대한소화기학회지 2000;35:801 - 805
8)
서 론
Salmonella typhi에 의한 감염은 장염, 균혈증, 국 소 감염 또는 무증상의 무균형 등의 임상상을 보일 수 있으며, 일반적으로 고열과 위장관증상을 나타내 지만, 폐렴, 기관지염 등의 호흡기질환이나 간염, 신
접수: 1999년 6월 7일, 승인: 1999년 10월 23일 연락처: 명승재, 139-711, 서울 노원구 하계동 280-1
을지의과대학 을지병원 소화기 내과 Tel: (02) 970-8207, Fax: (02) 972-0068
장염, 뇌막염, 골수염 등 전 장기에 걸쳐 심각한 합 병증을 유발시킬 수 있다.1,2 1899년 Osler가3 장티푸 스 환자에서 나타나는 간비대를 처음 보고한 이래 로 장티푸스로 인한 간증상의 발생이 보고되어 왔 는데 그 임상상은 간종대나 황달 혹은 간기능 소견 의 이상 등으로 나타나며, 이러한 장티푸스 간염은 비교적 드문 합병증으로 다른 급성 감염성 간염과 의 감별진단이 중요하다.4
한편, 균혈증과 동반하여 비장경색이 발생할 수 있음이 알려져 있으며5 이 경우 임상 경과는 비교적 양호하지만 비장절제술이 필요할 수도 있다.6
비장경색이 합병된 황달성 장티푸스 간염 1예
을지의과대학 을지병원 내과
이정돈・명승재・김혜랑・조용범・최명주 김태훈・권계형・김진욱・박영숙・문영수
A Ca s e o f Ic t e r i c Ty p h o i d H e p a t i t i s Co m p l i c a t e d w i t h S p le n i c In fa r c t i o n
J u n g D o n Le e , M.D., S e u n g -J a e My u n g , M.D., H ye Ra n g Kim , M.D., Yo n g B u m Ch o , M.D., My u n g J o o Ch o i , M.D., Ta e H u n Kim , M.D.,
Ky e H y u n g Kw o n , M .D., J i n Wo o k Ki m , M .D . P ark Young Sook, M.D. a nd You ng Soo Moon , M.D.
Department of Internal Medicine, Eulji Medical College, Eulji Hospital, Seoul, Korea
Typhoid fever often manifests hepatic involvement. However, icteric typhoid hepatitis showing clinical features of acute hepatitis is uncommon. Splenic infarction is another uncommon complica- tion of typhoid fever, and early recognition of this condition is important for a good prognosis. In this report, we present a case of Salmonella hepatitis complicated with splenic infarction. A 45- year-old man presented with fever, headache, abdominal pain, and palpable tender spleen. Typhoid hepatitis was diagnosed by blood culture, Widal test, and liver function test. Computed tomography of the abdomen demonstrated a splenic infarction. The patient was completely recovered with an intravenous ciprofloxacin and conservative management. (Kor J Gastroenterol 2000;35:801 - 805)
Key Words: Typhoid fever, Typhoid hepatitis, Splenic infarction
802 대한소화기학회지 : 제 35 권 제 6 호 2000
저자 등은 혈액배양검사와 간조직검사를 통해 황 달성 장티푸스 간염으로 진단된 환자에서 비장경색 이 동반되었던 증례를 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
증 례
45세 남자가 내원 10일 전 발생한 고열과 복통으 로 본원에 내원하였다. 고열은 지속적이었으며, 두 통이 동반되었고, 복통은 전체 복부에 걸쳐 호소하 였으나 특히 우하복부와 좌상복부에 심한 통증을 보였다. 과거력과 개인력에서 특이 소견은 없었다.
내원 당시 체온은 38.4℃, 맥박은 98회/분, 호흡수 는 30회/분, 혈압은 90/60 mmHg이었고 급성 병색을 보였으나 의식은 명료하였다. 피부 발진은 관찰되지 않았고 안검 결막은 정상이었으며 공막에 황달 소 견도 없었다. 경부 경직감과 심폐부 청진상 심잡음 은 없었고 복부는 전체적으로 팽만되어 있었으며 장음은 감소되어 있었다. 좌상복부에 심한 압통과 비장비대 소견을 보였고 우하복부 압통 및 반동압 통이 있었다. 간은 우측 늑골 하연에서 2횡지 촉지 되었는데 하연은 예리하고 약간의 압통이 있었다.
입원시 시행한 말초혈액검사에서 혈색소는 14.3 g/dL, 백혈구는 8,300/mm3, 혈소판은 214,000/mm3 이었다. 간기능 검사에서 알부민 3.4 g/dL, AST 213 IU/L, ALT 229 IU/L, 총빌리루빈 1.6 mg/이 이었다.
