례에서 이상소견 이 관찰되었다(Table 2). 초기 증상으로 무호흡을 보인 12례 중 10례에서 뇌파검사를 시행하였으며 5 례에서 극파 혹은 예파가 관찰되었으며 3례에서 배 경파의 이상이 확인되었다.

4. 뇌 영상 검사

총 24명의 환자 중 뇌 초음파검사로 진단된 경우 는 7명, 뇌 MRI로 진단된 경우는 17명이었으며, 9 명의 환자는 뇌 초음파검사에서 뇌경색이 확인되지 않고 뇌 MRI로 진단되었다. 이 중 증례 13은 초기 뇌 초음파에서는 정상소견이었으나 5일 뒤 추적 검 사에서 왼쪽 대뇌반구 내의 초음파 음영증가가 확인 되어 뇌 MRI를 시행하였다(Fig. 1). 뇌 MRI에서 광

범위한 병변(1개의 대뇌엽 이상이 침범된 경우)을 보였던 경우가 13례(54.2%)였고 이 중 기저핵까지 침범된 경우가 7례였다(Table 3). 또한 국소 병변이 확인된 11례 중 3례의 경우 T2 강조영상에서는 뚜 렷한 병변이 확인되지 않아 확산강조영상(diffusion weighted image)에 의해 진단되었다(Fig. 2).

5. 진단이 지연된 환자의 특성

증상 발생 후 진단까지 걸린 시간이 24시간 이내 인 환자가 11례(45.8%), 그 이상인 환자가 13례 (54.2%)였다. 진단까지 24시간 이상 걸린 환자군에 서는 초기 증상으로 무호흡을 가장 많이 보였고(9/

13) 발작은 2례에서 관찰되었다. 한편 조기 진단군 에서는 발작이 더 흔하였고(8/11) 무호흡은 3례에 서 관찰되어 통계학적으로 유의한 차이를 보였다 (

P

P

P

Fig. 1. Brain ultrasonography (USG) and MRI findings in patient 13. (A) Brain USG on the first day of life, coronal section, re- vealed no abnormality. (B) On the 6^th day of life, asymmetric diffuse increased echogenicity and multiple cystic change in the left cerebral hemisphere appeared. (C) T2-weighted image on day 9 of life, axial section, showed diffuse high signal intensity (HIS) in the left MCA territory. (D) Diffusion weighted image showed HSI in the same area.

이는 보이지 않았다(54.5% vs 38.4%,

P

6. 신경학적 예후

3개월 이상 추적 관찰이 가능하였던 23례의 외래 추적 관찰 기간은 3-156개월로 평균 30개월이었 다. 11례는 정상 발달을 보이고 신경학적 이상소견 이 없었으며 12례(52.2%)에서 신경학적 이상을 보 였다. 신경학적 이상으로는 발달지연(66.7%)과 편 마비 혹은 편부전마비(58.3%)가 흔하였고, 신생아 기 이후 간질로 항경련제 치료를 받은 경우가 2례였

다.

추적 관찰 기간 동안 정상 발달을 보이고 신경학 적 진찰에서 정상소견이며 발작이 없었던 정상군과 이상소견을 보인 비정상군으로 나누어 두 그룹간 예 후에 영향을 미치는 요소를 비교해 보았을 때, 성별, 발병 시기, 주산기 문제, 발작의 발생 여부, 뇌파검사 에서 비정상 배경파를 보인 경우 등은 예후에 유의 한 영향을 미치지 않았다. 그러나 병변의 범위가 넓 었거나(1개의 대뇌엽 이상이 침범된 경우) 기저핵이 동시에 침범된 경우는 대부분 신경학적 이상소견을 보여 통계학적으로 유의한 차이를 보였다(Table 4).

Table 3. Patient brain MRI findings (N=24)

Affected vessel territory Number of patients (%) Rt. middle cerebral artery

Lt. middle cerebral artery Rt. posterior cerebral artery Lt. posterior cerebral artery Multiple

Extent of lesion Focal lesion Extensive lesion^* Extensive lesion with

involvement of basal ganglia

3 (12.5) 13 (54.2) 5 (20.8) 1 ( 4.2) 2 ( 8.3)

11 (45.8) 13 (54.2) 7 (29.1)

*involvement in more than one lobe

Fig. 2. Brain MRI findings in patient 5 on the third day of life. T2-weighted image (A), FLAIR image (B) and dif- fusion-weighted image (C) are com- pared. T2- and FLAIR images showed subtle signal changes but diffusion- weighted image showed bright signal intensity in the left frontal white matter.

