증 례 Korean Circulation J 2004;34(8):799-803
경피적 관동맥 풍선성형술 중 유도철사에 의한 좌회선동맥과 우관상동맥의 가성협착 2예
가톨릭대학교 의과대학 내과학교실
김명석·김종진·허수범·조은주·박재한·최경성·문건웅 김희열·전두수·노태호·김재형·최규보·홍순조
Two Cases of Coronary Pseudo-Lesion Induced in the Left Circumflex Artery and the Right Coronary Artery by the Angioplasty Guide-Wire
Myoung Seok Kim, MD, Chong Jin Kim MD, Su Beom Heo, MD, Eun Ju Cho, MD, Jae Han Park, MD, Gueng Sung Choi, MD, Keon Woong Moon, MD,
Hee Yeol Kim, MD, Doo Soo Jeon, MD, Tai Ho Roh, MD, Jae Hyung Kim, MD, Kyu Bo Choi, MD and Soon Jo Hong, MD
Department of Internal Medicine, College of Medicine, The Catholic University of Korea, Seoul, Korea ABSTRACT
Coronary pseudo-lesion is an artificial lesion that occurs during percutaneous transluminal coronary angio- plasty by an angioplasty guide wire and/or a balloon as a result of a straightening of the vessel curvature. A specific treatment is not required and the condition is completely resolved after removing the angioplasty wire. There are few reports about a pseudo-lesion, particularly in the left circumflex artery. We report two cases of a coronary pseudo-lesion induced by an angioplasty guide wire; one case affecting the left circum- flex artery and the other affecting the right coronary artery. (Korean Circulation J 2004;34(8):799-803) KEY WORDS：Pseudo-lesion；Coronary angioplasty；Guide-wire.
서 론
경피적 관동맥 풍선성형술을 할 때 관상동맥 연축, 박 리, 폐쇄, 혈전, 혈관 파열, 심근경색, 지속되는 협심증 등 의 여러 가지 합병증이 올 수 있다는 것은 잘 알려져 있 는 이러한 합병증들 외에 사실이다.1) 굴곡이 심한 혈관이 유도철사에 의해 직선화되면서 마치 협착이 있는 것 같은
모양으로 변하게 되는 가역적인 현상이 드물게 일어날 수 있는데 이를 가성협착 등의 여러 이름으로 보고하고 있
다.2-12) 그리고 이런 현상의 기전을 정확히 이해하고 있
어야 더 이상의 필요 없는 시술을 하는 것을 피할 수 있 다.6) 가성협착은 내유동맥 이식편(internal mammary graft),2) 우관상동맥,3-10) 좌회선동맥,7-9) 좌전하행동 맥,10)11) 좌주간부동맥(left main artery) 등12)에 생길 수 있다고 보고되어 있으나 발표된 증례는 대부분 우관상 동맥에 생긴 것이고 다른 관상동맥에 생긴 가성 협착의 증례 보고는 매우 드물고 특히 좌회선동맥에 발생한 경 우는 보고가 없다.
저자들은 좌회선동맥에 대한 경피적 관동맥 풍선성형술 논문접수일：2004년 1월 13일
심사완료일：2004년 3월 23일
교신저자：김종진, 130-709 서울 동대문구 전농동 620-56 가톨릭대학교 의과대학 내과학교실
전화：(02) 958-2388·전송：(02) 968-7250 E-mail：[email protected]
Korean Circulation J 2004;34(8):799-803 800
시 유도 철사에 의해 가성협착이 생긴 증례를 국내 최초 로 경험하여 우관상동맥에 생긴 증례와 함께 보고하고 자 한다.
증 례
증 례 1：
환 자：남자, 68세.
주 소：전 흉부 통증.
과거력：담배를 하루 1갑씩 40년간 피운 흡연력 이 외에 특이사항 없었음.
