심장신경성

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(1)Original Articles. Korean Circulation J 2001;; 31( (8) ): 801-808. 심장신경성 실신 환자에서 기립경사훈련의 유용성 성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 내과학교실, 심혈관센터 순환기내과. 최원혁·김준수·홍선희·전찬홍·김주성·김효상·권현철 박승우·김덕경·이상훈·홍경표·박정의·서정돈·이원로. Usefulness of Tilt Training in Patients with Neurocardiogenic Syncope Won Hyeok Choe, MD, June Soo Kim, MD, Sun Hee Hong, RN, Chan Hong Jeon, MD, Ju Sung Kim, MD, Hyo Sang Kim, MD, Hyun Cheol Kwon, MD, Seung Woo Park, MD, Duk Kyung Kim, MD, Sang Hoon Lee, MD, Kyung Pyo Hong, MD, Jeong Euy Park, MD, Jung Don Seo, MD and Won Ro Lee, MD Division of Cardiology, Cardiovascular Center, Department of Medicine, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul, Korea. ABSTRACT Neurocardiogenic syncope is a relatively common cause of syncope and is diagnosed by a head-up tilt test. A wide variety of medical treatments has been proposed, such as beta-blocker, vasoconstrictor, fludrocortisone, and serotonin re-uptake inhibitors. However, there are some cases in which these therapies have failed to prevent syncope. A recent report has shown that tilt training is a very effective therapy for recurrent neurocardiogenic syncope. Therefore, in order to determine whether tilt training could prevent symptoms in the patients with recurrent neurocardiogenic syncope, this study was undertaken. Five patients diagnosed with neurocardiogenic syncope by head-up tilt test were included. During hospital admission, they were tilted daily until a negative response occurred. Negative responses were noted in four patients. However, tilt training was discontinued in one patient due to lack of response. Following discharge, the four patients performed tilt training at home by leaning against a wall. They were interviewed on the phone eight to eleven months later and they have not experienced any symptoms during the follow-up period. This is the first domestic report of tilt training in patients with neurocardiogenic syncope.( (Korean Circulation J 2001;31( (8) ):801-808) ) KEY WORDS：Neurocardiogenic syncope·Tilt training.. 된다. 이 중 심장신경성 실신(neurocardiogenic syn-. 서. 론. cope)은 실신의 여러 가지 원인 중에 가장 흔하며 기립 경사 검사(head-up tilt test)로 진단한다.1)2) 심장신경. 실신은 갑작스럽게 발생하는 일시적인 postural tone. 성 실신의 치료로 일차적으로 베타 차단제가 많이 사용. 및 의식 소실로 정의하고 있으며, 임상적으로 흔히 관찰. 되고 있으나 일부 환자에서는 베타 차단제로 치료시 증. 논문접수일：2001년 5월 10일 심사완료일：2001년 6월 27일 교신저자：김준수, 135-710 서울 강남구 일원동 50번지 성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 내과학교실, 심혈관센터 순환기내과 전화：(02) 3410-3414・전송：(02) 3410-3417 E-mail：[email protected]. 801.

