췌장염에 의한 비장피막하혈종은 췌효소의 비장피막과 실질 사이의 박리에 의한 비장표면의 출혈이나, 췌장가성낭종의 비 문박리에 의한 출혈로 형성되는 드문 합병증으로 (1-4), 비장 피막하혈종이 형성됐을 경우에는 피막파열과 비장파열의 위험 때문에 조기에 병변을 발견하고, 이에 따른 치료방침을 정하는 것이 중요하다 (1, 2). 저자들은 잦은 췌장염의 병력이 있는 만 성알콜중독자에서 외상의 병력없이 췌미부가성낭종에 의해 비 장피막하혈종이 발생한 경우를 경험하여 보고하고자 한다.
증례 보고
27세 남자가 일주일 전부터 시작된 상복부 동통과 왼쪽 어 깨의 방사통을 주소로 응급실로 내원하였다. 통증은 식사후에 악화되었고, 소화불량과 오심, 구토가 동반되었다. 환자는 과거 력상 4년전 급성췌장염으로 치료 받았고, 그 후에도 4차례에 걸쳐 췌장염으로 입원치료 받은 병력이 있는 만성알콜중독자 였다. 내원시 외상의 병력은 없었다. 내원당시 혈액검사상 Hb 8.6 g/dl, Hct 24.8%로 떨어져 있었고, 아밀레이즈 100 U/dl, WBC 9200/mm3이었다. 복부전산화단층촬영(이후 CT)을 시 행하였고, 췌장미부에 5×1.5 cm 크기의 비문을 침범하는 가 성낭종이 있었으며, 가성낭종벽의 일부에는 석회화가 동반되어 있었고, 췌미부위축을 보였다 (Fig. 1A, B). 비장피막하에 13
×13×7 cm 크기의 높은 음영을 보이는 혈종이 있었고 (Fig.
1A), 복강및 골반강에도 높은 음영의 출혈이 관찰되었다. 환 자의상태가 안정적이어서 보존치료를 하고 일주일 후에 추적 검사를 하였다. 추적CT상에서 혈복막은 호전되었고, 비장피막 하혈종과 췌미부의 가성낭종은 변화가 없었다 (Fig. 2). 2주 후 에 환자는 자의퇴원 하였다. 그 후 한달 뒤 음주후에 복부동통
을 주소로 응급실로 다시 내원하였고, 이때 혈액검사상 Hb 13.3g/dl, Hct 40.1%, 아밀레이즈 75U/dl 였다. CT상에서 췌 장가성낭종은 변화가 없었으나, 비장피막하혈종이 13×13×
10 cm으로 크기가 더 커지면서 팽창하는 양상을 보였고, 비장 실질에 심한 압박을 주고 있었으며, 물과 같은 음영으로 보였 다 (Fig. 3). 이틀 뒤 수술을 시행하였고, 수술상에서 비장피막 하에 20×13×10 cm 크기의 혈종이 있었고, 비장절제술 시행 도중 비장파열이 있어 비장을 제거하고, 원위부췌장절제술을 같이 시행하였다. 수술후에 합병증은 없었고, 2주 후에 퇴원하 였다.
고 찰
비장피막하혈종의 원인으로는 외상, 췌장염, 전염성 단핵구 증(infectious mononucleosis), 혈우병, 골수섬유증(myelofi- brosis), 장기간 혈액투석등이 있는데 이중 췌장염에 의한 피막 하혈종형성은 해부학적 근접성에 그 원인이 있다 (1-4).