고 찰

본 연구는 주산기 허혈 뇌경색의 임상적 및 영상 의학적 특징과 신경학적 예후 및 예후 인자를 분석 하여 조기진단 및 치료에 도움이 되고자 시행되었다.

대부분의 환자는 초기 증상으로 발작 또는 무호흡을 보였으며 약 29.2%의 환자에서 뇌 초음파검사로 진 단되었고 뇌 초음파검사로 확인되지 않아 뇌 MRI로 진단된 환자는 37.5%였다. 증상 발생 후 24시간 이 내에 진단된 환자에서는 첫 증상이 발작인 경우가 많았으나 진단이 지연된 환자에서는 무호흡이 더 흔 하였다. 52.2%의 환자에서 발달지연이나 뇌성마비 등의 신경학적인 장애가 남았으며 뇌 MRI상 병변의

Fig. 3. Comparison of neuroimaging between the early and late diagnostic groups.

Table 4. Comparison of Prognostic Factors in Two Groups

Group I Group II P value

Number (n) Sex (M:F) Onset age (d) Age at Diagnosis (d) C/S^* delivery(n) Perinatal event (n) Seizure (n) Seizure onset (d)

Duration of seizure control (d) Abnormal EEG (n)

Abnormal background on EEG (n) Extensive lesion‡(n)

Extensive lesion with involvement of basal ganglia (n)

11 7:4 1-16 (2^†) 2-17 (3^†)

3 5 6 2-5 (3^†) 1-8 (1.5^†)

6 4 3 0

12 8:4 1-20 (1.5^†) 2-225 (6.5^†)

5 4 9 1-26 (3^†) 1-7 (2^†)

7 3 10

7

0.879 0.879 0.311 0.469 0.552 0.304 0.301 0.967 0.405 0.639 0.007 0.006

*cesarean section; ^†median value; ^‡involvement in more than one lobe

범위가 넓거나 기저핵이 동시에 침범된 경우에 불량 한 예후를 보였다.

주산기 허혈 뇌경색은 비교적 드물고 신생아기에

급성증상으로 나타나는 경우가 60%이내이며 비특 이적인 증상으로 나타나는 경우가 많아 진단이 늦어 질 수 있다^{7, 8)}. 지금까지 알려진 주요 증상은 발작,

저긴장증, 무호흡, 기면, 그리고 수유곤란 등이며 발 작이 가장 흔하여 약 25-40%에서 나타난다^{2, 9, 10)}. 발작은 대부분 생후 1-3일에 발생하고 국소발작이 가장 흔하며 다른 뇌 병증의 증상 없이 단독으로 나 타나고 항경련제에 비교적 잘 반응한다^{7, 11-13)}. 본 연구에서 첫 증상으로 발작(41.7%)보다 무호흡(50

%)이 많았으나 경과관찰 중 총 15례(62.5%)에서 발작이 발생하였으며 이 중 10례는 생후 3일내 국소 발작으로 나타나 다른 연구와 대체로 유사하였다.

Spadafora¹⁾의 증례에서와 같이 무호흡과 청색증만 을 보이는 주산기 뇌경색 환자에서 뇌파검사를 통해 간질파를 확인하여 비정형발작을 감별할 수 있다¹⁴⁾. 본 연구에서도 무호흡을 보인 12례 중 5례는 뇌파에 서 간질파를 보여 무호흡이 비정형발작일 가능성이 높다고 사료된다. 또 뇌파에서 간질파는 확인되지 않았으나 경과 관찰 중 발작을 보인 2례의 경우도 비정형발작의 가능성이 있다. 따라서 원인이 불분명 한 무호흡을 보이는 신생아에서는 발작의 가능성을 반드시 염두에 두어야 하며 그 외 기면, 수유곤란 등 의 비특이적인 증상을 보이는 경우에도 뇌경색을 감 별해야 한다.

