대 한 류 마 티 스 학 회 지
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증 례
□ Vol. 11, No. 4, December, 2004― 433 ― 서 론
약물에 의한 근병증은 근육질환의 중요한 원인 중 하나로 그 임상 양상은 경한 근육통에서부터 심한
횡문근 융해까지 다양하다. 콜키신은 심한 근병증을 일으킬 수 있는 약물 중 하나로 치료농도 내에서도 장기 투여 시 근병증을 유발할 수 있으며, 특히 신 이식을 받은 환자에서 cyclosporin 등의 면역 억제제 와 병합 투약 시 그 발생률이 높아지는 것으로 보고
신이식 환자에서 발생한 콜키신 유발 급성 근병증 1예
인제대학교 의과대학 내과학교실, 병리학교실*
조주연․이진호․최혜영․강윤경*․윤보영․한성훈․이찬희
= Abstract =
A Case of Colchicine-induced Acute Myopathy in a Renal Recipient
Ju-Yeon Cho, M.D., Jin-Ho Lee, M.D., Hye-Young Choi, M.D., Yun-Kyung Kang, M.D.*, Bo-Young Yoon, M.D., Seong-Hoon Han, M.D., Chan-Hee Lee, M.D.
Departments of Internal Medicine and Pathology*, Inje University College of Medicine, Seoul, Korea
Colchicine is one of the most effective drugs for the treatment of acute gouty arthritis. It can cause myopathy which may be diagnosed by abnormalities of muscle enzyme levels, electro- myography, and muscle biopsy, and disappearance of symptoms after drug withdrawal.
Colchicine-induced myopathy may be seen in patients with unusually high dose of colchicine, renal insufficiency, combination therapy with cyclosporin, and advanced age. We report a patient who developed acute myopathy after treatment with colchicine for gout which was associated with renal transplantation and cyclosporin treatment.
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＜접수일：2004년 9월 3일, 심사통과일：2004년 10월 30일＞
통신저자：이 찬 희
서울시 중구 저동 2가 85번지 인제대학교 서울백병원 내과
Tel：02) 2270-0001, Fax：02) 2279-4021, E-mail：[email protected] 본 논문은 2001년 인제대학교 학술연구조성비 지원에 의한 것임.
― 대한류마티스학회지 제 11 권 제 4 호 2004 ―
― 434 ― 되고 있다1-3).
일반적으로 혈청 크레아틴 키나제(creatine kinase:
CK), 근전도 검사 및 근생검 결과와 약제 투여 중단 으로 증상이 호전되는 것이 콜키신 유발 근병증의 진단에 필요하다4-6). 저자들은 cyclosporin 치료를 받 고 있는 신이식 환자에서 통풍 치료를 위해 콜키신 을 병합 투여한 후 높은 CK수치를 보이면서 근전도 와 근생검에서 근병증 소견을 보였고, 콜키신 중단 후 증상이 호전된 환자를 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
증 례
환 자: 변O섭, 남자, 45세
주 소: 약 20일 전부터 발생한 근쇠약과 근육통
가족력: 특이 소견 없음.
현병력: 45세 남자가 내원 약 20일 전부터 근쇠약 과 근육통이 생겨 병원에 왔다. 환자는 1994년 만성 신부전으로 진단 받은 후 1995년과 1997년 두 차례 신이식술을 받고 cyclosporin을 복용해오던 환자로, 2003년 1월 급성 통풍성 관절염이 우측 발목관절에 생겨 2003년 6월부터 2004년 3월까지 콜키신을 0.6 mg씩 하루 1회 복용해오고 있었다.
과거력: 특이사항 없었음.
이학적 소견: 내원 시 혈압 120/80 mmHg, 맥박수 75회/분, 호흡수 20회/분, 그리고, 체온 36.8oC였다.
환자는 급성병색을 보였으며 의식은 명료하였다. 이 학적 검사상 결막출혈, 피부발진, 피하결절, 혹은 구 강점막의 궤양은 없었고, 경부, 흉부, 복부의 진찰소 견도 정상이었다. 양측 상하지 근위부 근육의 위축
A B
C
Fig. 1. (A) Size variation of muscle fiber sugges- tive of muscular degeneration (H&E × 200). (B) Multiple vacuoles (arrow) are noted in atropic muscle cells (H&E × 400). (C) Several foci of lymphocytic infiltration (arrow) are noted in muscle fibers (H&E ×400).
