대한소화기학회지 2003;41:456-464
서 론
7)골반저 근실조는 항문괄약근 및 골반상 수의근이 배변시
접수: 2002년 10월 9일, 승인: 2003년 3월 14일
연락처: 명승재, 138-736, 서울특별시 송파구 풍납동 388-1 울산대학교 의과대학 서울아산병원 소화기내과 Tel: (02) 3010-3190, Fax: (02) 485-5782 E-mail: [email protected]
정상적으로8)이완되지 않거나 반대로 수축을 하여 골반부 출구가 폐쇄되어 결국 변비증에 이르는 기능성 질환으로 그 원인은 아직 확실치 않다.1-5그런데 대장을 통하여 직장
Correspondence to: Seung-Jae Myung, M.D.
Division of Gastroenterology, University of Ulsan College of Medicine, Asan Medical Center
388-1 Pungnap-dong, Songpa-gu, Seoul 138-736, Korea Tel: +82-2-3010-3190, Fax: +82-2-485-5782
E-mail: [email protected]
골반저 근실조 환자의 직장항문내압검사에 따른 분류와 그 임상적 의의
울산의대 서울아산병원 내과학교실, 을지의과대학교 을지대학병원 내과학교실*
정성희*·명승재·양석균·정훈용·김대현·김태훈·장혜숙·윤인자·권오련·홍원선·김진호·민영일
Manometric Classification of Pelvic Floor Dyssynergia and Its Clinical Significance in Patients with Constipation
Sung Hee Jung, M.D.*, Seung-Jae Myung, M.D., Suk-Kyun Yang, M.D., Hwoon-Yong Jung, M.D., Dae Hyun Kim, M.D., Tae-Hun Kim, M.D., Hye-Sook Chang, M.D., In Ja Yoon, Oh Ryoun Kwon,
Weon-Seon Hong, M.D., Jin-Ho Kim, M.D., and Young Il Min, M.D.
Department of Internal Medicine, University of Ulsan College of Medicine, Asan Medical Center, Seoul;
Department of Internal Medicine, Eulji Medical Center, Eulji University School of Medicine*, Daejeon, Korea
Background/Aims: The pathophysiology of pelvic floor dyssynergia (PFD) is unclear and heterogenous. The PFD patient could be classified according to several manometric patterns. However, its clinical significance is not known.
The aims of this study were to classify PFD patients according to manometric patterns and to evaluate its clinical meaning including response to biofeedback therapy. Methods: Seventy patients (M:F 21:49, mean age 51±18) with PFD who fulfilled Rome criteria were examined with anorectal manometry. These patients were classified into 4 groups according to manometric patterns. The types were defined as follows: Type 1, adequate propulsive force with paradoxical anal contraction (n=49); type II, inadequate propulsive force with inappropriate anal contraction (n=3); type III, adequate propulsive force with failure to relax (n=13); type IV, inadequate propulsive force with failure to relax (n=5). We compared the clinical findings, parameters of manometry, and responses to biofeedback therapy of the 4 groups. Results: Clinical findings including subjective symptoms were not different among the 4 groups. On anorectal manometry, squeezing pressure was low in type II and type IV compared to type I and type III (p<0.05).
Only forty patients underwent biofeedback therapy, and there was no difference in the biofeedback response rate among the 4 groups. Conclusions: Pelvic floor dyssynergia could be classified into four groups according to manometric patterns. However, the significance of this classification system is dubious because clinical features including responses to biofeedback therapy are not different among groups. (Korean J Gastroenterol 2003;41:456-464)
Key Words: Constipation; Pelvic floor; Manometry
정성희 외 11인. 골반저 근실조 환자의 직장항문내압검사에 따른 분류와 그 임상적 의의
에 전달된 변을 배출하는 과정은 복근과 직장에 의해 직장 의 압력을 높이는 과정과 항문의 근육 압력을 낮추어 항문 을 열어주는 과정으로 요약할 수 있다. 따라서 이러한 두 가 지의 과정 중 어떤 과정에서 문제가 있을 경우 변의 배출에 문제가 생길 수 있다. 이러한 병태생리는 직장항문기능검사 시 배변을 하는 것과 같은 수기(bearing down maneuver)를 통해 확인할 수 있는데 이 검사 결과에 따라 몇가지 형태로 나눌 수 있다.6 이와 같은 병태생리에 근거한 질환의 분류 는 특히 골반저 근실조에서 효과를 볼 수 있는 바이오피드 백 치료의 목표를 설정할 수 있다는 점에서 중요하며 또한 이 치료법의 효과가 달라질 가능성이 있다고 하겠다.
최근 Rao 등6이 골반저 근실조를 직장항문내압검사에 따라 분류하였으나, 이의 임상적 의의에 대해서는 아직까 지 연구된 바가 없다. 따라서 저자들은 골반저 근실조 환 자들을 직장항문내압검사 소견에 따라 분류하고 그 분류 에 따른 임상상과 바이오피드백의 치료 효과를 알아보고 자 하였다.
