253
목 적 :저자들은 1-2분절 연성추간판 탈출에 의한 경추 척수증 환자 9예를 경험하였고, 그에 대한 치료로서 추간판 제거 술 및 전방유합술을 시행하였던 바 그 임상적 특징 및 치료결과 등에 대해 분석하고자 한다.
대상 및 방법 :97년 6월부터 98년 8월까지 연성 추간판 탈출증에 의한 경추 척수증 환자 9예를 대상으로 단순방사선 및 자기공명영상, 주관적 증상과 이학적 소견, 술 전과 술 후의 JOA score 및 Hirabayashi의 회복률 등을 분석하였다.
결 과 :환자의 평균 척추관 전후경은 14.9 mm로 퇴행성 척추관 협착증 소견은 없었다. 자기공명영상에서 척수압박정도 는 평균 2.92 mm였으며, 전후방 척수압박률은 평균 40.2%였고, 척수내 신호강도증가의 변화가 9예 중 8예에서 보였다. 후 외측으로 돌출된 추간판 탈출의 경우 신경근 증상이 동반된 경우가 2예였다. 술 후 추시 시 전례에서 주관적증상의 호전을 보였고, Hirabayashi 회복률은 평균 61.1%였다.
결 론 :경추간판이 후방으로 심하게 돌출되어 척수 압박정도가 심할 시는 척수증을 일으키며, 후외측으로 치우친 추간판 탈출도 압박정도에 따라 척수증을 유발할 수 있었다. 연성추간판탈출증에 의한 경추 척수증은 추간판 제거술 및 전방유합 술을 통해 양호한 회복률을 보인다.
색인 단어 : 경추, 연성추간판탈출증, 척수증, 전방유합술
253
연성추간판 탈출증에 의한 경추척수증의 수술적 치료
서정국∙김병직∙고한석∙민병희∙강경민
인제대학교 서울백병원 정형외과학교실
서 론
척수증은 신경근증과는 달리 중추신경계를 침범하는 질환으 로, 특징적으로 상운동 신경원 소견을 보이며 말초 신경계 손상 의 경우와 달리 진행된 경우 치료를 하더라도 회복의 한계가 있 다는 특성을 가지므로, 조기에 수술적 치료가 좋은 결과를 보인 다고 보고된다. 일반적인 척수증의 원인으로는 경성추간판(골 극) 탈출 및 황색인대의 비후 등의 변성변화(경추증)가 대부분 이며, 그외 후방 종인대 골화증, 선천적 요인에 의한 척추관 협 착, 연성추간판 탈출증 등이 있을 수 있다.
저자들은 경추 척수증 환자 중에서 연성추간판 탈출증이 원인 인 9예의 환자들을 경험하였고, 그에 대한 치료로 추간판 제거 술 및 전방 추체간 유합술을 시행하였으며 수술전 특징 및 치료 결과에 대해 분석하고자 한다.
연구 대상 및 방법
1997년 6월부터 1998년 8월까지 경추 척수증으로 수술적 치 료를 시행한 환자중 연성추간판 탈출증이 원인인 환자 9예를 대
상으로 그 수술전 특징 및 수술 결과에 대한 조사를 실시하였다.
9예 중 남자가 5예 여자가 4예였으며, 최저 36세에서 최고 60 세로 평균 48.4세였다. 수술전 검사로서는 주관적증상, 신경학적 검사, JOA score, 단순 방사선 사진, 자기공명영상 등을 실시하 였다. 단순 방사선 사진상에서는 이상 석회화 음영이나 골극, 척 추관 전후경을 조사하였고, 전례에서 시행한 자기공명영상에서 는 시상면과 축단면상에서 경추간판의 압박에 의한 척수의 예상 변연부에 대한 압박정도를 측정하였으며(Fig. 1), 그와 더불어 전후방 척수 압박률8) 및 척수의 신호강도 변화를 관찰하였다.
수술적 치료로서는 모두 전방에서 Southwick 도달법을 통해 추 간판 제거술을 실시하였다. 4예에 있어서는 골이식을 이용한 유 합술 후(Smith & Robinson법)18) 3개월간 philadelphia 보조 기를 착용하였으며, 나머지 5예는 골이식술과 함께 Orion 판을 이용한 고정술을 함께 실시하였다. 이때는 1주일간 philadelphia 보조기 착용후 3개월간 Soft collar를 착용하였다.
