대한소화기학회지 2005;46:373-380
서 론
소화성 궤양의 원인으로는 Helicobacter pylori (H. pylori) 감염과 비스테로이드 항염제(nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs)가 가장 중요한 원인이다. 이 중 NSAIDs는 최 근에 그 사용이 점점 증가하는 추세이며, 평균 수명 연장으
로 인한 인구 고령화에 따른 퇴행 질환과 심혈관계 질환의 유병률 증가가 주된 원인이다.1,2 NSAIDs는 다양한 부작용 이 있으며 소화기 부작용이 가장 흔한 합병증이다.3,4 NSAIDs는 약제의 종류나 복용 기간에 따라서 부작용과 합 병증 발생에 차이가 있을 수 있다.5,6 또한 출혈 궤양 환자에 서 aspirin이나 NSAIDs의 복용력은 출혈의 중증도나 임상경
비스테로이드 항염제가 출혈 궤양의 임상 경과에 미치는 영향
한림대학교 의과대학 내과학교실
김경호․김학양․최진욱․이자영․배영덕․백광호․장명국․박준용․이진헌․유재영
The Influence of Non-steroidal Anti-inflammatory Drugs on Clinical Outcome in Patients with Bleeding Peptic Ulcers
Kyung Ho Kim, M.D., Hak Yang Kim, M.D., Jin Wook Choi, M.D., Ja Young Lee, M.D., Young Deok Bae, M.D., Gwang Ho Baek, M.D., Myoung Kuk Jang, M.D.,
Jun Yong Park, M.D., Jin Heon Lee, M.D., and Jae Young Yoo, M.D.
Department of Internal Medicine, Hallym University School of Medicine, Seoul, Korea
Background/Aims: We conducted this study to find the clinical characteristics of ulcer bleeding that occurred in patients who had been taking non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) and to evaluate the influences of NSAIDs on clinical outcomes. Methods: Between January 2000 and December 2002, a total of 310 patients with ulcer bleeding were analyzed. Study group composed of 49 patients who had taken NSAIDs regularly for at least 4 weeks before the admission. Other 261 patients who had not taken NSAIDs were classified as control group.
Relevant informations were obtained from the medical records. Results: Of the NSAIDs group, aspirin was the most common medication. The mean age and the proportion of females in the NSAIDs group were significantly higher than those of the control group. Prevalence of co-morbid illness was significantly higher in the NSAIDs group than in the control group (85.7% vs 30.7%, p＜0.001). The severity of bleeding which was assessed by hemoglobin level at presentation, amount of transfusion, and duration of admission, was not different between two groups. There were no significant differences in frequency of re-bleeding, urgent surgery, and mortality. Con- clusions: Ulcer bleeding among patients taking NSAIDs occurred more frequently in older females with co- morbid illness. However, NSAIDs is not associated with higher morbidity and mortality. (Korean J Gastroenterol 2005;46:373-380)
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Key Words: NSAIDs; Bleeding; Peptic Ulcer; Mortality
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강동성심병원 내과
Tel: (02) 2224-2113, Fax: (02) 2478-6924 E-mail: [email protected]
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Department of Internal Medicine, Kangdong Sacred Heart Hospital 445 Gil-dong, Gangdong-gu, Seoul 134-701, Korea
Tel: +82-2-2224-2113, Fax: +82-2-2478-6924 E-mail: [email protected]
374 대한소화기학회지: 제46권 제5호, 2005
과에 악영향을 준다.7,8
NSAIDs에 의한 궤양 출혈은 우리나라에서 임상 중요성 이 향후 계속 증가될 것으로 추정되나 이에 대한 임상 연구 가 부족한 실정이고, 또한 단기 임상경과에 대한 NSAIDs 복용의 영향에 대해서도 아직 잘 알려져 있지 않다. 이에 저 자들은 출혈 궤양으로 본원에 내원한 환자 중 내원 4주 이 내에 NSAIDs를 복용한 환자에서 발생한 출혈 궤양의 임상 특징과 단기 임상경과에 NSAIDs가 미치는 영향을 알아보 고자 하였다.
대상 및 방법
1. 대상
2000년 1월 1일부터 2002년 12월 31일까지 3년 동안 한림 대학교 강동성심병원에서 토혈, 흑색변 등의 급성 상부위장 관 출혈 증상으로 내원, 시행한 상부위장관 내시경에서 위 궤양, 십이지장 궤양 출혈로 진단된 319예를 대상으로 후향 연구를 시행하였다. 복용한 약물의 종류가 확인되지 않은 환자 9명은 연구에서 제외하여 총 310명의 환자가 연구에 포함되었으며, 이 중 남자는 239명(77.1%), 여자는 71명 (22.9%)이었고, 평균 연령은 56.5세였다.