췌장은 후복막강에 위치하는 장기이나, 췌장미부는 비장혈 관과 함께 비장신장인대에 쌓여 비문으로 들어가면서 복강내 에 위치하고, 복막은 췌장전면을 덮으면서 연속해서 비장피막 까지 연결되어서 비장혈관을 감싼다 (6). 췌장과 비장의 이러 한 근접한 위치로 인해서 드물지만 췌장의 염증이 비장실질까 지 파급될수 있다(빈도1-5%) (1-4, 8). 췌장염에 의한 비장 합병증은 (1) 혈전이나 가성동맥류형성등의 비장혈관합병증과 (2) 췌장가성낭종의 비문과 비장으로의 침범에 의한 비장파열, 경색, 출혈, 정맥혈전형성과 (3) 췌미부염증의 비문으로의 확 장에 의한 비장병변과 혈종형성등이 있다 (1). 단백분해효과가 있는 췌효소가 비장을 침범해서 비장내소혈관을 침습하여 출 혈을 유발하며 (8), 비장피막과 실질사이를 박리하면서 확산에 의한 피막하혈종을 형성하기도 하고 (10), 비장내의 액체저류 가 기계적효과(mechenical effect)에 의해 출혈을 유발하기도 한다 (8). 또 비장출혈이나 피막하혈종의 다른 형성원인으로는 대한방사선의학회지 2001;44:703-705
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만성췌장염에 의한 비장피막하혈종: 1예 보고1
장경아・진 욱・양달모・김형식・김학수・이훈규2・양혁준3
췌장과 비장은 근접한 위치로 인해 췌장염시 비장합병증이 올수 있으나, 드문 것으로 되어 있고, 췌장염에 의한 비장피막하혈종은 국내에서 아직 보고된 바 없어 저자들이 경험한 1 예 를 보고하고자 한다.
1가천의대 길병원 방사선과
2가천의대 길병원 일반외과
3가천의대 길병원
이 논문은 2001년 3월 15일 접수하여 2001년 5월 31일에 채택되었음.
췌장미부에 생긴 가성낭종의 비장침범이다(빈도1%) (10). 드 물지만 췌장의 가성낭종이 2-6 개월 후에 점차적으로 비문으 로 다가가 후복막을 박리하면서 비장혈관을 압박하여 혈전을 형성하거나 직접 혈관을 침범하여 출혈을 일으키고, 가성낭종 과 동반된 췌장삼출액이 비문을 침범하면서 비장출혈, 경색, 피 막하혈종, 비장내의 가성낭종을 형성할 수 있다 (1, 3, 4).
Warshaw등은 췌장미부의 가성낭종에 의해 비장파열과 비장 동맥출혈, 정맥혈전, 괴사가 있는 경우를 보고하였다 (3). 췌장 염에 의해 형성된 비장피막하혈종을 보고한 예중 Vyborny등 은 췌장삼출액이 비장피막하공간을 직접 박리해서 박리된 비 장표면으로부터 출혈을 일으켰다고 하였고 (9), Warshaw등은 췌장가성낭종이 비장실질을 침범하고 피막까지 이동하여 피막 하혈종을 형성한 것으로 생각했으며 (3), Donckier등은 피막 하혈종형성의 기전을 비장내의 이소성췌조직에 염증이 생겨서
이차적으로 비장실질에 열상이 오고 피막하혈종이 형성됐다고 하였다 (7). 저자들의 증례에서는 췌장염으로 췌장미부에 가성 낭종이 생기고, 이 낭종이 비문을 침범할때, 동반된 췌효소에 의해 비장실질과 피막사이에 박리가 일어나면서 출혈이 생긴 것으로 생각된다. 만일 출혈양이 많으면 열상, 피막파열, 비장 파열이 올 수 있고 (5), 특히 췌미부에 가성낭종이 있을때에는 비장주위의 엉김으로 인하여 사소한 외상에도 비장파열이 잘 발생한다 (3).
비장피막하혈종은 췌장염이 있으면서 좌상부에 종괴가 촉지 되고, 통증이 왼쪽어깨나 늑골로 방사되며, 헤마토크리트가 중 등도로 떨어지고, 횡격막자극증상이 있을때 임상적으로 의심할 수 있다 (1, 2). 그러나 이러한 증상은 비특이적으로 심한 괴 사성췌장염이나 가성낭종에서도 볼 수 있으므로 조기에 CT촬 영을 하고 치료방침을 정하는 것이 비장경색, 괴사, 파열등으 장경아 외 : 만성췌장염에 의한 비장피막하혈종
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A B
Fig. 1. A. Contrast-enhanced CT scan shows pseudocyst of pancreatic tail (black arrow in A) with extension to the splenic hilum, atrophic change of pancreatic tail, and high attenuated subcapsular hematoma of the spleen.