수술 후 평가에 있어서는 수술 직후, 3일, 7일, 14일, 1개월, 3개월, 마지막 추시시의 신경학적 검사 및 JOA score, 단순 방 사선 검사 및 Hirabayashi 회복률을 측정하였으며, 평균 추시기 간은 15.2개월이었다.
결 과
1. 역학적 특성 및 관련된 분절나이는 평균 48.4세며, 35-50세사이가 5예로 퇴행성 경추 척 253
253 통신저자 : 서 정 국
서울시 중구 저동 2가 85
인제대학교 서울백병원 정형외과학교실 TEL: 02-2270-0028∙FAX: 02-2270-0248
*본 논문의 요지는 1999년 제 43차 대한정형외과학회 추계학술대회에서 구 연되었음.
수증 환자의 연령층과 비교해, 비교적 젊은 나이의 환자들이 많 았다. 증상기간도 모두 3개월 이내였으며, 척수증을 나타냈던 추간판탈출증의 분절은 C5-6가 3예로 가장 많았으며, 그뒤로 C6-7 및 C4-5, C3-4가 각각 2예씩 이었다(Table 1).
2.증상 및 신경학적 특징
증상을 살펴보면 손의 일정 신경근 지배영역과 일치하지 않는 감각이상을 나타내는 경우가 8예로 가장 많았으며, 증례 8과 같 이 단지 보행장애 및 하지건 반사의 항진만을 나타내는 경우도 있었다. 일부에서 방사통과 일정근육의 근력 감소로 신경근 증 상을 나타내는 경우도 있었으나 부자연스런 손놀림(Clumsi- ness), 상지나 하지의 건반사 증가, 보행장애, 대소변 장애 등의 상운동 신경원 소견을 보여 척수증으로 진단하였으며, Finger escape sign, Hoffmann reflex, Lhermitte's sign, Ankle clonus 등의 병적 반사는 3예에서 관찰되었다(Table 2).
3. 방사선학적 특성
단순 방사선 사진상에서 가장 작은 발육성 척추관 전후경의 경우 13 mm인 경우는 1예에서 보였으며, 평균 척추관 전후경 은 14.9 mm였고, 동적 척추관 전후경도 평균 14.4 mm로 명백 한 퇴행성 척추관 협착증은 없었다. 9예의 환자 모두에서 척수 자체의 직접 압박을 관찰할 수 있었으며, 자기공명영상에서 측 정한 척수의 예상변연부에 대한 직접압박정도는 병변 상하 분절 의 정상 추간판 부위 척수 변연부와 비교하여 측정하였으며, 2 mm-4 mm로 평균 2.92 mm였다. 특히 3 mm 이상의 척수압 박을 보이는 증례 2, 5, 9번의 경우 Grip and release test에서 양성소견 등 심한 증상을 나타냈으며(Table 2), 낮은 JOA score를 나타내며(Table 4), 자기공명영상에서도 모두 높은 신 호강도의 변화를 보였다.
척수전후방 압박률은 20-53%로 평균 40.2%며, 대부분(6예) 40% 이상 이었으나 역시 심한 증상을 보이는 증례 2, 5의 경우 40% 이하로 측정되었다(Table 3).
추간판 탈출이 외측으로 치우친 경우(Fig. 2B)는 증례 1, 5, 8, 9로 증례 5, 9에서는 척수 신경근 증상이 동반되었으며, 증례 8의 경우 MRI 소견상 중앙부 보다는 양외측으로 치우친 경우
Fig. 1.Direct cord (spinal medulla) compression was noted in all cases. Compression size to the expected normal margin in com- parison with adjacent normal level was measured.
*Major involved segment related to the symptoms; Sx, Symptom, Mo, Month.
