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Purpose: In papillary thyroid carcinoma, lymph node meta-

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서 론

갑상선 분화암 환자의 수술 시 경부 림프절 절제가 생존 율에 어떠한 영향을 미치는지에 대해서는 갑상선 자체의 절제 범위와 마찬가지로 논란의 여지가 많다. 중앙경부 림 프절 절제가 국소 재발률을 감소시킨다고 알려져 있고 또 한 재발 시에 재수술이 어려우므로 예방적 중앙 경부 림프 절 절제술(prophylactic central neck dissection, 이하 PCND)을

유두상 갑상선암의 수술 시 예방적 중앙경부림프절 절제술을 통해서 살펴본 림프절 전이의 양상

가천의과대학교 길병원 외과학교실 박원종․김혜경․한상훈․이영돈

Pattern of Lymph Node Metastasis on the Prophylactic Central Neck Node Dissection in Management of Papillary Carcinoma of Thyroid

Won Jong Park, M.D., Hye Kyoung Kim, M.D., Sang Hoon Han, M.D. and Yeong Don Lee, M.D.

Purpose: In papillary thyroid carcinoma, lymph node meta-

stasis at presentation does not seem to affect survival adversely, but does increase the risk of loco-regional tumor recurrence. The benefits of prophylactic central neck node dissection (PCND) have not been clearly demonstrated so far and should be weighed against the potential risks of the procedure. The aims of this study are as follows; to determine the frequency and the pattern of the lymph node metastasis and the risk factors influencing the metastasis to level VI lymph nodes, and to determine the necessity of the contralateral central lymph node dissection.

Methods: A retrospective analysis had been carefully per-

formed over 68 patients with papillary carcinomas under- going total thyroidectomy with PCND during the period from July 1, 2000 to August 31, 2002. In addition to the analyses of the incidence and the pattern of central lymph node metastasis, we statistically analyzed the correlation between lymph node metastases and the risk factors such as tumor size, age, lymphatic tumor emboli, vascular tumor emboli, perithyroidal soft tissue invasion, and multifocality, etc.

Results: The mean age was 46 years (22∼76) and the

tumor size ranged from 0.2 to 9 cm (mean 2.2 cm). The micropapillary carcinoma was detected by pathological findings in 10 patients (14.7%). The lymphatic tumor emboli and vascular tumor emboli occurred in 8 patients (11.8%) and 2 patients (2.9%) respectively. Thirty eight patients (55.9%)

책임저자 : 이영돈, 인천 남동구 구월동 1198

ꂕ 405-760, 가천의과대학교 길병원 외과학교실 Tel: 032-460-3244, Fax: 032-460-3247

E-mail: gs@ghil.com 게재승인일:2005년 5월 30일

showed perithyroidal tissue invasion. The mean number of harvested lymph nodes in level VI was 13.7 (6∼32). Among 68 patients, lymph node metastasis occurred in 49 patients (72.1%) and the mean number of metastatic lymph node was 5.4. Among the patients with metastasis, the rate of meta- stasis among the harvest nodes amounted to 39.0%. Meta- stasis to Delphian nodes was detected in 2 patients (2.9%).

In addition, 15 patients (22.1%) showed metastatic contra- lateral central nodes. Patients less than 40 years old tend to have more metastatic lymph nodes (P=0.012). Futhermore, the patients with tumor larger than 2 cm increased incidence of lymph node metastasis (P=0.036).

Conclusion: After the prophylactic central neck nodes dis-

section in case of papillary carcinoma patients, metastatic lymph nodes were found in 72.1%. In conclusion, we would like to recommend prophylactic central neck node dissection to papillary carcinoma patients in order not only to prevent local recurrence but to avoid the difficulties of reoperation, especially for those with high risk for nodal involvement (less than 40 years old or more than 2 cm of tumor size). Because of the relatively high incidence of contralateral central lymph nodes metastasis, we suggest the importance of dissection of contralateral central lymph nodes along with unilateral central. (Korean J Endocrine Surg 2005;5:7-11)

Key Words: Thyroid carcinoma, Aerodigestive tract invasion

중심 단어: 갑상선암, 기관식도 침범

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Department of Surgery, Gil Medical Center, Gachon Medical School, Incheon, Korea

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시행하여야 한다는 주장들이 있어 왔다.(1) 한편 감시 림프 절 생검의 중요성을 주장하는 연구들이 있지만 감시 림프 절 생검만으로 중앙 경부 림프절 절제술의 시행 여부를 판 정하기에는 아직 확립된 결론은 없다. PCND의 명확한 이 론적 배경에 대해서는 아직 많은 연구가 진행되지 않았다.

