VOLUME 11, NUMBER 3, September 2006
Modification of Camitz Opponensplasty Using Transverse Carpal Ligament Pulley in Patients with Carpal Tunnel Syndrome
Hyoung-Min Kim, M.D., Youn-Soo Kim, M.D., Kee-Haeng Lee, M.D., Changhoon Jeong, M.D., Chan-Woong Moon, M.D., Joo-Yup Lee, M.D.
1, Chan-Kyu Kim, M.D., Il-Jung Park, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Holy Family Hospital, The Catholic University of Korea, Bucheon, Korea
Department of Orthopedic Surgery, St. Vincent Hospital, The Catholic University of Korea, Suwon, Korea1
Thenar muscle wasting is common in long standing severe carpal tunnel compression. Unfortunately, muscle wasting rarely recovers after decompression of the medi- an nerve. In many cases, a single-staged procedure, com- bining carpal tunnel release and Camitz opponensplasty, has been used to treat severe carpal tunnel syndrome with thenar muscle atrophy. However, Camitz opponen- splasty provided good effect to abduction, but little effect to flexion and pronation of thumb. This problem could be solved by making a pulley at transverse carpal ligament.
Ten cases who had a longstanding carpal tunnel syn- drome with severe thenar muscle atrophy and opposition inability were investigated. They were treated with open
carpal tunnel release and modified Camitz opponensplas- ty simultaneously. All ten cases had at least 6 months follow-up period. Outcome was assessed by three indices; clinical grade of thenar atrophy, thumb opposi- tion, and the patient’s satisfaction level.
Clinical grade of thenar atrophy was improved from 3 to 0.83. Thumb opposition was assessed by means of three separate indices: maximal palmar abduction, spa- tial rotation, and thumb-to-finger apposition. The aver- age maximal palmar abduction was 80%, spatial rotation was 89%, and symmetry of thumb-to-finger apposition was 88% of contralateral side at the last follow up.
Patient’s satisfaction was divided by four grades. Nine patients were recorded as very satisfied or satisfied. Only one patient who had an adduction contracture of the thumb before the surgery was defined as less satisfied.
By adding the pulley, it was possible to change the direction of palmaris longus closer to abductor pollicis brevis. Also the palmar flexion and the pronation of thumb could be further improved by using this tech- nique. Modified Camitz opponensplasty is simple and effective procedure and provides reliable and immediate improvement of thenar function.
Key Words: Thenar muscle, Carpal tunnel syndrome, Camitz opponensplasty
서 론
무지의 대립 운동은 수부 운동의 중요한 세 가지 기 능 중 하나인 정밀 파악을 위해서 반드시 필요한 운동 이다1. 중증 수근관 증후군 환자에서 대립근의 위축은 흔히 관찰되는 현상이지만, 정중 신경의 감압 후 근 위축의 회복에 대해서는 아직까지 적지 않은 논란이
수
수근 근관 관 증 증후 후군 군 환 환자 자에 에 대 대해 해 실 실시 시한 한 횡 횡 수 수근 근 인 인대 대 활 활차 차를 를 이
이용 용한 한 C Ca am miittzz 대 대립 립근 근 성 성형 형술 술의 의 변 변형 형
가톨릭대학교 의과대학 성가병원 정형외과, 가톨릭대학교 의과대학 성빈센트병원 정형외과1 김형민∙김윤수∙이기행∙정창훈∙문찬웅∙이주엽1∙김찬규∙박일중
통신저자: 박박 일일 중중
경기도 부천시 원미구 소사동 2번지 가톨릭대학교 성가병원 정형외과
TEL: 032-340-7034, FAX: 032-340-2671 E-mail: jikocmc@naver.com
* 본 논문의 요지는 2004년도 대한수부학회 추계학술대회에서 발표되었음.
있다. 김 등2은 압박된 정중 신경의 감압 및 박리 수술 후 근 위축의 회복은 잘 이루어지지 않기 때문에 수근 관 절개술과 동시에 무지 대립 성형술을 시행하여야 한다고 하였고, Littler 등3은 압박된 정중 신경의 박 리술 후 근 위축의 회복은 그 결과를 예측할 수 없고 그 시간도 매우 오래 걸린다고 하였다. Foucher 등4 도 심한 무지 대립근 위축을 보인 환자에 대해 수근관 절개술 후 감각 신경은 잘 회복되었지만, 근 위축은 거의 회복되지 않았다고 하였다. 이에 여러 술자들은 대립근 위축이 매우 심하여 그 회복이 불투명하다고 생각되는 중증 수근관 증후군에 대한 치료로 수근관 감압술과 함께 대립근 성형술을 시행하였다.