2. 방법
310예의 환자를 대상으로 약물 복용력을 조사하여 최근 4 주 이내에 복용한 약물의 구체적인 종류, 성분 및 복용 이유 를 조사하였다. 이 중에서 1주일 이상 NSAIDs의 복용이 확 인된 환자 49명을 NSAIDs 복용군으로, 나머지 261명을 비 복용군으로 분류하여 연구를 시행하였다. NSAIDs를 복용한 환자들을 대상으로 투여 이유, 기간, 약물 종류를 조사하였 다. 모든 대상 환자들은 24시간 이내에 상부위장관 내시경 을 시행하여 궤양의 위치, 개수와 출혈병소를 확인하였고 필요한 경우에는 내시경 치료를 시행하였다. 내시경 지혈술 은 활동 출혈이 있거나 궤양저에 혈관이 노출된 환자들을 대상으로 고장식염 에피네프린 주사요법, 전기 응고소작법 을 시행하거나 지혈클립을 이용한 기계 지혈법을 단독 또는 병합하여 시행하였다. 응급 내시경 시행 후 정주용 pan- toprazole을 하루에 80 mg의 용량으로 3일간 투여하였으며 sucralfate와 같은 점막보호제를 동시에 투여하였다. 출혈의 임상 증후가 없고 3일 후 추적 내시경에서 혈관 노출이 없 으면 식이 시작과 함께 제균요법을 시행하였으며, H. pylori 검사가 음성인 경우는 pantoprazole 40 mg과 sucralfate를 경 구로 투여하였다. 출혈 궤양 환자들의 임상 소견으로 대상 환자들의 연령, 성별, 흡연력, 타 약물 복용력, 동반 질환 유 무, 과거 궤양력과 궤양출혈 여부, 내원 시 쇼크 유무와 수
혈량 등을 조사하였다. 각 환자에서 과거 병력을 조사하여 과거와 현 질병을 당뇨병, 고혈압, 심혈관계, 뇌혈관계, 근골 격계, 호흡기계 그리고 기타 질환으로 분류하였으며, 여러 질병을 가진 경우는 각각 별개로 분류하였다. 그러나 Mallory-Weiss 증후군, 정맥류 출혈 같은 소화성 궤양 이외 의 원인, 과거에 위수술을 받은 사람, 상부위장관 악성 종양 과 정맥류를 동반한 간경변 환자는 대상에서 제외하였다.
내시경 소견에서 소화성 궤양의 위치는 위와 십이지장으로 분류하였고, 내원 시에 시행한 내시경 소견에 따라 출혈의 정도를 Forrest 분류법9으로 구분하였다. I형은 분출 또는 삼 출 출혈로, II형은 혈관이 노출되어 있거나 반점상 출혈의 증거가 있는 경우로, III형은 출혈의 흔적이 없는 깨끗한 궤 양저를 갖는 경우로 분류하였다. H. pylori 감염 여부는 위전 정부와 체부에서 채취한 조직절편으로 CLO 검사(Solothurn, Switzerland)를 시행해 판단하였고, CLO 검사를 시행하지 못 한 경우에 조직 검사와 혈청 검사를 시행하여 이 중에서 어 느 하나라도 양성이면 감염 양성으로 판정하였다. 쇼크는 증상이 있으면서 수축기 혈압이 90 mmHg 이하이며 이완기 혈압이 60 mmHg 이하인 경우로 정의하였다. 재출혈은 입원 기간 동안에 상부위장관 출혈 증상이 있거나 추적 내시경에 서 활동 출혈이 있었던 경우와 혈색소가 2 g/dL 이상 감소 하면서 혈역학적인 변화가 있었던 경우로 정의하였다. 수술 은 응급 내시경에서 출혈 병소를 확인하지 못한 상태에서 활동 출혈이 계속되는 경우나 내시경 지혈술이 실패한 경우 에 시행하였으며, 사망은 재원 시의 사망으로 국한하였다.