(2) 상이 악화된 경우가 있다.3-5) 증상이 심한 경우에는 베. 주소로 삼성서울병원 순환기 내과에 내원한 환자 중 기. 타 차단제 외에 disopyramide, fludrocortisone, the-. 립경사 검사에서 심장 신경성 실신으로 진단된 5명의 환. ophylline, serotonin reuptake inhibitor 등의 약물을. 자를 대상으로 하였다. 환자 동의하에 입원하여 기립경. 단독 또는 병용하여 사용하고 있으나 일부 환자에서는. 사 훈련을 시작하였다. 기립경사 훈련의 방법은 현재 본. 실신 재발 방지에 만족할 만한 결과를 얻지 못하고 있다.. 원에서 시행하고 있는 진단 목적의 기립경사 검사와 동. 6). 7). 또한 Petersen 등 과 Sutton 등 은 일부 심장 기능. 일한 방법으로 시행하였고,9) 진단시 양성 반응 발생 단. 억제형(cardioinhibitory type)의 심장신경성 실신 환자. 계까지 반복적으로 시행하였다.. 에서 인공 심박 조율기 시술이 실신 재발 방지에 도움. 개별 환자에서 기립경사 훈련은 음성 반응이 연속적으. 을 주었다고 하였다. 그러나 최근에 심장신경성 실신 환. 로 4회 이상 나올 때까지 시행하였고 기립경사 훈련을. 자에서 약물 치료나 인공 심박 조율기 시술 외에 다른. 성공적으로 시행한 경우에는 환자를 퇴원시킨 후 환자. 8). 치료 방법이 대두되었다. Reybrouck 등 은 약물 치료. 로 하여금 자가 훈련을 계속하도록 하였다. 자가 훈련은. 에도 불구하고 증상이 재발한 심장신경성 실신 환자에서. 환자가 발을 벽에서 15 cm 떨어진 상태에서 상체를 벽. 일정 기간 반복적으로 기립경사 훈련(tilt training)을 시. 에 기댄 상태로 움직이지 않고 30분간 지속하는 상태로. 행하여 약물 치료 없이도 실신이 재발하지 않는다고 하. 하루 1회 내지 2회 정도 하도록 하였다.. 였다. 그러나 아직 국내에서는 이에 대한 보고가 없고,. 환자의 증상 재발 유무를 평가하기 위해 퇴원 후 8. 저자들은 5명의 심장신경성 실신 환자에서 기립 경사 훈. 개월에서 11개월 사이 환자의 집으로 전화를 걸어 실신. 련을 시행하여 4명에서 실신 재발이 없어 이를 보고하. 증상 재발 유무를 확인하였다.. 는 바이다.. 증. 례. 대상 환자 및 방법 증 례 1： 1999년 8월부터 2000년 4월까지 반복적인 실신을. 평소 건강한 22세 남자 환자로 내원 4년 전부터 총. Fig. 1. A：The results of diagnostic head-up tilt test in the first patient. B：The results of the last tilt training in the first patient. SBP：systolic blood pressure, DBP：diastolic blood pressure, HR：heart rate, bpm：beats per minute.. 802. Korean Circulation J 2001; 31(8):801-808.

(3) 20차례 이상 장기간 서 있거나, 근육 주사 또는 국소. 물 복용을 중단한 상태에서도 전구 증상이나 실신이 발. 마취 시 통증으로 실신이 발생한 병력을 주소로 내원하. 생하지 않았다.. 였다. 진단 목적으로 시행한 기립경사 검사에서 4 μg/. 증 례 2：. min의 isoproterenol 정주 상태에서 수축기 혈압이 60 mmHg으로 떨어지며 과거 증상과 유사한 전구 증상에. 평소 건강한 46세 남자 환자로 11세 이후부터 근육. 이어 의식 소실이 발생한 혈관운동 억제형(vasodepr-. 주사, 예방접종, 국소마취 또는 물리치료 후에 십여 차. essive type) 심장 신경성 실신으로 진단되었다(Fig. 1A,. 례의 실신과 수십 차례의 어지럼증이 발생하였다. 내원. Table 1).. 시 진단 목적으로 시행한 기립경사 검사상 검사 시작. 4개월간 atenolol 50 mg을 복용 후 기립 경사 검사. 8분만에 16.8초간 동정지(sinus arrest) 소견(Fig. 2,. 