현병력：내원 5개월전 전 흉부 통증이 새벽에 한차례 있어 보건소에서 허혈성 심장 질환 의심 하에 본원 외 래로 전원한 후 본원 외래에서 투약 중에 내원 1개월 전부터 전 흉부 통증이 다시 생겼으며 횟수와 강도가 증 가하여 정밀 검사 위해 입원하였다. 흉통은 자연적으로 소실되고 방사통은 없었다.
신체 검사：혈압은 100/60 mmHg,맥박수 80회/분, 호흡수 20회/분, 체온 36.0도씨 였다. 심청진상 이상음 은 없었다.
검사실 소견：내원 당시 젓산탈수소효소(LDH)는 304 IU/L(정상치 218~472 IU/L), 크레아틴 포스포카이네 이스(CPK)는 154 IU/L(정상치 55~215 IU/L)으로 정상이었고 총콜레스테롤 175 mg/dL, 중성지방 123 mg/dL, 고밀도지단백-콜레스테롤 44 mg/dL, 저밀도지 단백-콜레스테롤 111 mg/dL이었다. 이외 말초 혈액검 사, 혈청 생화학검사, 전해질 검사에서 이상소견은 없었다.
심전도 및 흉부 X선 검사：내원 당시 심전도는 정상
동조율이었고 ST 분절 및 T파 이상은 없었으며 흉부 X선 검사 소견은 정상이었다.
관상동맥조영술：2병일째 시행한 관상동맥조영술에 서 우관상동맥이 완전 폐쇄되었으며 첫번째 대각선지 (diagonal branch)에 70%의 협착이 있었다.
경피적 관동맥풍선성형술：5병일째 우관상동맥 중 간 부위의 완전 협착에 대해 경피적 관동맥풍선성형술 을 시행했다. 시술 전 관상동맥 조영술에서 우관상동맥 의 근위부는 심하게 굽어져 있어“양치기의 지팡이(she- pherds crook)”모양을 하고 있었다(Fig. 1A). 유도 카 테터(Judkins JR4, 7Fr)를 우관상동맥 입구에 넣은 후 길이 300cm의“ACS Hi-torque balance”유도철사 (Guidant Corporation, 미국)를 우관상동맥의 병변을 통과시켜 원위부까지 넣었다. 병변부위에 2.0 mm/20 mm의“Ranger”풍선 도자(Boston Scientific Corpo- ration, 미국)를 넣고 6기압을 20초간 세 차례에 걸쳐 점진적으로 확장시켰다. 그 결과 80%의 잔여 협착이 있었고 우관상동맥의 근위부가 유도철사에 의해 접히면 서“아코디언 같은 모양(accordion-like appearance)”
으로 변했다(Fig. 1B). 3.5 mm/20 mm의“Hayate” 풍 선 도자(Terumo Corporation, 일본)을 넣고 6기압을 20초간 세 차례에 걸쳐 점진적으로 확장시켰다. 최종 결과로 박리 없는 미만성의 50% 협착이 남게 되었다.
근위부에 있었던 국소적인 협착으로 보였던 부분은 유 도철사를 유도 도자 안으로 빼내자 협착이 완전히 없어 지고 원래의 모양으로 돌아왔다(Fig. 1C).
경 과：현재 흉통은 없는 상태로 아스피린, 클로피도그 렐, ACE 차단제, 베타차단제 및 isosorbide dinitrate로
A B C
Fig. 1. A: diagnostic angiogram of the right coronary artery (RCA) prior to intervention. Total occlusion is noted in the mid RCA (lower arrow). Proximal bend is tortuous and performs a “shepherds crook” (upper arrow). B: angiogram following dilatation to the mid RCA with 2.0mm balloon catheter. Proximal bend is straightened by angioplasty guide-wire and folded to become accordion-like appearance (arrow). C: angiogram following dilatation to the mid RCA with 3.5 mm balloon catheter and withdrawal of the guide-wire into the guiding catheter. Natural curvature resumes and the new lesion vanishes, confirming it to be a pseudo-lesion.
약물치료 및 경과 관찰 중이다.