Case Sex Age Sx. duration (M0) Level
1 M 58 1 C6-7
2 F 57 1 C3-4* C6-7
3 F 57 2 C5-6
4 M 40 3 C3-4
5 M 60 1 C4-5
6 F 50 3 C5-6* C6-7
7 F 36 2 C4-5
8 M 37 3 C5-6
9 M 41 2 C6-7
Average 48.4 2
Table 1.Demographic features of patients
Case Lhermitte's
sign
Ankle clonus Hoffman
reflex Finger
escape sign Grip and
release test (10 sec) Urination
or defecation
difficulty DTR
�on leg DTR
�on arm Gait
disturb- ance Hand
clumsiness Sensory
distur- bance Neck pain
or discom-fort
1 - + - + - + - 19 - + - +
2 + + + + + + + 8 + - + +
3 - + + - + - + 10 - - - -
4 + + - - + - - ↑20 - - - -
5 + + + + + + + 12 + + + +
6 + + - + - - + ↑20 - - + -
7 + + - + - - - ↑20 - - - -
8 - - - + - + - ↑20 - - - ±
9 + + + + + + + 16 - + - +
Table 2.Symptoms and Neurologic exam
�increased; ↑above than.
로 중앙부에서는 위쪽으로의 추간판의 이동도 볼 수 있었으며, 수술 소견상으로도 양외측으로 후방종인대를 뚫고 파열된 추간 판의 척수압박 및 중앙부의 후방종인대에서 위쪽으로의 팽윤된 추간판의 이동을 볼 수 있었고, 이 경우 신경근 증상은 보이지 않았다.
나머지 중심성 연성추간판 탈출증중 심한 예는 증례 2로서 척 수내에 신호강도의 증강소견을 보였으며(Fig. 2A) 병적반사 및 척수증의 전형적인 증상을 가지고 있었다. 술 후 증세의 빠른 호전을 보여 최대 회복률은 57%였으나, MRI 재검사상 인접아 랫분절의 추간판 탈출의 악화로 이후 추궁성형술을 시행하였다.
증례 2, 6의 경우 수술 당시 다른 부위의 추간판 탈출이 동반 되었으나 모두 단순 돌출 정도로 척수의 압박 소견은 관찰되지
않아 척수증의 병인과는 관계가 없다고 판단 하였다.
4.수술결과
수술적 치료 후 주관적 증상의 호전은 전례에서 보였으며, 최 종추시시 Hirabayashi의 회복률은 평균 61.1%였다. 또한, 대부 분 3-7일 사이에 증세가 호전되는 것을 관찰할 수 있었다 (Table 4).
증례 4의 경우는 양손의 손목관 증후군이 합병되어 double crush phenomenon을 보였던 경우였으며, 증례 2의 경우는 과 거 타병원에서 유합술을 시행한 C4-6 인접 윗분절(C3-4)에 커 다란 추간판 탈출 및 인접 아랫분절(C6-7)에도 추간판 탈출을 보여서, C3-4에 대해 전방 유합술 시행후 증세의 호전을 보였던 환자이다. 술 후 1년후 다시 증세의 악화를 보였으며 다시 실시 한 자기공명영상 검사상 C6-7 분절의 추간판 탈출의 악화 및 척수의 신호강도증강 골극, 황색인대 비후 등의 퇴행성 변화의 진행 소견을 보였으며 C3-7에 대해 추궁 성형술 시행후 증상의 호전을 보였던 경우였다(Fig. 3).
고 찰
경추 척수증 환자 1,155 case에 대한 연구 결과13)에 의하면 약 27%가 추간판 탈출에 의한 경우이며 그 외 정적 척추관 협 착이 50%, 동적 척추관 협착이 48%, 후방종인대의 분절 석회 화가 11%, 연속적 후방종인대 석회화가 9%, 후방골극 형성이 Fig. 2.(A) A huge central disc herniation and cord compression is seen. Patient had typical myelopathic symptoms. (B) A huge postero- lateral disc herniation is seen. The patient had myeloradiculopathic symptoms.
A B
De: Developmental, Dy: Dynamic, dia: Diameter, sag: Saggital, AP:
Anteroposterior, comp.: Compression.
Case Most narrow AP dia (De/Dy) (mm)
cord comp.
on MRI (sag/axial)
(mm)
AP comp.
ratio (%)
Signal change on T2
1 14.5/14 2.5/2 30 +
2 13/15 3/3 35 +
3 14.5/13.5 2.4/2.2 46 +
4 14/15 2/2 40 -
5 14/13.5 4/4 20 +
6 15/13.5 2/3 42 +
7 15/15 2/1.4 53 +
8 16/14 3.8/2 50 +
9 18/16 3.6/3.6 46 +
Table 3.Radiologic findings
8%, 황색인대의 석회화가 4%를 차지하며 52%에서 위의 하나 이상의 척추질환을 갖는다고 한다.