상 음성 소견을 나타냈으나 이후 지속적인 약물 복용에. Table 1)과 함께 실신이 발생하여 심장기능 억제형 심. 도 불구하고 6개월째부터는 어지럼증 증상이 다시 나. 장신경성 실신으로 진단되었다. 환자는 기립 경사시 is-. 타나 8개월 후 약물 복용 상태에서 다시 시행한 기립경. oproterenol 투여 없이 단순 기립경사만으로도 매우 심. 사 검사에서 양성 반응이 나타났다. 환자는 비약물적 치. 한 동정지 소견을 보여 베타 차단제를 투여치 않았다.. 료인 기립경사 훈련에 대해 동의하였고, 입원하여 7일간. 환자에게 기립경사 훈련에 대하여 설명하였고 동의를 얻. 9차례의 기립경사 훈련을 시행받았다. Atenolol 복용을. 어 입원시켜 기립경사 훈련을 실시하였다. 입원하여 5. 중단한 상태에서 입원 초기 훈련 시 양성 반응을 보이. 일간 총 8회의 기립경사훈련을 시행하였다. 3번째 기립. 던 환자는 3번째 기립경사 훈련에서 음성 소견을 나타냈. 경사 훈련부터 음성반응이 나타나기 시작하였고 이후 연. 고, 5번째의 기립경사 훈련부터는 연속적으로 음성 소견. 속적으로 기립경사 훈련을 50분간 연장하여도 음성 반. 을 보여 퇴원하였다(Fig. 1B, Table 2). 퇴원 후에도 약. 응이 나타나 퇴원하였다(Table 2). 퇴원 후에도 반복적. 3개월가량 자가 훈련을 반복적으로 시행하였고 퇴원 후. 으로 자가 훈련을 실시하였고 10개월 후 추적 관찰한. 11개월째 전화 설문조사를 통하여 추적 관찰한 결과 약. 결과 실신 전단계의 증상이나 실신이 발생하지 않았다.. Table 1. Clinical characteristics and results of diagnostic head up tilt Patient Sex/Age number. Underlying disease. Frequency Medication before of syncope tilt training. Type of syncope. 1. M/22. None. >20. Atenolol. Vasodepressive. 2. M/46. None. >10. None. Cardioinhibitory. 3. M/27. None. >30. Atenolol, theophylline. Cardioinhibitory. 4. F/41. None. 10. None. Cardioinhibitory. 5. M/22. Hyperventilation syndrome. Atenolol, theophylline. Vasodepressive. >20. Stage of positive response 4 μg/min of isoproterenol 8 min of passive 8 min of passive 3 μg/min of isoproterenol 4 μg/min of isoproterenol. ECG finding in positive response Junctional rhythm Sinus arrest Sinus arrest AV block Junctional rhythm. Table 2. Results of tilt training during admission Tilt training. Patient No. 1st. 2nd. 3rd. 4th. 5th. 6th. 7th. 8th. 9th. 1. +. +. -. +. -. -. -. -. -. 2. +. +. -. -. -. -. -. -. 3. +. +. +. -. -. -. -. 4. +. +. -. -. -. -. -. +. +. +. + + + 5 +：positive response, -：negative response. 803.

(4) Fig. 2. The ECG recordings of diagnostic head up tilt test from the second patient. The strips show a 16.8 seconds sinus arrest at 8minutes of passive tilt.. Fig. 3. A：The results of diagnostic head-up tilt test in the third patient. B：The results of the last tilt training in the third pati. 804. Korean Circulation J 2001; 31(8):801-808.