― 조주연 외 : Colchicines-induced Acute Myopathy in a Renal Recipient ―
― 435 ― 은 뚜렷하게 관찰되지 않았으나, 압통이 있었으며 근력은 도수 근력 측정상 근위부 Grade IV-로 원위 부 Grade IV+보다 감소된 소견을 보였고 양측 근력 의 차이는 없었다. 신경학적 검사에 이상반사 소견 은 보이지 않았고, 관절부의 압통이나 종창은 관찰 되지 않았다.
검사실 소견: 말초혈액검사에서 혈색소 13.3 g/dL, 백혈구 6,870/mm3, 혈소판 199,000/mm3였고, 간기능 검사상 총단백 6.3 mg/dL, 알부민 4.0 mg/dL, AST 101 U/L, ALT 61 U/L, 총빌리루빈 0.5 mg/dL, BUN 23.6 mg/dL, creatinine 1.8 mg/dL, 혈당은 89.9 mg/dL 였으며, 혈청 전해질검사는 Na 141.8 mmol/L, K 3.9 mmol/L, Cl 115.0 mmol/L였다. CK와 LDH가 각각 1,057 IU/L와 544 IU/L로 증가되어 있었다. ESR 21 mm/hr, CRP ＜0.3 mg/dL였으며 cyclosporin level은 105 ng/mL, uric acid 11.0 mg/dL였다. 류마티스 인자 와 항핵항체는 모두 음성이었다.
심전도 소견: 특이소견은 없었다.
방사선 소견: 발목 방사선 소견상 특이소견은 없었 다.
근전도 검사소견: 안정 시 검사한 우측 삼각근 및 외측 광근에서 섬유자발전위와 양성 예파가 관찰되 었다. 또한 작은 크기(small amplitude), 짧은 기간 (short duration)의 다상성 운동단위 활동전위와 조기 동원양상(early recruitment)이 보여 활동성 근병증에 합당한 소견이었다.
근조직 검사소견: 재생 중인 조직과 함께 괴사를 보이는 근섬유 조직군을 보였으며, 각각의 근섬유세 포는 그 직경과 핵모양이 매우 다양하였고, 액포형 성(vacuolation)과 다수의 림프세포와 지방침윤 소견 을 보였다(그림 1).
치료 및 경과: 신경전도검사 및 근전도 검사, 근조 직 검사상 활동성 근병증에 합당한 소견으로 콜키신 에 의한 급성 근병증 의심 하에 콜키신을 중단하였 고 일주일 뒤부터 환자의 증상은 호전되기 시작하였 다. 콜키신을 중단한 후 근 효소치인 CK와 LDH는 각각 45.1 IU/L, 297 IU/L로 입원 당시보다 현저히 감소되었으며, 이학적 검사상 근력도 회복되었고 (Grade V/V), 근육통 역시 호전되어 퇴원하였다. 퇴 원 후 sulindac과 benzbromarone으로 치료하던 중 다 시 급성 통풍성 관절염이 발생하였으나 프레드니솔
론 추가 투여로 증상이 호전되었으며, 현재 외래에서 통풍성 관절염에 대한 증상 없이 추적관찰 중이다.
고 찰
Cyclosporin을 투여받는 신이식 환자에서 고요산혈 증을 보이는 빈도는 약 90%로 이 중 급성 통풍 발 생은 약 10%로 보고되고 있다. 고요산 혈증을 유발 하는 여러 원인 중 주된 기전은 신이식 후 면역억제 제 사용(cyclosporin)으로 인한 세뇨관에서의 요산 분 비능 감소와 근위부 요산 흡수의 증가로 알려져 있 다. 이외에도 신이식 후 소변량 증가를 위한 이뇨제 역시 체액량 감소와 요산 재흡수를 조장함으로써 고 요산혈증의 빈도를 증가시키는 원인이 된다7,8). 신이식 후 면억억제제의 사용으로 인해 합병된 급 성 통풍성 관절염에 콜키신을 사용하는 것은 급성 근병증의 빈도를 높이는 것으로 보고되고 있다1-3,9). 정확한 발생기전은 아직 알려져 있지 않지만 콜키신 과 cyclosporin의 약물 상호작용이 근병증 유발에 있 어 한 요인으로 작용한다고 추측된다2). 따라서 이 두 약제의 병합사용이 필수적인 경우라면 급성 근병 증의 발생을 고려하여 항상 주의깊고 신중한 경과관 찰이 필요하겠다.