증 례 2：
환 자：남자, 49세.
주 소：전 흉부 통증.
과거력：담배를 하루 3갑씩 30년간 피운 흡연력 이 외에 특이사항 없었음.
현병력：내원 3개월 전부터 시작된 운동시 심해지는 전 흉부 통증이 있었으나 특별한 치료 없이 지냈다. 통증 은 좌측 전 흉부에 쥐어짜는 양상으로 2~5분 정도 지 속되었고 좌측 어깨와 팔에 방사통이 동반되고 식은땀 이 났으며 운동에 의해 유발 또는 악화되었고 가만히 쉬면 가라앉았다. 내원 1달 전 새벽에 전 흉부 통증이 다 시 생겨 본원 응급실을 통해 입원했다가 검사를 거부하 고 퇴원 후 외래에서 약물치료만 받았는데 운동시 증상 이 계속되어 검사 위해 입원했다.
신체 검사：혈압은 120/80 mmHg, 맥박수 70회/분, 호흡수 20회/분, 체온 36도씨 였다. 심청진상 이상음은 없었다.
검사실 소견：내원당시 젓산탈수소효소(LDH)는 303 IU/L, 크레아틴 포스포카이네이스(CPK)는 212 IU/L 으로 정상이었고 총콜레스테롤 231 mg/dL, 중성지방 192 mg/dL, 고밀도지단백-콜레스테롤 35 mg/dL, 저 밀도지단백-콜레스테롤 132 mg/dL이었다. 이외 말초 혈액검사, 혈청 생화학검사, 전해질 검사에서 이상소견 은 없었다.
심전도 및 흉부 X선 검사：내원 당시 심전도는 정상 동조율이었고 ST 분절 및 T파 이상은 없었으며 흉부 X선 검사 소견은 정상이었다.
심초음파도 소견：국소 벽 운동 저하가 관찰되지 않았고 경한 우심실비대가 있었으며 좌심실 구혈율은 73%였다.
관상동맥조영술：3병일째 시행한 관상동맥조영술에
A
C
B
D
Fig. 2. A: RAO caudal angiogram of the left coronary artery (LCA) prior to intervention. 90% stenosis is noted in the mid left circumflex artery (LCX, lower arrow). Proximal bend is tortuous in the shape of S (upper arrow). B: LAO caudal angiogram of LCA prior to intervention. There is no stenosis in the proximal LCX (arrow). C: RAO caudal angiogram following dilatation to the mid LCX with 2.75 mm balloon catheter. Proximal bend is straightened by angioplasty guide-wire and new lesions is noted (arrow). D: LAO caudal angiogram following dilatation. Pseudo- lesion is noted also and no response was seen with intracoronary nitrate (arrow). RAO: right anterior oblique, LAO:
left anterior oblique.
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서 좌회선동맥의 중간 부위에 90%의 협착이 있었고 우 관상동맥 입구에 30%의 최소병변이 있었다.
경피적 관동맥 풍선성형술：7병일째 좌회선동맥 중간 부위의 90% 협착에 대해 경피적 관동맥풍선성형술을 시행했다. 시술전 관상동맥조영술에서 병변의 근위부에 굴곡이 심하게 있었다(Fig. 2A, B). 유도 도자(Judkins JL4, 7Fr)를 좌관상동맥 입구에 넣은 후“ATW”유도 철사(Cordis, 미국)를 좌회선동맥의 병변을 통과시켜 원위부까지 넣었다. 이때 좌회선지동맥 근위부의 심했던 굴곡이 완만해지면서 없었던 편심(eccentric) 협착이 여러 개 보였다. 병변부위에 2.75 mm/20 mm의“U- pass” 풍선 도자(Cordis, 미국)를 넣고 6기압까지 25 초간 확장시켰다. 관상동맥 연축을 이완시키기 위해 니 트로글리세린을 100 mcg 관동맥내 주입하고 관상동맥 을 조영했다. 최종결과로 박리 없는 12% 협착이 남게 되었으며 근위부에 있었던 협착으로 보였던 부분은 니 트로글리세린 주사에 의해서 없어지지 않았다(Fig. 2C, D). 이 병변은 유도철사를 유도 도자 안으로 빼내자 협 착이 완전히 없어지고 원래의 모양으로 돌아왔다.