(5) 증 례 3：. 생하지 않았다.. 평소 건강한 27세 남자 환자로 내원 10년 전부터 매년 3~4차례 총 30차례 이상 주로 운동 후나 근육. 증 례 4：. 주사후, 배뇨시에 실신이 발생하였다. 5년 전 본원에서. 평소 건강한 47세 여자 환자로 내원 5년 전부터 매. 시행한 기립경사 검사시 검사 시작 6분 후 5초간의 동. 년 한두 차례씩 총 10회에 걸쳐 실신이 발생하였다. 진. 정지와 함께 심한 어지럼증을 보이는 심장기능 억제형. 단 목적으로 시행한 기립경사 검사상 3 μg/min의 is-. 심장신경성 실신으로 진단받았다(Fig. 3A, Table 1). 환. oproterenol 정주 상태에서 맥박수가 분당 40회로 떨. 자는 atenolol 50 mg을 복용 중에도 실신과 실신 전단. 어지고 2도 방실 차단 및 3도 방실 차단 현상이 나타나. 계의 증상이 재발하여, theophylline 100 mg을 하루 두. 는 심장기능 억제형 심장신경성 실신으로 진단되었다. 번씩 추가 복용하였으나 다시 증상이 재발하였다. 환자. (Fig. 4A, Table 1). 기립경사 검사상 방실 차단이 발생. 는 기립경사 훈련 동의 하에 atenolol을 끊고 theop-. 하여 약물 치료보다 기립경사 훈련 치료를 환자에게 설. hylline 100 mg을 하루 두 번씩 복용한 상태에서 입원. 명하고 환자의 동의 하에 입원하여 6일간 총 7회의 기. 하여 7일간 일곱 차례의 기립경사 훈련을 실시하였다.. 립경사 훈련을 실시하였다. 두 차례에 걸친 기립 경사 훈. 최초 기립경사 훈련시 기립경사 8분에 13초간 동정지가. 련 후에도 같은 형태의 양성 반응이 나타나 theophy-. 발생하였으나, 4번째 기립경사 훈련부터는 연속적으로. lline 100 mg 하루 두 번씩, atenolol 50 mg을 하루 한. 음성반응을 보여 퇴원하였다(Fig. 3B, Table 2). 퇴원. 번씩 병용 투여 후 지속적으로 기립 경사 훈련을 실시하. 후에도 지속적으로 자가 기립경사를 실시하였으며 th-. 였으며 3번째 기립경사 훈련에서부터 음성 반응을 보였. eophylline만 복용하면서 자가 훈련을 병행한 상태에서. 다(Fig. 4B, Table 2). 퇴원 후 4개월간의 자가 기립경. 10개월 후 추적 관찰한 결과 전구 증상이나 실신은 발. 사 훈련과 약물 복용을 병용하였고 치료 후 8개월째 추. Fig. 4. A：The ECG recordings of diag-nostic head up tilt test from the forth patient. The strips show second degree AV block and the third degree AV block at 3 μg/min of isoproterenol infusion. B：The ECG recordings of the last tilt training from the forth patient. No AV block is noted.. 805.

(6) 적 관찰한 결과 실신 전단계 증상이나 실신은 재발하지 않았다.. oterenol 정주를 많이 한다. 심장신경성 실신의 치료에는 일차적으로 베타 차단제 가 흔히 사용되고 있다. 베타 차단제는 교감신경계의 활. 증 례 5：. 성도를 억제하고 심근 수축력을 감소시켜 심실내 기계. 평소 건강한 22세 남자 환자로 내원 2년 전부터 매. 수용체의 활성화를 억제함으로써 실신을 방지하는 것. 달 한 차례씩 20차례 이상 갑작스러운 체위 변화나 운. 으로 알려져 있다.12) Kim 등13)은 기립경사 검사 양성. 동 중 실신이 발생하였다. 진단 목적으로 시행한 기립 경. 환자에서 베타-차단제 투여후 다시 시행한 검사에서. 사 검사상 4 μg/min의 isoproterenol 정주 상태에서. 79%에서 양성반응이 유발되지 않음을 관찰하여 베타-. 수축기 혈압이 61 mmHg이하로 떨어지고, 과거의 증. 차단제의 유용성을 보고하였으나 일부 환자에서는 오히. 