본 증례는 내원 10년 전 만성신부전으로 진단받은 후 두 차례 신이식술을 시행받았고 이후 cyclosporin 을 복용하던 중, 1년 전부터 급성 통풍성 관절염에 대해 콜키신을 투여받았으며 6개월 후부터 양측 상 하지 근위약 및 통증, 혈청 CK증가, 그리고 근전도 검사와 근생검에서 급성 활동성 근병증에 합당한 소 견을 보였다. 또한 콜키신 사용중단 후 CK가 입원 당시보다 현저히 감소되었으며, 근력 회복과 함께 근육통 역시 호전되는 소견을 보여, 이 환자의 증상 은 콜키친 유발 급성 근병증으로 생각된다.
상기 환자와 유사하게 신이식 환자에서 통풍성 관 절염이 발생하여 콜키신을 cyclosporin과 같이 사용 하여야 하는 경우 콜키신에 의한 근병증이 부작용으 로 나타날 수 있음을 고려해야 한다. 즉, 이런 환자 에서 근위부 쇠약, 근육통을 호소하게 되면 콜키신 에 의한 근병증을 의심해 보아야 하고, 콜키신의 투 약 중단 및 근효소치 검사, 근전도 검사, 근생검 등 을 실시하여야 한다. 치료는 부신피질호르몬을 사용
― 대한류마티스학회지 제 11 권 제 4 호 2004 ―
― 436 ― 하는 경우도 있으나, 대부분 투약을 중지하면 수개 월 이내에 회복되는 것으로 알려져 있다6).
요 약
저자들은 면역억제제(cyclosporin)를 복용하는 신이 식 환자에서 14개월간 콜키신을 사용한 후 근쇠약, 근육통과 함께 높은 CK수치를 보이면서 근전도와 근생검에서 근병증 소견을 보였고, 콜키신 중단 후 증상이 호전된 콜키신 유발 급성 근병증 1예를 경험 하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
REFERENCES
1) Kayser C, Zeki O, Mukerrem S, Mujdat Y, Ab- dulgaffar V. Colchicine-induced myopathy with myo- tonia in a patient with choronic renal failure. Clin Neurol Neurosur 2003;105:274-6.
2) Dulcloux D, Schuller V, Bresson-Vautrin C, Chalopin JM. Colchicine myopathy in renal transplant recip- ients on cyclosporin. Nephrol Dial Transplant 1997;
12:2389-92.
3) Rumph KW, Henning HV. Is myopathy in renal transplant patients induced by cyclosporine or col- chicine? Lancet 1990;335:800-1.
4) Kuncl RW, Cornblath DR, Avila O, Duncan G.
Electrodiagnosis of human colchicine myoneuro- pathy. Muscle Nerve 1989;12:360-4.
5) Rieger EH, Halasz NA, Wahlstrom HE. Colchicine neuromyopathy after renal transplantation. Trans- plantation 1990;49:1196-8.
6) Fernandez-Sola J, Campistol J, Casademont J, Grau JM. Reversible cyclosporine myopathy. Lancet 1990;
335:362-3.
7) Clive DM. Renal transplanassociated hyperuricemia and gout. J Am Soc Nephrol 2000;11:974-9.
8) Lin HY, Rocher LL, McQuillan MA, Schmaltz S, Palella TD, Fox IH. Cyclosporin-induced hyperure- cemia and gout. N Eng J Med 1989;321:287-92.
9) Wallace SL, SInger JZ, Duncan GJ, Wipley FM, Kuncl RV. Renal function predicts colchicine tox- icity: guidline for the use of colchicine in gout. J Rheumatol 1991;18:264-9.