이에 저자들은 PCND 시행 시 림프절의 전이율 및 양상을 알아보고 아울러 중앙 경부 림프절 전이를 일으키는 인자 가 무엇인지 알아보고자 하였다. 또한 모든 유두상 갑상선 암 환자에서 PCND가 필요한지 그리고 병소 반대 측 중앙 경부의 곽청술도 필요한지를 조사하였다.

방 법

2000년 7월 1일부터 2002년 8월 31일까지 68명의 유두상 갑상선암 환자에게 갑상선 전 전제술과 PCND를 시행하였 다. 이 중 5명은 측부 변형근치적 경부림프절 절제술을 동 시에 시행 받았다. 이들 모두는 수술 전 경부 진찰소견상 중앙경부에 갑상선 종괴 이외에 림프절 종대를 촉지할 수 없었다. 수술 시 Delphian node와 기관 바로 중앙에 위치하 는 림프절들을 제외하고, 편의상 좌, 우 중앙경부 림프절로 나누었으며 병소 반대측 중앙 경부 림프절 및 상종격동 림 프절도 세심하게 절제하였다. 68명을 대상으로 전체 절제 된 림프절 수와 전이 림프절 수, 병소 반대측 중앙 경부 림 프절 전이율을 구하였다. 일측엽 다발성 여부, 양측엽 다발 성 여부, 종양의 크기(2 cm 기준), 연령(40세 기준), 림프관 내 종양 색전 여부, 종양내 혈관 침범 여부, 갑상선 주위조

직 침범여부 등의 인자들이 중앙 경부 림프절 전이에 영향 을 미치는지를 Chi-square와 Fisher's Exact Test로 통계 처리 하였다.

결 과

1) 연령 및 성별

연령은 22∼76세로 평균 연령은 46세였다. 전체 68명의 환자 중 남자는 2명, 여자는 66명이었다.

2) 병리조직검사소견

종양의 크기는 0.2∼9 cm로 평균 크기는 2.2 cm이었다.

미세 유두암이 10명(14.7%), 림프관내 종양 색전은 8명 (11.8%)이었고, 종양내 혈관침범은 2명(2.9%), 갑상선 주위 조직 침범은 38명(55.9%), 일측엽에 다발성인 경우가 5명 (7.4%)이었고, 양측엽 다발성인 경우가 18명(26.5%)이었다 (Table 1).

3) 림프절 전이율 및 전이 양상

PCND의 경부 림프절의 수는 6∼32개로 다양하였다. 평 균 절제된 림프절 수는 13.7개였고 병소측과 반대측간의 차 이는 없었다. 중앙경부 림프절 전이는 68명 중 49명(72.1%) 로 평균 전이 림프절 수는 5.4개였다. 전이가 있는 환자에서 절제 림프절 중 전이 림프절이 차지하는 비율은 평균 39.0%

(6.2∼95%)이었다(Table 2). 68명의 환자 중 Delphian 림프절 의 전이는 2명(2.9%), 기관전방(pretracheal) 림프절 전이가 3명(4.4%), 갑상선 근접 주위 림프절 전이가 9명(13.2%)이 었고 병소엽 반대측 중앙 경부에 전이를 보인 환자는 24명 (35.3%)이었으나 이 중 양측엽 갑상선암인 9명을 제외하면 실제 15명(22.1%)에서 병소 반대 측 중앙 경부에 림프절 전 이를 나타내었다(Table 3). 10명의 미세유두암 환자의 중앙 경부 림프절전이율은 60.0%이었으며 10명 중 2명이 반대측 중앙경부에 전이를 보였으나 2예 모두 반대측 엽에 잠재된 미세유두암이 있어 반대측 전이율은 알 수가 없었다(Table 2).