상과 유사한 의식 소실을 나타내는 혈관운동 억제형의. 려 베타 차단제로 증상이 더 자주 발생하였다고 하였다.. 심장 신경성 실신으로 진단되었다(Table 1). 환자는 6. 베타 차단제 외에도 disopyramide, serotonin reupt-. 개월간 atenolol 50 mg을 하루 한 번, theophylline. ake inhibitor, scopolamine patch, theophylline 등이. 100 mg을 하루 두 번씩 복용하였으나 증상 호전이 없. 심장신경성 실신의 치료에 효과를 나타내는 것으로 알. 어 환자에게 기립 경사 훈련을 설명하였다. 환자의 동의. 려져 있다. 그러나 일부 환자에게 있어서는 이러한 약. 하에 입원하여 6일 동안 총 6회의 기립 경사 훈련을 실. 물의 치료가 재발을 방지하는데 만족할 만한 결과를 주. 시하였다. 환자는 입원중 시행한 6회의 기립 경사 훈련. 지는 못하고 있다. 인공 심박 조율기도 혈관미주신경성. 모두 양성 반응을 보였으며 마지막 훈련 도중 과호흡. 실신의 재발을 방지하는 데 도움을 주었다는 보고14)가. 증후군(hyperventilation syndrome)에 합당한 소견이. 있으며, Sutton 등7)은 심장기능 억제형 실신 환자의 경. 나타나 기립경사 훈련 치료를 중단 후 퇴원하였다. 환자. 우 인공 심박 조율기 시술로 실신의 재발을 방지하였다. 는 퇴원 후 약물 복용도 중단하였다. 퇴원 후에도 10여. 고 보고하였으나 젊은 연령층에서 심박 조율기 시술의. 차례 실신이 발생하였고 그 당시에도 과호흡 증후군에. 결정이 쉽지 않고 제한된 환자에서 시술 되는 한계를 가. 합당한 소견이 다시 관찰되었다.. 지고 있다. 기립경사 훈련은 1998년 Ector 등15)에 의해 심장. 고. 찰. 신경성 실신의 치료로 처음 보고되었다. 이 후 2000년 Reybrouck 등8)의 보고에 의하면 기립경사 검사상 심. 실신은 임상적으로 흔히 볼 수 있는 증상이다. 성인. 장 신경성 실신으로 진단된 42명의 환자를 대상으로 기. 남자의 3%, 성인여자의 3.5%에서 일생 살아가는 동안. 립경사 훈련을 시행한 바 퇴원 전 까지 41명의 환자에. 적어도 한번 이상의 실신을 경험하고 그 중 3분의 1에. 서 기립경사 훈련으로 음성반응이 나왔으며 15.1개월. 서는 실신이 재발한다고 한다.10) 실신은 실신을 유발시. 후 추적 관찰한 결과 36명의 환자에서 증상의 재발은. 키는 여러 가지 요인이 있으나 이중 일시적인 자율 신경. 없었다.. 계의 불균형에 의해 발생하는 심장 신경성 실신이 가장. 기립경사 훈련은 중력 자극(gravitational stress)를. 흔하다.11) 심장신경성 실신 환자의 병력을 조사해 보면. 심혈관계에 반복적으로 노출시킴으로써 자극에 의한 체. 대부분 갑작스럽게 오심, 어지러움, 식은 땀, 하품, 무기. 내 자율 신경계의 과도한 반응을 줄일 수 있다는 가설. 력 등의 전구 증상을 느낀 후 실신이 발생하며 쓰러진. 하에 이루어진 치료법이다.. 후에는 곧 의식을 회복한다. 그러므로 환자의 병력상 이. 이는 1940년 Mclean 등17)이 기립성 불내성(orth-. 런 특징이 있고 신체 검사상 실신의 원인이 될 다른 특. ostatic intolerance) 환자에게 지속적으로 중력 자극을. 이 소견이 관찰되지 않으면 심장신경성 실신을 먼저 의. 줌으로써 치료 효과를 본 것과 같은 기전으로 설명 될. 심하여야 한다. 기립 경사 검사는 심장신경성 실신을 진. 수 있다.. 10). 단하는데 가장 중요한 검사법으로 여겨지고 있다.. 기. 당시의 방법은 환자가 수면중에 기립경사 테이블에서. 립경사 검사시 실신의 유발을 촉진시키기 위해 isopr-. 수면을 취하게 하여 수면 시간대의 인체내 체액을 재분. 806. Korean Circulation J 2001; 31(8):801-808.

