어수경ㆍ김선현ㆍ이병철

책임저자：어은경, 서울시 양천구 목동 911-1

󰂕 158-710, 이화여자대학교 의학전문대학원 의학교육학교실

Tel: 02-2650-2645, Fax: 02-2650-5836 E-mail: [email protected]

임상미술치료가 소아화상환자의 자아존중감과 불안 및 통증에 미치는 영향

어수경ㆍ김선현ㆍ이병철

ㆍ어은경

차의과학대학교 통합의학대학원 임상미술치료학과, ¹한림대학교 의과대학 한강성심병원 신경정신과학교실,

2이화여자대학교 의학전문대학원 의학교육학교실

Effect of Clinical Art Therapy on Self-Esteem, Anxiety, and Pain of Pediatric Burn Patients

Soo Kyung Eo, M.S., Sun Hyun Kim, Ph.D., Boung Chul Lee, M.D.

and Eun Kyung Eo, M.D.

Department of Clinical Art Therapy, Graduate School of Integrated Medicine, CHA University, Pocheon, ¹Department of Psychiatry, Han- gang Sacred Heart Hospital, College of Medicine, Hallym University,

2Department of Medical Education, School of Medicine, Ewha Womans University, Seoul, Korea

Purpose: The purpose of this study is examine the effects of

Methods: Hospitalized pediatric patients, age from 6 to 15, at

And a Visual Analog Scale (VAS) was implemented before and after each session. Also, a Drawing a Person test was analyzed along with individual characteristics.

Results: 1) The self-esteem score after art-therapy was im-

Conclusion: The study demonstrate positive effects of clin-

Key Words: Pediatric burn patient, Clinical art therapy, Self-

esteem, Anxiety, Pain

서 론

화상환자들이 치료받는 동안 느끼는 통증은 외상으로 인

한 통증 가운데 가장 심한 것으로 간주되며, 관절구축, 비후

성반흔, 소양증 등의 후유증과 함께 외상 후 스트레스장애,

불안 장애, 우울장애 등의 다양한 심리 정서적인 문제의 복

합적인 통증을 유발하며 더 나아가 사회로 복귀한 후에도

적응에 어려움을 가지게 된다

. 대부분의 화상 환자들에게

있어서 치료 과정에서의 심한 통증, 움직이지 못하는 상태,

그리고 죽을지도 모른다는 생각 등은 불안, 공포, 외로움을

유발하고 사회적 적응 장애와 대인관계에 변화를 일으킨다

.

특히 아동기 때의 화상은 외상의 충격과 함께 입원 경험의

충격으로 인해 성장과정에서 신체적, 정신적인 고통을 받

게 되므로 그들의 발달과업을 성취하는데 어려움을 경험하

게 된다. 최근 치료방법의 발달로 화상환자의 생존율이 현

저히 증가함에 따라 화상환자의 심리적 반응에 대한 관심

과 연구가 중요하게 되었다. 임상미술치료는 심상의 표현

으로 비언어적인 의사소통이다. 미술이라는 창의적인 활동

은 아동으로 하여금 변화된 이미지에 대하여 대처할 수 있

는 기회를 제공하고 감정을 표출하게 함으로써 병원에 입

원한 아이들에게 그들의 외상을 이겨낼 수 있게 한다

. 또

한 치료사에게 환자의 상태에 대한 보다 다양한 정보를 제

공하여 주게 되므로 그들의 회복을 촉진시키고 더 나아가

퇴원시기를 앞당길 수 있게 한다

. 국내에서 화상환자의 심

리학적 측면에 대한 다채로운 연구들이 이루어지고는 있지

만, 직접적인 활동을 통한 참여 프로그램과 회기별 환자의

다양한 변화를 관찰할 수 있는 미술 치료적 접근은 성인

화상환자를 대상으로 한 연구가 유일하며, 소아화상환자에

대한 중재역할로서 어떠한 치료적 접근도 아직까지 시도되

어지지 않았다

. 이러한 배경을 바탕으로 본 연구의 목적은

소아화상환자에게 임상미술치료를 병행함으로써 자아존중

감, 불안 및 통증에 미치는 효과를 파악해 보고자 하였다.