Table 1. Pathologic findings of papillary thyroid carcinoma (n=68) ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ

No. of cases (%) ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

Micropapillary carcinoma 10 (14.7)

Vascular invasion 2 (2.9)

Lymphatic invasion 8 (11.8)

Perithyroidal tissue invasion 38 (55.9) Unilateral multifocality 5 (7.3) Bilateral multicentrity 18 (26.5) ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

Table 2. Nodal status after central neck node dissection in papillary thyrioid carcinoma (n=68)

ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ No. of cases

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

Mean number of dissected L/N (range) 13.7 (6∼32)

Rate of L/N metastasis in papillary carcinoma 49/68 (72.1%)

Rate of L/N metastasis in micropapillary carcinoma 6/10 (60.0%)

Mean number of metastatic L/N 5.4

Rate of L/N metastasis among the dissected L/N in patients with L/N metastasis (range) 39.0% (6.2∼95%) ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

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4) 중앙 경부 림프절 전이에 영향을 미치는 인자 중앙 경부 림프절 전이에 영향을 미치는 인자 중 종양 크 기가 2 cm 이상은 28명 중 24명(85.7%)에서, 2 cm 미만은 40명 중 25명(62.5%)에서 전이를 보여 큰 종양에서 유의하 게 림프절 전이를 많이 보였다(P=0.036). 40세 미만은 27명 중 24명(88.9%)에서, 41세 이상에서는 41명 중 25명(61.0%) 이 림프절 전이를 보여 오히려 40세 이하의 환자에서 유의 하게 림프절 전이가 높았다(P=0.012). 림프관내 종양 색전 여부에 따라 림프관내 색전이 없던 환자 60명 중 41명에서

림프절 전이를 보였고 림프관내 색전이 있는 8명은 모든 예에서 림프절 전이소견이 있었으나 통계적 유의성은 없었 다(P=0.061). 그 외 일측엽 다발성 여부(P=0.614), 양측엽 다 발성 여부(P=0.214), 종양내 혈관 침범 여부(P=1.000), 갑상 선 주위 조직 침범 여부(P=0.379) 등은 중앙 경부 림프절 전이와 통계적인 상관관계는 없었다(Table 4).

고 찰

유두상 갑상선암은 가장 흔한 암으로 약 80%를 차지하 며, 서서히 진행되어 원격전이가 늦게 나타나서 수술로 좋 은 치료효과를 얻을 수 있지만 림프절 전이를 잘하는 특성 을 가지고 있다.

갑상선암의 림프절 전이는 임상적 혹은 육안적 소견으로 는 7∼15%의 정도에서 관찰되고 조직병리학적으로는 30∼

79%의 높은 빈도로 보고되고 있다.(2-7) Harness등(8)은 적 극적인 치료를 권장하여 림프절 절제술을 모든 환자에서 적용하였을 때 구역 림프절 전이가 90%까지 발견되었다고 보고하였다. 원발 부위는 잠재성이면서 림프절 전이를 동 반하는 경우도 10∼15%라고 보고되고 있다.(3,6)

유두상 갑상선암의 림프절 전이는 현재로서는 생존율에 는 영향을 미치지 않으나 국소 재발의 위험은 증가시키는 것으로 알려져 있다. 국소 재발을 감소시키기 위하여 혹자 는 전체적 경부 림프 절제술을 주장하기도 하고 혹자는 선 택적 경부 림프 절제술을 주장하기도 한다. 중앙 경부 림프 절제술에 대해서는 거의 모든 내분비 외과의사들이 동의하 지만 이에 대해서도 혹자는 선택적 적출(berry picking pro- cedure)을 선호하고 혹자는 구획 절제술(central compart- ment clearance)을 주장하고 있다.

Bhattacharyya는 2,097명의 환자의 기록 분석 후 림프절 전이가 있는 구획만 림프절 절제를 시행한 군과 전 구획 모두를 절제한 군과의 생존율을 비교한 결과 두 군 간에 생존율의 차이가 없음을 보고하였다.(9)

유두상 갑상선암의 국소 재발률은 1차 수술시 어떤 치료 를 하느냐에 따라 다소 차이가 있을 수 있으나 대체적으로 Table 3. Pattern of central neck node metastasis in papillary thyroid carcinoma

ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ

Pattern No of cases (%)

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

Metastasis to Delphian nodes 2 (2.9)

Metastasis to perithyroidal L/Ns 9 (13.2)

Metastasis to pretracheal L/Ns 3 (4.4)

Metastasis to contralateral central neck nodes 24 (35.3)

In patients with unilateral papillary carcinoma 15 (22.1) In patients with bilateral multicentric papillary carcinoma 21 (30.8)

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ L/N = lymph node.