대부분의 주산기 뇌경색은 중대뇌동맥의 분지(ter- ritory)에서 발생하며 주로 좌뇌에서 발생하는데, 이 는 동맥관에서 발생하는 혈류역학적 차이에 기인하 거나 좌측 총경동맥을 통한 직선주행으로 더 많은 혈류가 지나기 때문인 것으로 추측된다¹²⁾. 본 연구 에서도 중대뇌동맥이 침범된 경우가 16례(66.7%) 로 가장 많았고 이중 좌중대뇌동맥이 13례(81.2%) 였다.

다수의 역학연구를 통해 주산기 뇌경색과의 연관 성이 알려진 위험인자는 크게 모체측 인자와 신생아 측 인자로 구분된다. 모체와 연관된 위험인자는 혈 액응고질환, 임신성 고혈압, 제왕절개술을 포함한 수 술, 태반조기박리, 그리고 태반혈전 등이 있으며 신 생아 위험인자는 주산기 가사, 혈액응고질환, 선천성 심질환, 뇌수막염, 그리고 탈수 등이 보고되고 있으 나 아직까지 구체적인 발생기전은 밝혀지지 않았다

15). 본 연구에서 모체와 연관된 위험인자가 확인된 증례는 10례, 신생아 위험인자가 확인된 경우는 3례

였으며 나머지 11례에서는 위험인자를 찾을 수 없었 다. 뇌 초음파검사는 신속하게 실시할 수 있고 비 침 습적이어서 널리 이용되는 뇌 영상검사이나 주산기 뇌경색을 진단하는데 있어 민감도가 낮아 확진을 위 해서는 뇌 MRI 혹은 뇌 CT 등이 필요하다^{5, 16)}. 본 연구에서는 16례(66.7%)의 환자에서 뇌 초음파검 사를 먼저 시행하였는데, 이 중 7례에서만 뇌경색이 진단되었고 8례는 미만성 음영 증가 혹은 뇌 부종 등의 비특이적인 소견으로 뇌출혈, 감염 등과 감별 이 어려웠으며 1례는 초기 검사에서 정상소견이었 다. 문헌에 의하면 뇌 초음파검사는 비특이적인 소 견을 보이거나 5-8 mm이내의 작은 병변, 천문을 통해 보기 어려운 후두부 혹은 뇌 기저부의 경우, 뇌 경색이 발생한 지 24시간 이내인 경우에는 이상소견 을 놓치기 쉬워 확진 검사로는 한계가 있으나 검사 가 쉽고 비용 부담이 적으며 이미 발생한 병변의 변 화를 관찰하는 데에 유용하여 추적관찰에는 도움이

된다^{5, 17)}. 뇌 MRI는 초기 뇌경색의 발견에 예민하며

병변의 범위 및 혈관 침범부위를 명확하게 확인할 수 있어 가장 좋은 진단 방법이다¹⁸⁾. 특히 확산강조 영상(diffusion-weighted image)은 손상을 받은 조직이 고강도신호로 보여 수 시간 이내에 발생한 급성 경색의 진단에 도움이 된다⁵⁾. 본 연구에서는 뇌 MRI에서 국소 병변을 보인 11례 중 3례에서 T2 강조영상이나 FLAIR 영상에서는 뚜렷한 병변이 보 이지 않았으나 확산강조영상에서 고강도신호를 보여 진단할 수 있었다(Fig. 2). 일반적으로 MRI는 검사 시간이 길고 검사를 위해 진정요법이 필요하며 검사 실의 온도가 낮아 체온조절이 미숙하거나 호흡이 불 안정한 신생아의 경우 검사가 어려운 경우가 많다.

이러한 경우, 확산강조영상 검사만을 시행하게 되면 1분 내외로 영상을 얻을 수 있으므로 위와 같은 MRI 의 단점을 극복할 수 있어 허혈 뇌경색의 진단에 큰 도움이 될 것으로 사료된다.

본 연구에서는 24시간 이상 진단이 지연된 환자 13례(54.2%)를 분석하여 이에 영향을 주는 요인을 확인하였다. 이 중 7례(53.8%)는 첫 증상으로 무호 흡, 기면, 혹은 수유곤란 등의 비특이적인 전신증상 을 보여 뇌경색을 의심하지 않았고 2례(15.4%)는

1회의 비정형적인 발작이 있었으나 간질발작으로 판 단하지 않아 초기에 뇌 영상검사를 시행하지 않았다.

