대한수부외과 학회지 제4권 1호 Vo l. 4 , No 1 , J une 19 99 .
경피적 Herbert나사를 이용한 급성 안정성 주상골 골절의 치료
-증례보고-
경북대학교 의과대학 정형외과학교실
김풍택・인주철・박병철・이충현
=A b s trac t =
T re at m e n t o f A c ut e S t ab l e S c aph oi d F rac t ure U s i n g t h e P e rc ut an e ou s H e rb e rt S c re w F i x at i on
- Ca s e R e p ort -
P oon g - T aek Kim , M.D., J oo- Chul Ihn , M.D., Byun g - Chul P ar k , M.D. and Chun g - Hyun Lee M.D.
D ep artm ent of Orthop edic S urg ery, Colleg e of M edicine, K y ungp ook N at ional Univers ity H osp ital, Taeg u, K orea
Fracture of the carpal scaphoid is one of the most common injury occuring in the wrist joint . Scaphoid fracture is classified by Herbert classification. In acute stable scaphoid fracture (Herbert type A2) is generally managed conservatively with plaster cast . However , long term immobilization causes inconvenience of daily living and more importantly, prohibit s an early return t o w ork ev en for the per son who is not a heavy labor er . Since the Herbert bone scr ew gives rigid internal fixation of bone fragment s and allow early mobilization of the wrist . The screw is inserted into the scaphoid through a small skin incision just over the scaphotrapezial joint using a free- hand procedure monitered under image intensifier . We does not used jig. This is the case reports of the acute stable scaphoid fracture using the percutaneous Herbert screw fixation. Result s of both cases are excellent . We resolved the
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※ 통신저자 : 김 풍 택
대구광역시 중구 삼덕동 2가 50 경북대학교병원 정형외과학 교실
*본 논문의 요지는 제 24차 추계골절학회에서 구연되었음.
서 론
수근 주상골 골절은 수근골 골절중 가장 흔한 골절로, 팔을 뻗은 채로 넘어질 때 요측 변위된 수근관절이 과신전되면서 발생하는 경우가 많 다. 이들 주상골 골절은 Herbert 분류에 의해 크게 A, B, C, D로 나뉘는데 그중 A2, 즉, 급 성 안정성 주상골 요부 골절은 현재까지 석고 붕대를 통한 보존적 요법으로 치료하였다. 그 러나, 장기간의 석고고정은 일상생활의 불편 을 가져올 뿐만 아니라, 더욱 중요한 것은 중 노동을 제외한 개인직업으로의 복귀를 연장 시키는 것이다. 그래서, 위와 같은 문제를 해 결하기 위해 골편의 견고한 내고정과 손목의 조기 가동을 얻을수 있는 경피적 Herbert 나사 고정술을 이용한 치료법이 제기 되었다8, 10). 본원 에서는 급성 안정성 주상골 골절 2례를 대상으로 경피적으로 Herbert 나사를 고정하는 술식을 이용 하여 시술하였다.
연구대상 및 방법
1997년 12월, 1998년 6월에 각각 1례씩 Herbert
나사를 이용하여 급성 안정성 주상골 요부 골절에 대해 경북대학교 병원 정형외과에서 시술하였다.
1. 연구대상
2례 모두 활동력이 왕성한 젊은 남자로 평균 나이는 27세 이었고, 모두 남자였다. 골절의 원인 은 모두 땅을 짚으면서 넘어져 발생하였다.
Herbert 분류에 의하면 모두 A2, 즉 급성 비전위 성 주상골 요부 골절이었다. 2례중 한 례에서는 동측 구상돌기(coronoid process) 골절이 있었다.
수술은 한례는 초기에 석고고정을 한후 4주후 에 수술을 시행하였으며, 다른 한례는 수상후 1일 에 시행하였다.