Widal 반응 검사에서 O 항원역가 1:320 이상, A 항 원역가 1:320 이상, B 항원역가 1:320 이상, H 항원 역가 1:320 이상 이었으며, 대변, 소변 배양검사는 음성이었으나 혈액배양검사에서 ciprofloxacin에 민 감성을 보이는 Salmonella typhi가 배양되어 장티푸 스로 진단되었다. HBsAg, anti-HBcAb IgM, anti- HAV IgM, Anti-HCV, Leptospira antibody, Rickett- sia Tsutsugamushi antibody, Hantan Virus antibody (Korea Ab)는 모두 음성이었다. 대변 잠혈 반응검사 는 양성이었다.
흉부 X선 소견에서는 입위 정면과 좌측 와위 촬 영에서 소량의 흉막 삼출액이 보였고, 단순 복부촬 영에서 경미한 장마비 소견이 보였다. 복부 초음파 에서 상행결장과 맹장 및 말단회장의 벽이 두꺼워
져 있고, 충수돌기가 7 mm 정도로 늘어나 있어 장 염과 충수돌기염의 소견을 보였다. 장티푸스로 인한 간염 및 장염의 진단하에 ciprofloxacin을 투여하고 수액요법 등의 고식적 치료를 2-3일 시행하였으나 복통이 지속되어 복부 전산화단층촬영과 대장 내시 경을 시행하였다. 복부 전산화단층촬영에서 간의 국 소 병소는 없었으며, 상행결장과 맹장에 대장 주위 지방 침윤과 점막하 부종이 관찰되었고, 복부에 다 수의 장간막 임파선병증이 관찰되었고, 비장에 국소
Fig. 2. Colonoscopy findings. Mild hyperemic and whi- tish nodular lesions are noted at cecum. Arrows indicate Fig. 1. Abominal CT findings. Arrow indicates massive splenic infarct.
이정돈 외 9인. 비장경색이 합병된 황달성 장티푸스 간염 1예 803
적인 낮은 희박 초점이 관찰되어(Fig. 1) 염증성 장 질환과 비장경색으로 진단되었다. 대장 내시경 소견 으로는 맹장에 아구창성 미란과 결절성 병변이 관 찰되어 감염성 장염 소견을 보였고(Fig. 2), 조직검 사에서 만성 염증 소견을 보였다. 비장경색의 원인 을 찾기 위해 시행한 심장 초음파에서 특이 소견은 없었다. 환자는 내원 3일째 황달이 진행하여 총빌리 루빈이 4.4 mg/dL로 증가하였다. 간생검이 시행되 었고 간세포의 부종, 동모양 혈관의 확장과 충혈에 의하여 간세포의 이상 배열이 관찰되었고, 국소적 간괴사와 동반된 단핵세포의 증식이 보였으나 장티 푸스 결절과 같은 특이 소견은 관찰되지 않아 비특 이성 반응성 간염의 소견을 보였다(Fig. 3).
환자는 제4병일부터 해열이 되며 임상 양상이 호 전되기 시작하였다. 오심과 구토 그리고 우하측 복 통은 설사 증상과 함께 호전되었고, 입원 12일 후부 터 식사를 할 수 있었고, 그 후 복부 불편 증상의 재 발은 없었다. 황달은 제9병일에 총빌리루빈 11.6 mg/dL로 최고치를 기록한 후 감소되기 시작하여 입 원 18일 후 측정한 총빌리루빈 2.6 mg/dL로 감소되 었다. 입원 20일째 추적관찰한 복부 초음파에서 비 장경색의 호전이 관찰되었고. 입원 25일 후에 검사 한 혈액배양검사에서 Salmonella typhi가 음성으로 전환되었다. 간기능검사도 정상 소견을 보였으며, 전신증상도 호전되어 퇴원하였다.
고 찰
본 증례는 Salmonella typhi 균혈증과 동반하여 황달 및 간기능 소견의 이상이 발생하였으며, 간염 바이러스 표지자들은 모두 음성이었고, 임상 경과상 항생제(quinolone) 투여와 보존적 치료 후 해열과 함 께 황달 및 간종대의 소실 그리고 간기능 소견이 정 상으로 호전되어 바이러스성 간염이 아닌 장티푸스 에 의한 급성 간염으로 진단된 예이다.
