원발미상의 전이 선암에 의한 소장루에서 기인한 횡경막하 농양 1예

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대한소화기학회지 2005;46:471-474

서 론

횡경막하 농양은 일반적으로 횡경막 하부와 결장간막 상 부 사이에 발생하는 농양으로,¹ 조기에 진단과 치료를 하지 않으면 합병증과 사망률이 높은 질환이다.^2,3 대부분은 급성 으로 발생하지만 간혹 초기에 복강 내 감염이 진단되지 않 아 부적절한 항생제를 사용한 경우 만성으로 발전할 수 있

다.⁴ 횡경막하 농양의 원인은 복부 수술 후 생긴 것이 가장 많고 그 외에 장염, 위궤양, 십이지장 게실, 간담도 질환 등 이 있다.^5,6 이러한 선행질환이 없는 환자에서 애매한 증상 과 흉막 삼출이 발생한 경우 횡경막하 농양을 바로 의심하 기는 어렵다. 저자들은 6개월간 진단되지 못한 횡경막하 농 양을 발견하고 치료하던 중 그 원인이 원발미상의 전이 선 암에 의한 회장 누공으로 밝혀진 증례를 경험하여 문헌 고

원발미상의 전이 선암에 의한 소장루에서 기인한 횡경막하 농양 1예

을지의과대학교 내과학교실, 외과학교실*, 충남대학교 의과대학 내과학교실^†

최기영․김안나

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김창남*

․

윤상정

․

정성희

․

고병성

․

양현웅

․

전병민

․

김석현

^†․

남효정

․

고 훈

A Case of Subphrenic Abscess with Ileal Fistula Caused by Metastatic Adenocarcinoma of Unknown Origin

Gi Young Choi, M.D., Anna Kim, M.D., Chang Nam Kim, M.D.*, Sang Jeong Yoon, M.D., Sung Hee Jung, M.D., Byeong Seong Ko, M.D., Hyeon Yoong Yang, M.D.,

Byung Min John, M.D., Seok Hyun Kim, M.D.^†, Hyo Jung Nam, M.D., and Hoon Go, M.D.

Departments of Internal Medicine and Surgery*, Eulji University School of Medicine; Department of Internal Medicine, Chungnam National University College of Medicine^†, Daejeon, Korea

Usual sources of subphrenic abscess with intestinal fistula are previous abdominal operation, inflammatory bowel disease and malignancy. Reported cases of intestinal fistula caused by adenocarcinoma were complicated by direct invasion. In this report, a 70-year-old male had a subphrenic abscess with intestinal fistula and the cause was a metastatic adenocarcinoma of unknown origin. As far as we know, this has not been reported previously in the literatures. The abscess went on chronic course for six months because intermittent administration of antibiotics modified its clinical presentation. The fistulous tract between the abscess and ileum was demonstrated by tubogram via the drainage catheter in abscess. The patient underwent surgical treatment because the cause of fistula was obscure. Invasion of the ileum by metastatic adenocarcinoma was diagnosed by the histologic exami- nation of surgical specimen. Therefore, when a fistula develops without any apparent cause, there is a possibility of malignancy, and surgical approach must be considered. An early surgical approach will prevent the delay in treatment and reduce the mortality. (Korean J Gastroenterol 2005;46:471-474)

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Key Words: Subphrenic abscess; Fistula; Adenocarcinoma

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접수: 2004년 12월 13일, 승인: 2005년 10월 11일

연락처: 김안나, 302-799, 대전광역시 서구 둔산동 1306번지 을지대학교병원 소화기내과

Tel: (042) 611-3065, Fax: (042) 259-1111 E-mail: [email protected]

* 본 논문의 요지는 2004년 추계 내과학회에서 포스터 구연을 하였음.

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Department of Internal Medicine, Eulji University School of Medicine, 1306 Dunsan-dong, Seo-gu, Daejeon 302-799, Korea Tel: +82-42-611-3065, Fax: +82-42-259-1111

E-mail: [email protected]

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472 대한소화기학회지: 제46권 제6호, 2005

찰과 함께 보고한다.

증 례

72세 남자가 내원 2개월 전부터 악화된 간헐적인 우측 옆구리 통증과 열감을 주소로 내원하였다. 내원 6개월 전 우측 흉수로 타 병원에 입원하여 치료받았으며, 그 후 옆구리 통증과 열감은 치료를 받으면 소실되었다가 다시 재발하였고 내원 2개월 전부터는 통증이 심해지고 호흡 곤란과 체중 감소, 전신 쇠약감, 심한 열감이 생겨 입원 하였다. 환자는 10년 전부터 고혈압, 3년 전부터는 통풍 으로 치료 중이었다. 하루 소주 3병씩 마신 음주력이 있 었으나 3년 전부터 금주하였다. 30대에 폐결핵을 앓았고 35년 전 대장파열로 수술한 과거력이 있었다. 가족 사항 은 특이 소견이 없었다. 내원 당시 활력징후는 혈압 100/60 mmHg, 맥박수 66회/분, 체온 36.4^oC, 호흡수 20회/

분이었고, 급성 병색을 보였다. 흉부 진찰에서 우하엽 위 치에서 호흡음이 감소되었으나 수포음은 들리지 않았다.