(7) 포 시킴으로써 밤과 낮의 체액 분포의 변화를 최소화 한. 요. 다는 가설에서 시행한 방법이다. 이러한 원리는 우주인. 약. 에서도 나타나는데 무중력 상태에서 지낸 우주인이 지 구로 귀환한 이후에 중력에 의해 기립 불내성 현상이 나 18)19). 타난다.. 연구목적：. 이러한 예는 중력 자극이 정상적인 기립. 심장신경성 실신은 원인 불명의 실신 중 가장 흔한 원. 내성(orthostatic tolerance)를 유지하는 것이 매우 중. 인으로 여러 종류의 약물 치료에도 많은 환자에서 재발. 요함을 나타낸다. 심장신경성 실신 환자에서 반복적이고. 을 보인다. 최근 효과적인 치료 방법으로 기립경사훈련. 지속적인 기립경사 훈련은 이것과 유사하게 외부 자극. 이 보고된 바 있으나 국내에서는 이에 대한 보고가 없. 에 대한 탈감작 효과(desensitizing effect)를 나타내어,. 었다. 저자들은 심장신경성 실신 환자 5명에게 기립경. 자극에 의하여 과도한 체내 자율 신경계의 반응을 최소. 사훈련을 실시하여 4예에서 실신 등 증상이 호전된 경우. 15)16). 화하는 것으로 추측되고 있다.. 이러한 기립경사 훈. 를 경험하였기에 보고한다.. 련은 그 기전과 치료 효과에 대해 아직 충분한 자료는. 방 법：. 없는 상태이나 자가 훈련 등을 통해 쉽게 시행할 수 있. 기립경사 검사상 심장신경성 실신으로 진단된 환자 중. 다는 장점과 약물 치료 등 기존의 치료에 비해 치료비. 5명을 대상으로 하였으며 환자를 입원시켜 진단 검사시. 를 최소화할 수 있다는 장점을 가지고 있다. 보고자는. 양성 반응이 나타난 단계까지 기립 경사 훈련을 반복적. 2명의 혈관운동 억제형 실신 환자와 3명의 심장기능 억. 으로 시행하였다. 4차례 이상 음성으로 나온 환자는 퇴. 제형 실신 환자를 대상으로 기립경사 훈련을 통해 8~11. 원하여 집에서도 자가 훈련을 반복시켰고 8~11개월 후. 개월 후 추적 관찰한 결과 1명의 혈관운동 억제성 실. 추적 관찰시 실신 등의 증상은 전화 통화로 평가를 하. 신 환자와 3명의 심장기능 억제형 실신 환자에서 실신. 였다.. 과 실신 전단계 증상의 재발이 나타나지 않은 결과를 보. 결 과：. 았다. 특히 증례 4 환자의 경우 기립경사 검사상 방실. 1) 혈관억제형 실신으로 진단된 22세 남자로 기립경. 전도 차단의 양상이 나타나는 심장신경성 실신 환자로 이러한 환자에도 기립경사 훈련이 재발 방지를 막는 데 20). 도움을 주었다.. 이는 국내 첫 보고이며 향후 기립경. 사 훈련이 심장신경성 실신 환자에서 치료의 한 형태로. 사 훈련 후 약물 복용 없이 증상의 재발이 없었다. 2) 심장기능 억제형 실신으로 진단된 46세 남자로 8 회에 걸친 훈련을 시행하였으며 퇴원 후 훈련을 반복한 결과 재발이 없었다.. 정립되기 위해서는 보다 많은 환자를 대상으로 연구를. 3) 심장기능억제형 실신으로 진단된 27세 남자로 약. 시행하여야 할 것이다. 증례 5 환자의 경우에는 과호흡. 물 치료만으로 반응이 없었으나 약물 복용과 기립경사 훈. 증후군의 병력이 있는 경우로 기립경사 훈련만으로는 전. 련을 병용하여 증상이 소멸되었다.. 혀 효과를 보지 않았다. 체내 자율신경계의 과도한 반응. 4) 기립경사 검사상 2도 방실 차단 및 3도 방실 차. 에서 다른 요인이 복합되어 있는 경우에는 기립경사 훈. 단이 나타나는 심장기능 억제형 실신으로 진단된 47세. 련 치료를 볼 수 없었으나 현재로는 그 이유를 잘 알 수. 여자 환자에게 반복적인 기립경사 훈련을 통해 실신의. 없었다.. 재발을 방지하였다. 5) 혈관운동 억제형 실신으로 진단된 22세 남자 환자. ■ 본 연구의 한계점 5명중 2명의 환자에서는 약물을 복용한 상태에서 기. 로 환자 동의를 얻어 기립경사 훈련을 실시하였으나 훈 련 도중 과호흡 증후군으로 인해 치료를 중단하였다.. 립경사 훈련을 시행하였기 때문에 일부 약물의 효과를. 결 론：. 배제할 수 없었고 5명의 환자를 대상으로 시행하였기. 약물 치료에 반응이 없거나 자주 재발하는 심장신경성. 에 통계적인 의의를 평가하기에는 한계점이 있었다. 향. 실신 환자 5명중 4명에서 기립경사 훈련은 증상의 재발. 후 심장신경성 실신의 한 치료로 정립되기 위해 좀 더. 방지에 유용하였다.. 전향적으로 많은 환자를 대상으로 연구를 시행해야 할 것이다.. 중심 단어：심장신경성 실신・기립경사훈련. 807.