나머지 4례(30.8%)는 뇌 초음파검사에서 정상이거 나 해부학적인 위치가 불분명한 뇌실질의 음영 증가, 뇌부종 등의 소견을 보여 즉시 진단되지 않고 뇌 MRI를 통해 진단하였다. 따라서 원인이 명확하지 않은 무호흡이나 기면 등의 비특이적인 증상을 보이 는 경우나 증상이 경미하더라도 발작이 있었던 경우 에는 뇌경색을 감별하기 위해 조기에 뇌 영상검사를 시행하는 것이 필요하다. 이러한 경우 뇌 초음파검 사에서 정상 소견을 보이는 경우에도 임상증상이 지 속되면 뇌 MRI를 시행하는 것이 필요할 것으로 사 료된다.

주산기 뇌경색은 다른 시기에 발생한 뇌경색에 비 해 예후가 좋은 편으로 알려져 있으나 치료와 예방 에 대해서는 아직 연구가 부족하다¹⁹⁾. 감염, 외상, 탈수 등의 위험 인자에 대한 신속한 치료와 간질발 작이 발생한 경우 이에 대한 적극적인 치료를 시행 하는 것이 중요하다. 신생아 허혈 뇌경색에서의 항 응고 요법은 효과가 불확실하고 잠재적인 부작용에 대한 우려가 있어 적극적으로 추천되지 않아왔다^3,

20, 21). 그러나 최근 신생아 뇌정맥 혈전증에 대한 연

구에서 저분자량 헤파린(low molecular weight heparin)이 혈전의 진행을 막고 출혈 등의 부작용이 크지 않아 도움이 된다는 연구 결과를 보고하고 있 어 주산기 뇌경색의 치료에 응용해보려는 시도가 있

다^22-24). Streif 등³⁾의 연구에 따르면 저분자량 헤파

린 치료를 받은 신생아 중 6.4%에서만 중대한 출혈 이 발생하였는데 이들 모두 심각한 후유증을 남기지 않았다²⁵⁾. 최근 미국 흉부학회(American College of Chest Physicians, ACCP)나 미국 심장협회 (American Heart Association, AHA)의 치료지침 을 따르면 신생아의 심인성 뇌경색 혹은 재발성 뇌 경색, 다발성 뇌색전의 경우 항응고요법이나 아스피 린 치료를 할 것을 권고하고 있다^{26, 27)}.

조기 진단과 적절한 치료가 이루어지는 경우 주산 기 뇌경색으로 사망하는 경우는 거의 없으나 뇌성마 비, 인지기능 장애, 그리고 간질 등의 다양한 신경학 적 장애를 남길 수 있기 때문에 이런 후유증을 개선

시킬 수 있는 재활치료가 무엇보다 중요하다^{28, 29)}. 본 연구에서 편 마비나 편 부전마비를 보인 7례의 경우, 급성기 이후부터 꾸준한 재활치료를 통해 운 동장애의 정도가 호전되고 있음을 확인할 수 있었고, 12개월 이상의 연령의 환자 4명은 평균 17개월에 독립 보행이 가능하였다.

주산기 뇌경색의 유병률과 예후는 추적 관찰기간 이나 예후 평가방법 등의 차이로 인해 연구마다 다 르다. 30년간 추적한 한 연구에서는 40%는 정상 신 경발달을, 60%는 신경발달장애, 또는 인지장애를 보였고 이 중 3%는 사망하였다³⁰⁾. 본 연구에서는 23명의 환자들을 평균 30개월 동안(범위: 3-156개 월) 추적 관찰한 결과, 12례(52.2%)에서 신경학적 후유증이 있었다. 이들은 다양한 정도의 발달지연과 편 마비 혹은 편 부전마비를 보였다.

문헌에 의하면 신생아 발작의 유무, MRI상 병변 의 범위, 뇌파검사에서 비정상 배경파의 유무 등이 주요한 예후 인자로 알려져 왔다^{12, 31)} 신생아 발작 은 주산기 뇌경색의 가장 흔한 증상으로 불량한 예 후와 관련되어 있다¹²⁾. 본 연구에서 발작을 경험한 15례의 환자 중 9례(60%)는 신경학적 후유증을 보 였으나 발작이 없었던 군과 예후를 비교하였을 때 통계학적으로 유의한 차이는 없었다. 이들은 대부분 한 종류의 항경련제로 치료받았고 2례를 제외하고 급성기 이후 더 이상의 발작을 보이지 않아 신생아 발작이 간질로 진행하는 위험성은 높지 않았다.

