Original Articles Korean Circulation J 2000;;;;30((((11))))::::1430-1435
두개외 경동맥 협착의 스텐트시술
가천의과대학부속 길병원 순환기내과학교실
공희상·정 찬·김은수·홍순홍·오 준·손민수·손지원·안태훈·신익균
Stenting of Extracranial Carotid Artery Stenosis
Hee Sang Kong, MD, Chan Chung, MD, Eun Soo Kim, MD, Soon Hong Hong, MD, Joon Oh, MD, Min Soo Son, MD, Ji Won Son, MD, Tae Hoon Ahn, MD and Eak Kyun Shin, MD
Division of Cardiology, Heart Center, Gachon University Gil Medical Center, Inchon, Korea
ABSTRACT
Background：Surgical endarterectomy had been known to be the standard treatment modality in management of carotid stenosis. However, endarterectomy had several limitations in high-risk patients, particulary with coronary artery disease. Carotid angioplasty and stenting has been suggested to be a safer and more cost-effective alternative to carotid endarterectomy in the management of symptomatic carotid artery disease. The purpose of this study is to evaluate the feasibility and safety of elective carotid artery stent implantation in patients with carotid artery stenosis. Method：We treated 19 patients with symptomatic and asymptomatic stenosis of >60%
in 19 carotid arteries with balloon angioplasty followed by elective stent implantation. Of all carotid stenting procedures, 18 stents were implanted in obstructing atherosclerotic plaques and in one for Takayasu’s arteritis.
Of all patients, 10 patients were symptomatic with a history of stroke or transient ischemic attacks which were ipsilateral to the treated carotid artery. 12 patients represented a high-risk subset with myocardial infarction, previous coronary artery bypass graft and coronary artery stenosis. 6 months follow up angiogram was done in 7 patients, a patient (Takayasu’s arteritis)showed restenosis. Result：Angiographic and procedural success rate were 100%, and there were no acute or subacute stent thrombosis. Immediately after initial carotid stenting, the mean (±SD) stenosis was reduced from 74.9±13.6% to 10.2±8.7% and the minimal luminal diameter was increased from 1.4±0.8 mm to 5.3±1.0 mm corresponding to an acute gain of 3.9 mm. There were no major or minor stokes during follow-up. Conclusion：Percutaneous carotid angioplasty with stenting is a safe and feasible procedure. It is associated with high immediate success rates and relatively low complications in the management of carotid artery stenosis. Carotid stenting seems to be a reasonable alternatives to medical management for the treatment of carotid stenosis in patients deemed to be poor candidates for standard carotid endarterectomy. ((((Korean Circulation J 2000;30((((11)))):1430-1435))))
KEY WORDS：Extracranial carotid artery·Stent.
논문접수일：2000년 7월 24일 심사완료일：2000년 12월 19일
교신저자：신익균, 405-760 인천광역시 남동구 구월동 1198 가천의과대학부속 길병원 순환기내과학교실
전화：(032) 460-3651・전송：(032) 460-3117 E-mail: [email protected]
서 론
뇌졸중은 비교적 흔한 신경질환으로 이중 20~30%
가 두개외 경동맥의 동맥경화성 협착에 의한다고 보고 되고 있다.
1)NASCET(North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) 연구, ACAS(Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study) 연구, 그리고 ECST (European Carotid Surgery Trial)연구 등의 결과들 을 종합하면 증상의 유무와 관계없이 60% 이상의 경 동맥 협착 환자에게서 수술적 치료가 약물치료보다 효 과적인 치료법으로 제시되었다.
2-4)그러나 이 연구들은 중증 관동맥 질환, 폐 질환, 울혈 성심부전, 신부전 등의 수술의 위험을 증가시키는 경우 는 제외하였으며 더욱이 수술 후 1개월 이내 수술과 관 련된 사망이나 뇌졸중의 발생이 2~6%인 것으로 보고 하였다. 이런 수술적 내막 절제술의 제한점을 고려하여 풍선도자를 이용한 비수술적 혈관성형술에 의한 새로 운 치료법의 가능성이 제시되었다.
5)6)Yadav등의 연구 결과에 따르면 수술 고위험군의 경동 맥협착증 환자에서 스텐트를 삽입한 결과 모든 예(189 스텐트 삽입/126동맥)에서 성공적으로 시술이 이루어졌 고 시술 30일 이내의 사망이나 뇌졸중이 2.4%정도이 며 6개월 후의 추적검사시 4예에서만 무증상의 재협착 이 있었다.