경 과：현재 흉통은 없는 상태로 아스피린, 클로피도 그렐, ACE 차단제, 베타차단제, isosorbide dinitrate 및 HMG-CoA 환원효소 억제제로 약물치료 및 경과 관찰 중이다.
고 찰
Grewe 등2)은 좌전하행동맥에 연결한 내유동맥(in- ternal mammary artery)의 굴곡진 부분에 유도철사 를 넣은 후 생긴 병변이 풍선확장으로는 없어지지 않았 지만 유도철사를 제거한 후 즉시 없어지는 것을 관찰하 고 이런 현상을 1990년에 처음 보고했다. 이 현상은 혈관의“회전(torsion)” 때문에 생긴 것이라고 생각했 고“꼬임(kinking)” 을 동반한“계단모양(stair step)”
변형으로 기술했다. Tenaglia 등3)은 1991년에 우관상동 맥에 생긴 것을“가성협착(pseudo narrowing) ”라는 이 름으로 보고했으며 관상동맥에 생긴 것으로는 최초의 보 고였다. Rauh 등4)은“아코디언 효과(accordion effect)”
라고 보고했는데, 이전까지의 보고에서 굴곡진 혈관의 대만쪽에서만 혈관이 들어가는 것처럼 보이는 것과는 달 리 혈관 전체가 원형으로 짧아지면서 접히는 것을 관찰 하고 기술한 것이었다. Deligonul 등5)은 심한 아코디언
효과를“코르크나선송곳 같은 불규칙한 모양(corksc- rew-like irregularity)”이라고 기술했는데, 유도철사 의 끝이 우관상동맥의 작은 가지에 꽉 끼여서 당기면 오 히려 아코디언 효과가 심해져 혈관에“주름(wrinkling)”
지는 모양을 표현했다. 이외에도“가성병변(pseudo- lseion)”,“가성협착(pseudo-stenosis)”,“가성폐쇄(ps- eudo-obstruction)”,“동맥단축(arterial telescoping)”
등 여러 가지 이름으로 보고되고 있다.
가성병변의 증례는 대부분 우관상동맥이다. 그 이외에 보고된 증례로는 좌회선동맥이 3예,7-9) 좌전하행동맥
2예,10)11) 좌주간부동맥 1예12)가 있으며 Herrmann 등
이 보고한 증례에서는 한 명의 환자에서 좌회선동맥과 우관상동맥에서 가성협착을 보였다.8) 가성협착의 발생 률은 0.4~0.5% 정도로 추정되고 있다.3)7) 그러므로 시 술자가 좀더 주의 깊게 관찰하면 더 많이 발견할 수 있 을 것이다.
가성병변이 생기는 기전은 다음과 같다. 심한 굴곡이 있는 혈관이 유도철사에 의해 펴질 때 혈관의 길이가 일 정하므로 남게 되는 혈관 벽이 안으로 접혀(invagina- tion) 생긴다. 이때 대만(greater curve)쪽에 있는 혈관 이 더 많이 남게 되므로 더 많이 접히게 된다. 가성병 변의 범위와 정도는 굴곡의 심한 정도와 펴지는(straigh- tening) 정도에 따라 변하게 된다. 가성병변은 좀더 굴곡 이 심할수록, 나이가 많을수록 그리고 좌관상동맥보다 는 우관상동맥에 더 잘 생긴다. 우관상동맥에 잘 생기는 이유는 우관상동맥은 좌관상동맥에 비해 주위조직 지 지가 적고 큰 가지가 적어 더 많이 펴지기 때문이다.10)
가성협착은 빨리 조치를 취해줘야 하는 연축이나 박 리 같은 합병증과 감별이 필요하다. 그래야 필요없고 오히려 해가 될지 모를 시술을 피할 수 있다. Shea 등6) 은 가성협착이 관동맥내 니트로글리세린 주사에 부분 적으로 반응이 있으며 유도철사를 제거하면 완전히 구 분된다고 발표했다. Chalet 등7)은 유도철사를 완전히 제거해서 구별하는 방법은 박리인 경우에는 위험할 수 있 기 때문에 유도철사의 부드러운 부분(floppy segment) 을 의심이 되는 부위에 위치함으로써 구별할 수 있다고 발표했다.