3. 통계 분석
대상 환자군을 NSAIDs 복용군과 비복용군으로 나누어서 각 군의 임상양상, 재출혈률, 수술률과 사망률을 비교하였 다. 비연속 변수의 경우에는 Chi-square test를 이용하였고 연 속변수는 t-test를 이용하였으며, 재출혈률과 사망률에 영향 을 주는 인자들은 로지스틱 회귀분석을 이용하여 분석하였 다. 통계분석은 SPSS 10.0 for window를 사용하였고, p값이 0.05 미만인 경우를 유의성이 있는 것으로 간주하였다.
결 과
1. 임상 특성
총 310명의 소화성 궤양 출혈 환자가 연구에 포함되었으 며 이 중 NSAIDs 투여가 확인된 환자 49명(15.8%)을 NSAIDs 복용군으로, 나머지 261명(84.2%)은 비복용군으로 분류하였 다. 대상 환자 310명 중 남자가 239명(77.1%), 여자가 71명 (22.9%)으로 남자가 많았으며, 평균 연령은 56.5세였다.
NSAIDs 복용군의 평균 연령은 65.4세, 비복용군은 54.8세
김경호 외 9인. 비스테로이드 항염제가 출혈 궤양의 임상 경과에 미치는 영향 375
로 NSAIDs 복용군의 평균 연령이 유의하게 높았다(p＜
0.001). 특히 60세와 75세 이상의 고령환자가 NSAIDs 복용 군은 각각 33명(67.3%), 17명(34.7%)이고 비복용군은 103명 (39.5%), 39명(14.9%)으로 NSAIDs 복용군에서 고령환자가 많았다(p＜0.001). 성별 분포는 NSAIDs 복용군은 남자가 26 명(53.1%), 여자가 23명(46.9%)이었고, 비복용군은 남자가 213명(81.6%), 여자가 48명(18.4%)으로 NSAIDs 복용군에서 여자의 비율이 높았다(p＜0.001)(Table 1). 각 환자군의 주소 는 NSAIDs 복용군에서 비복용군보다 토혈이 유의하게 많 았으나 흑색변은 적었다(p=0.027). 그러나 흡연력이나 항응 고제 복용력은 양 군 간에 유의한 차이가 없었다.
상부위장관 질환의 병력은 소화성 궤양은 NSAIDs 복용 군 6예(12.2%), 비복용군 65예(22.9%)로 소화성 궤양의 병력 이 비복용군에서 유의하게 높았으나(p＜0.001), 궤양 출혈의 병력은 각각 2명(4.1%), 10명(2.9%)으로 양 군 간에 유의한 차이가 없었다. NSAIDs 복용군은 비복용군에 비해 하나 이 상의 동반 질환을 가진 환자가 유의하게 많았으며, 동반 질 환은 고혈압, 당뇨병, 근골격계 질환, 심혈관계 질환, 뇌혈관 계 질환의 순서로 많았다. NSAIDs 복용군에서 고혈압, 심혈 관계, 뇌혈관계, 근골격계 질환이 비복용군에 비해 유의하 게 많았으나, 당뇨병이나 이외의 질환의 빈도는 양 군 간에 차이가 없었다(Table 2).
2. NSAIDs의 복용력
대상 환자 중 49명이 NSAIDs를 복용하였다. 약제 중에는 aspirin이 25명으로 가장 많았으며, 복용 이유는 심혈관계, 뇌혈관계 질환의 치료와 예방 목적이 가장 많았다. Aspirin
을 제외한 NSAIDs 중에는 naproxen, aceclofenac, diclofenac, talniflumate의 순서로 많았으며, 복용 이유는 퇴행 관절염, 류마티스 관절염, 추간판 탈출증 등의 근골격계 질환에서 통증조절 목적이 가장 많았다. 평균 복용 기간은 56일로 aspirin은 평균 84일, aspirin을 제외한 NSAIDs는 평균 27일 이었다(Table 3). NSAIDs 복용군 중 5명은 H2-blocker를 복용 하고 있었으며, 그 중 4명은 cimetidine, 1명은 ranitidine을 복 용하고 있었다.