7)이런 결과는 수술 고위험군을 포함하여 시 행되었다는 점을 고려하면 경동맥 내막절제술보다 스 텐트 삽입에 의한 혈관성형술이 경동맥협착의 치료에 더 효과적일 수 있다는 가능성을 시사한다.
본 연구에서는 경동맥 협착에서 스텐트를 이용한 경 피적 동맥 확장술의 안정성 및 효율성을 알아 보고자 하였다.
대상 및 방법
대 상
1997년 6월부터 1999년 6월까지 경동맥 조영술상 내경동맥이나 외경동맥 또는 총경동맥에 electronic cal- iper로 측정한 혈관 내경의 협착률이 기준동맥 내경의 60%이상의 의미있는 협착이 있는 19명의 환자를 대상 으로 하였으며 신경학적 증상의 유무에는 관계없이 선
정하였다. 경동맥 직경은 on-line quantitative com- puter-assisted analysis로 측정하였으며 협착의 정도 를 판단하는 기준은 협착 원위부 내경동맥의 non-ta- pering부위로 삼았다. 두개 내 종양 혹은 혈관기형 존 재, 중증 뇌졸증이나 치매로 중증 장애시, 두 개 외 협 착보다 두개 내 협착이 심한 경우, 중증 신부전환자는 제외하였다. 스텐트 삽입은 환자에게 시술에 대하여 설 명하고 동의서를 받은 후 시행하였다.
방 법
모든 환자는 최소 시술 3전부터 aspirin 200 mg qd, ticlopidine 250 mg qd을 복용하였다.
대퇴동맥을 이용하여 9F sheath를 사용하였으며 5000 단위의 heparin은 정맥투여 하였다. 시술 중 activated clotting time(ACT)는 250～350초로 유지하였다. 필 요한 경우 6F temporary transvenous pacing 도자의 끝을 우심실에 위치시키고 역치와 박동여부를 확인한 후 back-up상태로 두었다.
8F 또는 9F 유도관을 총경동맥에 전진시킨 후 0.014 coronary guide wire또는 0.018 Roadrunner guide wire(Cook Inc, Bloomington, IN)로 협착부위를 통과 하였다. 직경 3.0～4.0 mm 관동맥 확장용 풍선 카테터를 이용하여 전확장술을 시행하였다. 전확장후 잔존협착의 정도, 병변의 위치 및 길이등을 고려하여 삽입할 스텐 트를 선택하였다. 스텐트는 자가 팽창형의 Wallstent (Schneider Europe AG, B4lach, Switzerland)를 주 로 사용하였으며, 그 외 slotted tube형의 Palmaz 스텐 트(Johnson & Johnson Interventional Systems, Wa- rren, NJ)또는 내경동맥의 직경이 작을 경우는 관동맥 용 스텐트를 사용하기도 하였다. 스텐트 삽입 후 참조 직경 등을 고려하여 필요하면 스텐트내 추가 확장술을 시행하여 잔류 협착을 최소화시켰다. 시술 후 두개내 주 혈관의 색전성 폐쇄를 배재하기 위하여 시술 동측의 두 개 내 혈관조영술을 시행하였다. 시술 후 대퇴부 sheath 는 당일 제거하였고 스텐트 시술 전후 신경과 의사가 환 자의 신경학적 검사를 시행하여 신경학적 변화를 관찰 하였다.
시술 후 aspirin은 계속 투여 하였으며, ticlopidine은
4주 투여 후 중단하였다. 항응고제는 투여하지 않았으며
ticlopidine 투여 후 1～2주 사이에 말초 혈액검사를
시행하였다.
시술 후 조영술상 성공은 경동맥 병변에 접근하여 스텐트를 성공적으로 삽입한 경우로 하였다. 주 시술기 주요 합병증은 시술 후 30일에 평가한 모든 뇌졸중.
급성 심근경색증 및 사망으로 정의하였다. 주요 뇌졸 중은 시술전과 비교시 NIH scale이 4이상 증가하여 30일 이내에 회복되지 않아 상당한 불구를 초래한 경 우로 정의하였고, 경미한 뇌졸중은 NIH scale이 3이 하로 증가하여 24시간 이후 30일 이내에 회복되어 불 구를 남기지 않은 경우로 정의하였다. TIA는 신경학적 결손 증상이 24시간 이내에 완전히 회복된 경우로 정 의하였다. 6개월 후 경동맥 조영술 또는 경동맥 초음 파를 통해 추적 관찰을 시행하였으며 이때 최소 내경 이 기준 직경의 50% 미만인 경우에 재협착으로 정의 하였다.