Table 1. Patient Demographics

Case Sex Age Cause Area Degree Hospital stay Start treatment

A F 11 Contact B. 11% 3’ 16 week Hospitalized 22th*

B M 6 Scalding B. 22% 3’ 4 week Hospitalized 8th

C M 13 Flame B. 11% Deep 2’ 4 week Hospitalized 8th

D F 11 Scalding B. 7% Deep 2’ 4 week Hospitalized 3rd

E M 12 Flam B. 2% Deep 2’ 4 week Hospitalized 7th

F F 7 Contact B. 5% Deep 2∼3’ 4 week Hospitalized 3rd

G M 10 Flame B. 20% Deep 2∼3’ 8 week Hospitalized 8th

H F 7 Flame B. 18% Deep 2∼3’ 8 week Hospitalized 8th

I M 12 Flame B. 23% 3’ 11 week Hospitalized 18th*

J M 11 Flame B. 53% 3’ 11 week Hospitalized 16th*

K M 9 Flame B. 13% Deep 2∼3’ 6 week Hospitalized 8th

*Delayed the start timing for art therapy cause of a recovery in burn injury

Table 2. Compare the Score Changes of the Self-Esteem and

N Pre

(M±SD)

Post

(M±SD) P

Self-Esteem 11 28.1±3.4 32.9±3.1 P＜.001

Anxiety 11 34.6±3.7 26.8±2.8 P＜.001

M = mean, SD = standard deviation

대상 및 방법

2012년 3월부터 2012년 9월까지 서울에 소재한 H화상전 문병원에 입원한 소아화상환자를 대상으로 이루어졌다. 연 구대상자의 구체적인 선정기준은 1) 6세∼15세 미만, 2) 최 소 한 달 이상 입원한 환자, 3) 치료실에 와서 미술치료에 참여 할 수 있는 신체상태, 4) 검사지 질문을 이해하고 답을 쓸 수 있고, 5) 부모가 본 연구의 목적을 이해하고 참여를 수락한 소아화상환자를 대상으로 하였다. 임상미술치료는 주 2회, 1회당 평균 40분씩, 총 8회기를 진행하였다. 측정도 구로서 자아존중감척도(Rosenberg Self-Esteem Scale, RSES) 검사, 소아상태불안척도(State Anxiety Inventory for Chil- dren, SAIC) 검사를 실시하였고, 각 회기의 전ㆍ후에 시각 통증등급척도(Visual Analog Scale, VAS)검사와 임상미술 치료 전ㆍ후에 인물화그림(Draw a Person, DAP) 검사를 실시하였다

. 수집된 자료는 SAS 9.2 프로그램을 사용하 여 분석하였으며, 각 회기별로 시간의 흐름에 따른 통증완 화에 미치는 영향을 살펴보기 위하여 linear mixed model 을 실시하였으며, 유의수준은 0.05 이하로 판단하였다.

결 과

1. 대상 환자군의 특징

총 11명이 연구대상으로 포함되었으며, 대상 환자군의 특징은 Table 1과 같았다. 남자가 63.6%로 여자에 비해 1.8 배 더 많은 분포를 차지하였고, 평균연령은 9.9±2.3세(6세∼

13세)이었다. 화상의 원인은 화염화상이 63.6%로 가장 많은 분포를 차지했다. 평균 화상 범위의 중앙값은 13% (2%∼

53%)이었다. 평균 재원기간은 7.3±4.0주(4주∼16주)이었으

며, 입원 후 임상미술치료를 시작한 시기는 평균 제 9.9±6.1 병일(3병일∼22병일)째이었다.

2. 자아존중감 및 불안에 미치는 영향

임상미술치료 전에 측정된 자아존중감 척도는 28.1±3.4 이었으며, 임상미술치료 후 32.9±3.1로 통계적으로 유의하 게 자아존중감이 향상되었다(P＜0.001, Table 2). 임상미술 치료 전에 측정된 불안 척도는 34.6±3.7이었으며, 임상미술 치료 후 26.8±2.8로 통계적으로 유의하게 불안 수준이 낮아 졌다(P＜0.001, Table 2).

3. 통증에 미치는 영향

임상미술치료 프로그램이 소아화상환자의 통증에 미치는

효과는 Fig. 1과 같았다. 총 8회기 전체에 걸쳐서 각 회기별

치료 전후 통증 척도는 통계적으로 유의하였으며, 총 8회기

에 걸쳐 추정된 치료 전후 차이는 2.5점(least squares

means, 2.1∼2.8, P＜0.001)이었다. 또한 각각의 회기별 치

료효과를 살펴본 결과 전체 회기에서 모두 치료 후 통증

척도는 통계적으로 유의하게 감소하였다(P＜0.001). 그리고

시간이 흐를수록 통증완화 효과가 변화하는지를 살펴보기

위하여 환아 한명 당 각 회기별 통증치료 효과에 총 8회기

Fig. 1. Compare the score change in pain of each session.