3. 대상 환자군의 내시경 소견과 H. pylori 양성률
NSAIDs 복용군은 위궤양이 36명(73.5%), 십이지장 궤양 이 12명(24.5%), 위, 십이지장 궤양이 1명(2.0%)이었고, 비복 용군은 각각 158명(60.5%), 96명(36.8%), 7명(2.7%)으로 NSAIDs 복용군에서 비복용군보다 위궤양이 많고 십이지장 궤양이 적었으나 유의한 차이는 없었다. 그러나 다발 궤양 을 가진 환자는 NSAIDs 복용군에서 비복용군보다 통계적 Table 1. Baseline Characteristics of the Patients with Bleeding
Peptic Ulcers
ꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧ
NSAIDs Non-NSAIDs Characteristics (%) group group p
(n=49) (n=261)
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Age (year)* 65.4±15.6 54.8±17.2 0.001 ＞60 years 33 (67.3%) 103 (39.5%) 0.001 ＞75 years 17 (34.7%) 39 (14.9%) 0.001 Female 23 (46.9%) 48 (18.4%) 0.001
Presentation 0.027
Hematemesis 14 (28.6%) 42 (16.1%) Melena 20 (40.8%) 158 (60.5%) Hematemesis+melena 15 (30.6%) 61 (23.4%) Smoking 17 (34.7%) 124 (47.5%) NS Oral anticoagulants 1 (2.0%) 15 (5.7%) NS ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
* Mean±SD.
NSAIDs, nonsteroidal anti-inflammatory drugs; NS, not signi- ficant.
Table 2. History of Gastrointestinal Disease and Other Medical Illness in Patients with Bleeding Peptic Ulcers
ꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧ
NSAIDs Non-NSAIDs Underlying disease group group p
(n=49) (n=261)
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Previous peptic ulcer 6 (12.2%) 65 (24.9%) NS Previous ulcer bleeding 2 (4.1%) 10 (3.8%) NS Co-existing illness (≥1) 42 (85.7%) 80 (30.7%) 0.001 Diabetes mellitus 12 (24.5%) 60 (23.0%) NS Hypertension 24 (49.0%) 82 (31.4%) 0.017 Cardiovascular disease 17 (34.7%) 46 (17.6%) 0.006 Musculoskeletal disease 33 (67.3%) 31 (11.9%) 0.001 Cerebrovascular disease 10 (20.4%) 13 (5.0%) 0.002 Respiratory disease 2 (4.1%) 18 (6.9%) NS Others 10 (20.4%) 39 (14.9%) NS ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ NSAIDs, nonsteroidal anti-inflammatory drugs; NS, not signi- ficant.
Table 3. Types of NSAIDs and Aspirin
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Aspirin 25 (51.0%)
NSAIDs 24 (49.0%)
Naproxen 5
Aceclofenac 5
Diclofenac 4
Talniflumate 3
Others 7
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Total 49 (100.0%)
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ NSAIDs, nonsteroidal anti-inflammatory drugs.
376 The Korean Journal of Gastroenterology: Vol. 46, No. 5, 2005
으로 유의하게 많았다(63.3% vs 25.7%, p＜0.001). Forrest 분 류법에 따른 분류는 Forrest Ia/Ib는 각각 10명(20.4%)과 37명 (14.2%)이었고, Forrest IIa/IIb는 각각 27명(55.1%), 144명 (55.2%)으로 양 군 간에 유의한 차이는 없었다. 내시경 지혈 술은 대부분 고장식염 에피네프린 주입법이었고, 지혈 클립 이나 heat probe 등이 보조로 사용되었다. H. pylori 감염률은 NSAIDs 복용군은 46.9%, 비복용군은 60.5%로 양 군 간에 유의한 차이는 없었다(p=NS)(Table 4).
4. 임상 경과에 약물 복용이 미치는 영향
내원 당시 혈색소는 NSAIDs 복용군에서 8.7 g/dL, 비복용 군에서 9.3 g/dL, 수혈 요구량도 각각 6.8 unit와 5.4 unit로 차이가 없었다. 또한 내원 당시 쇼크를 보였던 환자의 비율 도 각각 10.2%와 13.8%로 차이가 없었다. 중환자실 재원기 간과 총 재원기간은 NSAIDs 복용군이 비복용군보다 적었 지만 유의한 차이는 없었다.