Table 4. Analysis of factors related to central neck node metastasis (n=68)

ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ Factors Metastasis (-) Metastasis (+) P value ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

Tumor size 0.036

≤2 cm 25 15

>2 cm 24 4

Bilateral multicentricity 0.214

Yes 15 3

No 34 16

Unilateral multifocality 0.614

Yes 3 2

No 46 17

Perithyroidal tissue invasion 0.379

Yes 29 9

No 20 10

Vascular invasion 1.000

Yes 2 0

No 47 19

Lymphatic invasion 0.061

Yes 8 0

No 41 19

Age 0.012

≤40 24 3

>40 25 16

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

(4)

10∼20%의 비교적 낮은 국소 재발률이 보고되고 있다. 국 소 재발률은 첫 수술 시 림프절 전이가 있는 군에서 더 높 으며 실제적으로 이러한 국소적 재발이 생존율에 영향을 미친다는 보고도 있다.(10-12) Gemsenjäger등(13)도 159명의 유두암 환자의 연구에서 치료적 림프 절제술을 시행한 군 과, 예방적 림프절 절제술을 시행한 군, 림프절 절제술을 시 행하지 않은 군들의 림프절 재발률을 비교하여 각각 98%, 17%와 2.3%로 보고하였으며, 경부 림프절 재발률은 림프절 전이가 있었던 환자에서는 12%, 림프절 전이가 없었던 환 자에서는 3%로 보고하였다. Mazzaferri등(14)은 경부 림프 절 전이가 있는 환자의 30년 재발률이 그렇지 않은 경우보 다 더 높게 나타나서 통계학적 차이를 보고하였고, Wanebo 등(15)은 경부 림프절 절제술의 시행 유무에 따라 생존율에 는 차이가 없지만 재발한 환자 50% 이상이 경부 림프절에 서 재발한다고 보고하였다. 한편 일단 재발한 유두상 갑상 선암의 예후는 좋지 않아서 높게는 50%까지 높은 사망률을 보고하기도 한다.(16) 그리고 재수술 후 사망에 이르지는 않아도 다시 국소 재발하여 수술을 반복하게 되는 경우를 종종 경험하게 되며 특히 중앙경부의 경우 재수술로 인한 회귀신경의 손상 및 부갑상선 기능저하증 등의 합병증이 증가하게 된다. 수술 후 초기 재발은 결국 첫 수술 당시 절 제되지 않았거나 진단되지 않은 림프절 전이에서 비롯되 며, 재발이 가장 흔한 장소는 경부 림프절이라는 점은 많은 저자들이 동의하고 있다.(2,17,18) 또한 McHenry등(17)은 경 부 림프절의 전이는 동시적 원격전이나 추후 원격전이의 선행인자가 된다고 주장하였다. 그러므로 갑상선 암 수술 시 처음부터 중앙경부 림프절에 대한 근치적 수술이 필요 하다는 데는 이론의 여지가 없는 것 같다.

따라서 본 저자들도 첫 수술 시 중앙경부 림프절 절제술 을 포함한 철저한 림프절 절제술이 필요할 것으로 생각하 여 연속적으로 68명의 갑상선암 환자에게 예방적 중앙경부 림프절 절제술을 시행하여 림프절 전이율 및 전이 양상을 살펴보고자 하였다.

본 연구에서 중앙경부 림프절 전이는 68명 중 49명에서 보여 전이율은 72.1%이었으며 평균 절제된 전이성 림프절 은 5개였다. 병소엽 반대 측 중앙 경부에 전이를 보인 환자 는 24명(35.3%)이었으나 이 중 양측엽 갑상선암인 9명을 제 외하면 실제 15명으로 22.1%에서 병소 반대 측 중앙 경부에 순수한 림프절 전이를 나타내었다. Ducci등(1)의 연구에서 도 유두암의 수술 시 level VI의 평균 절제 림프절 수가 5개 였으며, level VI의 전이율은 37.5%라 하였다. 그러나 약 1/3 에서 건너뛰기 전이가 있어 level II∼VI의 절제술이 필요하 다고 주장하였다. Wada등(19)은 259명의 미세유두암환자 중 림프절이 만져지는 24명에게는 치료적 절제술을, 235명 에게는 예방적 절제술을 시행한 후 중앙경부 림프절 전체 전이율은 64.1% (기관지 전방 전이율 43.2%, 병소측 전이율

36.3%)이라 하였고, 이 중 치료적 절제술의 경우는 95.8%, 예방적 절제술의 경우는 60.9%로 보고하였다. 저자들의 경 우에도 미세유두암의 예방적 절제술 시 중앙경부 림프 전 이율은 60.0%로 비슷하였다. 그러므로 저자들은 유두상갑 상선암 환자에서 기본적으로 중앙 경부 림프절 절제술이 필요하다고 생각한다.