통 계
모든 연속변수는 평균±표준편차로 표현하였으며, 시 술전후 그리고 6개월 후 추적관찰 경동맥 혈관조영술 측정치의 비교는 paired t test를 이용하여 통계처리 하 였다. 통계적 유의성은 p<0.05를 기준하였다.
결 과
임상적 특징
스텐트를 삽입한 19명의 경동맥 협착증 환자들의 일 반적 특성과 임상적 특성은 다음과 같다(Table 1). 평 균 연령은 66±11(33～81세)이며, 남녀의 비율은 남 자 13명, 여자 6명이다.
과거력상 경피적 심혈관 확장술을 받은 사람은 6명
(32%)이며 뇌졸중은 8명(42 %)이었다. 그밖의 동반 질환으로 Takayasu’ s arteritis 환자가 1명, 대장암 환 자 1명, 만성 신부전 환자가 1명이었다.
뇌혈관 질환 증상이 있었던 환자는 10명(52%), 무 증상은 9 명이었다(Table 2).
환자 중 의미있는 관동맥 협착이 동반되어 있는 경우 는 10명(53%)이었고 경동맥외 사지혈관 협착이 있었 던 경우가 3명(16 %)이며 관동맥 및 사지혈관 협착이 모두 있었던 경우가 2명(11 %)이었다(Table 3).
혈관 조영 결과
총 19명 환자에게 19개의 경동맥 스텐트를 성공적으 로 삽입하였다. 스텐트 삽입 전 predilatation은 16명에 서 시행하였고 stent삽입 후 adjunctive dilatation은 모 든 환자에서 시행하였다. 스텐트는 총경동맥 3예중 2예 에서 Wall stent, 1예에서 Jo stent이었으며 내경동맥은 Wall stent가 6예, Jo stent가 3예, Nir coronary stent 가 4예, Palmaz stent가 3예이었다(Table 4)(Fig. 1).
시술 전 평균 협착률은 74.9±13.6% 였으며 스텐트 삽입 후 10.2±8.7%로 감소되었다. 내경동맥 시술환자 에서 최소내경(Minimal Luminal Diameter, MLD)은 시
Table 1. Clinical characteristics of patients
No of patiens (%) Male：Female 13：6 Age (m±S.D) 65.8±10.9 Risk factor
Smoking (%) 10 (53)
Hypertension (%) 11 (58)
Diabetes (%) 8 (42)
Hyperlipidemia (%) 2 (11) Past history
Coronary atherosclerosis (%) 5 (26)
Prior MI (%) 1 ( 5)
Prior CVA (%) 8 (42)
Table 2. Presenting symptoms on carotid stenting n＝19 No of patiens (%)
Symptoms (%) 10 (53)
TIA (%) 4 (21)
Headache or dissiness (%) 10 (52) Visual disturbance (%) 2 (11) Asymptoms (%) 9 (47) Table 3. Combined coronary or extra-carotid vascular
diseases n＝19 No of patiens (%)
Coronary (%) 10 (53)
Extracarotid peripheral (%) 3 (16) Coronary & Extracarotid peripheral (%) 2 (11)
Table 4. Types of deployed stents n＝19 Types of stents
Internal carotid artery no of
atients (%)
Common carotid artery no
of patients (%)
Wall (Schneider)(%) 6 (32) 2 (10)
Jo med (Coronary)(%) 3 (16) 1 ( 5)
Nir (Coronary)(%) 4 (21) -
Palmaz (%) 3 (16)-
술 전 1.4±0.8 mm에서 스텐트 삽입 후 5.3±1.0 mm 로 증가하여 3.9 mm의 acute gain을 보였다(Table 5).
시술중 합병증
시술에 관련된 clinical event는 2예에서 발생하였는 데 1예에서 시술 중 스텐트 삽입을 위한 풍선 확장시 일시적 의식변화가 발생되었으나 deflation 후 즉시 회 복되었으며, 1예에서 풍선 확장술에 의한 경동맥 확장 시 일시적 서맥이 발생되었으나 시술 후 즉시 회복되 었다.