대상 및 방법
1. 대상
2000년 12월부터 2001년 10월까지 변비를 주소로 내원 한 소화기내과 외래 환자 158명 중 다음과 같은 조건을 만 족하는 환자 70명을 대상으로 하였다. 즉, 환자는 기능성 변비에 대한 로마기준 II7를 만족하여야 하고, 기질적 병변 이 없고, 배변 장애를 초래하는 기질적 질환 또는 전신질환 인 당뇨병, 갑상선기능저하증, 우울증, 항문 주위 해부학적 협착질환, 척수손상, 뇌졸중, 파킨슨씨병, 근무력증, 다발성 경화증 등이 없는 환자를 대상으로 하였으며 변비를 유발 하는 약물인 마약성 진통제, 칼슘차단제, 항우울제, 철분제, 제산제, 향정신성 약물 등을 복용한 환자는 대상에서 제외 하였다.8
직장항문내압검사에서 배변(bearing down)시 외항문 괄 약근 압력의 역행적 수축을 보이거나 휴지기 괄약근압이 20% 이상 이완되지 않는 환자 중 다음 중 1가지를 만족하 는 환자를 대상으로 하였다.1 1) 대장통과시간검사상 4일째 표지자의 20%가 대장에 남아 있을 때, 2) 배변조영술에서 치골직장근육의 역행적 수축 또는 조영제의 배출이 불가능 한 경우 또는 50% 이상의 조영제가 남아 있는 경우와 직장 항문각이 증가되지 않을 때, 그리고 외항문 괄약근이 과긴 장 소견을 보이는 경우, 3) 풍선배출검사상 50 cc 풍선을 배출하지 못할 때.
2. 방법
1) 임상상
본 변비클리닉에서 고안한 설문지를 이용해 기능성 변비 의 로마기준 II의 항목인 배변횟수, 과도한 힘주기, 잔변감, 딱딱한 변, 항문폐쇄감, 관장 또는 배변완하제의 사용 등의 유병률을 조사하였고, 변비의 이환 기간, Bristol 분류에 따 른 대변 형태9와 복부 및 항문 수술력, 약물 복용 여부, 기저 질환, 환자의 직업, 경제력, 생활습관 및 식습관 등 48개 항목에 대해 기초 조사를 하였다. 한 명의 검사자에 의한 직장수지검사를 시행하여 잠혈의 존재, 협착, 직장탈 (rectal prolapse), 힘주기 시에 골반저의 비정상적인 이동 및 항문 괄약근의 역행적 수축 유무, 직장 종괴의 유무를 조사 하였다. 또한 배변시 만족도, 잔변감, 과도한 힘주기, 항문 폐쇄감은 환자의 주관적인 증상의 정도를 점수화(scoring) 하였다.
2) 대장통과시간 측정법
방사선 비투과 표지자 20개가 들어있는 캡슐(Sitzmark, Konsyl Pharmaceuticals, Irving, TX, USA)을 이용하여 Metcalf 등10이 제시한 방법을 따랐다. 검사 시행 7일 전부 터 검사에 영향을 줄 수 있는 약물 등을 금지하고, 캡슐 한 개를 매일 오전 9시에 3일간 복용시킨 후 4일째에 단순 복부촬영을 실시하였다. 단순 복부 X선 사진에 남아 있는 방사선 비투과 표지자의 수에 1.2를 곱한 값을 대장통과시 간으로 정의하였다. 대장 구획은 Arhan 등11의 방법에 의 해 척추의 극상돌기를 이은 선과 제5 요추 체부에서 우측 골반 출구를 연결한 선을 우측 대장으로 하고, 극상돌기 연결선 좌측과 제5 요추 체부에서 전상장골극을 이은 선 의 상부를 좌측 대장으로 하였다. 또한 제5 요추 체부에서 우측의 골반 출구 연장선 아래와 좌측의 전상장골극 연장 선 아래를 직장 및 S상결장으로 하였다. 검사 4일째에 시 행한 복부 사진상 대장에 20% 미만의 표지자가 남아 있으 면 정상 통과시간, 48시간 이상으로 연장된 경우를 대장통 과시간이 지연된 것으로 하였다. 표지자가 전 대장에 걸쳐 남아있을 때 서행성 변비형으로 하였고, 직장 및 S상결장 통과 시간이 16시간 이상이거나, 대장통과시간이 48시간 이상인 환자들 중 직장 및 S상결장통과시간이 50% 이상 을 차지하는 경우를 직장 및 S상결장통과시간 지연으로 정의하였다.
3) 배변조영술
검사용 조영제는 전분 100 g과 바륨 300 g을 물 100 mL 와 함께 섞어서 대변과 비슷하게 만들었다. 검사 2시간 전 관장을 한 후, 검사용 조영제 250 mL-300 mL를 관장용 주 사기로 항문을 통해 주입하고 배변조영술을 위해 만든 특 수 변기에 앉혀 투시로 확인하고, 비디오 녹화를 하면서 안 457
The Korean Journal of Gastroenterology: Vol. 41, No. 6, 2003
정시, 항문 수축시 및 배변시 촬영을 실시하였다. 배변조영 술은 Philips Easy-Diagnost를 통해 투시상을 보면서 Philips VR-610으로 비디오 녹화를 하였고, digital radiography로 순간 동작을 찍었다. 안정시, 항문 압착시, 배변시 및 배변 후 둔부 측부 사진을 촬영하여 각각 항문직장각(anorectal angle)과 회음부의 하강 정도 및 직장과 항문관의 형태 변 화를 관찰하였고, 항문관 개방 1분 후 조영제 배출량을 산 출하여 50% 이상 불완전 배출률을 측정하였다. 항문직장각 은 중심 항문직장각으로 측정하였는데 이는 항문관의 중심 선과 하부 직장의 전벽과 후벽을 따라 그은 두 접선 사이를 이등분하는 선과 이루는 각을 측정하였다.12 검사 결과 배 변시에 항문직장각이 휴식시보다 20도 이상 증가하지 않는 경우, 치골직장근이 역행적 수축을 보이거나 이완하지 않 는 경우, 조영제의 배출이 불가능한 경우 또는 50% 이상의 조영제를 배출하지 못하는 경우를 비정상 소견으로 간주하 였다.10 직장류, 직장중첩증, 회음부하강 증후군 등의 유무 를 확인하여 해부학적 폐쇄 소견이 있는 경우 대상에서 제 외하였다.