MRI상 병변의 범위가 넓은 경우, 특히 대뇌반구, 기저핵, 내섬유막을 동시에 침범한 경우 예후가 나 쁘다³¹⁾. 본 연구에서는 한쪽 반구와 기저핵이 동시 에 침범된 7례의 경우, 모두 편 마비 혹은 편 부전마 비를 보였으며 특히 양쪽 반구와 기저핵, 뇌간까지 침범된 1예는 사지 마비를 보여 병변의 범위가 예후 에 중요한 인자임을 확인하였다.

결론적으로 생후 수 일 이내에 원인이 뚜렷하지 않은 무호흡이나 기면 등의 비특이적인 증상을 보이 는 경우나 증상이 경미하더라도 발작이 있었던 경우 에는 반드시 뇌경색을 감별해야 한다. 조기진단을 위해 뇌 초음파검사보다 뇌 MRI가 더 우수하며 특 히 확산강조영상은 질병초기에 국소 경색의 진단에

매우 유용하고 짧은 시간에 검사가 가능하다. 추적 관찰이 가능했던 환자의 약 50%에서 신경학적 이상 이 관찰되었으며 병변의 범위가 가장 중요한 예후인 자로, 침범 부위가 넓은 경우, 특히 대뇌 반구, 기저 핵, 내섬유막을 동시에 침범하는 경우에 신경학적 이상을 보일 확률이 유의하게 높았다. 이러한 후유 증을 정확히 평가하고 장애를 최소화하기 위해 꾸준 한 재활치료가 도움이 될 것으로 생각된다.

요 약

목 적 : 주산기 허혈 뇌경색은 신생아기에 발생하 는 주요 질환이지만 약 40%의 환자는 뚜렷한 증상 을 보이지 않아 진단이 지연되는 것으로 알려져 있 다. 이에 저자들은 주산기 허혈 뇌경색 환자를 대상 으로 조기진단을 위한 임상적 및 영상의학적 특징을 확인하고자 하였다.

방 법 : 2002년 1월부터 2010년 10월까지 삼성 서울병원에서 뇌 MRI로 확진된 주산기 허혈 뇌경색 환자 24명을 대상으로 하였다. 후향적으로 환자들의 의무기록을 검토하여 주산기 병력 및 임상 증상을 확인하였고, 혈액 검사, 심장초음파 검사, 태반조직 검사 등을 통해 주산기 뇌경색의 위험인자를 조사하 였으며 추적관찰기간 동안 환자의 발달과 신경학적 진찰소견을 통해 신경학적 예후를 확인하였다.

결 과 : 전체 24례 중 남자가 16례(66.7%), 여자 가 8례였고 만삭아는 19례(79.2%), 미숙아가 5례 (20.8%)였다. 12례에서 초기 증상으로 무호흡이 있 었으며 10례에서 발작이 확인되었다. 뇌 영상검사에 서 중 대뇌동맥을 침범한 경우가 16례(66.7%)로 가장 많았으며 좌 반구의 뇌경색이 있었던 경우는 15례였다. 뇌 MRI에서 국소 병변을 보인 11례 중 3 례는 확산강조영상에 의해 진단되었다. 증상 발생 후 24시간 이내에 진단된 환자군에서 첫 증상이 발 작인 경우가 많았으나 진단이 지연된 환자군은 무호 흡이 더 흔하였다. 약 50%의 환자에서 발달 지연과 뇌성 마비 등의 신경학적 후유증이 확인되었으며 뇌 MRI상 병변의 범위가 넓거나 기저핵이 동시에 침범 된 경우 불량한 예후를 보였다.

결 론 : 생후 수 일 내 원인이 뚜렷하지 않은 무호 흡이나 기면 등의 비특이적인 증상을 보이는 경우나 증상이 경미하더라도 발작이 있었던 경우는 반드시 뇌경색을 감별해야 한다. 조기진단 및 확진을 위해 뇌 MRI가 중요하고 특히 확산강조영상은 질병초기 에 국소 경색의 진단에 매우 유용하며 짧은 시간에 검사가 가능하여 상태가 불안정한 신생아에서도 유 용하게 사용될 수 있다. 침범 부위가 넓은 경우, 특 히 대뇌 반구, 기저핵을 동시에 침범하는 경우 신경 학적 장애를 보였다.

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