또한, 역으로 Bucciero의 연구3)에서 보면 추간판 탈출증을 가 진 환자에 있어서는 신경근 증상 67.9%, 척수 신경근 증상 23%, 척수증 9.1%의 비율로 그 증상을 나타낸다고 하며 또한 척수증과 관계없이 추간판 탈출을 보이는 분절로는 C5-6이 54%로 가장 많으며 C6-7이 46,6%, C4-5가 9.1%, C3-4가 4.3%의 비율로 추간판 탈출증을 보인다3). 본 논문은 척수증을 일으킬 수 있는 원인중 연성추간판 탈출에 의한 경우들로서, Stookey19)에 의하면 정중앙 탈출시는 척수증을 일으킬 수 있으 며 외측 추간공으로의 탈출시는 신경근 증상을 보인다고 하였으
나, 본 논문에서 외측으로 치우친 탈출시는 척수증과 함께 신경 근 증상을 같이 나타내었으며, 척수증을 나타냈던 분절로도 C5- 6가 가장 많았다.
원인과 관계없이 척수증으로 인해 수술을 받는 나이는 대개 50대와 60대(각 27%)이나, 고령으로 갈수록 환자수 자체가 감 소되는 것을 고려할 때 동일수를 기준으로 삼으면 각 연령대 중 70대가 가장 많다는 보고12)에 비해서 추간판 탈출증에 의한 척 수증의 경우, 보다 젊은 나이에서 발생하며(40대)1) 그 증상의 기간도 일반적인 경추 척수증의 경우 대부분 1년 이상인데 반하 여 추간판 탈출증에 의한 경우 대개 6개월 이하로 보고되고 있
으며13,17) 저자들의 경우도 35세에서 50세 사이가 과반수 이상을
차지하고, 술 전 증상기간도 모두 3개월 이내였다.
박 등16)은 경추증성 척수증 환자의 경우 수술 결과는 환자의 연령보다도 증세의 발현시기 및 척수신경마비 정도 등과 관계가 깊다고 하였다.
증상별로 볼 때 감각이상이 동반된 경우가 가장 많으며 그 외 보행장애, 강직성 마비증세도 흔하며14) 척수증 증상과 함께 신 경근 증상을 같이 보일 수도 있었다7).
자기공명영상에서 척수증의 경중 및 예후를 예측할 수 있는 인자들로는 술 전 JOA score5), 전후방 척수압박률4,5,23), 단면적 의 감소정도와 척수내의 부종이나 낭성화를 의미하는 신호강도 의 증강 등이 거론되고 있으며4,5), 전후방 척수 압박률보다는 척 수의 실제 단면적이 더 예후인자로 상관관계가 깊다는 보고가
있다20,22). 저자들의 경우는 척수의 단면적을 계산하지 않았으며,
척추관의 크기가 모두 다른 상황에서 단순히 추간판의 돌출의 심한 정도가 척수에 미치는 영향을 정확히 반영할 수 없다고 판 단하여 추간판의 돌출정도나 경막낭의 압박보다는 실제 척수에 대한 압박으로 인한 예상 변연부(압박이 없을시)의 눌림정도를 측정 하였다.
경추 척수증의 일반적 수술적 방법으로는 추궁절제술, 전방유 합술, 추궁성형술 등이 있으며, 1-2분절에 국한된 연성추간판 탈출에 의한 척수증에서도 추궁 성형술이 좋은 결과를 보이며 추시 과정에서 탈출된 추간판이 감소되는 것을 관찰할 수 있다 Case Pre OP #3 #7 #14 #1 m #3 m last F/U (m) Hirabayashi
R.R (%) Others
1 14 15 15 15 15 15 16 (12) 67
2 10 14 14 14 14 14 121) (19) 57/282) Laminoplasty C4-5,6with
Dome decompression C3,C7
3 15 16 16 16 16 16 16 (15) 50 both carpal tunnel syndrome
4 15 15 16 16 16 16 16 (19) 50
5 9 11 14 14 14 15 16 (19) 87.5
6 15 15 15 15 14 15 15 (14) 0
7 16 16 17 17 17 17 17 (14) 100
8 14 16 16 16 16 16 16 (13) 67
9 10 12 13 14 14 14 15 (12) 71.4
Table 4.JOA score and Recovery rates
1)Score before laminoplasty; 2)At maximal recovery/ Just before laminoplasty; ( ) in last F/U- last follow up period (month); m, month.