4) 직장항문내압검사 및 분류
직장항문내압검사는 정지법(stationary pull-through method) 을 사용하였다. 도관 말단부에 36 cm의 라텍스 풍선이 달 려 있고 8개의 측공이 0.5 cm 간격으로 나선형으로 배열된 도관(Synectics Medical, Stockholm, Sweden)과 저순응 수액 관류장치(low compliance water perfusion system)를 사용하 여 분당 0.5 mL의 속도로 탈기수를 주입하면서 평균 휴지 기 괄약근압, 최대 압축압, 항문강의 길이, 직장감각 용적 및 직장항문 억제반사의 역치를 측정하였다.8
각 형태는 배변시 측정된 압력을 기준으로 분류하였는 데, 정상적으로 직장 내에 위치한 풍선을 배변하는 것처럼 배출하도록 할 때 직장내 압력이 증가하면서 내외항문 괄 약근이 이완하게 된다(Fig. 1A). 직장 내압 상승은 적절하 나 항문 괄약근은 역행적 수축을 보이는 경우를 1형으로 하였고(Fig. 1B), 직장 내압 상승이 불충분하고 항문 괄약 근도 역행적 수축을 보이는 경우를 2형으로 분류하였다 (Fig 1C). 직장 내압 상승은 적절하나 항문 괄약근이 이완 되지 않는 경우를 3형으로 분류하고(Fig. 1D), 직장 내압 상 승이 불충분하고, 항문 괄약근 이완도 없는 경우를 4형으로 분류하였다(Fig. 1E). 또한 각 형태를 분류한 세부 기준은 다 음과 같다. (1) 기저압에 비해 20 mmHg 이상 상승한 경우 수축으로 본다. (2) 기저압에 비해 20 mmHg 이상 하강한 경우 이완으로 본다. (3) 항문 괄약근의 기저압이 20 mmHg 미만인 경우 5 mmHg (40%) 이상 감소하면 이완으로 본다.
(4) 여러 channel이 있는 경우 기저압이 높은 것을 기준으 로 판정한다. (5) 3회 시행한 경우 50 mL 풍선배출검사 결
과를 우선 판정하고, 3회 중 2회 이상 나타나는 형태를 그 환자의 형태로 하였다.
5) 풍선배출검사
좌측와위에서 36 cm 크기의 라텍스 풍선이 달린 도관 을 직장내에 삽입하고 풍선에 물을 50 mL 주입한 후 모 형변기에 앉아 풍선을 배출하도록 하였다. 배출 시도 후 5분 이내에 풍선을 배출한 경우를 정상으로 판정하였고, 5분 후에도 풍선을 배출하지 못할 경우 풍선을 제거하 였다.
6) 바이오피드백 치료 방법 및 치료 효과 판정
Freshman 등5의 방법에 따라 근전도를 이용하여 바이오피 드백을 실시하였다. 바이오피드백은 항문 근전도 바이오피 드백(OrionⓇPlatinum, SRS Medical systems, Inc., Redmond, WA, USA)을 이용하였고, PerryanalTM EMG sensor를 사용 하였다. 복부용 sensor를 복부에 붙이고 항문강 내에 근전 도 전극이 내장된 아크릴 플러그(acryl plug)를 삽입하여 여 기서 측정된 근육의 전기적 활동도를 그래프로 보면서 외 항문 괄약근의 수의적 수축강도를 높이기 위한 연습을 하 였다. 처음 2주간은 주 3회를 실시하고, 주 1회씩 4회 시행 하여 총 10회를 실시하는 것으로 하였고, 환자의 증상 호전 및 근전도상 이완 정도를 고려하여 치료 중단 및 추가 여부 를 결정하였다. 매회 40-60분씩 치료하였으며, 환자들에게 복근 훈련을 시키고, 복식 호흡 및 식이 조절에 대하여도 교육하였다.13
바이오피드백 치료의 종료는 다음과 같은 기준으로 하였 다. 1) 변비의 로마기준 II에 해당하는 환자의 주관적 증상 들이 호전되었을 때, 2) 배변횟수가 주 3회 이상으로 증가 하였을 때, 3) 증상의 호전과 함께 근전도상 배변시에 정상 적인 직장항문 협조(rectoanal coordination)의 형태를 보일 때. 그 외에 증상의 호전 유무와 관련없이 환자가 스스로 치료를 중단한 경우를 치료 종료 시점으로 보았다.
바이오피드백 치료 종료 후 배변횟수, 과도한 힘주기, 잔 변감, 관장 및 배변완하제 사용 등에 관한 설문조사를 하여 점수화하였다.