여러 대립근 성형술의 목적은 마비된 무지근 및 대 립근을 보강하고 무지를 대립 위치로 전위시켜 대립력 을 재건하는데 있는데 각 술식에 따라 장단점 및 적응 의 제한을 가지고 있다. 이 중 수근관 증후군 환자에 서 횡 인대 절개술의 피부 절개만으로도 시행할 수 있 는 장 장건을 이용한 Camitz 대립 성형술은 간단하고 도 효과적인 수술법으로 그동안 심한 대립근 위축을 동반한 수근관 증후군 환자에서 시행되어져 왔다3-6. 그 러나 이 술식은 활차가 없어 무지의 외전은 호전되나
대립 기능에 필수적인 수장부 굴곡과 회내전에는 큰 효과가 없는 것으로 알려져 있다7. 저자들은 절개한 횡 수근 인대에 활차를 만들어 이를 개선한 변형 Camitz 대립 성형술을 실시하고 그 결과를 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
대상 및 방법
1. 연구 대상
2003년 10월부터 2006년 1월까지, 본원에서 수근 관 증후군으로 수술을 시행한 168예 중 심한 무지 대 립근 위축과 무지 대립의 장애를 보이는 중증 수근관 증후군으로 수근관 절개와 동시에 횡 수근 인대 활차 를 이용한 변형 Camitz 대립 성형술을 시행하고 최소 6개월 이상 추시가 가능하였던 10예(6%)를 대상으로 하였다. 10예 모두 여자였고, 평균 연령은 56세 (43~72세)였다. 무지 대립근 위축의 지속 기간은 8 개월에서 9년으로 평균 4.5년이었다. 수근관 증후군의 진단은 이학적 검사와 신경전도 검사로 하였다. 환자 가 호소하는 손의 저림이나 무지구 근의 약화 등 병력
Fig. 1. Technique for modified Camitz opponensplasty. (A) The operation was performed by incising 6cm on the palm following the ulnar side of palmaris longus, and the palmaris longus was dissected free, in continuity with a longitudinal strip of the palmar aponeurosis. It was important to preserve all the distal pretendinous band and adjacent deep fibers. Then the transverse carpal ligament was divided and the median nerve was decompressed. (B) And the pulley was made in the ulnar side of transverse carpal ligament. The extended palmaris longus tendon was passed under this pulley. (C) An additional incision, 2cm long, was made on the radial side of the thumb at the metacarpophalangeal joint level, and a subcutaneous tunnel was created for final placement of the transfer. (D) The tendon was then woven through the abductor pollicis brevis or dorsal capsule. On the oper- ating table, the patient’s thumb could not be fully extended when the wrist was in neutral position.
과 수근관절 부위에서의 Tinel 증후, Phalen 검사, 직접 압박 검사 등 이학적 검사를 토대로 대부분 진단 을 내릴 수 있었다. 전 예에서 술 전 신경전도 검사를 시행한 결과 정중 신경의 감각 및 운동 신경 반응이 없는 Padua8의 분류상 extreme의 소견을 보였다.
추시 기간은 8개월에서 36개월로 평균 18개월이었다.
2. 수술 방법
수술 전 무지를 소지와 대립한 후 손목을 굴곡 시켜 장 장건의 존재를 확인하였다. 전신 마취 또는 액와 마취 후 수술을 시작하였다. 정중 신경의 수장 표피 신경을 주의하면서 장 장건의 척측을 따라 수장부에 약 6 cm의 절개를 가하고, 수장막이 노출되도록 박리 를 하였다. 장 장건을 1 cm 넓이로 하여 수장측 중간 부위까지 수장 건막을 붙인 채로 최대한 긴 길이를 유 지하면서 절개 채취하였다(Fig. 1A). 그 후 횡 수근 인대를 고식적인 방법으로 절개하여 정중 신경을 감압 하고, 절개한 횡 수근 인대의 척측 부위에 작은 절개 를 넣고 이를 통해 장 장건을 통과시켰다(Fig. 1B).
그 후 무지 중수지 관절의 요측에 2 cm 가량 피부 절 개를 가하고, 횡 수근 인대를 통과한 장 장건을 피하 터널을 통해 중수지 관절의 배측에 내어(Fig. 1C) 단 무지 외전건 부착부 혹은 후방 관절낭에 봉합하였다 (Fig. 1D).
수술 후 무지를 45도 외전, 중수지 관절을 30도 굴 곡, 손목을 중립 상태로 유지하면서 단 무지 수상 부 목을 4주간 실시하였다. 수술 후 4주부터는 무지와 손 목의 능동 및 수동 운동을 실시하였다.