저자들은 우관상동맥에 생긴 증례뿐만 아니라 좌회선 동맥에 생긴 증례도 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보 고하는 바이다.
요 약
관상동맥의 가성 협착은 경피적 관동맥 풍선성형술을 시행할 때 혈관성형술 유도철사나 풍선 도자에 의해서 혈관 굴곡이 펴지면서 생기는 인위적인 병변이다.
이 병변은 특별한 치료를 필요로 하지 않고 원인이 되 는 유도철사를 제거함으로서 완전히 없어진다. 이런 가성 병변에 관한 보고는 매우 한정적이며 대부분은 우관상 동맥에 생긴 것이었다.
중심 단어：가성병변；경피적 관동맥 풍선성형술；유도 철사.
REFERENCES
1) Cowley MJ, Dorros G, Kelsey SF, van Raden M, Detre K.
Acute coronary events associated with percutaneous translu- minal coronary angioplasty. Am J Cardiol 1984;53:12C-6C.
2) Grewe K, Preti C, Perez JA. Torsion of the internal mam- mary graft during PTCA: a case report. Cathet Cardiovasc Diagn 1990;19:195-7.
3) Tenaglia AN, Tcheng JE, Phillips HR 3rd, Stack RS. Crea- tion of a pseudo narrowing during coronary angioplasty.
Am J Cardiol 1991;67:658-9.
4) Rauh RA, Ninneman RW, Joseph D, Gupta VK, Senin DG,
Miller WP. Accordion effect intortuous right coronary art- eries during percutaneous transluminal coronary angio- plasty. Cathet Cardiovasc Diagn 1991;23:107-10.
5) Deligonul U, Tatenini S, Johnson R, Kern MJ. Accordian right coronary artery: an unusual complication of PTCA guidewire entrapment. Cathet Cardiovasc Diagn 1991;23:
111-3.
6) Shea PJ. Mechanical right coronary artery shortening and vessel wall invagination: a fourth cause of iatrogenic coro- nary obstruction during coronary angioplasty. Cathet Car- diovasc Diagn 1992;26:136-9.
7) Chalet Y, Chevalier B, el Hadad S, Guyon P, Lacelin B. “Ps- eudo-narrowing” during right coronary artery angioplasty:
how to diagnose correctly without withdrawing the guide- wire. Cathet Cardiovasc Diagn 1994;31:37-40.
8) Herrmann G, Lins M, Meissner A, Muurling S, Pospiech R, Simon R. Pseudo-stenosis caused by vessel wall invagina- tion during interventional treatment of 2 coronary vessels in a patient. Z Kardiol 1995;84:30-4.
9) Doshi S, Shiu MF. Coronary pseudo-lesions induced in the left anterior descending and right coronary artery by an- gioplasty guide-wire. Int J Cardiol 1999;68:337-42.
10) Shea PJ. Mechanical coronary artery shortening with vessel wall deformity during directional coronary atherectomy:
first reported case involving the left anterior descending artery. Cathet Cardiovasc Diagn 1994;33:241-4.
11) Alvarez JA, Leiva G, Manavella B, Cosentino JJ. Left main crumpling during left anterior descending angioplasty: hi- therto unreported location for the “accordion effect”. Cat- heter Cardiovasc Interv 2001;52:363-7.