바이오피드백을 시행한 환자들의 치료 반응은 배변횟수 가 주 3회 미만에서 3회 이상으로 증가한 경우와 관장을 했 던 사람이 관장을 하지 않게 된 경우, 과도한 힘주기, 잔변 감, 딱딱한 변, 항문폐쇄감이 치료 전 25% 이상이었으나 치 료 후 25% 미만으로 변한 경우, 배변완하제를 복용하던 환 자가 복용하지 않게 된 경우 및 배변 만족도 점수가 기저값 에 비해 5점 이상 상승한 경우를 치료 효과가 있는 것으로 하였다. 각각의 직장항문내압검사 형태별로 바이오피드백 전후의 효과에 대하여 조사하였다.
458
Jung, et al. Manometric Classification of Pelvic Floor Dyssynergia in Constipated Patients
Fig. 1. Manometric patterns in various types of pelvic floor dyssynergia. (A) Normal pattern shows adequate propulsive force with sufficient relaxation, (B) Type I shows adequate propulsive force with paradoxical anal contraction, n=49 (70.0%). (C) Type II shows inadequate propulsive force with inappropriate anal contraction, n=3 4.3%). (D) Type III shows adequate propulsive force with failure to relax, n=13 (18.6%). (E) Type IV shows inadequate propulsive force with failure to relax, n=5 (7.1%).
Rectum, Lane 1-5; Anus, Lane 6-8.
7) 통계
각 군별 환자 특성의 비교는 Kruskal-Wallis test와 Fisher's exact test를 이용하였고, 풍선배출검사는 Fisher's exact test를 사용하였다. 각 형태별 직장항문내압검사의 지표들의 비교는 Kruskal-Wallis test를 이용하였다. 각 군
사이의 최대압축압의 비교는 Bonferroni's correction으 로 다중분석을 하였다. 바이오피드백 치료 효과 판정 은 Wilcoxon's signed ranks test를 사용하였으며 각 군 사 이의 치료 효과의 비교는 Mann-Whitney test를 이용하였 다. 유의수준 p<0.05로 하였다.
459
대한소화기학회지: 제41권 제6호, 2003
결 과
1. 임상 양상
변비로 내원한 환자 158명 중 본 연구의 기준을 만족하는 골반저 근실조 환자는 총 70명이었으며, 이들의 평균 나이는 50세이었다. 남, 여는 각각 21명, 49명이었고, 변비의 이환 기간은 1-5년 사이가 25명(35.7%)으로 가장 많았고, 그 외에 6-10년이 17명(24.3%), 20년 이상이 15명(21.4%)이었다. 기능 성 변비의 로마기준 II에 의하면 배변횟수가 주 3회 미만인 경우가 60명이었고, 증상으로는 과도한 힘주기가 59명,
Table 1. Baseline Characteristics of Four Types
Type I (%)
Type II (%)
Type III (%)
Type IV
(%) p value Number of patients
Mean age (yr)*
Sex (male:female)
Bowel frequency (<3/week)†
Sensation of incomplete evacuation (25%)† Straining (25%)†
Sensation of anorectal obstruction (25%)† Enema or digital evacuation†
Hard stool†
49 (70.0) 54.4 18:31 43 (87.8) 42 (85.7) 41 (83.7) 38 (77.6) 10 (52.6) 32 (65.3)
3 (4.3) 39.0
0:3 2 (66.7) 2 (66.7) 3 (100.0) 2 (66.7) 4 (66.7) 2 (66.7)
13 (18.6) 42.3 3:10 11 (84.6) 12 (92.3) 12 (92.3) 10 (76.9) 2 (40.0) 8 (61.5)
5 (7.1) 45.2
0:5 4 (80.0) 4 (80.0) 3 (60.0) 4 (80.0)
0 2 (40.0)
NS NS NS NS NS NS NS NS NS, no significant difference.
* Kruskal-Wallis test.
† Fisher's exact test.
Table 2. Anorectal Manometry Results of Four Types
Total Type I Type II Type III Type IV p value Mean resting pressure (mmHg)
Max. squeezing pressure (mmHg) RAIR
Length of anal canal (cm) First sensation (ml) Desire to defecate (ml) Urgency to defecate (ml) Max. tolerable volume (ml) Balloon expulsion test
Unable to expel (%)†
52.3±23.9 165.37±65.0 24.3±11.1 4.7±4.3 11.2±3.3 80.5±52.9 136.5±65.5 198.5±75.5
39/70 (55.7)
52.6 179.9 25.0 5.0 11.0 80.0 136.1 197.1
24/49(49.0)
51.1 106.6*
23.3 4.3 10.0 136.6 190.0 216.6
2/3(66.7)
49.5 138.2 21.5 3.9 12.31 61.5 120.7 206.1
10/13(76.9)
58.1 128.3*
26.0 3.6 12.0 102.0 150.0 182.0
3/5(60.0) NS
NS NS NS NS NS NS
RAIR, Rectoanal inhibitory reflex; NS, no significant difference.
* p<0.05, Kruskal-Wallis test.
†No significant difference by Fisher's exact test.
잔변감이 60명, 관장 및 수지 사용으로 배변하는 경우가 24명이었으며, 항문폐쇄감이 54명, 딱딱한 변을 보인 경우 가 44명이었다. 변비의 형태는 골반저 근실조가 47명, 골반 저 근실조와 서행성 변비가 혼합된 경우가 23명이었다.