3. 결과의 분석
수술 전 및 후의 무지 대립근 위축의 향상, 무지 대 립 정도, 환자의 만족도를 평가하였다. 무지 대립근 위축의 정도는 0에서 3까지 4단계로 구분하여 완전히 회복되어 위축이 없는 상태를 0, 정상측보다 약간의 위축을 보이는 상태를 1, 무지 대립이 가능하나 상당 한 위축을 보이는 경우를 2, 그리고 무지 대립의 장애 를 보이며 심한 근 위축을 보이는 경우를 3으로 정의 하였다. 무지 대립의 정도는 maximal palmar abduction, spatial rotation 그리고 thumb-to- finger apposition 세 가지 지표에 의해 계측하였다.
환자의 만족도는 4단계로 나누어 수술 전 증상이 완전 회복된 경우를 매우 만족, 때때로 증상이 있으나 일상 생활에 지장이 없는 경우를 만족, 일상생활을 하는데 약간의 지장이 있으면서 수술 전 증상이 어느 정도 남 아있는 경우를 덜 만족, 그리고 수술 전 증상과 변화
가 없는 경우를 불만족으로 하였다.
결 과
1. 환자군의 구성
10예 중 9예에서 양손에 증상을 호소하였으며, 이 중 1예는 양손에 본 수술을 시행하였고, 4예는 심한 쪽에는 본 수술을, 경한 쪽에는 수근관 절개술만을 시 행하였으며, 나머지 4예는 심한 쪽에 본 수술만을 시 행하였다.
2. 무지 대립근 위축의 정도
본 수술을 시행한 손(10예)에서는 수술 전 무지 대 립근 위축 정도 3에서 수술 후 0.83으로 크게 호전된 반면, 심한 쪽에는 본 수술을 시행하고 경한 쪽에는 수근관 절개술만을 시행하였던 환자(4예)에서 수근관 절개술만 시행한 손에서는 수술 전 2.2에서 2.0으로 호전되지 않았다.
3. 무지 대립의 정도
무지 대립의 정도는 세가지 독립된 지표를 통해 계 측하였다4.
1. Maximal palmar abduction (Fig. 2)은 무 지의 외전시 무지 첨부에서 수장부까지의 거리로 계측하였다(Van Wetter, 1974).
2. Spatial rotation (Fig. 3)은 Duparc 등 (1971)에 의해 기술된 것으로 무지의 순환 운동을 반 영한다.
3. Thumb-to-finger apposition (Fig. 4)은 Kapandji (1986)에 의해 기술되었다.
최종 추시시 평균 maximal palmar abduction은
Fig. 2. Van Wetter’s apogee allowing to measure palmar abduction in centimeters.
6.1 cm으로 반대편에 비해 80%, spatial rotation 은 87。로 89%의 결과를 보였고 thumb-to-finger apposition은 88%의 대칭성을 보였다.
Foucher 등4은 maximal palmar abduction과
spatial rotation이 반대측의 80% 이상, 양측 손이 동일한 thumb-to-finger apposition을 보일 경우 양호라고 정의하였는데, 이 지표에 따르면 9예에서 양 호의 결과를 보였다. 불량을 보인 1예는 술 전 무지의 내전 구축이 동반되었던 환자였다.
4. 환자의 만족도
최종 추시시 모든 환자에서 손의 저림증과 야간통은 호전되었다. 집기력(pinch power)은 수술 전 반대편 에 비해 48%에서 수술 후 76%로 향상되었고, 감각 이상은 8예(80%)에서 호전 되었다. 3예에서 기둥통이 있었으나 수술 후 3개월 이내에 모두 해결 되었다. 장 장건 채취로 인한 합병증은 단 한 예에서도 없었다.
매우 만족이 5예, 만족이 4예, 그리고 덜 만족이 1예 였으며 불만족은 없었다.