Overall 8 sessions of each art-therapy, there were significant reduction in the pain scale score (least squares means: 2.5 (2.1

∼2.8), P＜0.001). VAS = Visual Analog Scale.

Table 3. Draw a Person

C D E I J

Pre

Post

까지 시간의 흐름을 반영한 결과 1회기부터 6회기까지만 통증 완화 효과가 통계적으로 유의하였다(P＜0.001).

4. 인물화 검사 결과

인물화 검사 결과는 Table 3과 같았다. 임상미술치료 전에 불안하고 위축되며 어두운 표정의 모습에서, 임상미술치료 후에 자신감 있고 당당하며, 밝은 표정의 변화들을 찾아볼

수 있다.

고 찰

소아화상은 전체 화상의 30%에 해당하고 연구자가 선정 한 6∼15세의 소아환자는 2.4%에 지나지 않지만 소아화상 환자에게 임상미술치료 접근의 중요도는 매우 높다. 그 이 유는 소아화상의 경험으로 신체적인 문제 이외에 외상 후 스트레스 장애와 같은 정신적인 질환으로 성인보다 더 오 랫동안 마음의 상처를 지니게 될 수 있기 때문이고 이로 인해 정상적으로 지속적인 성장이 불가능 할 수 있기 때문 이다. 그러나 소아화상환자에게 미술이라는 도구를 이용한 치료적 접근은 쉽지 않은 일이다. 우리나라의 현행 진료 환 경에서는 임상미술치료사가 대상 환자를 선정할 수 없으며 일반인이나 의료인 모두에게 홍보가 부족하기 때문이다.

소아환자가 스스로 미술치료를 받기 원해도 부모의 동의가 필요하며, 자신의 아이는 별 문제가 없다고 자신하고 부모 가 원하지 않는 경우는 미술치료의 진행이 힘들기 때문이 다. 하지만 본 연구를 진행함에 있어서 통상적으로 예측되 는 소아환자이기 때문에 발생할 것으로 예상되어지는 환아 와 의사소통의 문제점은 전혀 없었다.

7개월의 연구기간동안 8회기의 임상미술치료를 받을 수

있는 환아는 11명의 환아 밖에는 없었다. 환아가 신체적으 로 많이 호전된 상태에서 미술치료실을 찾아오기 때문에 대부분 한, 두 번의 만남이 이루어지며 3회기까지의 진행을 하기도 전에 퇴원하는 경우가 많았다. 또한, 평균입원 기간 이 17일 이내로 환아에 따라 피부재생의 차이를 보이고 경 과의 진행에 따라 수술 여부가 결정되기 때문에 병원에 입 원해 있는 기간에 변동이 많은 편이고 미술치료 중 퇴원하 는 일이 많기 때문이다. 그럼에도 불구하고 본 연구에서 연 구자가 8회기를 선정한 이유는 소아화상환자 특성상 심리 적, 정신적으로 불안정한 상태이므로 치료사와의 친밀감 형성이 중요하기 때문에 신뢰감 향상을 위한 충분한 라포 형성 기간으로 3회기를 할애하여 프로그램을 구성하였다.

이승진의 연구에서 언급하고 있는 아동수사 면담 시 라포 형성의 중요성이 이를 뒷받침해주고 있다

.

본 연구에서 사용한 미술치료 기법은 화상이라는 외상의 특징을 바탕으로 연구자가 개발한 방법으로 물을 사용하여 감정을 터뜨리는 “스프레이 미술치료기법”을 활용하였다.

이 방법을 이용하여 환아로 하여금 미술치료에 대한 몰입 효과를 높이고 물이라는 도구를 다루는 모습을 통해서 만 족도 측면을 관찰했을 때 매우 효과적이라고 판단되었다.

이는 수채화 기법과 같은 습식화가 청소년들의 불안감소와 정서이완에 긍정적 효과가 있다는 지현정의 연구와도 일치 하였다

.