내시경 지혈술을 시행한 경우는 NSAIDs 복용군에서 22 명(44.9%), 비복용군에서 99명(37.9%)으로 양 군 간에 차이 가 없었다. 치료 경과 중 재출혈이 발생한 경우는 총 61명 (19.7%)으로 NSAIDs 복용군에서 10명(20.4%), 비복용군에서 51명(19.5%)이 발생하여 NSAIDs 복용군에서 재출혈이 약간 많았으나 유의한 차이는 없었다. 반복 재출혈, 내시경 지혈 술 실패로 수술 치료가 필요했던 경우는 NSAIDs 복용군에 서 3명(6.1%), 비복용군에서 13명(5.0%), 전체 사망률은 NSAIDs 복용군에서 8.2% (4명), 비복용군에서 7.3% (19명) 로 양 군 간에 유의한 차이가 없었다. 궤양 출혈과 관련된 사망률도 NSAIDs 복용군에서 4.2% (2명), 비복용군에서 3.4% (9명)로 NSAIDs 복용군에서 사망률이 약간 높았으나
의미 있는 차이는 없었다(Table 5). Aspirin 복용군과 NSAIDs 복용군 간의 임상 경과나 사망률에는 차이가 없었다.
5. 사망의 위험 인자
사망한 23명의 환자 중 심부전, 허혈 심질환 등의 심혈관 계 질환을 동반한 환자가 NSAIDs 복용군에서 4명, 비복용 군에서 12명이었으며, 당뇨병을 동반한 환자는 각각 3명, 10 명이었다. 폐렴, 급성 성인호흡곤란증 등의 호흡기 질환을 동반한 환자는 각각 2명, 7명이었으며, 근골격계 질환자는 각각 3명, 11명이었다. 뇌혈관 질환자는 NSAIDs 복용군에 서 1명, 비복용군에서 5명이었고, 패혈증을 동반한 환자는 각각 1명, 3명이었다.
단변량 분석에서 사망률에 유의하게 영향을 미친 인자들 은 60세 이상의 나이, 3개 이상의 동반질환, 심혈관계 질환, 소화성 궤양의 과거력, 3 unit 이상의 수혈, 재출혈한 경우였 으며, 다변량 분석에서는 재출혈한 경우(교차비, 1.72)와 3개 이상의 동반질환을 가진 경우(교차비, 3.25)만이 사망의 독 립 위험인자였다(Table 6).
고 찰
소화성 궤양은 우리나라뿐만 아니라 전세계적으로도 흔 한 상부위장관 질환의 하나로 출혈, 천공, 폐색 등의 합병증 이 없는 경우 예후가 양호하지만 합병증을 동반하는 경우에 는 예후가 비교적 좋지 않다. 과거에 소화성 궤양은 치료 후 재발하는 경우가 많았으나 최근에 치료 기술의 발전으로 재 Table 4. Endoscopic Findings of the Patients with Bleeding
Peptic Ulcers
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NSAIDs Non-NSAIDs
group group p
(n=49) (n=261)
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Location of the ulcer NS GU 36 (73.5%) 158 (60.5%) DU 12 (24.5%) 96 (36.8%) GU+DU 1 (2.0%) 7 (2.7%)
Multiple ulcers 31 (63.3%) 67 (25.7%) 0.001 H. pylori infection 23 (46.9%) 158 (60.5%) NS
Forrest classification NS
Forrest Ia/Ib 10 (20.4%) 37 (14.2%) Forrest IIa/IIb 27 (55.1%) 144 (55.2%)
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ NSAIDs, nonsteroidal anti-inflammatory drugs; GU, gastric ulcer; DU, duodenal ulcer; NS, not significant.
Table 5. Relationship between Previous Usage of NSAIDs in Patients with Bleeding Peptic Ulcer and Their Clinical Outcomes
ꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧ
NSAIDs Non-NSAIDs
group group p
(n=49) (n=261)
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Shock on presentation 5 (10.2%) 36 (13.8%) NS Hemoglobin (g/dL) 8.7±2.6 9.3±2.5 NS Transfusion (PRC) 6.8±12.8 5.4±5.0 NS Duration of hospital
9.8±11.9 12.0±29.2 NS stay (days)
Duration of ICU
2.2±8.2 2.7±18.6 NS stay (days)
Endoscopic treatment 22 (44.9%) 99 (37.9%) NS Re-bleeding rate 10 (20.4%) 51 (19.5%) NS Urgent surgery 3 (6.1%) 13 (5.0%) NS Overall mortality 4 (8.2%) 19 (7.3%) NS Ulcer-related mortality 2 (4.1%) 9 (3.4%) NS ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
* Mean±SD.
NSAIDs, nonsteroidal anti-inflammatory drugs; NS, not signi- ficant; PRC, packed red blood cell; ICU, intensive care unit.