고 찰
중증 수근관 증후군 환자에서 대립근의 위축은 흔히 관찰되는 현상이다. 수근관 증후군에서 수근관 절개술 후 감각 신경의 회복은 문헌에 따라 50~90%로 비교 적 잘 회복 되는 것으로 알려져 있지만9-10, 운동 신경 의 회복에 대해서는 저자마다 보고하는 바가 상이하 다. Nolan 등11은 중증 수근관 증후군 환자에서 수근 관 절개술 후 시행한 신경전도 검사에서 운동 신경 잠 복기가 전 예에서 호전 되었으나 약 반수에서만 정상 치까지 호전 되었다고 하였고, Mondelli10 등은 운동 및 감각 신경전도 검사상 전혀 무반응을 보인 중증의 수근관 증후군에서 수근관 절개 후 6개월 후에 운동 신경 검사상 80%, 감각 신경 검사상 50%의 회복을 보였다고 보고하였다. 또한 박12 등은 수근관 절개술 후 95% 이상에서 무지근 위축의 임상적 회복이 이루 어 졌고, 신경전도 검사상 90% 이상이 회복되는 것을 관찰하였다고 하였다. 반면 Littler 등3은 압박된 정중 신경의 박리술 후 근 위축의 회복은 그 결과를 예측할 수 없고 그 시간도 매우 오래 걸린다고 하였고, Foucher 등4은 심한 무지 대립근 위축을 보인 환자에 대해 수근관 절개술 후 근 위축은 거의 회복되지 않기 때문에 대립 기능의 회복을 위해 장 장건을 이용한 대 립 성형술을 시행하여 좋은 결과를 보고 하였다. 김 등2도 압박된 정중 신경의 감압 및 박리 수술 후에도 근 위축의 회복은 잘 이루어지지 않기 때문에 15명에 대해 수근관 절개술과 동시에 무지 대립 성형술을 시 행하여 무지 대립 회복에 효과적이었다고 하였다. 환 자의 수가 많지 않고 무지 대립근의 위축 정도가 다르 기 때문에 직접적인 비교는 힘들지만 저자들의 경험상 Fig. 4. Kapandji test of opposition.
Fig. 3. Duparc’s angle of spatial rotation
본 수술을 시행한 경우(10예)에서는 수술 전 무지 대 립근 위축 정도 3에서 수술 후 0.83으로 크게 호전된 반면, 심한 쪽에는 본 수술을 시행하고 경한 쪽에는 수근관 절개술 만을 시행하였던 경우(4예)에서 수근관 절개술만 시행한 손에서는 수술 전 2.2에서 2.0으로 호전되지 않았다. 따라서 심한 무지 대립근 위축을 동 반한 중증 수근관 증후군 환자에서는 약화된 무지 대 립근의 강화와 함께 대립근 기능이 회복될 동안‘내적 부목(internal splint)’의 역할을 제공할 수 있는 대 립 성형술을 수근관 절개술과 동시에 시행해 주는 것 이 이상적이라 사료된다.
그러나 본 수술은 수근관 증후군의 보편적인 수술 방법인 최소 절개 수근관 절개술에 비해 그 절개가 커 서 환자의 일상생활 회복을 지연 시킬 수 있고, 약 4 주 정도의 부목 고정으로 활동력이 적은 노령층에서는 자칫 수지 강직이나 느린 회복 등을 야기할 수 있는 단점도 있다. 따라서 근 위축이 매우 심하여 회복이 불투명한 반면 활동적이고 즉각적인 대립 기능의 회복 이 필요한 비교적 젊은 연령의 환자를 그 적응으로 삼 아야할 것이다.
1929년 Camitz는 정중 신경의 지배를 받는 내재근 의 약화를 보이는 손에서 무지 대립의 강화를 위해서 장 장건을 단무지 외전건에 이동하는 술식을 기술하였 다5. Camitz 대립 성형술은 간단하고도 효과적인 수 술법으로 그동안 심한 대립근 위축을 동반한 수근관 증후군 환자에서 시행되어져 왔다. 완전한 대립을 위 한 건 이동은 반드시 적절한 강도, 충분한 활주 거리, 적절한 방향 등 몇 가지 요건을 충족시켜야 하는데5,13,
장 장건은 위 조건 중 한가지를 제외한 모든 조건을 충족시킨다.
그러나 Camitz 대립 성형술은 대립을 위한 건 전이 의 이상적인 축에 비해 요측에 위치하기 때문에 완전 한 대립을 기대하기는 힘들다. 일반적으로 무지의 외 전은 향상되지만14 굴곡이나 내회전은 크게 좋아지지 않는다는 단점을 가진다7. 이에 저자들은 지금까지의 Camitz 대립 성형술에서는 사용되지 않았던 활차 (pulley)를 만들어 준다면 이러한 문제점을 어느 정도 보완할 수 있을 것이라 생각하였다. Lee 등15은 무지 의 대립을 위한 건 이전술에 관한 생역학적 연구에서 가이언 관(Guyon’s canal)이나 횡 수근 인대 활차를 이용하였을 때 무지 수(pulp)와 제 5 중수골 두와의 접근 정도가 가장 크고, 가장 역학적으로 효과적이며, 가장 적은 전도력(transmitted force)을 보인다고 하였다. 저자들은 수근관 절개술과 동시에 시행할 수 있으며 추가적인 조작 없이도 사용할 수 있는, 절개한 횡 수근 인대의 척측 부분을 활차로 이용해(Fig. 5) 이와 같은 단점을 보완하였다.