2. 진단방법
진단은 이학적 소견, 방사선 사진, 그리고 컴 퓨터 단층 사진 소견으로 판정하였는데, 모두 이 학적 소견상 수근관절 취약함(snuff box) 부위의 압통이 양성이었으며, 방사선 사진은 후전(PA) 면, 사(oblique)면, 측(lateral)면, 그리고 주상골 면(scaphoid view)에서 주상골 요부골절을 확인 problems of the long term plaster cast by percutaneous Herbert screw fixation.
Key Words : Scaphoid, Acute Stable Fracture, Percutaneous Herbert Screw Fixation
Fig . 1. A small skin incision over the scapho- trapezial joint . This showes a K- wire and Herbert screw fixation.
Fig . 2. Insertion of a Herbert screw parallel with K- wire under monitoring by an image intensifier.
Fig . 3 . A. The Wrist of a 24 years old student. A middle third scaphoid stable fracture was diagnosed.
B. Wrist CT showed more precise fracture type.
C. Percutaneous Herbert screw fixation was carried out 4 weeks after the accident.
D. When reexamined 1 year after the operation, the fracture was seen to be healed without any complications.
하고 컴퓨터 단층 촬영으로 정확한 골절양상을 파악하였다.
3. 수술 방법 및 술 후 처치
수술적 도달법은 상완부에서 지혈대의 압력을 유 지시킨 후 손바닥에 주상대능형(scaphotrape- zial) 관절상부에 1 cm 정도 작은 절개를 넣고 (Fig. 1), 관절면을 개방시킨후 방사선 조사(C- arm)하에서 1개의 K- 강선을 주상골에 삽입후 이 와 평행하게 Herbert 나사를 삽입하였다(Fig. 2).
이때 jig는 사용하지 않았다. 그후 K-강선을 제거한다. 시술 도중 근위부위를 노출시키지는
B
D
않았으며, 또한 골이식술을 시행하지는 않았다.
피부절개를 닫고난 후 단독 주상골 골절인 경 우에서는 석고붕대를 하지 않았으며, 구상돌기 골절 동반손상에서는 무지의 운동을 허용할 수 있도록 장상지 석고고정을 시행하였다.
증례보고 1. 증례 1
24세 남자로 농구하다가 점프후 착지하면서 손목 을 짚고 넘어져 왼쪽 손목 통증을 주소로 본원에 내원하여 4주간 장상지 무지 수상 석고붕대(long A
C
arm thumb spica cast ) 고정을 시행하다가 일상 생활의 불편함 및 학생으로의 빠른 복귀를 위해 수술을 시행하였다. 술 후 처치로 3일간 단상지 무지 석고붕대(short arm thumb splint)로 고정 후 통증이 어느 정도 완화된 후 운동을 시행하였 다. 학교생활은 술 후 1주경 무리없이 가능하였으 며, 일상생활의 제한은 없었다. 그후 골절 정복의 소실없이 술 후 2개월에 방사선 사진상 골유합을 얻었으며, 술 후 추시 1년후 평가결과 일상생활의 불편함 및 통증, 관절운동장애는 없었다(Fig.
3- A, B, C, D).
2. 증례 2
30세 남자로 차량에서 떨어지면서 왼쪽손을 짚
고 넘어져 좌측 완관절 및 주관절 통증을 주소로 본원에 내원하여 수상후 1일후에 주상골 골절에 대해 수술을 시행하였으며, 구상돌기 골절에 대 하여는 석고고정을 통한 치료를 하였다. 이때 석 고 고정은 무지의 운동에 장애가 없도록 하였다.
직업으로의 복귀는 술 후 2주경 가능하였으며, 일 상생활 능력 또한 제한은 없었다. 술 후 한달반에 골유합을 얻었다. 그후 완관절에 대한 일상생활 의 불편함 및 통증은 없었다(Fig. 4- A, B, C, D).
고 찰
주상골 골절의 일반적 치료원칙은 조기진단, 해부학적 정복, 그리고 적절한 고정이다. 이러한 치료원칙에 따라 현재까지 Herbert 분류에 따른
C A B
D
Fig . 4 . A. The Wrist of a 30 years old laborer. A waist scaphoid stable fracture was diagnosed.