본 연구에서 관찰된 소아화상환자 그림의 특징은 다음 네 가지 정도로 요약할 수 있다. 첫째, 소아화상환자의 선호 색은 물을 연상하게 하는 파란색 계통이 대부분이었는데, 11명 중 7명이 연한 하늘색 또는 진한 파란색을 선택하였 다. 대부분의 환아들은 원래 자신의 선호색과는 무관하게 파란색이 시원해 보여 선택하게 됐다고 하였다. 둘째, 그림 의 배경으로 바다 풍경이 자주 등장하였다. 이는 그림의 주 제 및 소재의 선택이 아동의 환경적 요인에 따라 영향을 받는다는 다른 연구들에서도 살펴볼 수 있다

. 화상이라 는 외상으로 인해 푸른색을 선호하는 것과 연결되어 바다 를 연상하고 심리적으로 편안한 안정을 찾는 것으로 추정 해볼 수 있겠다. 또한, 바다 그림의 소재로 대부분의 아동들 이 고래와 상어를 먼저 떠올렸다. 고래는 미술치료에서 엄 마를 상징하는 것으로 아동이 자기를 보호해 주는 가장 중 요한 사람을 그리는 경향이 있다는 Koppitz의 연구와 연관 되어진다

. 그리고 상어는 주로 환아가 자신이라 설명하며 바라는 욕구가 있을 때 표현되어지는 소재이다. 강위영의 연구에서 상어는 ‘강력함’을 상징하는 것이라 말하고 있는 데 이는 상어의 이미지에서 오는 강함이 환아에게 반영되 어 강해지고 싶은 의지와 바램을 표현하는 것으로 볼 수 있다

. 셋째, 대부분의 그림에서 태양이 그려져 있었는데,

특징적으로 해가 전체의 모습이 아니고 반쪽보다 작게 한 쪽 구석에 표현 되어 있는 것을 관찰할 수 있었다. 이는 환 경에 대한 불만과 자신의 욕구가 충족 되지 않았을 때 아동 들이 잘려진 태양을 그린다는 임효진의 연구 결과와 일치하 였다

. 넷째, 음식에 대한 표현이 많았다. 화상을 입은 환아 의 경우 피부재생을 촉진시키기 위해서 음식에 대한 규제 가 많기 때문에 음식에 대한 갈망을 그림에 많이 표현하여 대리 만족감을 얻는 모습을 찾아볼 수 있었으며, 또한 동물 에 자신을 의인화시켜 배고픔을 표현하는 그림들도 있었 다. 이는 아동들이 동물을 통해서 자신을 인식하고 내면적 인 심상을 적절하게 드러내며, 그 그림 속의 동물이 그림을 그리는 아동과 매우 흡사한 특징을 지니는 경우가 많고, 아 동이 그림에서 상징적 활동을 통하여 현실적 상황에서 부 족한 욕구사항들을 대처한다는 다른 연구들의 보고와도 일치 하였다

.