본 수술에서 사용한 활차는 절개한 횡 수근 인대의 척측 부분을 이용한 것으로, 시간이 지나면 느슨해져 서 그 효과가 떨어질 수 있고, 유착으로 인해 기능을 상실할 수 있는 위험성을 내포하고 있다. 이를 염두에 두고, 수술 도중 횡 수근 인대의 척측 부위에 작은 절 개를 넣고 이를 통해 장 장건을 통과시킨 후 절개의 양 끝에 비흡수성 봉합사를 이용해 한 바늘의 봉합을 함으로써 향 후 활차의 이완을 줄이려 노력하였다. 또 한 수술 후 4주부터는 무지와 손목의 능동 및 수동 운
Fig. 5. (A) Schematic drawing of Camitz opponensplasty and (B) ours modified Camitz opponensplasty.
동을 강력하게 실시하여 유착으로 인한 기능 상실을 최소화 하려고 하였고 그 결과 최종 추시시 유착으로 인해 기능의 감소를 보인 예는 한 예도 없었다.
결 론
저자들은 횡 수근 활차를 이용한 변형된 Camitz 대 립근 성형술을 시행하고 이에 보고하는 바이다. 활차 를 추가함으로써 장 장건의 견인 방향이 전완부와 평 행한 방향에서 단 무지 외전건에 보다 가까운 방향으 로 바뀔 수 있으며, 이로 인하여 무지의 수장부 굴곡 과 회내전 기능을 더욱 향상시킬 수 있을 것으로 판단 된다.
참고문헌
01) Cho DY, Seo JG, Yang SB, Lee SC. Opponensplasty, J Korean Orthop Assoc. 1990;25:1263-7.
02) Kim PT, Kyung HS, Oh CW, Kim JH. Opponensplasty with palmaris longus in carpal tunnel release, J Korean Orthop Assoc. 1997;32:1630-5.
03) Littler JW, Li CS. Primary restoration of thumb opposition with median nerve decompression. Plast Reconstr Surg.
1967;39(1):74-5.
04) Foucher G, Malizos C, Sammut D, Marin Braun F, Michon J. Primary palmaris longus transfer as an oppo- nensplasty in carpal tunnel release. J Hand Surg Br.
1991;16:56-60.
05) Camitz H. Surgical treatment of paralysis of opponens muscle of thumbs. Acta Chir Scandinavia, 1929;65:77-81.
06) Braun RM. Palmaris longus tendon transfer for augmenta-
tion of the thenar musculature in low median palsy. J Hand Surg Am. 1978;3(5):488-91.
07) Burkhalter W. Median nerve palsy. In D.P.Green (Ed.), Operative Hand Surgery. New York: Churchill- Livingstone, 1988. Pp. 1499-534.
08) Padua L, LoMonaco M, Aulisa L, Tamburrelli F, Valente EM, Padua R et al. Surgical prognosis in carpal tunnel syndrome: usefulness of a preoperative neurophysiological assessment. Acta Neurol Scand. 1996;94(5):343-6.
09) Gelberman RH, Pfeffer GB, Galbraith RT, Szabo RM, Rydevik B, Dimick M. Results of treatment of severe carpal-tunnel syndrome without internal neurolysis of the median nerve. J Bone Joint Surg Am. 1987;69(6):896-903.
10) Mondelli M, Reale F, Padua R, Aprile I, Padua L. Clinical and neurophysiological outcome of surgery in extreme carpal tunnel syndrome. Clin Neurophysiol. 2001;112(7):
1237-42.
11) Nolan III WB, Alkaitis D, Glickel SZ, Snow S. Results of treatment of severe carpal tunnel syndrome. J Hand Surg Am. 1992;17(6):1020-3.
12) Park MJ, Kim JP. Prognosis of carpal tunnel release with extreme thenar atrophy. J Korean Society Surg Hand.
2002;7(1):52-56.
13) Cooney WP. Opposition of the thumb: An anatomic and biomechanical study of tendon transfer. J Hand Surg Am.
1984;9:777-86.
14) Cooney WP. Tendon transfer for median nerve palsy.
Hand Clin. 1988;4(2):155-65.
15) Lee DH, Oakes JE, Ferlic RJ. Tendon transfers for thumb opposition: a biomechanical study of pulley location and two insertion sites. J Hand Surg Am. 2003;28(6):1002-8.