Kim KH, et al. The Influence of Non-steroidal Anti-inflammatory Drugs on Clinical Outcome in Patients with Bleeding Peptic Ulcers 377
발률이 현저히 감소하고 있다. 그러나 소화성 궤양 출혈은 내시경 기구와 지혈술의 개선, proton pump inhibitor (PPI)의 도입 등 여러 분야의 발전에도 불구하고 그 예후가 호전되 지 않고 있으며 이로 인한 사망률 또한 5.2-13.3% 이상이
다.10,11이러한 결과는 궤양 출혈 환자군의 임상 특징이 변화
되었기 때문으로 생각하며, 환자군의 연령 증가와 NSAIDs 사용 증가가 주된 원인이다.12-14
NSAIDs와 소화성 궤양, 궤양 출혈과의 연관성은 여러 연 구에서 제시되어 왔으며 상부위장관 출혈뿐만 아니라 하부 위장관 출혈도 증가시킨다.1,2,5,8,15-17
NSAIDs를 사용하는 사 람은 그렇지 않은 사람에 비해 위장관 출혈의 위험도는 2.4 배, 소화기 합병증으로 수술할 위험은 10.4배 이상 증가하며 사망률은 4.4배 증가한다.15 특히 심혈관계 질환의 예방목적 으로 사용된 저용량 aspirin이 상부위장관 출혈의 위험도를 증가시킨다는 것은 최근의 여러 연구에 의해 확인되고 있
다.18,19 이번 연구에서도 궤양 출혈 전에 복용한 NSAIDs 중
에 aspirin이 25명으로 가장 많았고 용량은 대부분 100 mg 이하의 저용량을 복용하였다.
NSAIDs에 의한 궤양 출혈의 위험인자로는 60세 이상의 고령, 궤양 합병증의 병력, 항응고제의 병용, 스테로이드 복 용, 심부전, 만성 신부전, 만성 폐색 폐질환 등의 심한 동반 질환 등이 있다.1,3,16,20 이번 연구에서 NSAIDs를 복용한 환 자들은 그렇지 않은 환자들에 비해 평균 연령이 높았으며 특히 60세 이상, 75세 이상의 고령 환자의 비율이 유의하게 높았다. 이런 현상은 고령의 환자들에서 퇴행 질환이나 심 혈관계 질환의 유병률이 높기 때문에 상대적으로 젊은 연령 층에 비해 NSAIDs의 복용이 많기 때문이라고 생각한다. 또 한 점액의 생성, 상피세포에서의 중탄산 생성, 점막 혈류 유
지, prostaglandin 합성 저하 등의 점막보호 기능이 고령 환 자들에서 감소21,22되어 있어 NSAIDs에 의한 점막 손상이 호 발한다고 추정된다. 이번 연구에서는 여자 환자에서 NSAIDs의 복용력이 유의하게 높았다. 그러나 여자에서 NSAIDs에 의한 궤양 출혈이 많은가에 대해서는 보고마다
다르나,3,8,23 내재적인 요인보다는 여자에서 NSAIDs의 복용
이 더 많기 때문으로 해석한다.1
소화성 궤양이나 궤양 출혈의 병력이 있거나 만성 소모성 질환을 동반한 환자는 NSAIDs에 의한 소화기 합병증의 위 험이 증가하며, 특히 심혈관계 질환을 가진 고령의 환자는 궤양 출혈, 천공 같은 합병증이 생길 경우 경과가 좋지 않 다.1,3,16,19,24
이번 연구에서도 NSAIDs 복용군의 85.7%에서 한가지 이상의 질환을 동반하고 있어 비복용군의 30.7%와 유의한 차이가 있었다. 심혈관계, 뇌혈관계, 근골격계 질환 의 유병률은 복용군에서 비복용군에 비해 유의하게 높았으 나, 소화성 궤양이나 궤양 출혈의 병력은 양 군 간에 유의한 차이는 없었다.
NSAIDs에 의한 점막 손상은 십이지장보다는 위에서 더 흔하게 일어나지만,5 NSAIDs와 출혈 궤양 위치의 연관성은 연구마다 차이가 있다. NSAIDs를 복용했던 환자에서 위궤 양 출혈이 많았으며15 반면에 다른 연구에서는 십이지장 궤 양이 더 많았다.25 이번 연구에서도 NSAIDs 복용군에서 위 궤양이 많고 십이지장 궤양이 적었으나 비복용군과 차이는 없었다. 다만 NSAIDs 복용군에서 토혈 증상이 많은 것은 비복용군에 비해 위궤양이 많기 때문인 것으로 생각한다.