2. 형태의 분류 및 그 임상상
직장항문내압검사에 따른 분류에서 1형은 49명, 2형은 3명이었다. 3형은 13명, 4형은 5명이었다(Fig. 1). Table 1은 각 형태별 환자들의 임상적 특성을 나타내고 있다. 각 군 사 이에 평균 나이와 남녀 비, 환자의 증상은 차이가 없었다 (Table 1). 또한 대장통과시간이나 배변조영술 소견도 각 군 460
정성희 외 11인. 골반저 근실조 환자의 직장항문내압검사에 따른 분류와 그 임상적 의의
Table 3. Effects of Biofeedback Therapy
Improvement after biofeedback therapy Total No. (%)
Type I No. (%)
Type III No. (%) Improvement of bowel frequency†
Straining†
Sensation of incomplete evacuation† Hard stool†
Sensation of anorectal obstruction† Enema or digital evacuation† Medication of laxatives†
>5 elevation of bowel satification score† Number of biofeedback therapy*,† Total
36 (90.0%) 25 (62.5%) 25 (62.5%) 26 (65.0%) 26 (65.0%) 12 (90.0%) 25 (62.5%) 26 (65.0%) 5.9±2.6 40 (100%)
28 (93.3%) 18 (60.0%) 18 (60.0%) 19 (63.3%) 20 (66.7%) 10 (33.3%) 19 (63.3%) 22 (73.3%) 5.9±2.8 30 (100%)
6 (75.0%) 6 (75.0%) 6 (75.0%) 5 (62.5%) 6 (75.0%) 1 (12.5%) 4 (50.0%) 4 (50.0%) 6.2±2.6 8 (100%)
* Mean±SD.
† No significant difference by Fishers exact test.
사이에 차이는 없었다. 직장항문내압검사 중 최대압축 압은 2형과 4형이 1형과 3형에 비해서 유의하게 낮았다 (p<0.05). 그 외에 평균 휴지기 괄약근압, 직장항문 억제반 사의 역치, 항문강 길이와 직장감각 용적은 각 군 사이에 차이가 없었다(Table 2). 풍선배출검사 양성률도 각 군 사 이에 차이가 없었다.
3. 형태에 따른 바이오피드백의 효과
70명 중 40명에서 바이오피드백 치료를 시행했는데, 이 들 중 1형이 75% (30/40), 2형이 2.5% (1/40), 3형이 20%
(8/40), 4형이 2.5% (1/40)이었다. 전체적으로 이들의 치료 전후의 배변횟수로 본 성공률은 90%였으며, 치료 후 배변 횟수가 1주일에 3회 미만인 환자 수는 유의하게 감소하였으 나 각 군 사이의 치료율은 차이를 보이지 않았다(Table 3).
2형과 4형 환자는 각각 한 명으로 치료율은 비교할 수 없었 으며 1형의 성공률은 93.3%, 3형의 성공률은 75.0%로 1형 의 성공률이 더 높았으나 통계적으로 유의한 차이는 보이 지 않았다. 2형과 4형 환자는 모두 치료에 성공하였다.
고 찰
골반저 근실조는 배변시 수축하는 항문 괄약근 및 골반 저 근육의 기능 이상에 의해 변비를 유발하는 질환으로,2,13 anismus, pelvic outlet obstruction, paradoxical anal contraction, pelvic floor dyssynergia, spastic pelvic floor syndrome 등으로 명명되어 왔다.2-6,13-18 골반저 근실조의 진단을 위해서는 직 장항문기능검사가 필요하기 때문에 그 유병률은 명확하게
알려져 있지 않으나 3차 의료기간에 변비를 주소로 내원하 는 환자들 중 약 20-50%를 차지한다고 알려져 있다.19,20 1991년 제정된 로마기준(Rome I criteria)에서 골반저 근실 조의 진단은 배변곤란의 증상들과 함께 내압검사, 근전도, 방사선검사에서 배변할 때 골반저가 제대로 이완되지 않는 다는 증거가 있는 경우로 하였다.21 그러나 골반저가 제대 로 이완되지 않는 증거는 비특이적인 소견인 경우가 많아, 특이도가 떨어져 많은 환자들을 골반저 조율 장애로 진단 하게 된다는 주장이 많았다.22따라서 새로운 로마기준 II에 서는 직장항문 생리검사에서 골반저가 제대로 이완되지 않 는 소견이 있을 때 환자가 힘주기를 충분히 하여 배출하는 힘이 적절하게 가해졌다는 증거와 불완전한 배출이 동반된 경우로 골반저 근실조의 진단기준을 강화하였다.23 그러나 이러한 배출하는 힘이 적절하지 않은 경우에도 항문근의 이완 정도와 관계없이 배변이 어려울 수 있기 때문에 그런 경우의 환자도 골반저 조율 장애에 포함시켜야 한다는 의 견도 있다.6
최근 Rao 등은 로마기준 II를 만족하는 기능성 변비 환자 들을 직장항문내압검사에 따라 3가지 형태로 분류하였는 데, 그 중에는 배변을 시도할 때 배출하는 힘이 부적절한 군이 포함되어 로마기준 II의 골반저 근실조의 정의를 수정 하여야 한다고 주장하였다. 그는 골반저 근실조의 로마기 준 II가 이들 배출하는 힘이 부적절한 군들을 과소평가하여 진단에서 제외시킴으로써 바이오피드백 치료로 70% 이상 이 호전될 수 있는 골반저 근실조 환자들에게는 큰 제한점 이 될 수 있으므로 이들을 골반저 근실조의 진단기준에 포 함하여야 한다고 하였다.6
461