(8) 본 논문의 요지는 2000년도 대한순환기학회 추계학술대회 에서 발표하였음.. REFERENCES 1) Kenny RA, Ingram A, Bayliss J, Sutton R. Head-up tilt: 2). 3). 4) 5). 6). 7). 8). 9). a useful test for investigating unexplained syncope. Lancet 1986;1:1352-5. Almquist A, Goldenberg IF, Milstein S, Chen MY, Chen XC, Hansen R, et al. Provocation of bradycardia and hypotension by isoproterenol and upright posture in patients with unexplained syncope. N Engl J Med 1989; 320:346-51. Lipsitz LA, Marks ER, Koestner J, Jonsson PV, Wei JY. Reduced susceptibility to syncope during postural tilt in old age: is beta-blockade protective? Arch Intern Med 1989;149:2709-12. Chan WL, Kong CW, Chang MS, Chiang BN. Exacerbation of vasodepressor syncope by beta adrenergic blockade. N Engl J Med 1991;324:1219-20. Cox MM, Perlman BA, Mayer MR, Silberstein TA, Levin E, Pringle L, et al. Acute and long term adrenergic blockade for patients with neurocardiogenic syncope. J Am Coll Cardial 1995;26:1293-8. Petersen ME, Chamberlain-Webber R, Fitzpatrick AP, Ingram A, Williams T, Sutton R. Permanent pacing for cardioinhibitory malignant vasovagal syndrome. Br Heart J 1994;71:274-81. Sutton R, Brignole M, Menozzi C, Raviele A, Alboni P, Giani P, et al. Dual chamber pacing in the treatment of neurally mediated tilt-positive cardioinhibitory syncope: pacemaker versus no therapy: a multicenter randomized study. The vasovagal syncope international study. Circulationulation 2000;102:294-9. Reybrouck T, Heidbuchel H, Van de Werf F, Ector H. Tilt training; a treatment for malignant and recurrent neurocardiogenic syncope. Pacing Clin Electrophysiol 2000; 23:493-8. Kim JS, Ryu JC, Joo SB, Gwon HC, Choo JA, Seo JD, et al. Usefulness of head-up tilt test in adults with sync-. 808. 10) 11) 12). 13). 14). 15). 16). 17) 18). 19) 20). ope or presyncope of unexplained origin. Korean Circulation J 1996;26:855-64. Day SC, Cook EF, Funkenstein H, Goldman L. Evaluation and outcome of emergency room patients with transient loss of consciousness. Am J Med 1982;73:15-23. Kapoor W. Evaluation and outcome of patients with syncope. Medicine 1990;69:160-75. Ahn SJ, Kim JS, Ha KW, Hong SH, Jo HW, Lee SC, et al. Long-term Follow-up in Patients with Neurocardiogenic Syncope with or without Therapy. Korean Circulation J 1998;28:171-9. Kim JS, Ryu JC, Joo SB, Gwon HC, Choo JA, Seo JD, et al. The effect of beta-blocker assesed by repeat head up tilt test in adults with vasovagal syncope or presyncope. Korean Circulation J 1997;27:171-9. Sra JS, Jazayeri MR, Avitall B, Dhala A, Deshpande S, Blanck Z, et al. Comparision of cardiac pacing with drug therapy in the treatment of neurocardiogenic (vasovagal) syncope with bradycardia or asystole. N Engl J Med 1993;328:1085-90. Ector H, Reybrouck T, Heidbuchel H, Gewillig M, Van De Werf F. Tilt training: a new treatment for recurrent neurocardiogenic syncope and severe orthostatic intolerance. Pacing Clin Electrophysiol 1998;21:193-6. Kim JG, Kim JS, An KJ, Lee SC, Kwon HC, Park SW, et al. Heart Rate Variability in Patients with Neurocardiogenic Syncope or Presyncope. Korean Circulation J 2000;30:716-23. Maclean AR, Allen EV. Orthostatic hypotension and orthostatic tachycardia. JAMA 1940;115:2162-7. Levine BD, Lane LD, Watenpaugh DE, Gaffney FA, Buckey JC, Blomqvist CG. Maximal exercise performance after adaptation to microgravity. J Appl Physiol 1996; 81:686-94. Russomano T. Cardiovascular space physiology. Physiol Soc Magazine 1996;22:12-4. Castellanos A, Moleiro F, Acosta H, Ferreira A, Cox MM, Interian A Jr, et al. Sudden wenckebach periods and their relationship to neurocardiogenic syncope. Pacing Clin Electrophysiol 1998;21:1580-8.. Korean Circulation J 2001; 31(8):801-808.

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