6개월 추적 관찰
시술 3개월 후 1명의 환자에서 급성심근경색으로 사 망하였다. 추적 관찰한 환자는 6개월 후 7명(47%)이 조 영술을 하였고 4명(27%)이 초음파를 시행하였다. 조 영술을 시행한 7예 중 1예가 총경동맥이었으며 6예는 내경동맥이었다. 추적관찰 조영술상 1예(Takayasu’s arteritis)에서 재협착이 있었으나 약물치료중이다.
고 찰
NASCET, ACAS, ECST등의 연구결과에 따르면 증 상의 유무와 관계없이 60% 이상의 경동맥 협착 환자에 서 항혈소판제 등을 이용한 내과적 치료보다 수술적 치 료로 경동맥 내막절제술이 뇌졸중 예방에 더 효과적인 것으로 알려져 있다. 그러나 수술적 치료의 효과는 전적 으로 주수술기 합병증 발생율에 의존하여 오히려 고 위 험군인 경우 치료에 따른 유병율 및 사망률이 치료효과 보다 높은 것으로 알려져 풍선도자를 이용한 비수술적 혈관성형술이 새로운 치료법으로 가능성이 제시되었다.
내막절제술은 몇 가지 제한점을 가지고 있는데 첫째 심각한 관동맥 질환등의 고위험도 환자에서 내막 절제 술에 의한 유병율 및 사망률이 높다.
8)9)둘째 내막절제 술은 일반적으로 경동맥의 경추부위에 한정되었다. 세 째 안면신경마비가 수술환자에서 발생했다.
2)10)네째 내 막절제술후 재협착이(50%이상 협착) 정확하게 연구되 지 않았지만 수술 환자의 5～19%가 재발되었다.
11)12)한편 1980년대부터 동맥경화증에 의한 경동맥 협착 의 혈관질환에 혈관성형술이 시작되었고 이후 관동맥 및 사지혈관 협착증에 대한 중재술의 경험 축적, 기구 발달, 스텐트 도입으로 경동맥 협착에 혈관 성형술로 좋은 결 과를 보인 많은 연구들이 발표되었다.
12-15)Wholey MH 등에 의한 Current global status of carotid artery stent Table 5. Angiographic data before and after stenting for
Internal carotid artery stenosis n＝16 Before stenting After stenting △
% Stenosis 74.9±13.6 10.3±8.6 64.6±16.6
†MLD* (min) 1.5± 0.8 5.3±1.0 3.9± 1.2
†*：Minimal luminal diameter
†：p<0.001 by Paired t-test
Fig. 1. A case with severe left internal carotid artery stenosis (62, male) treated with Wall stent.
placement의 발표에서 시술 30일 이내의 주술기 합병증 으로 major stroke이 1.32%, 사망률이 1.32%로 내막절 제술을 시행하였던 ECST, NASCET, ACAS에서 7.5%, 5.8% 2.3%의 30일 이내 주요 합병증(사망, 뇌졸중, 심근경색) 발생률이 보다 좋은 결과를 보여준다. 특히 Wholey MH등의 결과가 경동맥 스텐트 삽입술의 발전 초기 단계의 결과도 포함되어 있는 것과 ECST, NA- SCET의 대상환자가 관동맥 질환, 폐질환 울혈성 심질 환, 신부전 등의 수술의 위험을 증가시킬수 있는 요소 를 동반한 경우는 제외시켰으며 ACAS에서는 동반된 질 환의 고위험군을 최소화시켰다. 이에 중증 관동맥 질환 환자에서 경동맥 스텐트 삽입술과 고위험군의 환자에 경동맥 스텐트 삽입술에 대한 논문이 발표되었다.
16)17)이 논문들에서 수술의 고위험군 환자에 경동맥 스텐트 삽입술이 보다 편하고 안전하게 수술적 치료를 대체할 수 있는 치료가 될 수 있다고 하였다. 최근에는 경동맥 내막 절제술과 경동맥 스텐트 삽입술간에 비교논문이 발 표되고 있는데 상반된 결과들이 제시되어진 것도 있으
며
18)19)임상실험이 중단되어진 것도 있다.
20)하지만 위의
결과들을 종합해 보면 고위험군에서 경동맥내 스텐트 삽 입이 수술에 비해 보다 안전한 치료방법으로 인정된다.