B. Wrist CT showed more precise fracture type.
C. Percutaneous Herbert screw fixation was carried out 1 day after the accident.
D. When reexamined 2 months after the operation, the fracture was seen to be healed.
A2형 골절 즉, 급성 비전위성 주상골 요부 골절 은 통상적으로 장상지 또는 단상지 석고고정술 이 보편화되어 있다1, 2 ). 고정기간은 Russe13 )에 의하면 6주, Watson- Jones17 )에 의하면 8주, Stewert15 )는 12주를 권장하고 있다. 유합율은 요 부골절의 경우 석고 고정술의 경우 95 % 정도로 보고되고 있다3). 그러나, 석고고정으로 인하여 간 단하나 일상생활에 꼭 필요한 많은 행동에 제한을 가져오고 또한 직업으로의 복귀를 미루게 된다. 반 면에 Herbert 나사가 주상골 골절시 견고한 내고 정이 이루어지게 되면 석고고정으로 인한 합병증 을 예방할 뿐만 아니라 경과를 호전시킬수 있으며 석고고정이 필요없다. 그래서, 술 후 조기에 완관 절의 능동적인 운동을 가능하게 하여 일상생활 및 직업으로의 빠른 복귀를 가능하게 한다14 ).
Herbert의 기본 수술수기에 따르면 피부절개 는 본원에서 시술한 경우보다 커서 주상골 골절 편을 지그(jig)로 잡을 수 있었다. 그리고, 요유두 (radiocapitate) 인대와 요두상(radiolunate) 인대 를 절개하였다. 수근부의 안정성은 상기 손바닥 구조물의 견고함에 의존하므로5 , 7 ) 수근부 압궤 (carpal collapse)를 예방하려면 주의 깊게 복원하 여야 하며, 석고 고정이 필요하다. 결과적으로 절 개된 인대가 회복되기 까지 석고고정으로 완관절 을 고정해야 할 필요가 있었다. 그러나, 본 시술 은 주상대능형(scaphotrapezial) 인대의 극히 일 부를 제외하고 인대를 절개할 필요가 없다. 그러 므로, 석고고정이 필요하지 않고 능동적 완관절 운동을 얻을 수 있다8 ).
유합율에 따른 측면에서는 Herbert 나사를 이 용한 내고정술이 Herbert와 Fisher(1984)9 )의 보 고에 따르면 급성 불안정성인 경우 100%를 보이 며, O`Brien과 Herbert(1985)12 )의 결과는 급성 주 상골 골절시 일차적 내고정술로 치료하였을 때 97%의 유합율을 나타내었다. 또한, 주상골의 혈 액 공급은 요골 동맥과 이의 천지 수장분지를 통 하여 부착인대를 경유하여 이루어 지며, 외측 전 방동맥(laterovolar artery)은 골 내 혈액의 가장
중요한 공급자로서 요부나 그보다 약간 원위부에 서 골 내를 주행하여 후방동맥(dorsal artery)과 함께 주상골의 근위 2/ 3부위에 혈액을 공급하고, 원위 동맥(distal artery)은 조면(tuberosity)에 국 한하여 혈액을 공급하지만, 근위부는 직경이 매 우 작고 혈액공급 영역도 제한되어 있으며16 ), 근 위극(proximal pole)에는 단 하나의 심부 요- 주상 - 월상 인대면에 부착되어 있어 골절시 인대 손상 으로 인한 혈액공급의 차단 가능성이 높아 골유 합이 타부위에 비해 낮다4 , 11). 이러한 혈액 공급 의 특성으로 인해 Herbert의 기본술식에 따른 피 부절개와 비교하여 볼 때 본원에서 시술한 경우 작은 피부절개로 주위 연부 조직으로부터 주상골 로의 혈액공급을 손상받지 않게 되는 장점이 있 어 골유합 및 합병증 방지에 보다 유리할 수 있 다. 상기와 같은 결과로 석고고정술보다는 적절 한 내고정이 이루어지게 되면 불유합 및 합병증 에 따른 재수술의 위험성도 줄어들게 된다6 , 8 , 10 )
.