B. Precontrast CT scan shows peripheral wall calcification (white arrow in B) of pancreatic pseudocyst.
Fig. 2. Follow up CT scan after 1week later shows no change of pancreatic pseudocyst and subcapsular hematoma of the spleen.
Fig. 3. Follow up CT scan after 1 month later shows no change of pancreatic psedocyst but more enlargement of subcapsular hematoma of the spleen with compression 703 of the splenic parencyma.
로 진행하는 것을 막을수 있다. 피막하혈종이 있을때 비장동맥 의 가성동맥류나 비장정맥혈전이 동반된 경우를 제외하고는 혈 관조영술은 필요없다 (10).
췌장염에 의한 비장피막하혈종치료는 비장절제술이 선택적 이며 환자가 임상적으로 안정된 경우에는 기존의 췌장병변의 배액 또는 절제술과 함께 비장절제술을 같이 시행한다 (10).
피막하혈종의 경피배액이 가능하나 (9), 배액만으로는 기존의 췌장염이 지속되고, 이로인해 제거하지 못한 혈종벽에 병변재 발이 가능하므로 경피배액은 하지 않으며 (10), 경피배액으로 복강내출혈을 조장할수 있고, 신선한 혈액의 경우 배액이 어려 우므로 금기라는 주장도 있다 (7, 8). 임상적으로 환자가 안정 된 경우에 비장피막하혈종을 보존요법으로 치료한다는 주장도 있으나, 피막파열이나 비장파열의 위험 때문에 수술을 하고, 특 히 팽창성피막하혈종은 파열의 위험이 높아 수술을 한다 (11).
췌장의 가성낭종이 비장을 침범할 경우에는 비장합병증의 위 험 때문에 원위부췌장절제술과 비장절제술을 시행한다 (3). 저 자의 증례에서는 CT를 통한 추적관찰에서 비장피막하혈종의 크기가 오히려 증가 하였고, 환자의 증상이 반복되면서 악화되 어 비장절제술을 시행하였고, 비문부와 췌장원위부와의 유착이 심하여 원위부췌장부분절제술을 함께 시행하였다. 비장피막하 혈종등과 같은 췌장염에 의한 비장합병증의 치료는 응급수술 과 지연적비장절제술, 비수술방법등 여러 가지가 있으나, 치료 방법의 결정은 CT소견보다 우선적으로 환자의 상태에 따라 결 정하기 때문에, CT는 췌장염에 의한 비장합병증이 있을때 병 변의 발견과 추적검사에 유용한 것으로 생각된다 (10).
결론적으로 췌장염이 있을때 췌장과 비장의 근접한 위치와
해부학적연속성 때문에 드물지만 비장피막하혈종이 생길수 있 고, CT가 환자의 증상변화와 함께 추적관찰에 유용한 것으로 사료된다.
참 고 문 헌
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J Korean Radiol Soc 2001;44:703-705
Address reprint requests to : Kyung A Jang, M.D., Department of Radiology, Gil Hospital, The Gachon University of Korea, 1198, Kuwal-Dong, Namdong-Ku, Inchon 450-760, Korea.
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Subcapsular Hematoma of the Spleen from Chronic Pancreatitis: A Case Report1
Kyung A Jang, M.D., Wook Jin, M.D., Dal Mo Yang, M.D., Hyung Sik Kim, M.D., Hak Soo Kim, M.D., Hoon Kyu Lee, M.D., Hyuk Jun Yang, M.D.
1Department of Radiology, Gil Hospital, The Gachon University of Korea
2Department of General Surgury, Gil Hosprtal, The Gachon University of Korea
3Department of Emergency Medicine, Gil Hospital, The Gachon University of Korea
Since the pancreas and the spleen lie in close proximity, splenic complications during the course of pancre- atitis are possible, but uncommon. No previously published report in Korean has described splenic subcapsu- lar hematoma due to pancreatitis, and we now report one such case.
Index words :Spleen, hemorrhage Pancreatitis