본 연구가 소아화상환자를 대상으로 미술치료를 시도한

최초의 연구이므로 기존에 발표된 다른 연구들과 정확히

비교할 수는 없었지만, 몇 가지 관점에서 다른 연구와 비교

해보고자 한다. 본 연구의 결과로 미술치료가 소아화상환

자의 자아존중감(사전 28.1 vs. 사후 32.9, P＜0.001) 상승에

통계적으로 유의하게 영향을 미친다는 것을 알 수 있었는

데, 이는 Raghurman의 연구와도 일치하며, 이 연구에 의하

면 질병으로 입원한 환아가 미술치료를 통하여 자존감을

얻고 정서적으로 성장하면서 치유된다고 보고하였다

. 본

연구의 결과로 나타난 미술치료의 불안완화 효과(사전 34.6

vs. 사후 26.8, P＜0.001)는 2010년에 발표한 백희진의 연구

와도 일치하며, 이 연구에서는 미술치료가 성폭행 및 가족

의 자살로 인해 심한 정신적 충격을 겪은 외상경험 아동의

불안완화에 효과가 있다고 보고하였다

. 김종희의 연구에

서도 소아암 환아가 미술치료를 통해 심리적 안정을 찾고

성장해 간다고 보고하였다

. 이는 본 연구에서 총 8회기

전체에 걸쳐 각 회기별 치료 전후 통증 척도가 통계적으로

유의하게 감소했다는 결과와 일치하였다(P＜0.001). 또한

시간이 흐를수록 통증완화 효과가 변화하는지를 살펴보기

위하여 환아 한명 당 각 회기별 통증치료 효과에 총 8회기

까지 시간의 흐름을 반영한 결과 1회기부터 6회기까지만

통증완화 효과가 통계적으로 유의하였다. 이는 통증완화

효과가 6회기까지 최고조에 달하였다가 점차로 줄어듦을

내포하고 있으며, 다시 말하면 시간이 흐를수록 전체적인

화상이 치유되고 있는 과정이기도 하고 임상미술치료와 병

행함으로서 이미 상당 부분 통증이 완화되어 있으므로 나

타난 결과라 미루어 짐작할 수 있다. 임상미술치료 후 통증

이 감소한 결과 이외에 특이한 점은 Fig. 1에서 보여주듯이

사전 통증만을 관찰 해 볼 때, 1회기에서 2회기로 갈 때 통

증이 가장 큰 폭으로 줄었고 3회기와 4회기 때는 사전 통증 이 다소 오르는 듯 했지만 5회기부터는 계속 줄어드는 양상 을 관찰 할 수 있었다. 이는 처음 접하는 미술치료에 대한 기대효과로 설명될 수 있으며 처음 3, 4회기까지 라포가 잘 형성이 된다면 그 이후 환아가 느끼는 통증자체가 지속적 으로 완화되는 것을 기대할 수 있음을 반영한다. 여기에 위 의 결과를 더한다면 통증완화 효과를 확실히 보장받기 위 한 임상미술치료의 전체 횟수는 최소한 3, 4회기의 라포 형 성 기간과 총 6회기 이상의 임상미술치료가 진행되어야 함 을 시사한다. 본 연구에서 소아화상환자의 인물화 검사를 통한 그림의 특징적 변화를 살펴 본 결과, 대상자 모두 임상 미술치료 전에 비해 임상미술치료 이후 특징적으로 필압이 강해지고 자신감 있는 모습으로 변화 하였다. 어두운 표정 에서 밝은 표정으로 변화가 나타났으며 자신의 심리가 드 러나는 것에 대한 방어적 태도를 취하거나 위축된 표정으 로 참여를 하다가 적극적이고 편안한 상태로 바뀌었다. 또 한, 화상이라는 사고에 대해 이해하고 긍정적으로 수용하 는 모습을 보여줬으며 미래에 대해 희망적인 모습을 표현 하였다.

연구의 제한점으로는 첫째, 대상 환자군의 숫자가 11명 으로 너무 적기 때문에 본 연구의 결과를 모든 소아화상환 자에게 적용시켜 일반화하기에는 한계가 있다. 둘째, 본 연 구에서 사용한 임상미술치료 프로그램은 총 8회기에서 종 결이 되었지만 임상미술치료의 지속성을 검증하기 위해 장 기적인 프로그램의 적용이 요구된다. 셋째, 소아화상환자는 사고 이후 투병기간에 따라 다양한 심리적 변화를 겪으므 로 투병기간에 따른 연구가 후속되어져야 하고 연령별, 남 녀별, 화상분류별 접근을 통한 보다 구체적이고 세밀한 연 구가 필요하다고 본다. 넷째, 본 연구에서는 여러 그림검사 도구 중에 인물화 검사라는 한 가지 도구만을 사용하였는 데, 향후 신뢰도와 타당도가 검증된 다양한 투사적 그림검 사 등의 활용을 후속 연구로 제언하는 바이다.

이상의 결과를 통해 임상미술치료 프로그램은 소아화상 환자의 자아존중감 향상과 불안완화 그리고 통증감소에 영 향을 주는 것으로 나타났다. 우리나라에서는 아직까지 화 상환자에 대한 심리적, 사회적 문제에 대한 이해와 접근이 매우 미비한 상황이다. 본 연구는 소아화상환자를 대상으 로 임상미술치료효과를 검증한 연구로는 첫 번째 시도라는 점에서 의의가 있겠다. 임상미술치료가 내면의 상처를 치 유하면서 동시에 외면의 치료효과에 도움을 줄 수 있는 것 에 초점을 두고 더 많은 관심을 갖고 연구를 한다면 소아화 상환자에게 뿐만 아니라 의료진에게도 많은 도움을 줄 수 있을 것으로 기대된다. 본 연구를 바탕으로 앞으로 전문적 이고 구조화된 포괄적인 임상미술치료가 개발된다면 소아

뿐만 아니라 모든 연령의 화상환자들에게 통합적인 치료를 받게 하는데 기여할 것이다.

결 론

소아화상환자에게 총 8회기의 임상미술치료를 병행함으 로써 자아존중감의 증진(사전 28.1 vs. 사후 32.9, P＜0.001), 불안(사전 34.6 vs. 사후 26.8, P＜0.001) 및 통증(least squares means: 2.5 (2.1∼2.8), P＜0.001) 완화 효과를 관찰 할 수 있었으며, 인물화 검사를 통하여 임상미술치료 후 자 신감 향상의 긍정적인 효과를 확인할 수 있었다.

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