The Korean Journal of Gastroenterology: Vol. 41, No. 6, 2003
본 연구에서는 골반저 근실조의 로마기준 II에 따라 근전 도, 내압검사나 방사선학적 검사로 반복적으로 배변을 시 도할 때 골반저 근육의 부적절한 이완이나 수축이 확인되 고, Rao등이 분류한 배변시 배출하는 힘이 부적절한 군들 을 포함시켜 골반저 근실조 환자들을 4가지 형태로 구분하 였다. 정상적으로 직장이 신전되거나 과도한 힘을 줄 때 항 문 압력의 증가 및 치골직장근(puborectalis muscle)의 하강 이 발생하면서 직장 수축이 일어나고 직장의 propulsive force가 증가하게 된다.2 직장 내압이 항문 압력보다 높을 때 배변이 일어나는데, 이 과정에서 직장 내압이 충분히 상승하지 못한다거나 rectal propulsive force가 충분하지 못 할 경우에도 임상적으로 심한 변비를 호소할 수 있다. 이 들은 직장항문내압검사상 직장의 propulsive force가 부적 절하여 골반저 근실조의 로마기준 II에 포함되지 않으나 환자의 증상과 직장수지검사, 대장통과시간검사, 배변조 영술 등의 임상적 양상으로는 골반저 근실조를 의심할 만 한 소견을 보이는 경우가 있는데, 이를 2형과 4형으로 분 류하였다.
직장항문내압검사는 변비의 원인 중 하나인 Hirschsprung 병 및 특발성 거대직장을 감별할 수 있으며24 검사 자체로 인한 고통이 없고 심리적 영향을 비교적 덜 받는 검사이기 는 하지만, 골반저 근실조의 진단에 중요한 배출기능을 평 가하지 못하는 단점이 있다.25 만성 변비 환자에서 항문 괄 약근압 소견은 비특이적인 것으로 되어 있고, 골반저 근실 조에서 안정시 및 압착시 항문 괄약근압은 대부분 정상 범 주로 보고되어 있으나26,27 항문 근육의 이상으로 항문 괄 약근압의 이상이 관찰되고 이것이 변비의 원인이 될 수 있 다는 보고도 있다. 한 연구28에서 안정시 압력은 정상 대조 군과 차이가 없었던 반면, 압착시 압력은 변비 환자군에서 정상 대조군보다 유의하게 낮아서 본 질환에서 동반되는 골반상 근육의 협조 장애(incoordination) 혹은 과도한 힘주 기로 인한 음부신경 손상의 결과로 추측하였다. 본 연구에 서는 평균 휴지기 괄약근압, 최대 압축압 등을 비롯한 여 러 지표들은 다른 연구에서와 같이 정상 소견을 보였으나, 각 군별로 비교해 볼 때 1형과 3형이 2형과 4형보다 압축 압이 높음을 알 수 있었는데 1형과 3형의 환자들은 어떤 원인에 의해 항문의 압력이 정상보다 높은 군으로 생각된 다. 압축압은 외항문 괄약근과 치골직장근의 수축에 의해 생성되는데 이 환자군에서는 이러한 근육들이 과발달되 어 있거나 또는 과활성화되어 있을 가능성이 있으나 증 명하기는 어려울 것으로 생각된다. 변실금 치료에 처음 이용되었던 바이오피드백은 행동 치료의 일종29으로 골반 저 근실조의 치료에 처음 도입된 이래, 가장 유용한 치료 로 인정되고 있다.15 이 질환의 병태생리에 대해 연구가 진행되면서 최근에는 골반저 근실조의 주된 기전을 외항
문 괄약근의 역행적 수축보다는 부적절한 직장 수축, 역 행적 항문 수축, 부적절한 항문의 이완 등과 같은 직장항 문 협조 장애로 설명하고 있으며, 또한 일부는 직장 감각 능의 장애도 관련 있다고 보고하였다.1,2,13-15,17
따라서 골 반저 근실조에서 바이오피드백의 목적은 이러한 병태생 리 장애를 교정하여 항문 괄약근이 적절하게 이완되어 배변완화제나 수지관장 등의 도움 없이 배변할 수 있도 록 하는 것이다. 또한 바이오피드백 치료시에는 복부 근 육 강화 운동과 직장항문 협조 및 직장 감각능 개선 등을 위한 교육 및 훈련이 포함되어 있다.13
항문의 폐쇄와 관련된 만성 변비 환자들은 직장항문 기능 검사 소견의 특성에 따라 치료의 성공률이 다른 것으로 분 석되었다. 그 치료 효과는 보고자마다 다르지만 전형적인 골반저 근실조 환자들에서는 86%의 성공률을 보이는 반면, 항문관압력항진증(anal canal hypertonia)을 보이고 배변조영 술에서 항문관이 이완이 되지 않는 경우(non-relaxing anal canal)는 그 치료 효과가 떨어져 25%의 성공률을 보인다는 보고가 있다.30 이는 본 연구에서의 1형, 2형과 같이 항문괄 약근이 역행적 수축을 보이는 경우에서 바이오피드백의 효 과가 더 좋을 것이라고 기대할 수 있는 한편, 1형, 3형과 같 이 압축압이 높게 나타난 경우 이것이 치료 효과에 영향을 미치지 않을까 생각해 볼 수 있다. 본 연구에서는 각 형태 별로 바이오피드백의 효과는 차이가 없었는데, 2형과 4형 에 해당하는 환자 수가 너무 적었을 뿐 아니라 바이오피드 백을 실시한 환자가 각각 한 명씩으로 네 군 사이에 치료 효과를 비교할 수 없었다. 그러나 1형과 3형을 비교하였을 때 배변횟수와 잔변감, 폐쇄감 등 증상으로 본 호전도는 통 계적으로 차이가 없었으나 1형이 3형보다 배변횟수와 주관 적인 환자의 score 호전도로 본 치료 반응이 좋은 경향을 보였다. Rectal propulsive force가 부적절한 2형과 4형은 배 변에 필요한 복부의 힘을 향상시키기 위해 복근 운동을 강 화하고, 복압의 상승과 동시에 항문 이완이 될 수 있도록 골반저 협조 운동을 중점적으로 하는 치료를 함으로써 치 료 효과를 높일 수 있을 것으로 생각된다. 그러나 본 연구 에서는 실제 바이오피드백 치료의 특성상 모든 치료를 병 행하므로 치료 효과의 차이를 보이기 어려웠다.