복부에서는 우상복부에 압통이 있었다. 말초혈액검사에 서 백혈구 6,070/mm³, 혈색소 10.0 g/dL, 헤마토크리트 31.4%, 혈소판 212,000/mm³였다. 생화학검사에서 AST 28 IU/L, ALT 18 IU/L, 알칼리 포스파타제 133 IU/L, γ-GT 61 IU/L, 요소질소 20 mg/dL, 크레아티닌 1.3 mg/dL, 알부 민 2.9 g/dL, CRP 8.3 mg/dL이었다. 흉부 단순촬영에서 우하엽 하부에 공기 음영과 함께 음영이 증가된 소견을 보였다(Fig. 1). 흉복부 전산화단층촬영에서 우측 간 주위 로 액체 저류와 공기 음영이 관찰되고 주위 복벽과 흉벽 을 침범하는 소견을 보였다(Fig. 2). 또한 대장조영술을 시행하였으나 대장 게실증 외에는 정상 소견이었다. 흉

복부 전산화단층촬영 소견으로 횡경막하 농양을 진단하 고 항생제를 투여하였으며 경피 카테터 배농술을 시행하 였다. 농양의 세균 배양 결과 Enterococcus faecium이 동 정되었다. 배농술을 시행한 5일 후 배액관을 통해 음식 물 찌꺼기가 배출되었다. 이에 농양과 장관 사이에 누공 가능성이 있어서 관조영술을 시행하였고 투시검사에서 조영제가 소장으로 누출되었다(Fig. 3). 횡경막하 농양이 소장 누공에 연결되어 있고 원인 질환이 확인되지 않아 수술 치료를 하기로 결정하였다. 개복시 심한 복막 유착 과 농양이 있었고 트라이츠 인대로부터 460 cm 원위부에 회장누공이 발견되었다. 농양 제거, 누공부위 절제, 단-단 문합술과 주위 림프절 절제를 하였고 간 주위 조직 생검 을 시행하였다. 조직검사에서 회장의 장막 표면에 종양 관상선 군집과 점액 액체막이 관찰되었다(Fig. 4). 이러한

Fig. 1. Chest PA finding. Right costophrenic angle is blunted and gas densities are seen at the subphrenic area. Right diaphragm is elevated.

Fig. 2. CT findings. Extrahepatic fluid collection and gas accumula- tion are noted on the right side of the liver.

Fig. 3. Tubogram finding. It shows the contrast passing to the bowel loop through the fistulous tract, with contrast injection through the extrahepatic abscess drainage tube.

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최기영 외 10인. 원발미상의 전이 선암에 의한 소장루에서 기인한 횡경막하 농양 1예 473

소견은 간 주위조직에서도 발견되었으나 소장 주위 림프 선 전이는 보이지 않았다. 따라서 횡경막하 농양의 원인 은 전이 선암에 의한 소장 누공으로 진단하였다. 환자는 수술 후에도 복부 농양 발생으로 3개월간 치료받은 후 호전되어 퇴원하였다. 환자가 추가 검사나 항암 화학요 법을 거절하여 경과 관찰 중이다.

고 찰

횡경막하 농양의 해부학 위치는 횡경막 이하부터 횡행결 장간막까지를 말한다.¹ 이는 다시 겸상인대에 의해 좌우로 나뉘고 우측 공간은 간에 의해 상하로 나뉜다. 복강 내 감염 은 복막염이 생기기 전에는 액체가 자유로이 움직일 수 있 으므로 고인 곳에서 농양을 형성할 수 있다. 우측 결장구가 더 깊고 넓어서 염증 여출액의 이동이 용이하므로 횡경막하 농양은 우측에서 나타난다. 또한 해부학적으로 간 하강보다 우횡경막 하강에서 농양이 나타나며,^7,8횡경막하 농양은 남 자에서 흔하다.^9,10

횡경막하 농양은 복부 수술이나 복부 질환이 회복된 후 다시 악화된다. 하지만 때때로 환자는 통증이 소실되지 않 은 상태로 유지되다가 갑자기 악화될 수도 있고, 드물게 농 양이 천천히 진행되어 수개월 후에 발견되기도 한다.⁵ 원인 발생 후 6개월 이상 농양이 존재하는 경우는 만성 횡경막하 농양으로 분류한다.⁸ 이 경우 임상 양상은 특징적이지 않고, 오진하는 경우가 많으며 적절하지 않은 항생제 사용을 반복 함으로써 만성이 될 수 있다. 이번 환자의 경우에도 초기에 호흡기 질환으로 오인해 항생제 치료를 함으로써 6개월간 횡경막하 농양을 형성한 것으로 추측된다.