Fig. 3. Nine years after C4-5-6 interbody fusion, a huge C3-4 and C6-7 disc herniation is seen.
9 yrs. after fusion
는 보고12)도 있으나, 대개 1-2분절에 국한된 연성추간판 탈출로 인한 전방에서의 신경압박이 있으며 후만곡인 경우 또는 신경근 증상이 동반된 경우 전방유합술을 시행하며, 3분절 이상의 다분 절에 추간판 탈출로 인한 신경압박이 있거나 퇴행성 척추관 협 착증이 있으며 전만곡이 유지된 경우 추궁 성형술을 시행하게
된다1,7,10,11,15,21). 전방 추간판 제거술을 시행후 유합술을 시행하
지 않았을 경우는 추간판 간격의 소실 및 전방굴곡현상 및 골극 형성 등 척추증의 진행을 보고23)하고 있어 대개 전방유합술을 시행하며, 본원에서도 전례에서 추간판 제거술 후 자가골 이식 술을 이용한 전방유합술을 시행하였다. 하지만 유합술을 시행했 을 경우도 10년만에 약 25.6%에서 인접 가동분절의 병리로 인 한 신경근증 및 척수증이 속발한다는 보고도 있다9). 저자들의 예에서도 증례 2의 경우는 전방 유합술 후 9년째 인접 분절의 추간판 탈출로 인한 척수증이 속발한 경우였다.
결 론
경추간판 탈출증에 의한 9예의 척수증 환자의 술 전 검사 및 수술적 치료후의 결과에 대한 분석을 통해 적은 예로서 통계학 적 유의성은 증명할 수 없으나 저자들은 다음과 같은 분석을 할 수 있었다.
1) 연성추간판 탈출이 후방 또는 후외방으로 심한 경우 척수 증을 일으키며 특히 외측으로 치우친 경우는 신경근 증상도 동 반될 수 있다.
2) 전방 추간판 제거술 및 유합술로서 50% 이상의 회복률을 보였으며 그 증세의 호전은 1주일이내에 관찰할 수 있었다.
3) 유합분절의 아래 위 가동분절에서 새로운 추간판 탈출 이 나 퇴행성 변화에 관한 장기적인 추시가 필요하다고 사료된다.
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Purpose :To analyze the characteristics and surgical results in cervical myelopathy patients caused by soft disc herniation
Materials and Methods :From June 1997 to August 1998. The authors treated cervical myelopa- thy patients who had a soft disc herniation. We evaluated the symptoms and signs, simple X-rays, the MRI, the JOA score and Hirabayashi's recovery rate.
Results : On simple X-ray, the narrowest A-P diameter was 13 mm, as the average was 14.9 mm, and no bony structural stenosis was found. On MRI, the average of the cord compression was 2.92 mm, and the average A-P compression ratio was 40.2%. An intermediate to high signal change in the cord was found in 8 cases. All patients improved after surgery and the average Hirabayashi's recovery rate was 61.1%.
Conclusion :If, cord compression due to posterior soft disc herniation is severe, patients can have cervical myelopathy. Lateral disc herniation can also be a cause of cervical myelopathy. Cer- vical myelopathy due to soft disc herniation can be treated with a good results by using an anterior discectomy and interbody fusion method.
Key Words : Cervical spine, Soft disc herniation, Myelopathy, Anterior interbody fusion
Surgical Treatment of Cervical Myelopathy Due to Soft Disc Herniation
Jeong Gook Seo, M.D., Byung Jik Kim, M.D., Han Suk Ko, M.D., Byung Hee Min, M.D., and Kyong Min Kang, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Seoul Paik Hospital, Inje University, Seoul, Korea
Abstract
Address reprint requests to Jeong Gook Seo, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Seoul Paik Hospital 85, 2 ga Jur-dong, Jung-gu, Seoul 100-032, Korea Tel : +82.2-2270-0028, Fax : +82.2-2270-0248