결 론
이상으로 볼 때 급성 안정성 주상골 요부 골절 시 일반적 치료방법은 석고고정술 이었다. 이러 한 치료방법은 간단하지만 장기간의 고정으로 인 하여 꼭 필요한 일상생활에 제한을 줄뿐만 아니 라 직장복귀를 연장시키는 것이다. 이와는 반대 로 경피적 Herbert 나사 고정술은 석고고정으로 인한 불편함으로부터 환자를 편안하게 해주고, 직업으로의 조기 복귀를 가능하게 한다10 ,14 ). 또한, 주상골 골절의 과도한 개방 수술수기는 혈관 및 요수근(radiocarpal) 인대에 손상을 주게된다. 반 대로 경피적 고정술은 최소의 수술적 손상을 필 요로 한다. 그러므로, 골절이 해부학적으로 정복 되고, Herbert 나사가 적절하게 고정되면 좋은 결 과가 예상된다.
참고문헌
1) 김인, 이승구, 장한, 정대영 : 주상골 골절의 치
료. 대한정형외과학회지, 23-5 : 1365- 1374, 1988.
2) 이광석 , 박상원 , 박정호 , 이홍건 : 주상골 골절 에 대한 임상적 고찰. 대한정형외과학회지, 25- 5 : 1351- 1360, 1990.
3) 이승구 , 송석환 , 정양국 , 장건 : 동시발생한 양 측성 주상골 골절 - 증례보고- . 대한수부외과학 회지, 3- 2 : 287- 290, 1998.
4) Dooley B : Inlay bone grafting for nonunion of the scaphoid by anterior approach. J B one J oint S urg [B r], 50- B : 102- 111, 1968.
5) Fisk GR : Carpal instability and the fractured scaphoid. A nn R Coll S urg Engl, 46 : 63- 76, 1970.
6) Haddad FS , Goddard NJ : Acute Percu- taneous Scaphoid fixation. J B one Joint S urg [B r], 80- B : 95- 99, 1998.
7) Garcia- Elias M, V all A , Salo IM, Lluch AL : Carpal alignment after different surgical approachs to the scaphoid: a comparative study. J Hand S urg [A m], 13 : 604- 612, 1988.
8) Gerald E Wozasek, Klaus - Dietmar Moser : Percutaneous screw fixation for fractures of the scaphoid . J B one J oint S urg [B r], 73- B : 138- 142, 1991.
9) Herbert T J, Fisher WE : Management of the fractured scaphoid using a new bone screw. J B one J oint S urg [B r], 66- B : 114- 123, 1984.
10) Imamura K, Nag atani Y , Hirano E : Treatment of Acute Stable Scaphoid Fracture Using the Herbert Screw fixation with a small Skin Incision. N akamura et al, Wrist Disor- ders, Sp ring er- Verlag, 183- 186, 1991.
11) Mazet RJ and Hohl M : Fractures of the carpal navicular.Analysis of ninety- ona cases and review of the literature. J B one J oint S urg [A m], 45- A : 82- 112, 1963.
12) O`Brien L, Herbert T : Internal fixation of acute scaphoid fractures: a new approach to treatment. A ust N Z J S urg, 55 : 387- 389, 1985.
13) Rus se O : Fracture of the carpal navicular . J B one J oint S urg [A m], 42:759- 768, 1960.
14) Filan SL, Herbert T J : Herbert screw fixation of scaphoid fractures. J B one Joint S urg [B r], 78- B : 519- 529, 1996.
15) Stew art MJ : Fractures of the carpal navicular (scaphoid). J B one J oint S urg [A m], 36 : 998- 1006, 1954.
16) T aleisnik J and Kelly PJ : The extraosseous and intraosseous blood supply of the scaphoid bone. J B one J oint S urg [A m], 48- A : 1125- 1137, 1966.
17) Wat son- Jones R : Inadequate immobilization and non- union of fracture. B r M ed J M ay, 26 : 937, 1934.