흉부 X-선 소견은 이번 증례처럼 횡경막 거상, 흉수, 고정

된 횡경막이 제일 많고, 무기폐 혹은 폐렴, 농양 내 가스, 복 부 내장 이동 등이 있다.^9,10과거에는 간폐 신틸레이션으로 진단하였으나 현재는 전산화단층촬영과 초음파검사로 진단 한다. 따라서 초기에 증상이 경미하더라도 폐렴과 함께 횡 경막 거상이 관찰되거나 만성이고 비특이 염증 소견을 보일 때에는 만성 횡경막하 농양을 감별하기 위해 전산화단층촬 영이나 초음파검사를 시행해야 한다.

원인 질환은 대개 선행된 복부 수술이며 그 외에 소화성 궤양, 담췌관 질환, 천공을 동반한 충수돌기염, 간농양 파열 이나 간의 악성종양 파열이 있고,^2,9,10 드물게 결핵 농양이 있다.¹¹ 이번 증례처럼 장누공에 의해 농양이 발생한 경우 선행원인은 복부 수술이 많고 염증성 장질환이나 암이 원인 이 되기도 한다.¹² 선암에 의한 장누공은 소장과 자궁 부속 기 누공, 대장과 위 누공, 장피누공 등 원발암의 주위 장기 침범에 의한 합병증으로 생긴다.^13,14 문헌 고찰에서 전이 선 암이 소장을 침범하여 누공을 형성한 것은 이번 증례가 처 음이다. 전이 선암을 원인으로 생각한 근거는 수술 후 조직 소견으로 소장의 점막, 점막하, 근육층에서는 선암의 소견 이 없고 장막에만 선암이 침윤되어 있으며 간 주위 조직에 서 같은 암의 침윤이 관찰되었다. 그리고 소장의 다른 부위 와 주위 림프조직에서는 선암이 발견되지 않았다. 폐암, 대 장암, 위암 등 원발 병소에 대한 검사는 대장조영술과 흉복 부 전산화단층촬영이 시행되었고 위내시경과 소장 검사는 이루어지지 않았다. 이는 환자가 수술 전에는 암이 진단되 지 않았고 수술 후에는 다발 복강 내 농양이 합병되어 항생 제의 장기 투여와 금식 치료를 받으면서 추가로 힘든 검사 를 받기 어려웠기 때문이다.

복강 내 농양과 소장과의 누공이 합병된 경우 비수술 치 료로 경피 카테터 배농술과 항생제 사용을 고려할 수 있는 Fig. 4. Microscopic findings of the resected ileum. The serosal surface of the ileum shows infiltrated neoplastic tubular glands indicating metastatic adenocarcinoma. (A) H&E stain, ×10, (B) H&E stain, ×100.

A B

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474 The Korean Journal of Gastroenterology: Vol. 46, No. 6, 2005

데, 소장을 쉬게 하고 영양 공급을 하기 위해서 완전 비경구 영양 공급을 한다. 이때 somatostatin이나 octreotide를 같이 쓸 수 있다.¹⁵그러나 농양과 장관 사이에 누공이 형성된 경 우에는 경피 카테터 배농술로 치료기간이 지연될 수 있다.

복강 내 농양에서 경피 카테터 배액 시에 누공 형성을 처음 부터 알 수 있는 경우는 17%뿐이다.¹⁵ 보통은 배액 시작 수 일 내에 증거가 보이는데, 배액양이 시간이 지날수록 증가 하거나 내용물이 변함으로써 알 수 있다.^6,16 이번 증례처럼 복강 내 장기 내용물이 배액되면 누공이 존재함을 알 수 있 다. 소화관루에서 염증성 장질환이나 악성 종양에 의한 소 화관루의 경우 자연 폐쇄된 예가 없다.¹²따라서 염증성 장 질환이나 악성 종양에 의한 소장 누공이 의심될 때는 수술 치료를 고려해야 한다. 이번 증례에서는 선행질환이 불확실 하여 수술 치료를 선택하였다. 선암에 의한 장누공 치료로 는 암에 대한 근치 일괄 절제와 보조항암화학요법이 시행된

다.^13,14 이번 환자의 경우 농양 제거, 누공부위 절제와 단-단

문합술을 시행하였다. 그러나 수술 후 복강 내 농양이 합병 되었으며 장기간 항생제 투여와 금식이 필요하였다. 또한 수술이 불가능한 경우 악성 종양에 의한 장누공의 고식 치 료로 스텐트를 사용할 수 있다.^17,18

선행 복부 수술이나 동반 질환 없이 만성 장누공이 발생 한 경우 드물지만 항상 악성 종양의 가능성도 고려해야 한 다. 이러한 환자에서 조기 수술 치료는 암에 의한 위장관 누 공을 조기 발견할 수 있고, 후속 항암치료가 지연되는 것을 방지하며 사망률을 감소시킬 수 있다.

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