림프절 전이에 영향을 미치는 인자로 환자의 연령, 종양 의 크기, 일측엽 다발성 여부, 양측엽 다발성 여부, 림프관 내 종양 색전 여부, 종양내 혈관 침범 여부, 갑상선 주위조 직 침범 여부를 분석하였다. 일측엽 다발성 여부, 양측엽 다 발성 여부, 종양 림프관내 색전 여부, 종양내 혈관 침범 여 부, 갑상선 주위 조직 침범 여부 등은 중앙 경부 림프절 전 이와 통계적인 상관관계는 없었으나 연령을 40세를 기준으 로 하였을 때 기존의 보고들과는 달리 40세 이하에서 림프 절 전이가 유의하게 높았다(P=0.012). Harwood등(20)도 젊 은 연령에서 림프절 전이가 잘 되어서 예후에 나쁜 영향을 미치는데, 림프절 전이가 있었던 경우에 재발이 많고 림프 절 전이가 생존률에 영향을 주는 인자라고 주장하였으나 Cady등(7)은 연령을 고려하지 않고 단순히 림프절 전이 여 부만으로는 림프절 전이가 있었을 때 예후가 좋다고 보고 하였다.

또 본 연구에서는 종양 크기는 2 cm를 기준으로 하였을 때 2 cm보다 큰 종양에서 유의하게 림프절 전이를 많이 보 였다(P=0.036). George등(21)도 종양의 크기가 클수록 림프 절 전이가 증가한다고 하였고 김등(22)도 종양의 크기가 클 수록 전이율이 높다고 보고하였다.

악성 흑색종이나 유방암에서처럼 갑상선암의 림프절 절 제에도 감시림프절의 개념이 도입되어 여러 연구가 발표되 었다. Takami등(23,24)은 청색 염료를 Gulec등(25)은 gamma probe를 사용하기도 한다. Takami등(23)은 isosulfan 청색 염 료를 갑상선 유두암 주위에 주사한 후 92.6%에서 감시림프 절을 발견하였고, 민감도는 87.5%, 특이도는 100%, 정확도는 92.1%로 보고하여 감시림프절 생검은 림프절 전이 여부를 아는데 도움이 되며 불필요한 림프절 절제를 피할 수 있다 고 주장하였다. Fukui등(24)은 methylene blue를 사용하여 유 두암에서 경부림프절 상태와 감시림프절 생검 결과의 일치 도가 90.5%, 민감도는 86.3%로 보고하여 역시 감시림프절 이 갑상선암의 경부림프절 전이 여부를 아는데 유용하다고 하였다. 그러나 유방암과는 달리 갑상선암에서는 건너뛰기 전이가 비교적 많고,(1) 감시림프절 생검의 민감도가 80%

대에 불과하여 모든 환자에게 사용하기에는 아직 이른 듯 하나 중앙경부만의 림프절 절제 시 부갑상선 저하증이나 회귀신경의 손상 등의 합병증을 줄이기 위하여 이 방법을 시도해 보는 것도 좋은 방법이라 생각한다.

(5)

결 론

갑상선 유두암 수술 시 예방적 중앙 경부 림프절 절제술 을 시행하였을 때 림프절의 전이율은 72.1%였다. 그러므로 국소 재발을 막고 어려운 재수술을 피하기 위하여 일차 수 술 시 모든 환자에서 예방적 중앙경부 림프 절제술이 필요 하며, 특히 40세 이전이거나 종양 크기가 2 cm 이상인 환자 에서는 예방적 중앙 경부 림프절 절제술이 반드시 필요할 것으로 생각하며 병소 반대측의 중앙 경부 림프절 절제에 도 세심한 주의가 필요할 것으로 생각한다.

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수치

Table  2.  Nodal  status  after  central  neck  node  dissection  in  papillary  thyrioid  carcinoma  (n=68)
Table  4.  Analysis  of  factors  related  to  central  neck  node  metastasis  (n=68)

참조

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