Aspirin과 NSAIDs는 prostaglandin 합성에 관여하는 cycloo- xygenase의 강력한 억제제로, prostaglandin 합성 억제로 인한 직접 손상과 전신 효과를 통해 상부위장관 점막손상을 초래 Table 6. Odds Ratio for Mortality in Patients with Bleeding Peptic Ulcers
ꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧ
Univariate OR Multivariate OR
Variables ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
(95% CI) p (95% CI) p
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Age＞60 years 5.36 (1.41-19.51) 0.007 2.44 (0.37-5.68) NS
Female 1.90 (0.77-4.68) NS
Usage of NSAIDs 1.13 (0.37-3.48) NS
Co-morbidities (≥3) 3.70 (1.55-8.81) 0.002 3.25 (1.71-11.21) 0.021 Cardiovascular disease 2.78 (1.14-6.74) 0.029 1.04 (0.11-9.87) NS Past history of peptic ulcer 5.14 (1.97-10.06) 0.028 4.34 (0.39-48.36) NS Transfusion (≥3 units) 5.29 (1.54-18.21) 0.004 4.02 (0.26-8.43) NS Shock on presentation 1.57 (0.68-5.54) NS
Forrest Ia/Ib 1.19 (0.39-3.68) NS Forrest IIa/IIb 1.29 (0.54-3.07) NS Urgent surgery 15.00 (4.64-48.45) NS
Rate of rebleeding 6.40 (3.40-12.03) 0.001 1.72 (1.01-6.91) 0.001 ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ OR, odds ratio; NSAIDs, nonsteroidal anti-inflammatory drugs; CI, confidence interval; NS, not significant.
378 대한소화기학회지: 제46권 제5호, 2005
한다.26 대부분의 NSAIDs는 약한 유기산으로 상부위장관 점 막안에 쉽게 축적되어 ion trapping 현상을 일으키며 H+ 이 온의 back-diffusion을 증가시켜 점막의 투과성 증가와 점막 손상을 초래한다.6 또한 mucin이나 중탄산염 분비의 감소를 통해 점액겔층을 파괴하여 궤양 형성을 촉진할 뿐만 아니라 점맥층의 혈류량 감소와 상피세포 증식을 억제하여 궤양 치 유를 방해한다.27-30 Aspirin은 혈소판 응집을 방해하여 출혈 을 조장할 수 있으며,26,27 NSAIDs에 의해 발생한 궤양은 크 기가 더 크고 깊은 궤양을 만들기 때문에 재출혈의 가능성 이 더 크고 치유에도 더 오랜 기간이 필요하다.25,28 이와 같 은 이론 배경으로 aspirin과 NSAIDs에 의한 궤양이 다른 원 인의 궤양에 비해 임상 경과가 나쁠 것이라고 추정되어 왔 다.
그러나 NSAIDs에 의한 궤양 출혈의 임상경과가 비복용 자와 차이가 있는지는 아직 혼란이 있다. NSAIDs를 사용해 왔던 궤양 출혈 환자는 사용하지 않았던 환자에 비해 재출 혈률과 수술 치료의 비율이 16.7%에서 42.9%로 증가하여 NSAIDs의 사용이 궤양출혈의 임상경과를 악화시켰으며, 또 한 다른 연구에서도 NSAIDs를 사용하던 환자에서 수혈량, 궤양 합병증과 연관된 사망률이 사용하지 않은 사람에 비해 증가하였다.1,8,15,16 그러나 미국에서 시행한 상부위장관 출혈 에 대한 대규모 연구에서는 aspirin을 사용해오던 환자들의 궤양 합병증과 사망률이 비사용자에 비해 유의하게 낮았으 며 NSAIDs 사용자도 통계적으로 유의하지는 않았지만 비 사용자에 비해 사망률이 낮았다.31 다른 연구에서도 NSAIDs 의 사용이 사망률을 증가시키지 않았다.24,32 출혈 소화성 궤 양 환자를 대상으로 한 우리나라의 연구에서는 NSAIDs 사용 자가 비사용자에 비해 재출혈률이 7.9배 높았다.33 이처럼 결과가 상이한 것은 대상 환자군이 다르고, 출혈의 중증도, 동반 질환의 여부 등 여러 변수가 잘 조절되지 않았기 때문 이라고 추정된다. 