결론적으로 골반저 근실조를 직장항문내압검사에 따라 네 군으로 분류할 수 있었고 이들 네 군 사이에 일부 검사 지표의 차이를 보여 각 군 사이에 병태생리가 다를 것이라 는 것을 추정할 수 있었다. 그러나 각 군 사이에 바이오피 드백 치료를 포함한 임상적 특성이 차이를 보이지 않았다.
그러나 이러한 분류법에 의해서 실제로 환자의 바이오피드 백 치료에서 치료의 지침으로 삼을 수 있고, 치료 효과의 차이를 보일 수 있는 가능성을 보여 향후 이에 대한 연구가 필요하리라 생각된다.
462
Jung, et al. Manometric Classification of Pelvic Floor Dyssynergia in Constipated Patients
요 약
목적: 골반저 근실조는 골반저 근육의 기능 이상으로 인 하여 배변 장애를 초래하는데 그 병태생리는 아직 불분명 하며 또한 여러 다른 기전의 병태생리를 가진 환자들이 혼 합되어 있을 가능성이 있다. 최근 골반저 근실조를 직장항 문 내압검사 소견에 따라 분류하려는 노력이 있으나 그 임 상적 의의에 대해서는 아직까지 알려진 바가 없다. 저자들 은 골반저 근실조 환자들을 직장항문내압검사 소견에 따라 분류를 시도하고 그 분류에 따른 임상상과 치료 효과 등에 대해 발표한 바 있으며 본 연구는 이에 대해 좀더 많은 수 의 환자를 대상으로 한 연구이다. 대상 및 방법: Rome criteria를 만족하는 골반저 근실조 환자 70예 (남 21, 여 49, 평균 나이 51세)를 대상으로 직장항문내압검사와 근전도 에 따라 분류하였고 그 각각의 군에서 직장항문내압검사, 임상상, 그리고 바이오피드백 치료의 효과를 비교하였다.
결과: 직장항문내압검사의 Bearing down maneuver를 기준 으로 다음과 같은 4가지 형태로의 분류가 가능했다. 제1형, adequate propulsive force with paradoxical anal contraction, n=49 (70.0%); 제2형, inadequate propulsive force with inappropriate anal contraction, n=3 (4.3%); 제3형, adequate propulsive force with failure to relax, n=13 (18.6%); 제4형, inadequate propulsive force with failure to relax, n=5 (7.1%). 과도한 힘주기, 잔변감, 관장 및 수지 사용, 딱딱한 변, 항문폐쇄감 등의 임상 증상이나 과거력 등으로 본 임상 상은 각 군 사이에 차이는 없었다(p>0.05). 직장항문내압 검사에서 최대압축압이 2형과 4형이 1형과 3형보다 낮았다 (p<0.05). 그러나 평균 휴지기 괄약근압, 직장항문 억제반 사의 역치 및 풍선배출검사 양성률은 각 군마다 차이는 없었다. 이들 중 바이오피드백 치료를 40명(제1형 30명, 제2형 1명, 제3형 8명, 제4형 1명)에서 실시했는데 배변횟 수로 본 성공률은 90%로 각 군 사이에 성공률의 차이는 없 었다. 결론: 골반저 근실조 환자는 항문내압검사의 형태에 따라 여러 형태로 분류가 가능할 것으로 생각되며 각 군 사 이에 일부의 지표가 다르게 나타나는 것은 이들의 병태생 리에 차이가 있음을 시사한다. 향후 이러한 분류의 임상적 의의에 대하여 더 많은 연구가 필요하리라 사료된다.
색인단어: 변비, 골반저 근실조, 직장항문내압검사
참 고 문 헌
1. Rao SS. Welcher KD, Leistikow JS. Obstructive defecation:
a failure of rectoanal coordination. Am J Gastroenterol 1998;93:1042-1050.