장티푸스 감염증에서 간증상은 약 5%에서 발생 하는데 간종대는 25-29%에서 보이고, 황달은 0.5-8%에서 나타난다.7,8 장티푸스 환자에서 간종대, 황달, 간기능 소견의 이상, 그리고 간조직의 이상 소 견 중에서 3가지 이상의 소견이 있는 경우 장티푸스 간염으로 진단할 수 있다는 보고가 있으며,8 장티푸 스를 간 상해의 정도에 따라 임상적으로 3군으로 분 류하여 첫째 군은 간비대가 없고 간기능검사에서 이상 소견이 없는 군, 둘째 군은 간비대 및 간기능 에 이상 소견이 있으나 임상적으로 큰 의미가 없는 군, 셋째 군은 간비대, 황달 등의 간 상해 소견이 주 증상인 군으로 분류하였으며 첫째와 둘째 군이 대 부분을 차지한다.9 장티푸스 간염은 간 조직 검사에 서 비특이성 반응성 간염의 소견을 보이고 전형적 인 경우 간세포의 국소적 괴사와 Kupffer 세포의 비 대와 증식(typhoid nodule), 단핵 세포의 문맥 침윤, 동모양 혈관의 확장 및 충혈상과 지방 침윤 등이 나 타나며, 간세포의 국소적 괴사는 Kupffer 세포의 침 윤에 의한 미소한 동모양 혈관의 폐색에 의하여 유 발된다.9 황달성 장티푸스 간염은 빈혈이 심하고 영 양 상태가 나쁜 환자에서 빈발하며 임상적 경과와 치료는 간 합병증이 없는 장티푸스와 큰 차이는 없 으나 다른 급성 감염성 간염과의 감별진단이 중요 하다.10 장티푸스 간염의 성공적 치료를 위해 적절한 항생제의 사용을 위한 신속한 진단이 필요하며, 최 상의 항생제 선택은 합병되지 않은 장열(enteric fever)의 치료와 같다.11 보존적 치료 또한 중요하며, 영양 결핍과 빈혈 환자에서 영양 및 비타민 보충이 필요하다. 장티푸스 간염의 사망률은 0-20%로 보고 되어 있다.8,12
Fig. 3. Liver biopsy findings. Centrilobular cholestasis is seen. Ballooning and multinucleation of hepatocytes is also noted. But specific typhoid nodule is not seen. Spotty necrosis is focally observed (arrow)(H&E stain, ×100).
804 The Korean Journal of Gastroenterology : Vol. 35, No. 6, 2000
본 증례에서 좌상복통을 호소하였으며, 이학적 소견에서 비장비대가 관찰되어 시행한 방사선학적 검사에서 비장경색으로 진단되었으며, 보존적 치료 로 좌상복통의 호전과 함께 복부 초음파 추적관찰 로 비장경색이 호전된 것을 확인할 수 있었다.
비장경색의 원인은 나이에 따라 다르다고 알려져 있는데 40세 이하의 비장경색 환자는 sickle cell disease와 같은 혈액학적 이상이 원인이 되는 경우 가 많고, 40세 이상의 비장경색 환자는 혈전이 원인 이 되는 경우가 많다.13 그 외에 비장 혈관 질환, 해 부학적 이상, 교원성 질환, 췌장염, 악성종양 등도 원인이 될 수 있다. 비장경색의 자연경과는 다양한 데 국소적 허혈에 의해 이차적으로 생긴 비장경색 은 흔히 무증상이며, 큰 비장 혈관의 폐색으로 인한 비장경색은 비장농양, 출혈 및 파열에 이를 수도 있 다.14 가장 흔한 임상 증상인 좌측의 복통은 60-70%
에서 나타나지만 무증상일 수도 있다.6,14 또한 오심, 구토, 조기 팽만감 등도 나타날 수 있다. 비장경색 환자의 치료는 일단 급성 상태로 진단이 되면 충분 한 수분 섭취와, 산소 공급, 동통 완화 및 생체징후 를 주의 깊게 관찰하면서 대증적 치료를 시행하면 경색의 크기에 따라 다르나 대개 7-14일이면 증세가 호전되며, 만약 지속적으로 혈압이 떨어지고 hema- tocrit이 감소되면 비장파열이나 비장출혈 등 다른 합병증을 의심하여 비장절제술을 시행하여야 한 다.15 비장경색의 합병증은 30% 정도에서 발생하며, 가장 흔한 합병증으로는 농양 형성과 출혈로 전체 의 90%를 차지한다는 연구가 있었다.6
비장경색은 감염성 심내막염에 의한 각종 장기의 경색증 중 가장 흔하며 색전에 세균이 포함되어 있 어서 세균 증식에 의한 급격한 화농이 초래되어 패 혈성 경색을 일으킨다.16 본 증례의 경우 장티푸스의 균혈증이 있는 시기에 비장경색이 발생하였고, 균혈 증이 치료된 후 비장경색이 호전되어 비록 심초음 파에서 색전의 원인이 될 수 있는 병소는 관찰되지 않았으나 패혈증에 의한 세균성 색전에 의해 비장 경색이 발생했던 것으로 생각된다.
결론적으로 장티푸스로 진단된 환자에서 황달성 간염의 소견을 보였으며, 임상 경과 중 비장경색이 합병되었는데 이는 장티푸스 감염의 드문 합병증이
며, 저자들의 국내외 문헌 고찰에서 아직까지 보고 가 없었다. 또한 비장경색은 무증상에서 비장 농양, 출혈 및 파열에 이를 수도 있으므로 대증적 치료와 함께 동통 완화 및 활력증후를 주의 깊게 관찰하여 야 하며, 비장파열이나 비장출혈 등 다른 합병증이 의심될 때는 비장절제술을 시행하여야 한다. 비장경 색은 조기에 적절한 치료를 시행하면 예후가 좋으 므로 조기 진단이 중요하다. 따라서 장티푸스 균혈 증에서 좌측 복통을 호소하는 경우 비장경색을 감 별해야 할 것으로 생각된다.
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