이번 연구에서 NSAIDs를 복용한 환자군 을 비복용군과 비교하여 연구한 결과 쇼크의 유무, 혈색소 수치, 수혈량, 재원기간, 재출혈률, 응급 수술률, 사망률에 차이가 없었다. 이번 연구에서는 NSAIDs 복용군에서 비복 용군보다 고령의 동반 질환을 가진 환자가 많았으나 양 군 간 임상 경과에는 차이가 없어 NSAIDs 복용 유무가 출혈 궤양 환자의 예후에 영향을 주지 못하였다. 이번 연구에서 사망에 영향을 미치는 인자는 재출혈한 경우(교차비, 1.72) 와 3개 이상의 동반질환을 가진 경우(교차비, 3.25)만이 사 망의 독립적인 위험인자였다. 따라서 이번 연구에서 출혈 궤양의 임상경과를 결정하는 가장 중요한 위험 인자는 연령 이나 NSAIDs 복용 여부보다는 동반 질환 유무와 재출혈 유 무였다. 이러한 결과는 궤양 출혈 환자를 대상으로 한 다른 연구와도 일치하는 것으로, NSAIDs 사용과 사망과는 유의
한 관련이 없었지만 고령, 심각한 동반 질환 등이 있었던 경 우는 사망률이 유의하게 증가하였다.24
결론적으로 NSAIDs 복용자에서 발생한 출혈 궤양은 고 령의 동반 질환을 가진 여자 환자에서 많았으며, 이것은 이 러한 특징을 가진 환자군에서 NSAIDs의 복용이 많았다는 것을 반영한다. 동반 질환으로는 심혈관계, 뇌혈관계, 근골 격계 질환이 많았다. NSAIDs 복용자에서 발생한 출혈 궤양 은 비복용자에서 발생한 출혈 궤양과 비교하여 재출혈률, 응급 수술률, 사망률에 차이가 없어 임상 경과에 영향을 주 지 못하는 것으로 판단한다.
요 약
목적: 최근에 NSAIDs의 사용이 증가함에 따라 이와 관련 한 소화기 합병증, 특히 궤양 출혈이 증가하고 있다. 이에 저자들은 NSAIDs를 복용하던 환자에서 발생한 궤양 출혈 의 임상 특징과 NSAIDs의 복용이 궤양 출혈의 임상 경과에 어떠한 영향을 주는지 평가하였다. 대상 및 방법: 상부위장 관 출혈 증상으로 응급 내시경을 시행하여 궤양 출혈로 확 진된 310명의 환자를 대상으로 약제 복용력을 조사하였고, 이들을 NSAIDs 복용군과 비복용군으로 분류하였다. 각 대 상군의 임상 소견, 검사실 소견, 내시경 소견을 후향 조사하 였으며, 각 환자군에서 재출혈률과 응급 수술률, 사망률을 조사하였다. 결과: NSAIDs 복용군에서 발생한 출혈 궤양은 비복용군보다 고령의 동반질환을 가진 여자 환자에서 많이 발생하였다. 특히 NSAIDs 복용군은 85.7%의 환자에서 하나 이상의 질환을 동반하고 있었으며, 비복용군과 비교하여 근 골격계, 심혈관계, 뇌혈관계 질환을 가진 환자가 유의하게 많았다. 복용한 약제 중에는 aspirin이 25명(51%)으로 가장 많았다. 복용군과 비복용군 사이에 출혈 궤양의 위치, H.
pylori 양성률과 Forrest 분류에는 차이가 없었으나 복용군에 서 다발 궤양이 많았다. NSAIDs 복용력이 있는 환자에서 발생한 출혈 궤양은 비복용군과 비교하여 출혈의 중증도, 재출혈률, 응급 수술률과 사망률에 유의한 차이가 없었다.
사망에 영향을 미치는 가장 중요한 인자는 3개 이상의 동반 질환과 재출혈 유무였다. 결론: NSAIDs 복용력이 있는 환 자에서 발생한 출혈 궤양은 고령의 여자 환자에서 많이 발 생하였으며, 이것은 이러한 특징을 가진 환자군에서 NSAIDs의 복용이 많았다는 것을 반영한다. 대부분의 환자 들은 하나 이상의 동반 질환을 가지고 있었다. NSAIDs 복 용력은 출혈 궤양의 임상 경과와 예후에 영향을 주지 않았 다.
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 색인단어: 비스테로이드 항염제, 출혈 궤양, 사망률
김경호 외 9인. 비스테로이드 항염제가 출혈 궤양의 임상 경과에 미치는 영향 379
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