본 연구에서도 1명에서 관동맥 풍선 확장술과 5명에서 관동맥 스텐트 삽입술을 받은 환자에서 성공적으로 경 동맥 스텐트 삽입술을 받았으며 1예에서만 풍선 확장 술시 일시적 의식변화가 있었으나 곧바로 회복되었으 며 신경학적 후유증은 없었다. 이것은 시술 시 풍선확장 시간의 단축으로 해결할 수 있을 것으로 추정한다.
경동맥 혈관 성형술은 수술 고위험군에 대한 시술 가 능성 외 수술의 몇몇 제한점을 극복할 수 있게 할 것으 로 기대되는데, 첫째 경동맥 협착이 제 3경추보다 상부 에 위치할 때는 수술적 접근으로 하악탈골 등의 추가시 술이 필요하나 혈관 성형술은 병변의 위치에 영향을 받 지 않는다. 둘째로 스텐트 삽입 시 풍선확장 시간을 줄 임으로써 대뇌혈류의 중단을 15～30초 이내로 최소화 할 수 있어 반대쪽에 심한 경동맥 협착이 있을 경우도 시술 할 수 있다.
7)13)세째 내막절제술시 뇌신경마비가 7.6～27%에서 일어날 수 있으며, 일부 결과에서 내막 절제술 후 재협착이 5～10%에서 일어나는데 이런 경 우 반흔조직으로 인해 재수술이 어렵고 일차 수술에 비 해 합병증도 높아 스텐트 삽입이 효과적인 선택이 될 수 있다.
7)특히 관동맥 협착시 Palmaz-Schatz 스텐
트를 삽입하였을 때 직경 3.5 mm 이상의 큰 관동맥에 서의 재협착률이 5%미만이었던 점을 고려한다면, 일반 적으로 직경이 4 mm 이상인 경동맥에 적용시 좋은 성 적을 기대 할 수 있을 것이다.
21)마지막으로 전신 마취 가 필요 없어 시술시 항상 환자의 상태를 관찰 할 수 있으며, 새로운 신경학 증상이 발현된 경우 바로 뇌 조 영술을 시행하여 해결 할 수도 있겠다.
관동맥 스텐트 시술에 스텐트의 구조가 중요한 요소 로 작용하는데 경동맥 협착증시 사용되는 스텐트는 외 부 압력을 받은 부위에도 사용할 수 있는 충분한 ela- sticity와 self-expanding하는 특성을 가진 것이 필요 하며, 내경동맥에서 총경동맥까지 비교적 긴 스텐트의 삽입이 요구될 경우가 많다. 실제 Marthur등은 slotted tube 형인 Palmaz 스텐트를 삽입하였던 경동맥 협착 환자 상당수에서 추적검사시 스텐트의 collapse를 관찰 하여, 두개외 경동맥 협착증시 적절한 스텐트 선택이 필 요함을 주장하였다.
22)이러한 점에서 Wallstent는 self- expandable 스텐트로 두개외 경동맥 협착에 효과적으 로 사용할 수 있고 본 연구에서도 8예에서(42%) 성공 적으로 삽입하였으며 6개월 후 추적관찰에서도 변형이 생긴 예는 없었다.
아직 경동맥 스텐트 삽입에 관한 data가 많지 않고 내 막절제술과 비교 연구가 아직 정립되지 않고, 비록 본 연구가 19명의 적은 수를 대상으로 한 결과이나 수술 의 위험이 높은 환자에서도 성공적으로 시술되어 스텐 트 삽입술이 내막절제술보다 비교적 안전하고 성공적 인 치료법이라 생각된다.
한편 스텐트 삽입시 시술의 합병증이 뇌혈관과 연관 되어 치명적인 것이기 때문에 대상환자 선정에 신중해 야 하며 방사선과, 신경과, 신경외과 및 혈관외과 등과 의 team approach가 필수적이다.
근자에 distal embolization을 예방하기 위해 prot- ection device가 사용되어 좋은 결과를 보고하고 있기 때문에 기대가 크고 우리나라에서도 곧 사용될 수 있기 를 기대한다.
23)중심 단어
：두경외 경동맥・Stent.
REFERENCES
1)
Hurst RW. Carotid angioplasty. Radiology 1996;201:613-16.
2)
North American Symptomatic Carotid EndartrectomyTrial collaborators. Benefit of carotid endartectomy in
