l 출입국관리법 시행큐칙 [별지 제138호으12서식]
사싫흥명 발급 신청서
Application for Certificate of Fact
※ 아래 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며,[ 1에는 해당되는 콧에 J표를 합니다.
신청인
성명 Name 주민등록번호(외국인등록번호)
Resident RegistrationNo.(AlienRegistrationNo.) 대상자와의 관계
Relationshipto Principal
(위임받은 사람) 전화번호 Telephone no Applicant
(Aαhorized ^
T소 Address Person)
즈드口j즈드트응
00011
Type of Certificate
[ 1출입국에 관한사실증명( )통 Certilicate 01 Fact onEntry and Departure( ) copy(ies) [ 1외국인등록 사실증명( )동 Certilicate 01Fact on AlienRegistration( ) copy(ies)
출입국에 관한 사실증명의 영문 성명 병기신청[국민]
1 want to add the name in English to Certificate 01 Fact on Entry and Departure: (for Koreans only)
[ 1볍기하지 않음No [ 1별기함 Yes
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녀F민등록번호(오|국인등록번호)
IResidentRegistrationNo‘(AlienRegistrationNo.)
용
도
제출처Purpose Place 01Submission
「출입국관리법」 제88조 및 갈은 법 시행규칙 저175조에 따라 위와 같이 사실증명의 발급을 신청합니다.
1hereby apply for the above Certifìcate 01 Fact under Article 88 01 Immigration Act and Article 75 01 1mmigration Enforcem ent Regulation.
신청인 App 1ì can t Name
년 Year 월 Month 일 Day (서명 또는 인) (signitu re!sea1)
000 출입국관리사무소장 • 출장소장, 시장 • 군수 • 구청장 • 읍장 • 면장 • 동장 귀하
To the Head of 000
Immigration Office, Immigration Branch Office,
City Office, District Office, Ward Office, Town Office, Township Office or Community Center
위 임 장 Power of Attorney
위 발굽대상자(위임한 사람)는 위와 같은 사실증명의 발급 신청 및 수렁에 관한 사항을 위 신청인 (우|임받은 사람)에게 위임합니다.
1, the above Principal (authorìzing person), hereby authorize the above applicant (a니thorized person) 10 apply for and receìve the Certificate 01 Fact.
년 Year 월 Month 일Day
발급대상자 (위임한사람)
Name01Principal
(Authorizing Person) (signature/sea(서영 또는 인)l)
21 Ommx 297mml일반용지60g/m’(재활용울)J