2. Preston DM, Lennard-Jones JE. Anismus in chronic constipation. Dig Dis Sci 1985;30:413-418.
3. Kuijpers HC, Bleijenberg G. Assessment and treatment of obstructed defecation. Ann Med 1990;22:405-411.
4. Martelli H, Devroede G, Arhan P, Duguay C. Mechanisms of idiopathic constipation: outlet obstruction. Gastroenterology 1978;75:623-631.
5. Fleshman JW, Dreznik Z, Meyer K, Fry RD, Carney R, Kodner IJ. Outpatient protocol for biofeedback therapy of pelvic floor outlet obstruction. Dis Colon Rectum 1992;35:1-7.
6. Rao SS, Mudipalli RS. Anderson K, Stessman M. Rome II diagnostic criteria for dyssynergic defecation (anismus)- Is it valid? Gastroenterology 2001;129(abstr):692A.
7. Sandler RS, Drossman DA. Bowel habits in young adults not seeking health care. Dig Dis Sci 1987;32:841-845.
8. Ho YH, Tan M, Goh HS. Clinical and physiologic effects of biofeedback in outlet obstruction constipation. Dis Colon Rectum 1996;39:520-524.
9. Lewis SJ, Heaton KW. Stool form scale as a useful guide to intestinal transit time. Scand J Gastroenterol 1997;32:920-924.
10. Metcalf AM, Phillips SF, Zinsmeister AR, MacCarty RL, Beart RW, Wolff BG. Simplified assessment of segmental colonic transit. Gastroenterology 1987;92:40-47.
11. Arhan P, Devroede G, Jehannin B, et al. Segmental colonic transit time. Dis Colon Rectum. 1981;24:625-629.
12. Jorge JM, Wexner SD, Marchetti F, Rosato GO, Sullivan ML, Jagelman DG. How reliable are currently available methods of measuring the anorectal angle? Dis Colon Rectum 1992;35:332-338.
13. Rao SS, Enck P, Loening-Baucke V. Biofeedback therapy for defecation disorders. Dig Dis 1997;15(suppl 1):78S-92S.
14. Dahl J, Lindquist BL, Tysk C, Leissner P, Philipson L, Jarnerot G. Behavioral medicine treatment in chronic constipation with paradoxical anal sphincter contraction. Dis Colon Rectum 1991;34:769-776.
15. Bleijenberg G, Kuijpers HC. Treatment of the spastic pelvic floor syndrome with biofeedback. Dis Colon Rectum 1987;30:108-111.
16. Wexner SD, Cheape JD, Jorge JMN, Heymen S, Jagelman DG. Prospective assessment of biofeedback for the treatment of paradoxical puborectalis contraction. Dis Colon Rectum 1992;35:145-150.
17. Kawimbe BM, Papachrysostomou M, Binnie NR, Clare N, Smith AN. Outlet obstruction constipation (anismus) managed by biofeecback. Gut 1991;32:1175-1179.
463
대한소화기학회지: 제41권 제6호, 2003
18. van Baal JG, Leguit P Jr, Brummelkamp WH. Relaxation biofeedback conditioning as treatment of a disturbed defecation reflex. Report of a case. Dis Colon Rectum 1984;27:187-189.
19. Wald A, Caruana BJ, Freimanis MG, Bauman DH, Hinds JP.
Contributions of evacuation proctography and anorectal manometry to evaluation of adults with constipation and defecatory difficulty. Dig Dis Sci 1990;35:481-487.
20. Rao SS, Patel RS. How useful are manometric tests of anorectal function in the management of defecation disorders?
Am J Gastroenterol 1997;92:469-475.
21. Whitehead WE, Wald A, Diamant NE, Enck P, Pemberton JH, Rao SS. Functional disorders of the anus and rectum. In:
Drossman DA, ed. The functional gastrointestinal disorders.
2nd ed. McLean: Degnon Associates, 2000:483-532.
22. Duthie GS, Bartolo DC. Anismus: the cause of constipation?
Results of investigation and treatment. World J Surg 1992;16:831-835.
23. Drossman DA. The functional gastrointestinal disorders. 2nd ed. McLean: Degnon Associates, 2000.
24. Aaronson I, Nixon HH. A clinical evaluation of anorectal pressure studies in the diagnosis of Hirschsprung's disease.
Gut 1972;13:138-146.
25. 이상인, 박효진. 소화관 운동질환. 항문경. 고려의학 1999;
327-333.
26. Kuijpers HC, Bleijenberg G. The spastic pelvic floor syndrome:
a cause of constipation. Dis Colon Rectum 1985;28:669-672.
27. Womack NR, Williams NS, Holmfield JH, Morrison JF, Simpkins KC. New method for the dynamic assessment of anorectal function in constipation. Br J Surg 1985;72:994-998.
28. Pezim ME, Pemberton JH, Levin KE, Litchy WJ, Phillips SF.
Parameters of anorectal and colonic motility in health and in severe constipation. Dis Colon Rectum 1993;36:484-491.
29. Engel BT, Nikoomanesh P, Schuster MM. Operant condi- tioning of rectosphincteric responses in the treatment of fecal incontinence. N Engl J Med 1974;290:646-649.
30. Park UC, Choi SK, Piccirillo MF, Verzaro R, Wexner SD.
Patterns of anismus and the relation to biofeedback therapy.
Dis Colon Rectum 1996;39:768-773.
464
